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DIARREA

DIARREA AGUDA
Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen
de las deposiciones,
con pérdida variable de agua y electrolitos
cuya duración es menor de 14 días
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEGÚN
ETIOLOGÍA
Viral 70-80% lactantes y niños pequeños,
otoñal,
Comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden varias horas al
comienzo de las deposiciones diarreicas.
Bacteriana 10% Niños mayores
Verano
Shigella,(libera neurotoxinas, compromete sensorio, con o sin convulsiones)
E. coli enterohemorrágica
Staphylocococos (diarreas asociadas a contaminación alimentaria dan
síntomas precoces luego de la ingesta, con pronta recuperación)
Salmonella (puede dar bacteriemias)
Clostridium perfringens (comienzo es más tardío,18 a 36 hs.),
o difficile (diarrea asociada a antibióticos)
Parasitaria 10% Entamoeba hystolítica (diarrea mucosanguinolenta con poco compromiso del
FISIOPATOLOGIA
Microorganismos ingresan al tubo digestivo por alimentos
contaminados, lo colonizan y se multiplican generando el
cuadro clínico por distintos mecanismos:
invasivos,
toxigénicos o
mixtos.
diarreas acuosas diarreas disentéricas

intestino delgado, invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del


son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con ileon terminal,
pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con
acción. -. moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo.

Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y
AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia
electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de enterocolítica y Entamoeba hystolitica. Algunos agentes pueden
sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli actuar por varios mecanismos en forma simultánea o sucesiva
enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y
Clostridium perfringens.
-Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción
de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos y
ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías
de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia
coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorrágica (ECEH).
-Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones ácidas con
bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la producción de
gas
CUADRO 1. AGENTES MÁS FRECUENTES EN DIARREA AGUDA:
DIARREA SIN SANGRE.
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS GENERALES FORMA DE TRANSMISIÓN
• Virales
+ frec. en: < 2 años concurrentes a jardín Fecal - oral.
Rotavirus
otoño-invierno Respiratoria.
Adenovirus
• Bacterianas
En todas las edades (símil cólera) Fecal - oral
E. Coli enterotoxigénica

E. coli enteroadherente Relacionada con diarrea aguda, crónica y del viajero.

Mecanismo patogénico poco conocido. Relacionada con


E. coli enteropatógena
brotes epidémicos.
Salmonella no typhi (enteritidis, cholerae
Período de incubación: 6-72 hs. Predomina en < 5 años. Alimentos contaminados, incluyendo huevo crudo.
suis)

Esporádica. Poco frecuente en áreas con buena


Salmonella typhi Contacto interhumano
eliminación de excretas y agua potable

Período de incubación: 1-7 hs. Producida por Alimentos contaminados por manipuleo de
Staphylococcus aureus
enterotoxina A a E. persona colonizada.

Endémico en el N.O. argentino. Poco frecuente en niños al


Vibrio cholerae Agua y alimentos contaminados.
inicio de la epidemia.

Aeromonas hydrophila Acción por toxina que aumenta el AMPc.

Período de incubación: 1-4 semanas. Los niños son más


• Parasitarias Alimentos y aguas contaminadas. Los quistes
susceptibles, principalmente aquellos con deficiencia de
Giardia lamblia pueden sobrevivir más de 3 meses.
IgA. Relacionada con síndrome de mala absorción.

Período de incubación: 12-14 días. Generalmente Persona-persona y aguas contaminadas.


Cryptosporidium
autolimitadas (1-20) días.

Isospora belli En inmunocomprometidos, pueden ser graves (SIDA).


CUADRO 2. AGENTES MÁS FRECUENTES EN
DIARREA AGUDA: DIARREA CON SANGRE
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS FORMA DE TRANSMISIÓN
GENERALES
Virales
Rotavirus poco frecuente Fecal-oral y respiratoria.
Bacterianas
E. coli enteroinvasiva Lactantes y niños más susceptibles. Agua y alimentos contaminados.
E. coli enterohemorrágica Productora de verotoxina. Se relaciona Alimentos contaminados.
con S.U.H.
Shigella (flexneri, sonnei, boydii) Disentería bacilar. Artritis reactivas a las Agua y alimentos contaminados y
2-3 semanas. Más frecuente entre 6 fecal-oral.
meses y 2 años.
Salmonella Alrededor del 10% de los episodios Alimentos contaminados.

Campylobacter yeyuni Período de incubación 1-7 días. Clínica Aves de corral. Aguas contaminadas.
similar a Shigella.
Yersinia En niños mayores puede manifestarse Alimentos contaminados.
como pseudoapendicitis y acompañarse
de poliartritis o artralgias, eritema
nudoso.
Parasitarias Período de incubación 2-4 semanas. Poco Persona - persona.
Entamoeba histolytica frecuente en niños. Agua y alimentos contaminados.
EXAMEN FÍSICO
Completo
Estado de hidratación
Semiología del abdomen: abdomen blando, distendido, con ruidos hidroaéreos
aumentados.
SIGNOS DE ALARMA
• Signos de shock.
Alteración del sensorio.
Estado toxiinfeccioso.
Acidosis metabólica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
Vómitos biliosos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La mayoría no requiere ningún examen complementario.
Cuando se justifiquen, estarán orientados a evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos.
2. Búsqueda etiológica.
1. Estado ácido base (EAB), + ionograma
2. urea plasmática
en pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, en desnutridos
graves y en niños con fracasos reiterados en la hidratación

Deshidratación iso o hipotónica, con o sin shock, de corta evolución, sin enfermedades
de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio.
Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratación endovenosa rápida,
(HER), no se obtiene mejoría clínica ni diuresis, replanteando el tratamiento
INVESTIGACIÓN DE PATÓGENOS EN MATERIA
FECAL:
En situaciones especiales,
Debe solicitarse antes de iniciar terapéutica, en:
 pacientes inmunocomprometidos,
 en neonatos,
 en cuadros disentéricos y
 ante sospecha de bacteriemia o infección diseminada.

El aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibiótica es de


utilidad para adecuar el tratamiento.
Tiene valor epidemiológico.
Examen en fresco: parasitos (en caso de sospecha de Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica (zona endémica) o Cryptosporidium (HIV) )
TRATAMIENTO
El antidiarreico ideal debería cumplir las siguientes condiciones:
 Ser de administración oral.
 Potente actividad antisecretoria intraluminal sin efectos secundarios.
 De bajo costo.
No deben utilizarse en diarrea aguda:
• Bismuto
• Carbón
• Silicatos
• Anticolinérgicos
• Difenoxilato
• Loperamida
• Probióticos
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
La composición de la fórmula de sales de hidratación oral (SHO), recomendada por
la OMS/UNICEF, se considera ideal para el manejo de la diarrea aguda, para
mantener y/o corregir la hidratación del paciente. Puede ser usada en niños de
todas las edades y también en adultos que sufren deshidratación causada por
diarrea de cualquier etiología
COMPOSICIÓN DE LAS
SALES DE HIDRATACIÓN ORAL

Cada sobre de sales aporta:

Cloruro de sodio: 3,5 g.Na+90 mmol/l


Cloruro de potasio: 1,5 g.K+20 mmol/l
Bicarbonato de sodio: 2,5 g.Cl-80 mmol/l
Glucosa: 20 g.HCO3-30 mmol/l
Agua: csp 1000 ml.
Dextrosa 111 mmol/l
PREPARACIÓN

Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura ambiente


mezclando cuidadosamente antes de ofrecerla.
Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas refrigerada
PLAN A

• Paciente normohidratado.
• Prevención de la deshidratación.
• Manejo ambulatorio.

1.Indique a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas).
2.Indique que continúe alimentándolo y aumente la frecuencia.
3.Enseñe a la madre cómo buscar signos de deshidratación.
4.Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada deposición líquida
y/o vómitos.
5.Enseñe a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.
PLAN B

Tratamiento en deshidratación leve y moderada

Manejo ambulatorio.
1.Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr la normohidratación.
2.Si vomita, espere 10’, recomience con pequeñas cantidades.
3.Instruya a la madre como administrarlo.
4.Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la diarrea y la deshidratación.
5.Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.
PLAN C

• Paciente deshidratado grave sin shock.


• Requiere internación.

1.Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del Plan B).
2.Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.
INDICACIONES DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

• Si vomita más de 4 veces en 1 hora.


• Si no toma la solución.
• Falta de madre o acompañante.
1.Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos, con jeringa.
2.Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/’ (15ml/kg/hora), durante 30
minutos.
3.Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora)
FRACASO DE HIDRATACIÓN ORAL

• Control inadecuado.
• Empeoramiento de signos clínicos.
• Pérdidas mayores a las aportadas.
• Vómitos incoercibles.
• Distensión abdominal importante.
• Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6 horas.
CONTRAINDICACIONES DE TRO

• Shock.

• Ileo.
• Depresión del sensorio.
• Dificultad respiratoria grave.
• Abdomen tenso, doloroso.
HIDRATACIÓN ENDOVENOSA

• Deshidratación grave con Shock.


• Contraindicaciones de TRO.
• Fracaso de TRO
Con shock Sin shock

Expansión a 20-30 HER


ml/kg

Reevaluar a los 30
min

Si persiste en shock
se puede repetir
igual expansión,
hasta 3 veces

HER
POLIELECTROLÍTICA
Composición:
 Na+:90 mEq/l
 K+ :20 mEq/l.
 Cl- :80 mEq/l
 Bicarbonato:30 mEq/l.
 Glucosa :20 gr./l.

Aporta:
 Na:2,25 mEq/kg/hora
 K:0,5 mEq/kg/hora
 Bicarbonato:0,7mEq/kg/hora (equivalente a una corrección de -2,5 del EB por hora)
 Glucosa:8,3 mg/kg/minuto.
MODALIDAD
Infusión EV continua con solución polielectrolítica a 25 ml/kg/hora (8
macrogotas/kg/minuto), hasta la normohidratación.
Dado que aporta no solo K+ sino también glucosa y bicarbonato, no es necesario
esperar diuresis para su uso.
CONTROLES HORARIOS:

•Signos vitales(FC; FR; T° axilar,T/A).


•Signos clínicos de hidratación.
•Peso.
•Diuresis.
•Pérdidas por materia fecal.
SI EL RITMO DE HIDRATACIÓN NO ES EL
ESPERADO, EVALUAR:
1.Pasaje inadecuado.
2.Exceso de pérdidas:
- Por materia fecal, aumentar ritmo de infusión a 35ml/kg/hora.
- Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa,
 sin glucosuria , evaluar función renal.
VENTAJAS HER

• Normohidratación en un breve lapso permitiendo rápida recuperación del


paciente, alimentación precoz, con menor costo de internación.
• Al acortar tiempo de utilización de vía EV, disminuyen los riesgos
(infecciones, sobrehidratación).
• La solución standard, evita errores en su administración.
CONTRAINDICACIONES DE HER

• Menor de un mes.
• Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos compatibles: irritabilidad, sed intensa,
pliegue pastoso.
• Situaciones clínicas especiales, como nefropatías, cardiopatías, síndrome ascítico
edematoso.
En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solución EV de mantenimiento, con
Dextrosa al 5% +
Cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
Cloruro de K a 20 mEq/l

para cubrir pérdidas concurrentes, mientras el paciente continúa con


alimentación.
Es fundamental respetar el ritmo de las infusiones y puede requerirse más de una vía. En
casos excepcionales, se pueden necesitar accesos venosos centrales.