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XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE

Alger le 19-20 mai 2010

BRÛLURES CAUSTIQUES
DE L’ œSOPHAGE

Dr A. HASSAINE, Dr F. DIB, Pr M. ARBAOUI


Service d’hépato-gastro-entérologie. CHU Tlemcen
INTERET :
Le rôle du gastro-entérologue

Le bilan lésionnel initial endoscopique

conditionne le pronostic et
la stratégie thérapeutique

Court terme Long terme


Pronostic vital Pronostic fonctionnel
+++
Définition :

Un produit est caustique, quand


il détruit par son action
chimique ou physico-chimique
la structure des tissus
organiques, avec lesquels,
il entre en contact
Épidémiologie::
EPIDEMIOLOGIE
 Urgence médicochirurgicale potentiellement
grave, mortalité 10%

 En France 15000 cas/an


 A Tlemcen 275 cas /an

 Volontaire 9 x/10 : l’adulte


 Accidentelle : enfants, âgés

 Plus grave chez l’homme : quantité importante

Les journées EPU Paris VII janvier 2005


EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Produits caustiques et Physiopathologie :
Bases 34%
pH >12

Soude NaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, destop


Potasse KOH 1%
Ammoniac liquide 3% très hg : volatile  poumon
Olivette

Nécrose liquéfaction
Diffusion pariétale/saponification
(médiastin ++)
Caract. visqueux
œsophage>estomac
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Produits caustiques et Physiopathologie :
Acides forts 17%
Acides faibles
pH < 1
• Acide acétique
• Rubigine : (ac. Oxalique/antirouille),
puissant chélateur
Acide du (esprit
chlorhydrique calcium : hypo
de sel) 5% CA et
troubles hémostase
Acide sulfurique (acide de batteries) 5%
Acide fluorhydrique (antirouille)
Acide nitrique, Acide phosphorique

Nécrose coagulation
Diffusion en profondeur
limitée(escarre)
Caract. liquide /spasme pylore
antre > œsophage
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Produits caustiques et Physiopathologie :

Oxydants 38% • Formol concentré


• Phénol, époxyde,
• Paraquat

Eau de javel [], qté 30%


Eau oxygénée
KMnO4 Cps
Sels de sodium (lave vaisselle: ac. faible)

Brulure thermique
Lésion retardée
Estomac +++
Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Physiopathologie
Physiopathologie : 4: phases
• J1 : œdème s/muqueux
Risque : hémorragie, perforation, CIVD.

• J2-J8 : œdème toutes les couches


Risque perforation +++ , surinfection pulmonaire.

• J8-J30 : - d’œdème +/- fibrose


Risque : sténose dés J8, perforation  j14, hémorragie, fistule.

• >J30 : fibrose +++, si rétractile  sténose , parfois muqueuse


hyperplasique  dysplasie.
Facteurs de gravité :
La sévérité des lésions dépend de deux facteurs :
 Produit :
 Nature du produit
 Forme: liquide, solide, visqueuse, volatile.
 Quantité (150ml) et concentration

 Durée de contact entre le caustique et la


muqueuse digestive (motilité)
Gestes à ne pas faire :
 Boire
 Vomir
 SNG
 Lavage gastrique
 Antidote peros
 Intubation O.T. sauf détresse vitale

Position ½ assise; Transférer vers un centre


hospitalier avec une équipe multidisciplinaire
(Réanimateur, Chirurgien, Endoscopiste)
PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES BRULURES CAUSTIQUES DE L’ŒSOPHAGE
Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005
Clinique :
Signes de gravité Signes cliniques
25% mineurs
• Signes de péritonite • Dysphagie, hyper
sialorrhée, vomissement
• Signes médiastinaux
• Détresse respiratoire • Brûlures : cutanées
/hypoxie, acidose péribuccales,
• Hémorragie digestive oropharyngées
• Choc hypovolémique,
hypoT° • Douleurs oropharyngées,
abdominales
• Agitation extrême
• Emphysème s/cutané
• Ingestion massive
REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENC
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
4.DVR , 5. VVC.
O2 Apport HE

3.Bilan bio + PEC 6. IPP,


radio (Tthx)
initiale CTC, ATB ?

2.Examen
1.Interrogatoire
clinique

Complications :
• Signes de gravité
• Respiratoires • PDT : heure, nature,
• Hémodynamique quantité(150ml), [ ]
• Neurologique • Facteurs aggravants
• CHIR (volontaire, alcool,
médicament, Atcd psy)
• ORL
Examen ORL :
• Lésions ORL 40 %
• Dysphonie, dyspnée laryngée.
• Laryngoscopie indirecte
• +/- Nasofibroscopie
• Intubation en urgence parfois
difficile  Trachéotomie si
brûlures importantes

E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002


2 Situations :
Forme non compliquée
Forme compliquée
 Détresse respiratoire ENDOSCOPIE PRUDENTE
 Perforation
Conditions :
 Hémorragie massive • Etat hémodyn., resp. stables
 Choc même après réa. • Chirurgien, réanimateur
 CIVD, acidose mét., IRA • 3-24h (CI>48h)
 Trouble neuro-psychique • S/control vue
• Aspiration max, sans
insufflation, ni rétro-vision,
URGENCE CHIR. • Pas d’AG ni AL

SI : Apprécier les lésions


- DR  Bronchoscopie • Digestive
- OE laryngé  CTC IV • ORL
• ± Broncho-pulmonaire
Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005
Les journées EPU Paris VII janvier 2005
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
FOGD :
Stade 0: Pas de lésions visibles Pc excellent

Stade 1: Érythème œdème Pc bon.


Stade 2a: Ulcération localisées et superficielle. Pc bon.
Muqueuse friable.
Phlyctène.
Hémorragie.
Membrane blanchâtre.

Stade 2b: Idem mais ulcération circonférentielles. Pc réservé.


Risque de
sténose;
perforation
Stade 3: Ulcérations multiples et profondes, sur Pc mauvais.
a) Localisée zones de nécrose, très hémorragique
b) étendue
Stade 4: Perforation Pc très mauvais

Di Constanzo and al., Gut 1980.


Zargar and al., GastroInt Endos, 1991
Stade 1 : érythème; Stade 2a: Stade 2b : Ulcérations
œdème Ulcérations Circulaires
Linéaires ou arrondies confluentes

Stade 3a : Nécrose
localisée Stade 3b : Nécrose diffuse Photo : JM Gornet
Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4
Jeune 8 j Jeune 21j
NPT
Alimentation FOGD FOGD
autorisée

Guérison Guérison Fibroscopie


trachéo-
Guérison = 0
Hospitalisation 24H Lésion ulcéreuse évolutive bronchique
Séquelle digestive (–)
Contrôle endoscopique (–)
Prise en charge psychologique

Jéjunostomie d’alimentation
Oesophagectomie
en urgence

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005


Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4
Jeune 8 j Jeune 21j
NPT
Alimentation autorisée FOGD FOGD Jéjunostomie d’alimentation
à j10 dans les stades III

Guérison Lésion ulcéreuse Fibroscopie


évolutive trachéo-
Lésion évolutive Guérison bronchique

Control à 1mois
FOGD/TOGD Jéjunostomie d’alimentation à j21
EX ORL

Control 6-8 semaines


(sténose 70%) Oesophagectomie
en urgence

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005


Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes
Stade 3 : Chirurgie d’urgence recommandée :
3a :
1/3 moyen et distal
1/3 sup.
réévaluer après 24h : Si
pas de progression  NPT 21j
progression  exérèse préventive

3b: Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie


+ oesophagostomie cervicale
Fibroscopie bronchique avant
Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005
Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4
Jeune 8 j Jeune 21j
NPT
3a 1/3 sup.
Alimentation immédiate FOGD FOGD ou
évolutive
après 24h
Guérison Guérison Fibroscopie
trachéo-
Guérison = 0 Lésion ulcéreuse bronchique
évolutive
Control à 1mois

Jéjunostomie d’alimentation Oesophagectomie


en urgence

Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005


Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE :
Systématique  risque de médiastinite : principale cause de mortalité.

Stade
II b-III

Présence Absence de
de lésions lésions
sévères sévères

Thoracotomie Thorax
droite fermé
Patch stripping
pulmonaire œsophage
E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005
La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
Stripping :
Précocement <12h

Section latéro-cervicale gh de
l'oesophage, une sonde est
introduite dans celui-ci et fixée
par un fil.
La sonde est tirée vers le bas à
travers un abord s/costale
entraînant avec elle l'oesophage
nécrosé.
La reconstitution à 3 - 4 mois
Place de la chirurgie préventive :

▫ Ingestion massive>150ml
DR, hématémèse
avec Choc même
après réa, CIVD
▫ Stade 3 diffus acidose, IRA
Agitation

▫ Stade 2-3 en mosaïque + signe de


gravité

EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis


Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenoble
Évolution initiale :
Stade
• Guérison spontanée
I-IIa 65%

• Complications secondaires (< 3sem.) :


Stade • Hémorragies
• Perforations bouchées
IIb-IIIa • Infections
• Fistules
20-25%
• Séquelles : sténoses
• Complications immédiates :
Stade • mortalité  25%,
• Complications pulmonaires +++
IIIb-IV • Perforation œsophagienne (spontanément
mortelle)
• Hémorragie digestive
EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue;
La revue marocaine des maladies digestives 2009
Évaluation des séquelles 3- 4 mois :

Stade II  1-2 mois, III a  2-4 mois

 Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie


 TOGD +++ (longueur et importance)
 FOGD
 Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si
oesophagoplastie indiquée

EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis


Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.Célérier
Sténoses œsophagiennes :
70% lésions stade II et III mosaïque Sténose étendue de l’œsophage
Base > acide
Sténose courte de l’œsophage

Sténose ulcérée de l’œsophage

Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses


digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER,
A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
Traitement des Sténoses œsophagiennes:

Dilatation
précoce • Courte
4-5ème semaine
annulaire

Oesophagoplastie • Longue, rigide, sinueuse


• si échec

REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O%
 S/AG
 S/contrôle scopique Évaluation après 1 an :
 Rythme : 2-3/semaine  /2-3 clinique + calibre de
semaines l’œsophage (> 9 mm);
 2 à 20 séances, pendant en fonction :
6-12 mois - De l'état initial de la
 IPP après dilatation : sténose
prévention RGO
- Du nombre de séances
 4-5ème semaines ?
- Du résultat nutritionnel
tard  cicatrisations des lésions
tôt  fraîche

Récidive 20% : Complications 3%:


• fibrose définitive, ▫ Perforation (0,25-0,9%)
• sténose trop étendue ▫ Hémorragie
• œsophagite peptique ▫ Bactériémie
Échec  après un nombre +++ de séances. ▫ Cancérisation
B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004
REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
Dilatation endoscopique : (2)
• Bougie de Savary +++
• Pneumatique
• Prothèse endoscopique en
cours d’évaluation (solution
d’attente avant la chirurgie 
sténose réfractaire)
• self dilatation
• 
 Bougie de Savary  sténoses semi-rigides

 Dilatation pneumatique  sténoses


récentes

REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
Update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al.
La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
Oesophagoplastie 30%
(reconstruction œsophagienne) :
 Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
 Bilan psychiatrique
INDICATIONS :
 Post-oesophagectomie
Examen ORL en urgence +++
 Sténose œsophagienne
Coloscopie totale si âge > 60 ans
 Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie
droite rétrosternale).
 La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite
un estomac sain)
 Réalimentation normale 80 %

Emc 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS


N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003
J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005
La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
Complication tardive :
Néoplasie œsophagienne
• Rare <5-7% Risque 1000x > pop gle
après 20-40ans
• FOGD régulière/an après 20ans
• Facteur favorisant:
Dilatations +++ des sténoses.
• Meilleur pronostic :
 Se développe souvent sur une sténose  rapidement
symptomatique  Diagnostic + précoce.
 Extension locorégionale limitée par la fibrose péri
œsophagienne.

La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009


E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
L’expérience du service d’H.G.E. de Tlemcen
 Étude rétrospective portant Répartition selon le produit
sur 4 ans : 2006 – 2009
acides bases oxydant Indéter
avec 126 cas minés

 35% des suicides à Tlemcen 2006 17 05 16 00

sont dus aux caustiques 2007 11 05 11 02

 la tranche d’âge la plus 2008 19 07 11 01


2009 10 06 05 00
touchée est celle des
total 57 23 43 3
16-25 ans avec une 45.23% 18.25 % 34.12% 2.38 %
prédominance féminine

PEC des caustiques au service de gastro-entérologie . CHU Tlemcen


Dr Arbaoui, Dr Dib, Dr Touaoula, Dr Ainsbaa, Dr Hassaine
L’expérience du service d’H.G.E. de Tlemcen

• Tous les patients ont bénéficié d’une endoscopie initiale,


ainsi que celle du control.
• ¼ des patients ont évolué vers la sténose.
• Mortalité 7.14 %, cicatrisation sans séquelles 66.6%
Evaluation endoscopique de gravité Sténoses dans la série
Conclusion :

Chirurgiens
ORL Endoscopistes

ParaMédical PEC
Multidisciplinaire
Radiologues

Réanimateurs Pneumo

Psychiatres
Psychologues
Prévention la tête de mort peut
« tenter » un adolescent
suicidaire, ou le bouchon
récalcitrant invite à laisser
Respecter l’étiquetage le flacon ouvert ou, à
Ne pas transvaser les produits transvaser

Utilisation des bouchons spéciaux


Éducation de la population
Campagnes de prévention (TV, médias)
Produits ménagers hors de la portée des enfants
MERCI
REFERENCES
• A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: 2009
• La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
• A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis 2005
• Myriam Casez Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005
• Les journées EPU Paris VII janvier 2005
• Rambaud. Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, 2005
• Z. IMESSAOUDENE, S. Bouhlassa, M. MAAOUI et coll Service de chirurgie viscérale
• Damien LIPP Service de Réanimation Hôpital Bellevue Février 2004
• B.Touchene, N. Oumnia, M. Lahcebne, A.Toubaibia, A. Djenaoui, Hopital Kouba Avril 2004,
• N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003
• M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis EMC 2001
• E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
• F.Grozier M.Célérier 2000. Encyclopédie médico-chirurgicale
• REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999.
SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE.
• Conférence d’actualisation 1996
• Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990
• S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
Surveillance endoscopique des lésions muqueuses digestives,après ingestion de caustiques, Acta
Endoscopica.
• Pietro Betalli et al. update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009
• Wiliam Berrebi.hépato-gastro-entérologie.2009
MANSOURAH