ANALGEZIA AMNEZIA

RELAXAREA
HIPNOZA MUSCULARĂ
Asigura relaxarea muschilor scheletici pentru a
crea conditii optime desfasurarii actului
chirurgical;

Relaxeaza musculatura laringelui,permitand

intubatia si ventilatia mecanica.
Transmiterea impulsului motor (potenţialul de acţiune) de la nerv la placa
terminală se realizează prin intermediul acetilcolinei eliberate de terminaţia
axonului, care traversează fanta sinaptică pentru a se fixa pe receptorii
postsinaptici.
Receptorul nicotinic pentru acetilcolină este format din 5 subunităţi
proteice
cu proprietăţi şi greutăţi moleculare diferite, notate cu literele greceşti:
alfa (α), beta (β), gama (γ), delta (δ) şi epsilon (ε). Unităţile alfa, in
număr de două, au greutatea moleculară de 40000 dalton

Receptorul pentru acetilcolină traversează membrana

postsinaptică, avand o formă cilindrică, cele 5 subunităţi
delimitand in interior un canalionic ligant-dependent.

Cele două subunităţi alfa, conţin la nivelul extremităţii

extracelulare locul de legare al acetilcolinei cu receptorul.

In contact cu receptorul, moleculele de acetilcolină determină

deschiderea canalului ionic, permiţand pătrunderea Na+ şi Ca++
in celulă şi ieşirea K+. Pătrunderea Na+ produce
depolarizarea membranei şi dezvoltarea unui potenţial de
acţiune care se extinde la toată sarcolema, determinand
contracţia muşchiului.
Acetylcholine
O CH3

CH3COCH2CH2 N + CH3

CH3
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL RELAXANTELOR
MUSCULARE

blocarea conducerii nervoase (anestezia loco-regională)

blocarea receptorilor postjoncţionali pentru acetilcolină cu un

relaxant muscular.
Blocul neuromuscular si Relaxantele
Prezentare
 Relaxantele
 Structura
 Depolarizante
 Nedepolarizante
 Reversia blocului neuromuscular
Blocul neuromuscular si relaxantele
Relaxantele depolarizante
Suxamethoniu sau succinylcholina
 introdus in 1952
 old & off patent
 pret ‘scazut’
 instalare rapida, durata scurta

 SUA: intubatie de rutina

Europe: Folosita mai ales in inductia
rapida.(Rapid Sequence Induction)
Relaxantele musculare depolarizante se leagă de
receptorii pentru acetilcolină in acelaşi fel ca şi
acetilcolina.

Singurul relaxant muscular depolarizant folosit in prezent este succinilcolina, cu o

structură rezultată prin cuplarea a două molecule de acetilcolină, legate prin grupările
de metilacetat.

In urma ocupării ambelor subunităţi alfa a receptorului prin legare cu cele două
grupări de amoniu cuaternar, are loc depolarizarea membranei
postjoncţionale.

Canalul pentru Na+-voltaj dependent trece din stadiul de

repaus in stadiul activ, cand se deschide, lăsand să treacă ionii in ambele
sensuri. Imediat după aceea, canalul se inchide şi se inactivează. Ca să poată
fi din nou reactivat, este nevoie ca potenţialul de membrană să se refacă şicanalul să
treacă in starea de repaus (cu inchiderea porţii dependente de voltaj). Aceasta se
produce in scurt timp (1 ms), prin hidroliza acetilcolinei de
către colinesteraza din fanta sinaptică.
 Succinylcholine
CH3 O O CH3

H3C N+CH2CH2OCCH2CH2COCH2CH2N+ CH3

CH3 CH3

2 molecules of Ach linked together

Blocul neuromuscular
Relaxantele depolarizante
Intrucat succinilcolina nu este hidrolizată
de colinesteraza din joncţiunea neuromusculară, ci de
colinesteraza plasmatică (pseudocolinesteraza) după ce
succinilcolina a fost absorbită in sange, canalul pentru Na+
rămane inactivat şi transmisia neuromusculară blocată
prelungit (bloc depolarizant sau de faza I).

Pentru ca relaxarea să se producă, 25-30% din receptorii

acetilcolinergici trebuie să fie ocupaţi de către succinilcolină.

Blocul de faza a II-a (dual) apare după administrarea repetată de

succinilcolină sau după perfuzii prelungite cu succinilcolină.
Blocul neuromuscular se menţine, dar are caracteristicile blocului
nedepolarizant.
Reversia blocului neuromuscular
Relaxant depolarizant
 Reversie imposibila
 Asteapta pana cand:
 drogul difuzeaza in afara jontinunii neuromusculare
 pseudocholinesteraza isi face treaba
Succinylcholina
Reactii adverse
 Faciculatie musculara  Spasm maseteri
 Durere musculara  Salivatie excesiva
postoperatorie  Myoglobinemie
 IOP   Eliberare de
 IGP  histamina
 Cardiovascular:  Anaphylaxie
FC  sau   Hipertermie maligna
 Hiperkalemie
Succinylcholina
Precautii
 Pseudocholinesteraza
 Disfunctie renala
atipica
severa(K+)
 Arsuri
 Disfunctie hepatica
 Traumatism masiv
 Boli NM
( distrofia miotonica,  Fracturi osoase
Duchennes MD)
Relaxantele musculare nedepolarizante

Relaxantele musculare nedepolarizante se leagă de asemenea de receptorii

pentru acetilcolină, insă fără efect intrinsec.

Legarea miorelaxantului de una sau ambele subunităţi alfa impiedică accesul

moleculelor de acetilcolină şi depolarizarea receptorului.

Canalele ionice răman inchise, potenţialul de placă terminală se reduce

progresiv şi nu atinge pragul necesar pentru declanşarea potenţialului de
acţiune necesar contracţiei musculare.

Efectul clinic este de paralizie musculară. La nivelul receptorului

are loc o competitie intre agonist (acetilcolina) şi antagonist
(relaxantul muscular).
Blocul neuromuscular
Relaxante nedepolarizante
Aproximativ 70% dintre receptori trebuie să fie
ocupaţi de către moleculele de relaxant nedepolarizant
pentru ca relaxarea musculară să apară.

Pentru a produce un bloc complet, cel puţin 92% din

receptori trebuie ocupaţi.
Reversia blocului neuromuscular
Relaxant nedepolarizant
Ach
ND-NMBA

Teoria competitiei
Reversia blocului neuromuscular
Relaxant nedepolarizant
Anticholinesteraza

Mai multa acetylcholina

Competitia cu relaxantul nedepolarizant

Acetylcholina castiga
Farmacologia clinica
Definitii
 Definitii
(“Twich Response”)
Raspunsul contractie

Contractia artificiala maxima a unui muschi cauzata de

un stimul electric supramaximal a nervului ce il
enerveaza
Train of four (TOF)=suita de 4 stimulari

succesiune de 4 stimuli cu o frecventa de 2 Hz

-TOF ratio (T4/T1) -nu necesita o valore bazala de control

- -estimeaza gradul paraliziei
Definitii
Timpul de instalare(1)
“Onset of action”
Timpul(min) dintre sfarsitul injectarii
musculoreaxantului si momentul efectului maxim
al acelei doze
Definitii
Timpul de intubatie
Timpul dintre sfarsitul injectarii si momentul in care
intubatia endotraheala poate fi efectuata usor
si sigur

Nota:adesea mai scurt decat timpul de instalare

masurat la nervii periferici.
 Definitii
Durata de actiune
Timpul scurs(min) de la sfarsitul injectarii
relaxantului si pana la primele semne de reversie
ale blocului neuromuscular

Influentat de:

Doza administrata
Viteza de injectare
Statusul circulator al pacientului
Eficacitatea
Definitii
ED50 , ED90 si ED95
Doza care produce 50,90 si respectiv 95% scaderea
amplitudinii contractiei de control ( relaxarea
musculara) a muschiului adductor pollicis.
Definitii
Durata clinica(Dur25)
Timpul scurs(min) de la sfarsitul injectarii
relaxantului pana la un nivel de control de
25% a reversia transmisiei neuromusculare
( amplitudinea contractiei)

Nota: la Dur25 blocul chirurgical devine insuficient

Definitii
Durata farmacologica
= Durata totala sau Dur90

Timpul(min)scurs de la sfarsitul injectarii pana la un

nivel de control de 90% a reversiei transmisiei
neuromusculare(amplitudinea contractiei)
Definitii
Timpul de reversie
=Rata de reversie,indexul de reversie

Timpul(min) intre reversia 25% si 75% a contractiei

m. adductor pollicis.
 Farmacologia clinica
Definitiile FDA
Timp instalare Durata clinica
(min) (min)
Ultrascurta <1 <8
Scurta <2 < 20
Intermediara <4 < 50
Lunga >4 > 50
Blocul neuromuscular si Relaxantele
Prezentare
 Relaxantele
 Structura
 Depolarizante
 Nedepolarizante
 Reversia blocului neuromuscular
Blocul neuromuscular si Relaxantele
Structura
 Toate relaxantele sunt compusi cuaternari de amoniu
 Contin cel putin un atom de N+
 N+ se leaga la subunitatea  a receptorului Ach
Blocul neuromuscular si Relaxantele
Structura
 Toate relaxantele sunt compusi cuaternari de amoniu
 Contin cel putin un atom de N+
 N+ se leaga la subunitatea  a receptorului Ach
Blocul neuromuscular si relaxantele
Relaxantele nedepolarizante

 Aminosteroizi: Organon
 Benzylisoquinolone: GSK

Diferente majore:
 metabolismul
 eliberarea de histamina
Relaxante Nedepolarizante
Benzylisoquinolone

Atracurium Tracrium® 1983

Mivacurium Mivacron® 1992
Relaxante nedepolarizante
Aminosteroizi (1)

 Pancuronium Pavulon® 1968

 Vecuronium Norcuron® 1983
 Rocuronium Esmeron® 1994
(Zemuron®)
 Relaxante nedepolarizante
Aminosteroizi (2)
OAc OAc
N+ N+ Br-
Me (Br-)2
N+ Me N Me

AcO AcO
H H
Pancuronium bromide Vecuronium bromide
PAVULON NORCURON
Mol weight: 733 Mol weight: 637.7
AcO C2H5C(O)O
+
N Br- N+ Br-
O
N N

HO AcO
H H
Rocuronium bromide Rapacuronium bromide
ESMERON, ZEMURON RAPLON
Mol weight: 609.7 Mol weight: 677.8 RA1999/R&D
Relaxante nedepolarizante Aminosteroizi (1)

 Pancuronium Pavulon® 1968

 Vecuronium Norcuron® 1983
 Rocuronium Esmeron® 1994
(Zemuron®)
Pavulon
Doza
 ED90 0.06 mg/kg

 Intubatie cu
0.1 mg/kg in 90-120 sec
0.08 mg/kg in 120-150 sec

 Durata clinica
0.1 mg/kg 100 min
0.08 mg/kg 86 min
 Pavulon

Eliminare
 Renal: 90% alte efecte
Hepatic: 10%
CV
efect vagolitic
 Atentie: tahicardia

 Insuficienta renala Nu elibereaza histamina

 Aminosteroizi

ED95 0.05 mg/kg

Norcuron 0.08 - 0.1 mg/kg intubatie in 90-120 sec

Durata clinica 20-30 min dupa 2x ED95

 Vecuroniu bromide

 Introdus 1983
efecte secundare
 Durata intermediara 6-8x ED vecuronium:
95
CV fara modificari

3.5 x ED95 vecuronium:

Fara modificari ale histaminei
plasmatice
Aminosteroizi ED 95 0.3 mg/kg
Esmeron Intubatie 0.6 mg/kg
 Rocuronium bromide (2xED95)in 60 seconds

Durata clinica 30-40 min

 Introdus: 1994
 Durata intermediara
Eliminarea ( mai mult nemodificat)
hepatobiliar ~50%
renal~50%
Neinfluentata de tehnica anestezica
Influentata de varsta
volumul de distributie (si )
functia organelor (clearance )
Esmeron
Farmacodinamica (1)
 Instalare rapidaRapid onset of action
 Durata intermediara de actiune
 Acumulare minima
 Relatie Doza-efect
Esmeron
Farmacodinamica (2)
Relatia Doza-Efect
mg/kg instalare (min) durata (min)

0.3 2 15
0.45 1.5 25
0.6 1 30-40
0.9 0.75 50-55
Esmeron
Profilul de siguranta
 Activitate vagolitica usoara,dar…modificari
hemodinamice nesemnificative
 Eliberare minima de histamina
 Metaboliti neactivi
 Interactiuni cu alte droguri alte relaxante
nepolarizante
Esmeron
Forma farmaceutica
 50 mg / 5 ml fiole, flacon
 100 mg / 10 ml fiole, flacon

Pastrare: 12 saptamani la 8-30ºC

Depozitare: 3 ani la 2-8ºC
Esmeron
Rezumat
 Instalare rapida,durata intermediara
 Sigur
 Indicat pentru RSI, CS, ICU
 Flexible
(interventii scurte,intermediare,lungi)
 Prezentare convenabila
 Depozitare convenabila
Miorelaxantul ideal
Beneficii importante
(Blobner et al. 2003 Anaesthesist 52:427-34)

 Onset rapid 60%

 Revenire rapida 55%
 Fara eliberare de histamina 47%
 Flexibilitate (easy to titrate) 41%
 Stabilitate hemodinamica 36%
 Fara bronhospasm 34%
 Fara acumulare 24%
 Fara fasciculatii 9%
 ONSET
Agentii de blocare neuromusculara
aminosteroizi non-depolarizanti
100.0

90.0

80.0

70.0
% of Peak Effect

60.0

50.0
Rocuronium
40.0

30.0 Vecuronium

20.0 Cisatracurium
10.0 Atracurium
0.0
0 60 120 180 240 300 360 420 480
Time (sec)

(Kopman et al. Anesth Analg 1999;89:1046-9)

Durata de actiune
2xED95 Agenti25%
de recovery
Blocare Neuromusculara
TOF 0.8
 Vecuronium 31 min 60 min
 Atracurium 43 min 69 min
 Rocuronium 33 min 50 min
 Cisatracurium 41 min 65 min
 Mivacurium 15 min 25 min

(Adaptat din Carroll et al. Br J Anaesth 1997;79:683P)

Esmeron
Inductia secventiala
100% rapida
90%
80%
70%
60% Fair
50% Good
40% Excellent
30%
20% Comparatie
10%
conditii de
0%
intubare cu
Sux Roc Roc suxamethonium
1mg/kg 0.6mg/kg 1.0mg/kg 1.0 mg/kg si
Esmeron
0.6mg/kg si
1.0mg/kg
(McCourt et al 1998Anaesthesia 53:867-87)
Flexibilitatea relatiei doza-raspuns
Doze Esmeron Onset Durata
(mg/kg) (min) (min)
0.3-0.45 2-4 15-25
0.6 1-2 30-40
0.9-1.2 0.45-1.0 50-80

(Adaptat din Monografia Produsului Esmeron)

Esmeron – perfuzie continua
Doza de 0.6 mg/kg, urmata de infuzie 5-10 ug/kg/min
 ESMERON

BROMURA DE
ROCURONIUM

SIGURANTA ?
Daca pacientii nu sunt
monitorizati in timpul blocului neuromuscular, exista
riscul fie al subdozarii ,
fie al supradozarii pacientului
Esmeron
Profil cardio-vascular

 Profil cardiovascular favorabil

 Activitate vagolitica scazuta

 Eliberare redusa de histamina

Esmeron
Profil cardio-vascular
 ESMERON
CARACTERISTICA AVANTAJ CLINIC

singurul nedepolarizant singurul indicat in RSI

cu onset rapid permite intubarea
rapida

flexibil ca dozare potrivit in interventiile

scurte, intermediare,
lungi

eliberare redusa de administrare rapida la

histamina pacientii CV instabili si
atopici
 Durata procedurilor

Scurte < 30 min Proceduri Intermediare Lungi > 90 min

Succinylcholine

ESMERON

Mivacurium Vecuronium Atracurium Pancuronium

ATI
 Evaluarea raspunsului la stimularea nervului (I)

1)EM G-inregistreaza PA al unui muschi

2)MMG-masoara forta unui muschi cu ajutorul unei

contragreutati

3)AMG-utilizata in monitorizarea BNM

-urmare este viteza de contractie a fibrei musculare
-sta la baza TOF, PTC
Stimulation Patterns
Train-Of-Four (TOF)
Interpretarea masuratorilor:TOF Ratio
 100 % Pacient nerelaxat
 55 % activitate musculara redusa
 20 % pregatire intubatie
 2 counts intubarea
 0 counts pacient relaxat
 1 - 2 counts reinjectare sau start infuzia cu relaxant
 2 counts reversia
 90 % extubare
 100 % pacient recuperat
Train of four (TOF)=suita de 4 stimulari

succesiune de 4 stimuli cu o frecventa de 2 Hz

-TOF ratio (T4/T1) -nu necesita o valore bazala de control

- -estimeaza gradul paraliziei
 DECURARIZARE
>debut-T4/T1=25%la nivelul aductorului policelui
-vizualizarea celor 4 raspunsurilor
> sfarsitul acestei perioade
T4/T1=70%-90% nu exista riscul curarizarii
reziduale
Teste clinice de decurarizare:
→teste respiratorii:-Vt, VM, etCO2
→testul ridicarii capului: necoordonare cu TOF ratio
variabilitate mare de la pacient la pacient
→testul sondei IOT: o mai buna corelare cu TOF r mai sensibila decat
testul ridicarii capului

La blocantele neuromusculare intermediare-sunt necesare

vizualizare a 2 contractii pentru a initia decurarizarea

La blocantele neuromusculare de lunga durata sunt necesare

vizualizare a 4 contractii pentru a initia decurarizare
Monitorizarea obiectivaBNM ar
trebui safie folosita de rutina in
orice UTI

adminstrarea sigură şi precisă a RNM intraoperator

supravegherea postoperatorie
reducerea riscului curarizarii reziduale

Coreland semnele clinice cu parametrii obiectivi sporim calilatea

actului operator si siguranta intra- /postoperatorie a pacientului