ASMA BRONQUIAL : Diagnóstico y

tratamiento
Arturo Recabarren Lozada
Pediatra – Neumólogo
EsSalud – UNSA
ASMA : Epidemiología
 Es la enfermedad crónica más común en todo el
mundo
 La prevalencia está en aumento, especialmente
en niños
 Es la mayor causa de ausentismo escolar
 El asma no controlado lleva a un incremento de
gastos en salud
PREVALENCIA Mundial y Local

30

25
Lima
20
AQP (13-14)
15 Ilo
Tacna
10 Camaná
AQP (6-7)
5

0
Prevalencia

Recabarren, P. Andrade, G. Cervantes, J.

Oviedo., Chiarella P.
Rev. Viernes Médico 2004; 29(1): 26 – 30 .

Lancet 1998; 351: 1225

 Epidemiología del Asma: AQP
18
16 n = 1848

14
16.29%
12
10
AQP 96
8 n = 3266 AQP 08

6 8.42%
4
2
0
Prevalencia

Recabarren A, Cusirramos D, Gutiérrez V, Chiarella P: Prevalencia

y severidad del asma bronquial en niños de 13 – 14 años de la
ciudad de AQP y su variación en 12 años (1996 – 2008).
Neumología Pediátrica 2010; Supl 1 – 96 (32).
Eder W, Ege M, VonMutius E: The asthma
epidemic. N Engl J Med 2006; 355: 2226 – 35.
ADMISIONES Hospitalarias Por Asma (Reino Unido –
Arequipa) x cada 1000 ingresos
120

100

80
0-4 años
60 10-14 años
SOB
40 Asma
20

0
80 85 90 10
ASMA : Definición
 Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas
 Intervienen muchas células y mediadores inflamatorios
 La inflamación crónica lleva a un incremento de la HRB,
con episodios recurrentes de sibilantes y tos
 Hay obstrucción variable y usualmente reversible
espontáneamente o con tratamiento de la vía aérea con
limitación del flujo
Asma: Factores Predisponentes
 Huésped:  Ambientales:
 Predisposición genética  Infecciones respiratorias
 Atopia  Alergenos
 HRB  Humo cigarrillo
 Sexo  Polución
 Raza  Ejercicio y Obesidad
 Dieta y drogas
 Exposición trabajo
ASMA : Diagnóstico (cronicidad)
 Historia y patrón de síntomas
 Examen clínico
 Mediciones de la función pulmonar: Espirometría
– Flujometría – Provocación bronquial
 Pruebas de alergia
 ASMA : cómo sospecharla?
 Considere asma si cualquiera de los siguientes síntomas
está presente:
 Episodios frecuentes de sibilancias
 Tos o sibilancias con el ejercicio
 Tos particularmente en la noche durante periodos sin infecciones
virales
 Síntomas que persisten luego de los 3 años
 Síntomas que se presentan o incrementan con aeroalergenos,
ejercicio, virus, tabaco, emociones
 Niños que sufren de “resfrios frecuentes” o toman más de 10 días en
remitir
 Síntomas que mejoran con medicación para asma
 Valores normales del PEF en AQP
PEF L/min

500
450
400
350
PEF 300
L/min 250
200
150
100
50
0
100 110 120 130 140 150 160
Niños = 5.56 (talla cm) – 448 Niñas = 4.63 (talla cm) – 338

Loayza L, Recabarren A: Valores normales de Flujometría en niños de AQP.

Enfermedades del Tórax 2003; 46(1): 40 – 43.
 Variabilidad del PEF
Control Asma
350
300
250
200
PEF
150
L/min n = 60
100
50
0
M T M T M T M T M T M T M T

Recabarren A, Apaza N: Variabilidad del PEF en niños asmáticos versus controles.

Revista Médica Herediana 1995; 6(2): 76 – 82.
 EIB: Prueba de Ejercicio

Bolivarianos – Arequipa (Perú) Prueba de Provocación Bronquial (EBC)

 Evaluación de la Severidad del Asma con la Prueba
de Provocación Bronquial (EBC)
100.0%
100 90.8%
90
80
66.4%
70 63.9%

60
% 50 EIB(+)
40 EIB(-)
30
20.6%
20
9.7%
10
0
Total Int. Mild Mod. Severe Health
431 63 230 130 8 114
Lazo JC, Recabarren A, Montes H. Evaluation of Severity of Bronchial Asthma through
an Exercise Bronchial Challenge. Pediatric Pulmonology 2005; 40(5): 457 – 463.
 Evaluación de la Severidad del Asma con la Prueba
de Provocación Bronquial (EBC)
10
0
-10
-20 Health
PEF Intermitent
Fall -30 Mild
Moderate
(%)
-40 Severe

-50
-60
-70
Basal E2 3min 5min 10min 20min 30min BD

Lazo JC, Recabarren A, Montes H. Evaluation of Severity of Bronchial Asthma through

an Exercise Bronchial Challenge. Pediatric Pulmonology 2005; 40(5): 457 – 463.
Fenotipos de Niños con Sibilancias

15%
14% 51% Never
Transient
20% Persistent
Late

Martínez F, Wright A, Taussig L. Asthma and wheezing in the first six years of life.
N Engl J Med 1995; 332: 133 – 138.
 Fenotipos de Niños con Sibilancias
Sibilancias Tempranas

Función Baja al Nacer

Asma con Atopía
Frecuencia

Asma

post
Virus
Sibilancias No Atópicas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años de vida
 Sibilancias e inicio de Asma

Inicio de síntomas de asma

Sibilancias en el lactante 100

80

60

40

20

0
Inicio de Asma

SOB Asma 6 meses 2 años 3 años 4 años 8 años

ERS Task Force: Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children.
An evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096 – 1110.
 SIBILANCIAS

Tipo de patrón Duración

Sibilancias Sibilancias con

Transitorias Persistentes Inicio tardío
episódicas múltiples gatillos

ERS Task Force: Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children.
An evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096 – 1110.
 Score predictor
3 o más Sibilancias
a) 1 criterio >
b) 2 criterios <

* Predicción (índice estricto):

VPP = 76%
** Especificidad = 84.7%

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403 – 1406.

Severidad en asma: Consenso Chileno
ASMA  LEVE MODERADO SEVERO
Exacerbaciones <= 5/año >= 6/año semanales
Síntomas nocturnos no poco frecuentes frecuentes
Periodo Intercrítico asintomático tos ocasional tos persistente
AIE* no frecuente siempre
Ausentismo colegio no frecuente frecuente
EMG – Hospitaliz. no ocasional frecuente
PEF variabilidad < 20% 20 – 30% > 30%
Prueba ejercicio* 11 – 25% 25 – 50% > 50%
Espirometría normal N - alterada alterada

* Datos usualmente ausentes en el asma intermitente

ASMA : Terapia controladora
 Manejo:
1. Definir la severidad
2. Educar al paciente y familia
3. Evitar exposición a factores de riesgo
4. Establecer un plan de manejo crónico con
medicamentos
5. Establecer un plan de manejo de las
exacerbaciones
ASMA : Terapia controladora
 Objetivos:
1. Ausencia de síntomas (o mínimos)
2. Disminuir o abolir exacerbaciones
3. No visitas a Emergencia
4. Mínimo uso de B2 agonistas
5. No limitación de la actividad física
6. Variación circadiana del PEF < 15%
7. Sin efectos adversos por la medicación
ASMA : Terapia controladora
 Evitar desencadenantes:
 Reducir exposición a alergenos domiciliarios
 Reducir exposición a alergenos externos
 Evitar exposición a humo cigarrillo
 Evitar exposición a emisión de vehículos
 Identificar otros irritantes
 Controlar broncoespasmo por ejercicio
 Clasificación de la Severidad

CLASIFIQUE LA SEVERIDAD
Características Clínicas antes del Tratamiento

SÍNTOMAS Síntomas VEF1 or PEF

Nocturnos
PASO 4 Continuos  60% del predicho
Persistente Actividad física limitada Frecuentes Variabilidad > 30%
Severo

PASO 3 Diarios, crisis que 60 - 80% del predicho

> 1 vez / semana
Persistente afectan la actividad
Variabilidad > 30%
Moderado
PASO 2  80% del predicho
> 1 vez / semana pero
> 2 veces / mes
Persistente < 1 vez / día Variabilidad 20 - 30%
Leve

< 1 vez / semana  80% del predicho

PASO 1  2 veces al mes
Asintomático y PEF Variabilidad < 20%
Intermitente normal entre crisis

La presencia de un característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en

esa categoría
http://www.ginasthma.org
ASMA : Terapia controladora
 Medicación Controladora:
1. Corticoides inhalados
2. Corticoides sistémicos
3. Cromonas
4. B2 agonistas de acción prolongada
5. Modificadores de leucotrienos
6. Metilxantinas
ASMA : Terapia controladora
 Hasta el presente la terapia con Corticoides inhalados
(IC), constituyen la más efectiva terapia controladora y
se recomienda su uso para el Asma persistente de
cualquier grado
 El tratamiento a largo plazo con IC reducen
marcadamente la frecuencia y severidad de las
exacerbaciones
 Su uso apropiado no se asocia a efectos indeseables
 Severidad versus Control
Control de Asma
Optimo Aceptable
Leve

Buen
Control Control refleja lo
Adecuado del tratamiento
Severidad

Control
Parcial
Severidad es una propiedad
de la enfermedad
Pobre
Severo

control
Asma: terapia controladora
Asma: terapia controladora
 ASMA : Terapia controladora

Las variaciones en la velocidad de crecimiento en el tiempo son Effect of long term treatment with inhaled Budesonide on adult
muy marcadas eight in children with Asthma. Agertoft L, Pedersen S.
N.England.J.Med 2000; 343: 1064 – 1069.
Tratamiento de la crisis asmática

Stempel D, McLaughlin T, Stanford R: Treatment patterns for pediatric asthma prior to an after
emergency departments. Pediatr Pulmonol 2005; 40: 310 – 315.
 Programa Asma – 2001 a 2010
Hospitalizaciones: Programa – Nuevos

60
50
40
Nuevos
30
Programa
20
10
0

0 1 02 03 04 05 06 07 08 09 10
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Fluxograma de ingreso al Programa de asma

Sospecha clinica

Menor de 5 años Mayor = 5 años

Algoritmo Predictor Provocación

+ Bronquial
Rx Tórax +
Rx Tórax
Programa Asma – 2001 a 2010
Captación pacientes en el Programa Asma

2500 2001
2002
2000 2003
2004
1500
2005
1000 2006
2007
500
2008
0 2009
Inscritos
2010
 Programa Asma – 2001 a 2010
Tasa Hospitalización x 1000

8
7
6
5
4 Tasa
3
2
1
0

0 1 02 03 04 05 06 07 08 09 10
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Conclusiones: terapia controladora
 El diagnóstico de asma es básicamente clínico.......
pero requiere “alta sospecha”
 El tratamiento del asma es sencillo......... pero
requiere “convencimiento” del médico – paciente –
familia
 Tratamiento es prolongado y requiere Programa
preventivo
 La mejor droga es el corticoide inhalado y la respuesta
al mismo es óptima.