NEUMONIA DE LA

COMUNIDAD
DR JESUS FLORES
NEUMOLOGO PEDIATRICA
 ¿Hay patógenos específicos en
las tasas de incidencia?
 La determinación de la etiología de la neumonía depende
fundamentalmente de la minuciosidad de la búsqueda y los
métodos utilizados.

• British Thoracic Society guidelines for the management of community

acquired pneumonia in children: update 2011
British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children: update 2011
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011
 ¿Existen factores de riesgo
conocidos?
 En un estudio en UK, los niños tenían tasas más altas de
incidencia de todas las edades.
 Enfermedad grave según la evaluación de las guías de
manejo de BTS publicado en el año 2002 fue
significativamente más frecuente en los niños de <5
años, y en los nacidos de 24 a 28 semanas de gestación
en comparación con los nacidos mayores de 37
semanas.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

Cuando se basa en el patrón de cambios en la Rx de
Tórax
(definida como lobar, irregular o perihilar).
 Neumonía Irregular: menores de 5 años.
 Entre 5 y 15 años:
• Neumonía Irregular: 2.7/10 000
• Neumonía lobar: 0.9/10 000
• Neumonía perihiliar: 0.5/10 000
 En general, la neumonía lobar representaron sólo 17,6% de
todos los casos.
 El uso de inhibidores de ác. gástrico se asocia con un
aumento del riesgo de neumonía en los adultos. Un estudio
También sugirió que esto puede ser cierto en los niños
• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598
 ¿Cuál es el efecto de la
estacionalidad?
 Un marcado patrón estacional con predominio en
invierno se vio en los ingresos hospitalarios en las
infecciones neumocócicas confirmadas.
 Existe una marcada variación estacional en las
infecciones virales (VRS, influenza y parainfluenza), sin
embargo se encuentran en todo el año.
 La infección por micoplasma no tiene un clara
predilección estacional.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 ¿Qué virus están asociados a NAC?
 BTS 2011: Predominantemente VRS, parainfluenza e
influenza.
 Otros Virus: adenovirus, rinovirus, varicela zoster virus,
citomegalovirus, herpes simplex virus y enterovirus.
 Nuevos Virus: Metapneumovirus humano ha sido
identificado en 8 a 11.9%, bocavirus recientemente
aislado de un 4,5% en Tailandia, Coronavirus es
identificados en el 1,5%.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

En general, los virus representan el 30 a 67%
de los casos de NAC en la infancia y son
más frecuentemente identificados en los
niños de <1 año que en los > 2 años.

Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 ¿Qué bacterias están
asociadas con NAC?
 Streptococcus pneumoniae se asume que es la causa
bacteriana más común de la NAC, pero es poco
frecuente encontrado en cultivos de sangre.
 En general, se identifica en sangre o cultivo del líquido
pleural en 4 a 10% de los casos de NAC.
 Niños no Vacunados: Se identifica al S.pneumoniae en
44% como coinfección ya sea con virus u otras
bacterias.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Serotipos más importantes
 Serotipos: 14, 6B, 19F y 23F (NAC).
 Empiema: Serotipo 1.
 SEROTIPOS AISLADOS EN PACIENTES VACUNADOS: 1, 19A, 3,
6A y 7F.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Neumonía Complicada con
Empiema
 Staphylococcus aureus.
 Asociado con un aumento de la mortalidad en la influenza
(2004 -2007).
 OTRAS: Streptococos Grupo A asociado a enf.grave, ingreso a
UCI y empiema.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 OTRAS CAUSAS DE NAC
 Claesson: Haemophilus influenzae se aisló como el único
patógeno de la nasofaringe en 43 casos de 336 niños.
 Moraxella catarrhalis en el mismo estudio se aisló solo en
el 3%.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 ¿Cuál es la contribución de los
organismos atípicos?
 Anteriormente Mycoplasma pneumoniae representaba del 4 – 39%.
 Desde el 2000 en niños hospitalizados se detecta en un 27 a 36%.
 Chlamydia pneumoniae representa del 5 – 14%.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 CUADRO CLÍNICO
 Los niños con neumonía pueden presentar fiebre, taquipnea,
dificultad para respirar, tos, sibilancias o dolor de pecho. También
pueden presentarse con dolor abdominal y / o vómitos y pueden
tener dolor de cabeza.
 La taquipnea (Según OMS), tiene la más alta sensibilidad (74%) y
especificidad (67%).
• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598
• Guía de Práctica Clínica NAC – HNERM 2010
 BTS: frecuencia respiratoria
SIGNO VALIOSO
 Taquipnea (OMS):
 >60 breaths/min for infants <2 months.
 >50 breaths/min in children aged 2 - 12 months.
 >40 breaths/min in children >12 months.
 Correlación significativa entre la frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno.

 British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired

pneumonia in children: update 2011
¿Se puede distinguir características clínicas entre
neumonías bacterianas, virales
y atípicas?
 Muchas revisiones y estudios retrospectivos concluyen:
• NO HAY UNA FORMA FIABLE DE DISTINGUIR CLÍNICA O
RADIOLÓGICAMENTE ENTRE ESTOS AGENTES ETIOLÓGICOS.
• INFECCIONES MIXTAS 8.2 a 23%.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Neumonía Neumocócica

 La neumonía neumocócica comienza con fiebre y taquipnea.

 La tos no es una característica inicial.
 Muchos estudios hacen hincapié en la importancia de historia de
fiebre, dificultad para respirar, taquipnea, tirajes y apariencia
“tóxica”.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Mycoplasma pneumonia
 Puede presentarse con dolor en el pecho, tos y sibilantes.
 Síntomas No Respiratorios: Artralgias y cefalea.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Neumonía Estafilocócica
 Es indistinguible de la neumonía neumocócica al inicio
de la enfermedad.
 Poco frecuente en países en desarrollo.
 Pueden complicar infecciones por Influenza en
lactantes y niños mayores.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

¿Cuándo solicitar Rx de tórax?
 The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE):
 La recomendación del grupo es:
 Niños con síntomas y signos que sugieren neumonía que no se
hayan admitido a un hospital, de forma rutinaria no debe
solicitarse una Rx. de tórax.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 ¿Cuándo solicitar Rx lateral?
 En un estudio retrospectivo de 1268 pacientes: se evaluaron Rx de Tórax F y
Lateral
 La Sensibilidad y la Especificidad de la Rx Frontal para la Consolidación Lobar
fue del 100%.
 Para infiltrados no lobares la Sensibilidad fue del 85% y la especificidad 98%.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

La Rx Lateral no se deben realizar
rutinariamente para el Dx. De NAC.
RECOMENDACIÓN BTS: NO SON NECESARIAS.

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired

pneumonia in children: update 2011
¿La Rx de Tórax puede ser utilizado
para distinguir la etiología?
 Es común en la práctica clínica:
 Infiltración alveolar: Causa Bacteriana.
 Infiltrado intersticial difuso bilateral: Organismos Atípicos e
infecciones virales.
 La radiografía de tórax suele ser poco útil para definir la
etiología.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Neumonía definida
Radiológicamente
 Definida como opacidad confluente sin pérdida de volumen,
opacidad periférica en lugar de centrales y derrame pleural.
 La hiperinsuflación, el aumento de la trama bronquial,
atelectasias subsegmentarias (tipo banda), No fueron
consideradas como Neumonía.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

Diagnostic approach to
the child with pneumonia
 CONTROVERSIAS
 Un estudio prospectivo aleatorizado controlado a doble ciego en
6 hospitales de Pakistan se estudiaron 1848 Rx de tórax:
 Evidencia radiográfica de neumonía, el 96% tuvo fiebre, el 99%
tenían tos y el 89% dificultad para respirar.
 Sin evidencia radiográfica de Neumonía: el 94% tenían fiebre, el
99% tenía tos y tuvo 91% dificultad para respirar.
• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598
 Reactantes de Fase Aguda
 RECOMENDACIONES BTS:
 Reactantes de fase aguda no son de utilidad clínica para
distinguir infecciones bacterianas de la virales y no deben
solicitarse como exámenes de rutina.
 La PCR no es útil para el manejo de las complicaciones por
neumonía.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Examenes Auxiliares
• Hemocultivos: (positivos en menos del 10% de casos de NAC,
S.peumoniae se cultiva en menos del 5% de los casos de NAC
Neumocócica).
• Cultivos de secreciones nasofaríngeas.
• Hisopado nasofaríngeo para la detección Viral (PCR ó
Inmunofluorescencia).
• Serología para virus respiratorios, Mycoplasma pneumoniae,
clamydia pneumoniae.
• Líquido Pleural: Microscopía, Cultivos, detección para antígeno
de neumococo, PCR.
• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598
 Indicaciones para UCI
1) Neumonía Severa: IR grave que requirirá de VM.
2) Neumonía Complicada por Sepsis.
 Fracaso para mantener una saturación de oxígeno > 92% con una
Fio2 > 0.6.

• Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

 Outpatient Treatment of Pneumonia
Antibiotics not routinely required for preschool-aged children
High-dose amoxicillin should be considered first line for presumed
bacterial pneumonia in all ages
90 mg/kg/day divided bid
TID dosing is required for Pen-resistant pneumococcus (MIC > 2 µg/mL)
Macrolides (azithromycin) should be considered in school-aged and
adolescents with illness consistent with atypical pneumonia
Atypical vs. Bacterial
• Gradual onset • Gradual or acute onset
• Malaise, headache, sore throat, • Fatigue, dyspnea, chest pain
ear infections • Fevers often higher (>103)
• Lower fevers (101-102) • Cough more often productive
• Usually nonproductive, • Decreased or bronchial breath
persistent cough sounds, rales, dullness to
• May or may not have rales percussion, egophony
Manifestations of Mycoplasma pneumonia
Outpatient Treatment of Pneumonia
• For presumed atypical pneumonia, azithromycin is first-line
• 10 mg/kg on day 1; 5 mg/kg on days 2-5
• In season, treat influenza presumptively until a sensitive test is
negative
• 10-day course of antibiotics is usually adequate
• Azithromycin: 5 day course
• MRSA will require a longer course (and hospitalization!)
 Neumonia en Hospitalizados
• Para niños con inmunizaciones completas en regions con alta Resistencia
a penicilina:
• Ampicillin or Penicillin G are first-line
• Azithromycin for suspected atypical pneumonia (with a beta-lactam if diagnosis is
in question)
• Vancomycin or clindamycin should be added when S. aureus is suspected by labs,
clinical findings or imaging
• Ceftriaxone or cefotaxime are alternatives
Neumonia en Hospitalizados
• Para niños con vacunacion incompleta en regiones con alto riesgo de
Resistencia penicilina:
• Ceftriaxone or cefotaxime is preferred
• Add azithromycin if considering atypical pneumonia
• Add vancomycin or clindamycin for S. aureus
• Ceftriaxone or cefotaxime also preferred for life-threatening
infections and empyema
 Pneumococcal Penicillin Resistance
MIC < 0.06 µg/mL: very susceptible
Standard-dose oral amoxicillin effective
MIC 0.12-1 µg/mL: susceptible
High-dose oral amoxicillin effective
MIC 1-2: somewhat resistant
High-dose oral amoxicillin >90% effective
MIC 2-4: resistant
Oral therapy likely to fail; IV ampicillin or penicillin
MIC >4: very resistant
Standard-dose ampicillin likely to fail; ceftriaxone effective
Specific Treatment for CAP
Specific Treatment of CAP
Specific Treatment of CAP
Specific Treatment of CAP
Specific Treatment of CAP
Viral Pneumonia in Children
Guidelines suggest not treating a preschool-aged child with
suspected viral pneumonia (except influenza)
Hamano-Hasegawa, J Infect Chemother (2008)
Younger children more likely to have viral pneumonia
Evidence of bacterial co-infection in 33%
Michelow, Pediatrics (2004)
Bacterial co-infections seen in 54% of viral pneumonias
67% of influenza pneumonia
55% of RSV pneumonia
Michelow IC, et al. “Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children.”
Pediatrics. 2004 Apr;113(4):701-7.
Michelow IC, et al. “Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children.”
Pediatrics. 2004 Apr;113(4):701-7.
 Viral Pneumonia in Children
A 2010 retrospective cohort study of 4015 pediatric patients
hospitalized with pneumonia
27% developed influenza-associated pneumonia
Of these, 2% had a bacterial co-infection
18 identified by blood cultures; 3 by pleural fluid
The actual incidence of secondary bacterial pneumonia with influenza is likely
much higher

Dagwood FS et al. “Influenza-Associated Pneumonia in Children Hospitalized With Laboratory-Confirmed Influenza, 2003-2008.” Pediatr
Infect Dis J. 2010 Jul;29(7):585-90.