ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL

Oleh : Sri Hayati, S.Kp.,M.Kep

PENGELOLAAN PERSALINAN
BERDASARKAN PRINSIP :

 KEBANYAKAN PERSALINAN SEHAT DAN

LOW RISK
 PERSALINAN MERUPAKAN PROSES
FISIOLOGIS
 BILA KONDISI FETUS SEHAT MAKA
INTERVENSI OBSTETRIK MINIMAL
 PADA PERSALINAN NORMAL TIDAK
DIPERLUKAN MEDIKASI DAN INTERVENSI
OBSTETRIK KECUALI ATAS PERMINTAAN
KLIEN
PENGELOLAAN PERSALINAN
BERDASAKAN PRINSIP :

 IBU MERASA LEBIH NYAMAN DAN

STRES BERKURANG BILA
PERAWATAN BERSIFAT FISIOLOGIS
 JIKA PERSALINAN TIDAK NORMAL
MAKA DIPERLUKAN MANAJEMEN
AKTIF DAN INTERVENSI OBSTETRIK
ONSET LABOR
A. PENGKAJIAN : BEDAKAN ANTARA
TRUE LABOR DAN FALSE LABOR
B. MASALAH KEPERAWATAN :
• KOPING INDIVIDU TDK EFEKTIF
• KECEMASAN
• NYERI
• GANGGUAN POLA TIDUR
• KELEMAHAN
PLANNING DAN INTERVENSI
 Beri Informasi dan tingkatkan self care
 Istirahat, rileks dan hemat tenaga
 Lakukan tindakan untuk meningkatkan
kenyamanan klien
 Kosongkan kandung kemih
 Nutrisi optimal
 Asupan cairan dipertahankan
 Berikan support emosional
 FASE LATEN
PENGKAJIAN

 Riwayat kesehatan
 Pemeriksaan fisik
 Laboratorium : Ht, gol darah dan Rh
Riwayat Kesehatan
 Identifikasi : nama, umur, GPA, menstruasi,
HPHT dan TP
 Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil
lab, USG, komplikasi atau masalah
 Riwayat kehamilan dahulu: jumlah,
komplikasi, BBLR, jarak kelahiran, lamanya
persalinan dan keadaan anak
 Riwayat medis dan keluarga
 Persiapan kelas persalinan
Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
 Review sistem : Sistem neurologi,
kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi,
Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal,
genital, membran mukosa dan kulit
 Pemeriksaan abdomen : observasi adanya
jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen,
palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi
uterus
Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian panggul :
• Penipisan dan dilatasi serviks
• Posisi serviks anterior, posterior atau
midposisi
• Selaput ketuban
• Presentasi dan posisi jika memungkinkan
• Adanya molding/moulage atau kaput
• Station
• Kapasitas panggul
• Kondisi rektum dan perineum
Ongoing Assesment

 Tekanan darah  Tiap 60 menit

 Nadi dan respiras  Tiap 60 menit
 Suhu  Tiap 4 jam
 Pola kontraksi  30-60 menit
 Bloody show  60 menit
 Cairan ketuban  60 menit
 Pola perilaku  60 menit
Ongoing Assesment
Denyut jantung janin
 Bila dalam batas normal :
• Tiap jam pada fase laten
• Tiap 30 menit pada fase aktif dan transisi
• Tiap 15 menit selama kala II
 Bila diluar batas normal :
• Tiap 30 menit pada fase latent
• Tiap 15 menit selama fase aktif dan transisi
• Tiap 5 menit selama kala II
 REEVALUASI DJJ
 Kaji dulu sebelum :  Kaji kembali setelah :
• Mulai prosedur untuk • Adanya pola
mempercepat kelahiran kontraksi abnormal
spt memecahkan • Perubahan tetesan
ketuban infus oksitosin
• Pemberian analgesia • Pecah ketuban
atau anestesi • Kateterisasi urin
• Pemberian obat yang • Pemeriksaan dalam
lain
• Enema
• Ambulasi
• Ambulasi
Pengkajian Perilaku Ibu

 Mood atau affek

 Tanda-tanda
kecemasan
 Lapangan
pandang
 Body language
 Tingkat energi
Masalah Keperawatan :
 Kecemasan
 Nyeri
 Kelelahan
 Tidak Efektipnya koping individu
 Resiko tinggi infeksi
 Perubahan perfusi jaringan
sistemik
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Memberikan dukungan emosional
 Sikap hangat, suportive dan empati
 Semua prosedur dijelaskan sebelum
dilakukan
 Inform consent saat akan melakukan
prosedur
 Orientasikan klien & keluarga pada ruangan
 Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri
 Pertimbangkan budaya yg dianut klien
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan
 Suport untuk ambulasi dan istirahat pada
posisi minimal ditinggikan 30 derajat
 Shower atau mandi dan massage
 Mendengarkan musik bernada lembut
 Menonton televisi untuk distraksi
 Anjurkan ibu untuk minum dan
mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Memberikan Suport pada Fase laten
memanjang
 Suport meliputi meyakinkan, dan
menginformasikan masalah yang natural
 Meningkatkan kenyamanan seperti
shower, ambulasi dan istirahat.
 Pertahankan asupan cairan
 Cairan infus dapat dipasang untuk
mempertahankan keseimbangan cairan
dan mencegah ketosis
 Bila dipertimbangkan managemen aktif
lapor dokter
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mencegah Infeksi berhubungan dengan
pecah ketuban lama
 Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan
 Monitoring status fetus
 Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan
dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt
takikardia, takipnea atau demam dan takikardi
fetus.
 Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam
 Melakukan vulva higiene
 Kolaborasi pemberian antibiotik
FASE AKTIF
PENGKAJIAN

 STATUS FISIOLOGIS MATERNAL

 KEMAJUAN PERSALINAN
 KONDISI SELAPUT KETUBAN DAN
CAIRAN KETUBAN
 KONDISI FISIOLOGIS FETUS
 ADAPTASI PERILAKU
Ongoing Assesment

 Tekanan darah  Tiap 60 menit

 Nadi dan respirasi*  Tiap 60 menit
 Suhu!  Tiap 4 jam
 Pola kontraksi  30 menit
 Bloody show  30 menit
 Cairan ketuban  30 menit
 Pola perilaku  30 menit
PENGKAJIAN ADAPTASI
PERILAKU
 Postur tubuh dan pergerakan
 Interaksi dengan pasangan dan staf
 Status persepsi
 Tingkat energi atau kelelahan
 Respon terhadap stimulus yang
mengganggu
 Ekspresi terhadap ketidaknyamanan
atau rasa nyeri
 MASALAH KEPERAWATAN
 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan
 Kurangnya volume cairan
 Perubahan eliminasi urin
 Kecemasan
 Tidak efektipnya koping individu
 Nyeri
 Gangguan mobilisasi fisik
 Perubahan persepsi-sensori
 Kurangnya perawatan diri : Higiene
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan nutrisi dan hidrasi
• Tea tanpa kafein dicampur madu, air jeruk
atau jahe
• Jika ibu diberi analgetik narkotik atau
anestesi epidural asupan cairan akan
dibatasi
• Untuk memenuhi asupan cairan dan obat
bisa dengan pemasangan cairan infus
• Pembatasan asupan cairan dan makanan
saat dilakukan manajemen aktif persalinan
dengan tujuan untuk mengurangi resiko
muntah dan aspirasi
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan Eliminasi kandung kemih
• Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2
jam
• Upaya perawatan untuk membantu miksi
spt air mengalir, privacy, menuangkan air
hangat pada perineum.
• Kateterisasi dilakukan bila usaha
mengosongkan kandung kemih secara
alami gagal
• Pertahankan tehnik aseptik saat
kateterisasi
 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Melakukan suport emosional dan
meningkatkan koping yang efektip
• Perawat menyemangati, pendekatan yang
menguatkan merupakan reinforcement
terbaik
• Empati dan sikap memahami melalui
sentuhan lembut, suara lembut dan sering
kontak dengan ibu jika ibu menyatakan
takut, tidak tenang atau tegang.
• Catat perubahan perilaku dan intervensinya
• Sampaikan kemajuan persalinan dan
berikan reinforcement positif
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Meningkatkan kenyamanan
• Lakukan massase : eflleurage,
memijat, counterpressure.
• Mandi dan shower
• Kompres hangat
• Relaksasi dan visualisasi :
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mendorong ambulasi dan perubahan
posisi
• Berjalan meningkatkan kenyamanan dan
minimal kontraksi lebih efektif
• Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung
proses persalinan
• Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di
tempat tidur
• Semisitting, hands and knees, Sidelying,
squatting, sitting in toilet
FASE TRANSISI
PENGKAJIAN
 Ibu seringkali menjadi iritabel, kelelahan,
confused dan tidak memahami instruksi
langsung, frustasi,
 Sensasi ingin BAB, panik dan mengatakan
“bayi akan lahir”
 Berkeringat banyak, kram kaki, mual dan
muntah
 Berusaha mengedan
 Nyeri semakin berat pada daerah belakang
Ongoing Assesment

 Tekanan darah  Tiap 60 menit

 Nadi dan respirasi  Tiap 60 menit
 Suhu  Tiap 4 jam
 Pola kontraksi  15 menit
 Bloody show  15 menit
 Cairan ketuban  15 menit
 Pola perilaku  15 menit
MASALAH KEPERAWATAN

 Tidak efektifnya koping individu

 Nyeri
 Perubahan persepsi-sensori
 Takut
 Tidak efektipnya pola nafas
RENCANA DAN TDKAN KEPERAWATAN
 Kontrol usaha mengedan
 Bantu ibu untuk menghindari mengedan
sebelum pembukaan lengkap
 Jelaskan alasan tidak boleh mengedan
sblm. Pembukaan lengkap
 Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan
nafas melalui bibir saat kontraksi
 Pertahankan kontak mata sambil
membimbing nafas bersama
 Lakukan periksa dalam saat ibu ingin
mengedan tiba-tiba
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Kontrol usaha mengedan
 Bila kondisi ibu dan fetus dan kemajuan
persalinan normal lakukan
counterpressure area sakrum
 Ciptakan ketenangan
 Jika ibu merasa mual anjurkan untuk
nafas dalam dan posisi klien duduk atau
semi duduk, siapkan bengkok
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Kontrol usaha mengedan
 Kaji tanda dan gejala hiperventilasi :
mati rasa dan tingling pada bibir, jari
tangan atau jari kaki, pusing, pening
dan bingung
 Hindari bernafas terlalu cepat atau
terlalu dalam
 Ajarkan pola nafas pant-pant-blow
KALA II
TANDA DAN GEJALA
1. Keringat diatas bibir
2. Episode muntah
3. Bloody show meningkat
4. Getaran pada ektremitas tidak disadari
5. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak
dapat menahan untuk mengedan”
6. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak
disadari
7. Anus membuka, perineum menonjol, vulva
membuka
PENGKAJIAN
 Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin,
meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan
setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj,
durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi
klien, pembukaan serviks apakah sempurna,
station dan kondisi selaput ketuban.
 Kemajuan persalinan : Usaha mengedan
 Identifikasi Adaptasi perilaku
 Kenyamanan ibu
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan
valsava manuver
 Tidak efektipnya koping individu b/d
pemimpin persalinan kontradiksi dengan
usaha meneran fisiologis
 Cemas b/d ketidakmampuan defekasi
 Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak
sesuai
 Nyeri b/d distensi perineum
 Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor
lingkungan
LAMANYA KALA II
ABNORMAL
 Primigravida
> 2 jam
 Multigravida
> 1,5 jam
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Mempertahankan tehnik aseptik dan
alat-alat steril
 Lakukan scrub perineum
 Alasi ibu dengan underpad steril
dibawah bokong
 Pakai sepato boot, masker, gaun steril
dan sarung tangan steril
 Siapkan partus set steril
POSISI IBU SELAMA
PERSALINAN
 Posisi litotomi, meningkatkan resiko
laserasi perineum, ibu merasa tidak
nyaman karena otot paha terlalu
teregang, torsi hip joints, dan tekanan
pada koksigis
 Posisi alternatif : miring kiri, dorsal, semi
duduk, dan squatting
 Tidak ada posisi yang ideal
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Mendukung ibu mengedan
 Metoda mengedan traditional : valsava
manuver
 Mengedan dengan membuka glotis
( Caldeyro Barcia)
 Meneran semi Fowler
 RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Menyiapkan untuk episiotomi
 Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat
lahir, anak besar, persalinan buatan (Vakum,
EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior,
arcus pubis sempit, perineum kaku
 Indikasi episiotomi : prematur, presentasi
bokong, perineum kaku, anak besar atau
perineum tipis diperkirakan robek
 Jenis episiotomi : medial, lateral, dan
mediolateral
KELAHIRAN BAYI
PENGKAJIAN
 Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan
tali pusat atau komplikasi lainnya.
 Perhatikan adanya distosia bahu
 Intervensi cepat mengatasi masalah
untuk mencegah perburukan kondisi
bayi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Resiko tinggi cedera maternal b/d

persalinan terlalu cepat
 Tidak efektipnya pembersihan jalan
nafas b/d aspirasi cairan
 Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir
terlalu cepat
INTERVENSI KEPERAWATAN

 Bantu persalinan kepala

 Bersihkan area muka dan mulut bayi
 Melahirkan bahu dan tubuh bayi
 Mengirim sample darah
 Nilai Apgar menit pertama
 Bebaskan jalan nafas
 Lakukan Bonding Attachment
KALA III
 Tugas Kala III
 Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi
 Melahirkan plasenta
 Mengkaji saluran reproduksi
 Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan
saluran vagina
 Monitoring tanda perdarahan postpartum
 Identifikasi respon keluarga terhadap bayi
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Resiko tinggi infeksi b/d trauma

daerah jalan lahir
 Resiko tinggi cedera b/d prolapsus
uteri
 Resiko tinggi kurangnya volume
cairan b/d perdarahan
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal
 Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
 Bantu melahirkan plasenta
 Perawat siap melakukan massage uterus
 Pemberian uterus tonika dan jika darah yang
keluar > 500 mL pasang infus
RENCANA DAN TINDAKAN
PERAWAT
 Massage fundus uteri
 Perawat menggunakan dua tangan untuk
massage fundus, satu tangan diatas fundus
tangan yang lain diatas simphisis
 Lakukan massage secara gentle
 Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak
keras
 Jelaskan mengapa massage fundus penting
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
 Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan
tali pusat
1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput
sampai batas akhir untuk menetukan selaput
lengkap tidak ada robekan
2. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat,
dan pembuluh darah
3. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon
untuk memastikan semua lengkap dan utuh,
observasi area terlepas, robek, infark dan
kalsifikasi
4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah
( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya
varikositis dan kelainan lainnya
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
 Mengukur darah yang hilang
 Diukur dari tempat plasenta atau tempat
penampung darah yang lain secara
langsung
 Perkiraan jumlah darah darigaun, handuk,
sponge dan lantai
 Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400
mL
 Tambahan Perdarahan bisa dari robekan
serviks, vagina, perineum atau episiotomi
 Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik
 Periksa Hb dan Ht
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
 Monitoring komplikasi : Perdarahan
postpartum dengan pemberian
uterustonika
 Oksitosin ( pitosin atau sintosinon)
 Ergo agent termasuk ergotrate
(ergonovin) dan methergin. Kontraindikasi
bila ibu hipertensi atau mendapat
anestesi lokal karena beresiko
menyebabkan instabilitas vasomotor.
 Prostaglandin : prostin, citotec untuk
perdarahan postpartum karena atonia
uterus, atau jika oksitosin dan methergin
tidak efektip
KALA IV
 Tahap recovery
 2 jam pertama setelah melahirkan
 Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung
kemih, lokea, perineum
 setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec
suhu
 Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua
• Pengkajian bayi baru lahir : LK, LD, BB,
PB, Jenis kelamin, refleks
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Resti Kurangnya volume cairan b/d
relaksasi uterus setelah persalinan
 Retensi urin b/d dampak persalinan pada
sensasi berkemih
 Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat
persalinan
 Resti gangguan parenting b/d kelelahan
 Resti cedera ibu b/d ambulasi dini
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mencegah perdarahan
o Kaji jumlah perdarahan
o Kaji suhu, nadi, TD
o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus
o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya
o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan
lahir
o Fasilitasi laktasi
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

 Mencegah Distensi kandung kemih

o Palpasi kandung kemih
o Jelaskan pentingnya miksi
o Suport untuk miksi secara alami
o Bila gagal lakukan kateterisasi
RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Mempertahankan keamanan
o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan
ambulasi dini
o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik
karena efek splanchnic engorgement
o Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai
kondisinya stabil
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, et all (1995). Maternity Nursing.

St. Louis : Mosby comp

May, KA and Mahlmeister LR. (2000).

Maternal and Neonatal Nursing. Family-
centered Care (3rd Ed). Philadelphia :
JB Lippincott