Sunteți pe pagina 1din 77

ASPECTE PRIVIND FENOMENELE DE

REPARAŢIE ŞI REGENERARE
DENTINARĂ LA NIVEL MOLECULAR

Prof. Dr. ANDRIAN SORIN


I. RĂSPUNSUL CPD LA AGRESIUNE

II. FACTORII DE CREŞTERE: MOLECULE SEMNAL PENTRU CELULE

III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD

IV. ELIBERAREA FACTORILOR DE CREŞTERE DIN ŢESUTURILE DENTARE.

V. STRATEGII TERAPEUTICE PRIVIND REPARAŢIA TISULARĂ


DENTARĂ ŞI REGENERAREA NATURALĂ ÎN CONTEXTUL
INGINERIEI TISULARE
DEFINIŢIE
 Terapia pulpei dentare vitale 
tratamentul leziunilor carioase profunde şi
ale celor pulpare reversibile prin care se
conservă funcţiile şi vitalitatea CPD.
 Tehnic  2 abordări:
- coafajul pulpar indirect (cavităţi
dentinare profunde),
- coafajul direct/pulpotomia (expuneri
pulpare)
Obiectivul global al terapiei regenerative pulpo-
dentinare  reconstituirea unui
continuum tisular integru la graniţa
pulpo-dentinară prin reglarea
proceselor tisulare specifice ale
dentinogenezei terţiare.
Prognostic

Parametri implicaţi:
– tipul şi sediul leziunii,
– vârsta dentară şi biologică,
– starea de sănătate a pacientului,
– materialul de coafaj,
– integritatea în timp a restaurării tranzitorii
 Dentina are un rol protectiv prin:

– Limitarea difuziunii în ambele sensuri,

– Asigurarea unui nivel limitat de umezire care


ar predispune la hidroliză,

– Capacitatea tampon asigurată de cristalele


de hidroxiapatită
Formarea de dentină primară continuă până ce dintele devine funcţional
TIPURI DE (ajunge în ocluzie) sau până ce apexul radicular se închide. După aceasta,
DENTINĂ formarea de dentină continuă sub numele de dentinogeneză
secundară, un proces mai lent care se desfăşoară pe tot parcursul
vieţii: este similară dentinei primare, mai slab mineralizată şi cu o
tubularitate mai puţin regulată.(0.4 µm/zi)
DENTINA

Dentina fiziologică Dentina fiziologică Dentina terţiară


primară secundară (de reparaţie şi de reacţie)
şi/sau dentina secundară
neregulată

Dentina tip Dentina Dentina Dentina


„manta” circumpulpară sau peritubulară sau intertubulară
predentina „intratubulară”

Dentina manta: stratul cel mai extern al dentinei primare care


este sintetizat odată cu declanşarea dentinogenezei primare;
este mai puţin mineralizat decât celelalte straturi ale dentinei.
DENTINA ORGANUL
PULPAR

Prelungirile Corpul
odontoblaştilor odontoblaştilor
Stimuli fiziologici şi patologici
 Fiziologici: vârsta şi uzura fiziologică

 Patologici:
– Atriţia, eroziunea, abraziunea
– Caria
– Mecanici:
 aparatele ortodontice (EGF:factori de creştere epidermici,
eliberaţi după aplicarea forţelor ortodontice fac parte din
răspunsul angiogenic al pulpei; SP:sialopontina stimulează
producţia de PGE2: prostaglandine E2 şi TNF: factor de necroză
tumorală care pot induce rezorbţia osoasă şi pot fi implicate în
inflamaţia pulpară şi rezorbţia osoasă din timpul mişcărilor
ortodontice
 prepararea agresivă
 traumatisme
– Chimici
– Percolarea
I. RĂSPUNSUL CPD LA AGRESIUNE
Răspunsul global al dintelui la agresiuni = interacţiunea complexă între
agresiune, apărare şi regenerare.
- analiză separată?
- interacţiunea şi echilibrul relativ între aceste procese  determinante
critice  vitalitate tisulară, supravieţuire dinte
Răspunsurile OPD
 Hiperplazie

 Nervos

 Celular

 Vascular

 Inflamator

 Degenerativ
I. RĂSPUNSUL CPD LA AGRESIUNE

Agresiunea dentară  situaţie particulară  ţesutul pulpar este închis


într-o incintă delimitata de pereti mineralizati, rigizi, inextensibili
 degradarea matricei smalţului şi a dentinei este iniţiată înainte ca
procesul carios să atingă pulpa
 structura tubulară a dentinei  permeabilitate  transport al
produselor metabolice bacteriene din procesul carios şi al produşilor de
degradare ai matricei ţesuturilor dure dentare  răspunsuri celulare

 agresiune uşoară (lezarea celulară limitată)  iniţiate evenimente


moleculare benefice,
 agresiune severă  intensificarea evenimentelor moleculare 

DAR! contracarare prin efectele reacţiilor de apărare cu evoluţie spre


necroza celulară
Balanţa tuturor acestor procese  impact semnificativ asupra
oportunităţii şi naturii oricărui proces regenerativ din interiorul
OPD.
Răspunsuri normale şi
patologice
 Normale (fiziologice):
– Formarea de dentină secundară şi sclerotică
– Formarea de dentină de reacţie
– Reacţie dureroasă

 Patologice:
– Formarea de dentină de reparaţie
– Inflamaţie acută & durere
– Inflamaţie cronică & durere
– Răspuns proliferativ
 Dentina formată în condiţii patologice se numeşte dentină
terţiară. Ea include 2 tipuri de ţesuturi: dentina de reacţie şi
dentina de reparaţie care diferă prin:
– natura răspunsului pulpar,
– tipul de celule implicate în procesul dentinogenic
– structura ţesutului depozitat

 Formarea unuia din cele 2 tipuri de celule depinde de:


– extinderea şi gravitatea agresiunii
– viteza de propagare a acesteia

 Formarea de dentină terţiară este încurajată de o inflamaţie


pulpară minimală dar este inhibată de evenimente
inflamatorii intense care împiedică sinteza de dentină
matricială de către OB. În acest caz, metabolismul OB devine
în primul rând orientat spre producerea de substanţe
proinflamatorii şi efectori imuni care au rolul de a creşte
capacitatea de apărare a pulpei
I. RĂSPUNSUL CPD LA AGRESIUNE
Graniţa pulpo-dentinară - 3 condiţii patologice diferite:
A. Agresiuni uşoare şi medii:
carii de smalţ necavitare, carii dentinare lent progresive,
abraziuni moderate, eroziuni, iritaţii mecano-chimice,
fracturi smalţ/dentină.
I. RĂSPUNSUL CPD LA AGRESIUNE

- OB pot supravieţui:
- stratul de OB  stimulat

 formare de matrice de dentină terţiară sub


sediul agresiunii (dentină de reacţie)
 tubuli dentinari  formare de dentină
peritubulară
 scleroza dentinară
Dentina sclerotică
 Mineralizarea continuă intratubulară a dentinei are loc
odată cu vârsta (scleroză dentinară fiziologică) care
poate determina obturarea completă a tubilor; acest
proces poate fi accelerat de stimuli externi variaţi.

 Alt tip de mineralizare intratubulară are loc prin


precipitarea sărurilor minerale în lumenul tubilor ca de
exemplu în zona care se numeşte zona transparentă
de sub o carie cu evoluţie lent progresivă: scleroză
dentinară reactivă sau dentina de reacţie
sclerotică
 Ambele tipuri de remineralizare intratubulară participă
la formarea de dentină sclerotică
Dentina sclerotică
Stimulii medii conduc la modificări (scleroză dentinară)

1. Odontoblaştii şi
prelungirile lor
suferă un proces de
degenerescenţă
lipoidică

2. Urmează o
calcificare a tubilor
dentinari şi o
îngustare a acestora

Tubulii vor deveni


obliteraţi
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
 Dentina de reacţie:
- formată prin stimularea activităţii
biosintetice NUMAI a OB primari „stimulaţi” de
agresiune,
- similitudini morfologice, biochimice şi funcţionale cu dentina
primară şi secundară  se opune eficient stimulilor
distructivi, protejând astfel pulpa
- OB primari stimulate  OB primari, inactive, latente (eng.
quiescent), în stadiul dentinogenezei secundare fiziologice

Natura procesului de eliberare a stimulului:


- variabilă
- ipoteză: este consecinţa eliberării unor cantităţi mici de
citokine şi a unor molecule biologic active: factori de creştere
/ componente ale MEC sechestrate în timpul formării
dentinei primare
Dentinogeneza de reacţie (DR)
 DR este produsă de către OB primari adică OB
care s-au diferenţiat de la origine în timpul
dezvoltării germenului dentar şi care produce
dentina primară şi secundară.
 Protejează pulpa de agresiunile externe prin
izolare faţă de iritanţii externi.
 Include 2 entităţi distincte la nivel topografic
care poartă denumirea de
– dentină de reacţie sclerotică (DRS)
– dentină de reacţie circumpulpară(DRC).
 DRS este depozitată de OB afectaţi în interiorul
tubului dentinar.

 Conţine o matrice extracelulară slab reprezentată, cu


puţin colagen şi este hipermineralizată şi translucidă.

 Formarea sa se crede că este rezultatul accelerării


proceselor lente fiziologice de dentinogeneză
peritubulară: poate conduce la o sigilare completă a
părţii cele mai externe a tubului dentinar;

 prin reducerea permeabilităţii dentinare sub leziunea


carioasă, DRS împiedică diseminarea intratubulară a
bacteriilor, toxinelor şi fluidelor/moleculelor salivare.
 DRC este formată de către OB primari la
interfaţa pulpo-dentinară adiacentă leziunii
carioase.

 Ea rezultă din accelerarea dentinogenezei


primare sau secundare în funcţie dacă leziunea
carioasă a ajuns la dentină înainte sau după
formarea completă a rădăcinii.
 DRC tinde să reducă progresiv volumul
ţesutului pulpar: prin creşterea grosimii dentinei
ce separă OPD de leziune, DRC îndepărtează
pulpa de leziune protejând-o de efectele nocive
ale microorganismelor sau altor tipuri de iritanţi.
 Studiile experimentale au demonstrat că
dentinogeneza de reacţie poate fi indusă de
către molecule biologic active eliberate sau
expuse din matricea dentinară prin
demineralizarea acidă.
 Preparatele liofilizate de matrice dentinară
demineralizată implantate în cavităţi dentinare
induc dentinogeneză circumpulpară în zonele
unde prin intermediul tubilor a fost o legătură
directă cu stratul odontoblastic. Distanţa de
difuziune între cavitate şi stratul odontoblastic
influenţează nivelul de stimulare al acestora din
moment ce DRC este depozitată mai mult în
Dentina de reacţie
circumpulpară:
- delimitată de
dentina primară
printr-o linie
calciu-traumatică

Agresiunea la adresa odontoblastelor care


produc un răspuns dentinogenic de reacţie
- delimitată de pulpă  responsabilă pentru formara liniei
calciu-traumatică care delimitează
prin predentină şi matricea dentinei secretate înainte şi după
atac.
stratul de OB. Această linie indică o modificare în secreţia
matricei şi mineralizarea ei: agresiunea are
ca rezultat un comportament odontoblastic
anormal în acea zonă.
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
B. Agresiuni dentinare grave fără expunerea camerei pulpare:
-leziuni carioase rapid progresive, leziuni tisulare grave
datorate preparării cavităţii, agresiuni citotoxice asupra
celulelor pulpare datorită unor restaurări
Dentinogeneza reparativă (Dr)
 Când leziunea carioasă avansează şi ajunge în
dentina profundă, OB pot fi distruşi, ceea ce va
genera o zonă de necroză în pulpa periferică
adiacentă leziunii. Dacă evoluţia cariei nu este
prea rapidă pentru a degrada ireveribil ţesutul
pulpar, acesta are posibilitatea de a forma o
barieră dentinară denumită dentină reparativă
(Dr). Principalele criterii care permit
implementarea acestei bariere sunt:
– absenţa unor evenimente inflamatorii severe,
– o densitate celulară suficientă,
– o vascularizaţie pulpară adecvată.
 După dispariţia stratului de OB, celulele nediferenţiate din
regiunea subodontoblastică adiacentă migrează spre regiunea
de necroză, unde ele aderă de pereţii formaţi din dentina
primară şi progresiv se vor diferenţia în celule OB-like adesea
denumite şi OB de înlocuire.
Au fost propuse 2 ipoteze privind originea acestor celule:
 1. Ele ar putea fi celule fiice ale OB primari care au fost
diferenţiaţi în timpul dezvoltării embriologice a germenului
dentar. Aceste celule fiică sunt generate în timpul ultimei mitoze
care precede diferenţierea OB din celulele de contact cu
membrana bazală ce separă papila dentară mezenchimală de
organul adamantin. Ele au acelaşi istoric în dezvoltare ca şi OB
dar sunt localizate la oarecare distanţă de membrrana bazală şi
le lipseşte ultimul pas în procesul inductiv prin care ar fi devenit
OB primare mature. La dintele matur, aceste celule post-
mitotice sunt prezente în stratul subodontoblastic bogat în
celule cunoscut sub numele de „zona Hohl”
2. Ele ar putea să provină din celulele subOB
şi/sau celulele din miezul pulpei care înconjoară vasele
de sânge, fiind probabil pericite sau celule
progenitoare/stem pulpare. Celulele stem pulpare în
general proliferează înainte de a migra spre zona de
necroză cu scopul de a menţine bazinul celulelor
perivasculare nediferenţiate.
Drumul urmat de celulele migratoare devine îmbogăţit
în colagen de tip III şi fibronectină. După ce au traversat
zona de necroză odontoblastică, celule aderă la pereţii
dentinari şi progresiv se diferenţiază, la început prin
obţinerea unei forme cuboidale apoi a uneia spinoase.
Ele secretă rapid o matrice extracelulară formată din
colagen de tip I şi tipul III şi fibronectină. Odată
mineralizată, această matrice poartă numele de
 Ea este mai puţin mineralizată decât dentina primară sau
secundară şi este atubulară.
 Celulele responsabile pentru această formare se numesc
fibrodentinoblaşti.
 Deoarece formarea de fibrodentină este în general rapidă se
poate ca unele din ele să rămână prinse ca într-o capcană în
acest ţesut în special la joncţiunea dintre dentină şi
fibrodentină. În acest caz, fibrodentina prezintă o structură care
seamănă mai mult sau mai puţin cu osul şi se numeşte
osteodentina.
 Celulele care sunt înconjurate în totalitate de osteodentină se
numesc osteodentinocite în timp ce acelea care sunt aliniate
lângă osteodentină la interfaţa osteodentină-pulpă se numesc
osteodentinoblaşti.
 Formarea de fibrodentina sau osteodentina asigură o sigilare a
pulpei faţă de iritanţii intradentinari care permite să domine
condiţiile de reparare pulpo-dentinare
 Deşi nu este întotdeauna prezentă, fibrodentina este
considerată ca o prenecesitate pentru diferenţierea şi înlocuirea
odontoblaştilor şi formarea unei dentine reparative tubulare
subiacente.
 Fibronectina din matricea fibrodentinei constituie o suprafaţă
adezivă pentru celulele pulpare, astfel încât se crede că joacă
un rol similar cu fibrele de ancorare de pe membrana bazală în
timpul diferenţierii embriogenetice a OB primari.
 După ce a fost depusă o cantitate variabilă de fibrodentină,
unele fibrodentinoblaste şi/sau celule pulpare migratoare care
sosesc la sediu, aderă la matricea dentinară se alungesc şi
adoptă o morfologie OB-like cu o prelungire OB lungă şi un
corp celular în care organitele sunt polarizate.
 Aceste celule produc o matrice extracelulară care se apropie
în compoziţie de fibrodentină cu o cantitate relativ mare de
colagen de tip III şi fibronectină în plus la colagenul de tip I
 Odată mineralizat, acest ţesut se numeşte ortodentină din
cauza strucuturii sale tubulare ca rezultă din înglobarea
progresivă a prelungirilor celulare.
 Odontoblaştii de înlocuire au un aspect morfologic mai mult sau
mai puţin asemănător cu OB primari dar corpul lor este mai
puţin alungit şi organizarea mai puţin polarizată. Ei secretă într-
un mod polarizat majoritatea componenţilor dentinari produşi de
către OB primari dar proprietăţile lor funcţionale par să fie
diferite deoarece nu sintetizează fibronectină şi colagen de tip
III. De aceea ei trebuie priviţi mai mult ca nişte celule OB-like.
 Ortodentina seamănă cu dentinele primare şi secundare dar
structura ei este mai grosieră, tubulii sunt mai puţin numeroşi
sunt mai neregulaţi şi mai întortochiaţi, cu o orientare
neparalelă.
 Se consideră că ortodentina este secretată după fibrodentină
dar uneori ele pot fi depuse simultan de către
fibrodentinobalstele şi OB de înlocuire adiacenţi fiind
imposibilde distins între ele
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
- sub dentina afectată  distrugere OB 
cascadă de evenimente inflamatorii şi de
vindecare :

1. celulele pulpare proliferează  migrează spre dentina


circumpulpară: celulele fibroblast-like  aliniere pe
peretele dentinar  depunere fibrodentină atubulară sau
osteotipică
2. status metabolic corespunzător al CPD  se diferenţiază o
nouă generaţie de celule OB-like  formare dentină terţiară
tubulară (dentinogeneza de reparaţie) cu un tipar polarizat
predentin-like
Comentariu
Clinic, matricea formată la interfaţa pulpo-dentinară adesea
presupune dentină de reacţie, dentină de reparaţie şi
fibrodentină - imposibil de diferenţiat in vivo.
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
C. Agresiuni dentinare grave cu expunerea camerei
pulpare
PD lezată sau amputată se
poate repara:
- ea însăşi
-după aplicarea unor
materiale de coafaj direct
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE

DAR,
- deschiderea datorată cariilor  potenţial foarte
limitat pentru recuperare pulpară:
- vindecare/reparare pulpară SAU inflamaţie
generalizată/, necroză  in raport de
extinderea reacţiilor de apărare
- infecţia bacteriană compromite reacţiile de
vindecare/reparare pulpară
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE

Condiţii favorabile pentru reparaţie după o expunere


pulpară:
- mediu lipsit de bacterii,
- absenţa unor modificări hemodinamice grave,
- absenţa unui infiltrat inflamator celular bogat.
Important:
Potenţialul dentinogenic al celulelor pulpare explicat
prin capacitatea de proliferare, migrare şi diferenţiere
a celulelor progenitoare.
Surse potenţiale ale celulelor progenitoare cuprind
celulele subodontoblastice din stratul lui Hohl,
fibrobalstele, celulele mezenchimale nediferenţiate
pulpare şi pericitele.
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
Celulele stem în general sunt definite
ca celule clonogenice capabile atât de
o auto-înnoire cât şi de o pluri-diferenţiere. Celelele stem
post natale au fost izolate din diferite ţesuturi, incluzând
măduva osoasă, ţesutul neural, piele, retina şi epiteliul
dentar (Bianco şi colab,2001; Blau şi colab, 2001).
Recent a fost identificată o populaţie de celule stem post
natale potente: celulele stem pulpare(DPSCs). Cea mai
izbitoare caracteristică a acestor celule este capacitatea
lor de a regenera un complex pulpodentinar-like care
este compus dintr-o matrice mineralizată cu tubuli ce
conţin odontoblaşti şi ţesut fibros ce conţine vase de
sânge într-un aranjament similar cu complexul
pulpodentinar găsit la dinţii umani normali.
I. RĂSPUNSUL OPD LA AGRESIUNE
Formarea de dentină terţiară se
declaşează după moartea OB la
sediile respective şi necesită
diferenţierea unei noi generaţii
de celule OB-like din celulele
pulpare stem sau celule
progenitoare. Această situaţie
implică o secvenţă de
evenimente celulare incluzând
recrutarea celulelor stem,
citodiferenţierea şi activarea
ulterioară sau stimularea STIMULARE
activităţii secretorii a acestor
celule, fenomen care poartă
numele de dentinogeneză
reparativă .
II. FACTORII DE CREŞTERE (FC):
MOLECULE SEMNAL PENTRU CELULE
FC reprezintă un grup de molecule cheie, responsabile pentru
semnalizarea unei varietăţi de procese celulare, implicate inclusiv
în repararea şi regenerarea tisulară care urmează după o
agresiune dentară.

Rol:
control al comportamentului şi activităţii celulare:
- stimulatori şi/sau inhibitori ai creşterii,
- modulatori ai statusului de diferenţiere

Comentariu:
Deşi unii dintre ei sunt mai versatili şi acţionează asupra numeroase tipuri de
celule, ei pot prezenta şi un anumit grad de specificitate în privinţa
celulelor ţintă.
Deasemeni, efectele acestora variază în funcţie de doză dar unul din
caracterele acestor factori este reprezentat de potenţialul lor de acţiune
la concentraţii foarte mici, tipic de ordinul picogramelor.
FC pot acţiona în diferite moduri: intracrin, juxtacrin, autocrin, paracrin şi endocrin.
FC (•) produşi şi eliberaţi din celule interacţionează (via R specifici)
- fie cu celulele care i-au produs (autocrin, intracrin)
- fie cu alte celule (paracrin, juxtacrin, endocrin), inducând semnalizarea unui răspuns
de către aceste celule
Modalitate de acţiune
- cuplare cu R specifici de
pe suprafaţa celulară 
lanţ de evenimente
intracelulare 
rezultat = transducţia
semnalului la nucleul
celulei
- efecte asupra expresiei
genice mediate prin
transcripţie  reglare
gene care controlează
proliferarea/diferenţiere
a celulară
III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD
FC sunt implicaţi în odontogeneza primară fiind responsabili pentru
semnalizarea multor evenimente cheie din timpul morfogenezei şi
diferenţierii dentare :

- difuzează între compartimentele epiteliale şi mezenchimale ale


germenului dentar
- declanşează dezvoltarea dentară
- conduc la diferenţierea OB şi AB ( secreţie dentină, respectiv smalţ)

Comentarii
Compararea procesului initial de diferenţiere a OB cu evenimentele
dentinogenezei reparative poate furniza cunoştinţe valoroase în ceea ce
priveşte controlul molecular al reparaţiei dentare.

Reluarea interacţiunilor epitelio-mezenchimale după agresiunea pulpară ar


putea permite regenerarea tisulară.
Stadiul de clopot tardiv
- epiteliul dentar intern şi MB
semnalizează celulelor
periferice ale papilei dentare să
se diferenţieze în OB
- TGF-β - important în medierea
semnalizării
- Secreţia TGF-β de către epiteliul
dentar intern şi sechestrarea lui
în interiorul MB asigură
controlul temporo-spaţial al
interacţiunilor epitelio-
mezenchimale în dezvoltarea
germenelui dentar.

Dinte matur
- formare de punţi dentinare ar necesita
procese similare care să permită diferenţierea
unei noi generaţii de celule OB-like
- epiteliul dentar - absent  ar fi necesare
mecanisme alternative de semnalizare
III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD

Dentina este dentinogenică!


- fragmente dentinare operative, in contact accidental cu pulpa 
rol de auto-inducţie pentru dentinogeneza reparativă (Seltzer,
Bender, 1990),
- experimental: matricea dentinară demineralizată şi componentele
izolate din matricea dentinară
 induc dentinogeneza reparativă şi formarea de punţi
dentinare la sediul deschiderii.

! matricea dentinară conţine componente bioactive, şi nu


este atât de inertă pe cât se crede (Tziafas, Kolokuris, 1990; Smith,
Tobias, 1990)

Incorporaţi în interiorul matricei dentinare, FC sunt „fosilizaţi”,


menţinandu-si proprietăţile biologice prin protecţia oferită de
interacţiunea cu componentele matricei dentinare extracelulare.
III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD
- TGF-β  molecule semnal importante în reparaţia
dentinară (Finkelman et al., 1990; Cassidy, Fahey, 1997)
- matricea dentinară - cocktail de molecule bioactive
(compartimente insolubile/solubile) cu proprietăţi
potente de semnalizare celulară,
- eliberarea sau expunerea lor variază în funcţie de
condiţiile tisulare existente (Roberts-Clark, Smith, 2000)
- ORIGINE:
- FC dentinari sunt secretaţi de către odontoblaşti
 interacţiune cu MEC :
- sechestraţi (rezervor insolubil)
 interacţiune cu componentele minerale:
- incorporaţi (rezervor solubil)
III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD

- Există şi o specificitate a interacţiunilor cu componentele


matriciale:
- OB exprimă (secretă) toate cele 3 isoforme ale
TGF-β (1, 2 şi 3) dar:
- numai TGF-β1 devine sechestrat în interiorul
matricei (Sloan et al., 2002)
- numai TGF-β1 poate interacţiona cu PG
(decorina, biglycan) din MEC (celelalte
isoforme au o afinitate mai mică);

Interacţiunile FC cu componente matriciale sunt importante în


protejarea activităţii biologice deoarece în stare liberă în ser
au un timp de viaţă de ordinul minutelor
III. FACTORII DE CREŞTERE DIN CPD
Alte surse:
- fibroblaştii,
- alte celule pulpare: populaţiile celulare fiziologice,
celulele inflamatorii care infiltrează local ţesutul la
sediul agresiunii.
Comentarii
Deşi aceste surse de FC nu pot deveni „fosilizate” în acelaşi
mod ca cele ce derivă din matricea dentinară din cauza
turn-over-ului mare în MEC a ţesutului pulpar, ele fără
îndoială că vor contribui la răspunsurile celulare
imediate (Sloan et al., 2006).
Astfel, răspunsul global în pulpă este posibil să fie o sumă a
efectelor ce sunt declanşate prin eliberarea FC din
matricea dentinară şi prin secreţia locală de către celulele
pulpare.
IV. ELIBERAREA FC DIN ŢESUTURILE
DENTARE.

Atacul carios eliberează acizi Aplicarea substanţelor de


bacterieni care difuzează de-a condiţionare ca şi a unor materiale
lungul tubilor dentinari de restaurare poate solubiliza şi
solubilizând şi expunând factorii expune factorii de creştere legaţi la
de creştere legaţi la matricea matricea dentinară
dentinară.
IV. ELIBERAREA FC DIN ŢESUTURILE DENTARE.
A. Evoluţie carii:
1. difuziunea metaboliţilor acizi din placa bacteriană în interiorul
ţesuturilor - demineralizarea şi eliberarea componentelor
solubile din MEC (inclusiv FC)
- evoluţia procesului de demineralizare - eliberare FC timp
îndelungat facilitează oportunităţi pentru semnalizarea
celulară

2. difuziunea enzimelor proteolitice ce derivă din placa bacteriană


- degradare matricea dentinară insolubilă - eliberare şi
descoperire/reactivare (eng. unmasking) a moleculelor
bioactive

3. intervenţie enzime proteolitice endogene (MMP) din matricea


dentinară - eliberare şi descoperire/reactivare (eng.
unmasking) molecule bioactive (chiar în absenţa bacteriilor,
dacă controlul reglator normal devine compromis)
IV. ELIBERAREA FC DIN ŢESUTURILE DENTARE.
MODULAREA EXPRESIEI LOR ÎN TIMPUL AGRESIUNII ŞI
REPARAŢIEI
B.Tehnici restaurative
Materialele de restaurare cu rol terapeutic nu prezintă
proprietăţi demineralizante asupra ţesuturilor dentare
Ca(OH)2 (Smith, Garde, 1995)
- deşi nu are un pH acid, are oarecare proprietăţi solubilizante
asupra matricei dentinare
- eliberează TGF-1  iniţierea formării de punţi dentinare
care apare după coafaj direct
Complexul trioxid mineral (Tziafas et al., 2002)
- dentinogeneza reparativă+ formarea de punţi dentinare
- matrice osteotipică, peste care se depune matrice dentinară cu
un aspect tubular
Tri-silicat de calciu

CGIMR(Obt. Bază/RT)

Înlocuitor de dentină bioactiv


OPŢIUNI TERAPEUTICE
MULTIPLE!!!!
OPŢIUNI TERAPEUTICE

1)Fără bază sau liner: direct


SAD
2)Un strat de RC fluidă tip
liner după SAD
3)Un strat de CGIMR-
liner(Vitrebond) înainte de
SAD
4)O bază din CGIMR(Fuji IX)
înainte de SAD
Materiale bioactive: provoacă un
5)Un material bioactiv (Theracal
răspuns sau induc un efect în LC (Bisco), ProRoot MTA(Dentsply,
ţesuturile vii. Biodentine(Septodont), Ceramir(Doxa)
Stimulează remineralizarea, formarea
de dentină reparativă sau constituirea înainte de SAD
unor punţi dentinare!!!!
Activ în procesul
regenerativ:

-Trisilicat de calciu

-Monomer hidrofilic
-permeabil pentru ioni

-Creează un mediu alcalin

-Asigură vindecarea
ţesutului dentinar

-Ideal pentru o protecţie


imediată şi eficientă pulpară
şi dentinară
Restaurare coronară cu RC: Filtek
Supreme XT(3M ESPE)
IV. ELIBERAREA FC DIN ŢESUTURILE DENTARE.

Comentariu
Astfel, există o explicaţie biologică mai raţională
pentru acţiunea Ca(OH)2, decât aceea tradiţională
care susţinea, pentru formarea de punţi dentinare,
efectul „iritativ” asupra celulelor pulpare şi
stimularea diferenţierii celulelor OB-like.
Consecutiv, apar întrebări asupra concepţiei
tradiţionale conform căreia:
- dentina ar fi o substanţă relativ inertă
- procedurile clinice restaurative ar avea o bază
mai mult fizico-chimică şi mai puţin biologică.
V. STRATEGII TERAPEUTICE PRIVIND REPARAŢIA
TISULARĂ DENTARĂ ŞI REGENERAREA NATURALĂ
- Agenţi de coafaj pulpar + FC
- tipuri diferite de matrici dentinare reparative - folosite
avantajos pentru diferite aplicaţii clinice:
- matrice tubulară similară dentinei fiziologice în
restaurarea leziunilor coronare
- matrice atubulară similară osului în tratamentul
endodontic (barieră impermeabilă)
Comentariu
Marele beneficiu al acestor strategii biologice pentru restaurarea
ţesuturilor dentare dure, comparativ cu materialele de
restaurare tradiţionale, este că matricile dentinare devin parte
integrantă a dintelui, depăşind multe din problemele de
retenţie a restaurărilor şi posibila lor percolare.
Dezvoltarea strategiilor de inginerie
tisulară care exploateză
proprietăţile de semnalizare ale FC
are un potenţial major de a
schimba profund managementul
clinic al afecţiunilor dentare şi
regenerare a CPD.

 “ Ziua va veni , desigur , şi


chiar poate in timpul vieţii
dumneavoastră , când se va
înţelege atât de bine etiologia şi
patologia cariilor încât vom fi
capabili să-i combatem efectele
distructive fără un tratament
cu adevărat restaurativ “

G.V. Black (1910)
IV. ELIBERAREA FC DIN ŢESUTURILE DENTARE.
Argumente:
- plasare FC exogeni (TGF-β, BMP) pe ţesutul pulpar expus (in
vitro, in vivo)  dentinogeneză reparativă (Rutherford et al., 1994;
Tzaifas et al., 1998; Sloan, Smith, 1999)
- aplicare TGF, BMP, IGF - papile dentare (izolate din culturi de
germeni dentari) (Bègue-Kirn, Smith, Ruch, 1992, Sloan, Smith, 1999)
- aplicare FC - pulpe expuse în situaţiile de coafaj (in vivo) (Hu et al.,
1998)
- aplicare transdentinară sau directă TGF-1, BMP-7 pe OB / ţesutul
pulpar neexpus + aplicare de extracte de matrice dentinară
solubilă (FC endogeni) pe preparaţiile cavitare neexpuse 
dentinogeneza de reacţie (Sloan, Smith, 1999; Mekin, Joffre-Romeas, 2000)
Comentariu
Semnalizarea pare să implice mai mulţi FC, ridicând întrebări asupra
specificităţii procesului.
V. STRATEGII TERAPEUTICE PRIVIND REPARAŢIA
TISULARĂ DENTARĂ ŞI REGENERAREA NATURALĂ
Terapia cu celule STEM ameloblaste şi transplantarea de smalţ.
 Stratul extern de smalţ al dinţilor conţine mai mult de 95% minerale. În
timpul stadiilor formative, smalţul conţine o matrice proteică care prezintă
depozite minerale. Amelogenina secretată de ameloblaşti reprezintă 90%
din proteinele matricei smalţului. Alte proteine matriciale includ tuftelina
şi ameloblastina care au fost recent identificate şi clonate. Izolarea celulelor
progenitoare pentru ameloblaşti şi replicarea procesului natural de
formare a smalţului în cultură tri-dimensională prin utilizarea factorilor de
creştere pentru a stimula secreţia de smalţ oferă posibilitatea pentru
transplantare.Transplantarea ameloblaştilor şi a smalţului artificial pe
suprafaţa externă a dintelui înlocuieşte faţetele de porţelan şi materialele
dentare curent aplicate pentru a restaura structura dentară după carii, alte
afecţiuni ale ţesuturilor dure, eroziuni,şi traumatisme dentare sau din
motive estetice. Avantajul aplicării smalţului artificial şi a ameloblaştilor
pe dinţi este că această procedură asigura o capacitate regenerativă
naturală pentru a răspunde la ulterioare eroziuni, abraziuni sau pierderi
traumatice ale mineralului dentar.