HIPERALDO-

STERONISMUL
Dr. Corina Lichiardopol
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
• Menţinerea volemiei şi a concentraţiei sodiului – SRAA
• Sinteza aldosteronului – zona glomerulară este singura zonă ce exprimă aldosteronsintetaza
(CYP11B2)

- expresia CYB11B2 este reglată de – SF1, receptorii nucleari NR4A, A II

- nivelul K+ influenţează direct prin fb negativ

• Aldosteronul induce ANP ce determină natriureza Reglarea aldosteronului

Factor Stimulatory Inhibitory
Reglarea reninei
Atrial
Stimulatory Inhibitory Peptides Angiotensin II natriuretic
Decreased Increased chloride peptide
perfusion delivery at the macula Angiotensin III Somatostatin
pressure densa
ACTH
PGl2 Angiotensin II
Vasopressin
ACTH Atrial natriuretic factor
Endothelin
Vasopressin
Plasma
β-Adrenergic Ions
α-Adrenergic stimulation potassium
stimulation
Other Serotonin Dopamine
Dopamine
Ouabain
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
• Deficitul de Na creşte senzitivitatea CSR la A II

• Retenţia Na indusă de aldosteron scade(escape) după 3-4 zile (dar kaliureza persistă )datorită
secreţiei de ANP şi

modificărilor

hemodinamice renale
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Receptorul mineralcorticoid (MR)

• Citoplasmic, se aseamănă structural cu GR

• Densitate mare în nefronul distal,

colon distal, hipocamp

• Specificitate conferită de 11βHSD2

ce împiedică acţiunea GC

(inactivează cortizolul cortizon

• Stimularea MR

- reglează fluxul electroliţilor prin epitelii

- rol în reglarea centrală a TA şi a apetitului pentru sare

- creşte AIP (aldosterone induced proteins) şi CHIF (channel inducing factor)

- în membrana apicală creşte nr. canalelor epiteliale pentru Na (ENaC) şi H+/Na ATPazei

- în membrana bazolaterală creşte activitatea Na+/K+ATPazei, CI-/HCO3- exchanger

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Efecte nongenomice ale aldosteronului

• Implică existenţa unui receptor membranar cuplat cu proteina G şi modificarea
activităţii de schimb Na-hidrogen

• Induce expresia genelor ce

codifică pentru colagen, factori

de creştere tisulară (TGFβ,

PAI-1), inflamaţie rezultând:

- microangiopatie

- necroză acută

- fibroză cardiacă, renală, vasculară

• Factorul critic este dezechilibrul dintre aldosteron, volemie şi sodiu

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (SINDROMUL CONN)

• Definiţie – grup de afecţiuni în care producţia de aldosteron este inadecvat de mare,
relativ autonomă şi independentă de SRAA, nefiind supresată de nivelul încărcării
cu Na

(The Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2008)

Conn adenoma

• Prevalenţa – 5-13% din pacienţii

cu HTA (aprox. 10% aşa cum a

apreciat Jerome Conn în anii 60)

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Etiologia hiperaldosteronismului primar

LOW RENIN AND HIGH ALDOSTERONE

Primary Aldosteronism

Aldosterone-producing adenoma (APA) — 35% of cases

Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA) — 60% of cases

Primary (unilateral) adrenal hyperplasia — 2% of cases

Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma — <1% of cases

Familial Hyperaldosteronism (FH)

Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I) — <1% of cases

FH type II (APA or IHA) — <2% of cases

Ectopic aldosterone-producing adenoma or carcinoma — < 0.1% of cases

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Etiologia hiperaldosteronismului primar
LOW RENIN AND LOW ALDOSTERONE

Hyperdeoxycorticosteronism Acquired
Licorice or carbenoxolone ingestion (type 1 AME)
Congenital adrenal hyperplasia
Cushing's syndrome (type 2 AME)
11β-Hydroxylase deficiency
Cushing's Syndrome
17α-Hydroxylase deficiency
Exogenous glucocorticoid administration—most
Deoxycorticosterone-producing tumor
common cause
Primary cortisol resistance
Endogenous
Apparent Mineralocorticoid Excess
ACTH-dependent—85% of cases (pituitary,
(AME)/11β-Hydroxysteroid
ectopic)
Dehydrogenase Deficiency ACTH-independent—15% of cases (unilateral

Genetic adrenal disease, bilateral adrenal disease:

massive macronodular hyperplasia [rare]; primary
Type 1 AME
pigmented nodular adrenal disease [rare])
Type 2 AME
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Hiperaldosteronismul idiopatic (IHA, hiperplazie bilaterală 60%)
• Hiperplazie difuză sau focală;

• Se pot forma noduli până la 2cm, microscopic - celule clare

Hiperplazia unilaterală Conn adenoma

Adenom secretant de aldosteron (35%)
• Mai frecvent în SR stg

• Sub 2cm, au celule mari sau mici cu aspect tipic

pentru zona glomerulară, zona fasciculată sau

aspect hibrid

Cancerul adrenal
• De obicei nodul > 3cm cu zone de necroză şi nuclei pleomorfi

• Nu poate fi diferenţiat de adenom prin puncte biopsie

• Invazia capsulei, index mitotic ridicat la examenul hp

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Hiperaldosteronismul glucocorticoid remediabil (FH I, GRA<1%)

• AD, caracterizat prin fuziune CYP11B1 şi CYP11B2, aldosteron sintetaza

exprimându-se anormal şi în zona fasciculată (este stimulata de ACTH)

• Debut în copilărie cu HTA refractară la tratament

• Producţia de aldosteron se supresează la administrarea DXM

Hiperaldosteronismul familial tip 2 (FH II < 1%)

• AD, asociat cu regiunea 7p22 (mutaţie PPKAR1β ?)

• Hiperaldosteronismul nu se supresează la DXM

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Tabloul clinic al hiperaldosteronismului primar
• Tipic HTA moderată – severă hipokaliemie, alcaloză metabolică, hipervolemie fără edeme
(60-70% nu au hipokaliemie)
• Uneori semne discrete
- HTA refractară la tratament instalată recent
• Tulburări de creştere la copil
Semne cardiovasculare HTA, hipertrofie/fibroză cardiacă, risc relativ crescut de
AVC (4,2x), infarct (6,5x), FiA (12x)
- creşterea rigidităţii vaselor mari, a remodelării vaselor de rezistenţă, hipertrofia musculaturii
netede vasculare, fibroză
- HTA determină cefalee, retinopatie
- prevalenţă crescută a sindromului metabolic
Semne neuromusculare
- hipokaliemia – astenie musculară, paralizie
- alcaloza hipokaliemică scade Ca ionic parestezii, crampe musculare
Sindrom poliuropolidipsic – hipokaliemia determină DI nefrogen, disfuncţie
renală, microalbuminurie
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Diagnosticul hiperaldosteronismului primar
• Screening

• Confirmarea diagnosticului

• Stabilirea etiologiei
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Screeningul hiperaldosteronismului primar
(se întrerupe tratamentul cu
antagonişti MR – spironolactonă,
eplerenonă cu 4-6 săptămâni înainte)
• Pacienţii cu HTA tineri

• AVC sub 50 ani

• Istoric familial de AVC sub 50 ani

• HTA şi incidentalom adrenal

• HTA rezistentă la tratament (20% au PA)

• HTA şi K < 3,6nmoli/l

• Screening GRA: la pacienţi cu

HTA < 20 ani şi PRA scăzut, cu

istoric familial de hiperaldosteronism

sau AVC sub 40 ani

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Screeningul hiperaldosteronismului primar
• ARR (aldosteron/renin ratio) > 50 stabileşte diagnostic de certitudine
- hipokaliemia se corectează înainte de screening (inhibă aldosteronul)
- β blocantele şi α agoniştii centrali scad renina (rezultat fals pozitiv)
- diureticele, inhibitorii de enzimă de conversie, inhibitorii de receptori A II, calciu
blocantele cresc PRA (rezultat fals negativ) ca şi antagoniştii MR şi inhibitorii
reninei
- este preferabil să se schimbe medicaţia antihipertensivă cu α blocante, hidralazină,
calciu blocante non-dihidropiridinice
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Confirmarea diagnosticului de hiperaldosteronism primar
• Testul de încărcare cu Na 5g Na/zi x 3 zile (12,8g NaCl; 218mEqNa + corectarea
hipokaliemiei)
- a 3-a zi în urina pe 24 ore Na > 200mEq, aldosteron >12μg/24h – confirmă dg.
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Confirmarea diagnosticului de hiperaldosteronism primar

• Testul de încărcare ser fiziologic iv

- 500ml/oră x 4 ore (normal aldosteronul plasmatic scade sub 5ng/dl)

- în hiperaldosteronismul primar >10ng/ml

- hiperplazia bilaterală 5-10ng/ml

• Testul de supresie cu Fludrocortizon

- 0,1mg la 6 ore x 4 zile + Na 2g x 3/zi

- aldosteronul nu scade sub 6 ng/ml în PA

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Stabilirea etiologiei hiperaldosteronismului

• CT, RMN suprarenal
- nodul hipodens (<10 HU) sub 2cm – adenom (25% au sub 1cm)
- nodul >4cm, neomogen – cancer
- normal în hiperplazie; US Conn adenoma

- pacienţii cu adenom au HTA

mai severă, mai frecventa hipoK+,
aldosteron > 25ng/dl în plasmă
şi > 30μg/24 ore în urină,
şi sunt mai tineri (sub 50 ani)
faţă de cei cu hiperplazie
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Stabilirea etiologiei hiperaldosteronismului
• Cateterizare de venă adrenală + infuzie 50μg ACTH/oră (se începe cu 30min
înainte)
- aldosteron/cortizol de o parte şi de alta 4: 1 indică exces unilateral (în adenom,
18: 1); < 3: 1 indică exces bilateral
- fără ACTH – raportul 2: 1
stânga-dreapta indică secreţie
unilaterală
• Scintigrama cu colesterol marcat
cu iod sau seleniu radioactiv

CT Conn adenoma
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Diagnostic diferenţial al hiperaldosteronismului primar
Hiperaldosteronismul secundar (aldosteron crescut cu renină crescută)
• Cu HTA
- boală renovasculară
(ateroscleroză, hiperplazie
fibromusculară)
- coarctaţie de aortă
- tumori secretante de renină
• Fără HTA
- cu volemie scăzută
- sindrom Bartter şi Gitelman
- pseudohipoaldosteronism
- diuretice
- reducerea volemiei efective
- insuficienţă cardiacă
- ciroză hepatică
- sindrom nefrotic
HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

Medical – indicat în hiperplazie bilaterală
- restricţie Na (sub 10mEq/zi), scădere ponderală, evitarea fumatului, exerciţii fizice

- spironolactonă 50-400mg/zi (Ra la - bărbaţi, ginecomastie 52%, TD;

- femei – disfuncţie menstruală

- se monitorizează K, creatinină

- eplerenonă (antagonist MR fără activitate antiandrogenă) 25-50mg x 2/zi, contraindicat în

IRC, DZ cu microalbuminurie

- diuretice ce economisesc K+ - amilorid, triamteren

- inhibitori de enzimă de conversie – efect local (adrenal) benefic

- calciu blocante – Nifedipin, Verapamil

- Mitotane în cancer SR; supravieţuire medie 14 luni

HIPERALDOSTERONISMUL dr.Corina Lichiardopol
Tratamentul hiperaldosteronismului primar
Aspect histologic sindrom Conn
Medical în GRA

- la copii hidrocortizon 10-12mg/m2

- la adult DXM

Chirurgical
- adrenalectomia unilaterală

laparoscopică vindecă pacienţii cu adenom şi hiperplazie unilaterală

- preoperator se corectează hipokalemia şi se administrează antagonişti MR

- la 1-2 zile postoperator se dozează aldosteronul

- HTA se remite în 1-3 luni

Merry Christmas! dr.Corina Lichiardopol