Ortopedie – Curs 4

Osteita si osteomielita
Osteomielita
 Este un proces acut sau cronic de infectie al osului si
periostului, secundara altor infectii ale organismului.
 Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se
poate extinde prin periost, cortex, maduva osoasa si alte
tesuturi adiacente.
 Patogenul bacterian variaza in functie de varsta pacientului si
de mecanismul de infectie.
 Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena
sau prin inoculare directa sau contigua.
Osteomielita hematogena
 Este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin
singe.
 Germenii provin de la o alta sursa de infectie a organismului:
panaritiu, abces dentar, infectie faringiana, bronsica, urinara,
otita, etc.
 Apare mai ales la copii, iar localizarea frecventa este zona
metafizara.
Factori de risc pentru osteomielita
hematogena:

 inserarea de catetere vasculare

 dializa, scaderea imunitatii, mentinerea unei sonde urinare
pe timp indelungat
 varsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie
urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.
 otite acute sau cronice
 abcese dentare
 sinuzita
 Osteomielita prin inoculare directa sau contigua este
determinata de contactul direct al tesutului si bacterie in
timpul traumei sau chirurgical.
 Aceasta este o infectie secundara a osului.

 Trebuie amintita si osteomielita cronica, care persista sau

reapare, osciland perioadele acute cu cele de remisiune.
 Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul
sau o alta conditie patologica de fond.

 Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin

evitarea insamintarii bacteriene a osului cu diagnostic
adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita prin
inoculare directa poate fi prevenita prin curatarea adecvata a
plagii si antibioterapie profilactica.
Osteomielita acuta
 Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si
implica oasele lungi, mai ales cele ale membrului inferior.
 La adulti extinderea hematogena este mai frecventa la nivelul
corpilor vertebrali lombari.
 Inainte de pubertate infectia debuteaza in zona metafizara.
 Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul local creste foarte
mult presiunea si conduce la necroza tisulara locala, distrugerea
tesutului osului si inlaturarea matricii osoase si a calciului.
 Infectia se extinde de-a lungul osului, prin cavitatea medulara si
ajunge sub periostul osului.
 Distructia vasculara secundara determina moartea ischemica a
tesutului osos si formare de sechestre (tesut osos
nevascularizat).
 Deasupra sechestrului, se formeaza tesut osos nou care tinde
sa izoleze procesul infectios.
Tabloul clinic la copii in
osteomielita acuta cuprinde:
 durere osoasa, localizata la nivel metafizar (partea inferioara a
coapsei sau superioara a gambei)
 istoric infectios in antecedente
 stare generala alterata: somnolenta, iritabilitate, lipsa poftei de
mancare
 febra mare, frisoane
 sensibilitate marcata la atingerea zonei afectate
 pielea este rosie, calda, zona este umflata si foarte dureroasa
 copilul evita sa mai foloseasca membrul afectat

 Dupa cateva zile, in care starea copilului se agraveaza, infectia

se exteriorizeaza printr-o fistula, iar simptomatologia bolii se
remite pentru o perioada de timp variabila
Tabloul clinic al adultilor cu
osteomielita acuta:

 Durere moderata/ marcata la nivelul membrului afectat

 Febra si frisoane
 Pielea este calda, rosie, durere la palpare, tulburari de
sensibilitate
 Simptomele nu sunt atat de accentuate ca la copii
Germenii incriminati pot fi:

 nou-nascuti: S. aureus, Streptococcus grup A si B

 copii pina la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A,
Hemophilus influenzae
 copii, adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus,
Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
 adulti: S. aureus, specii Enterobacter si Streptococcus.
Osteomielita cronica.
 Este o infectie severa, persistenta a osului si a maduvei
osoase. Este dificil de tratat definitiv, de aceea pacientii pot
purta aceasta infectie ani de zile.
 Boala poate rezulta prin:
 -tratament inadecvat al osteomielitei acute
 -traumatism grav cu inocularea directa a unui germen foarte
agresiv si rezistent
 -cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a
fracturilor cu materiale de osteosinteza care intretin infectia
 -alte infectii existe in organism precum: Mycobacterium
tuberculosis si specii de Treponema
 -extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau
cele asociate cu boala vasculara periferica.
Forme specifice ale osteomielitei
cronice:
 Abcesul Brodie: Este o forma de osteomielita cronica care apare in
absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea determina
abcese localizate in os, aproape de metafiza.

 Osteomielita tuberculoasa: Este secundara extinderii infectiei de la o

sursa primara din plamani sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre
si oasele lungi. O data stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie
cronica. Apar mici necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un
abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.

 Osteomielita sifilitica: Extinderea prin placenta a spirochetelor de la

mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in
principal. Sifilisul congenital are 2 forme: periosteita si metafizita. In
periosteita, periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu
formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza juxtaepifizeala
cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina
separarea epifizei de metafiza.
Diagnostic

 Probe de laborator
 -cultura bacteriana din sande, tesut osos, aspirat articular. Apoi
se efectueaza antibiograma si se initiaza antibioterapia.
 -hemoleucograma in care se remarca cresterea numarului de
leucocite.
 -probele inflamatorii: VSH, PCR, fibrinogen crescute
Imagistic:
 Radiografia: prezinta modificari osoase la 5-7 zile de la
infectie, observandu-se zone de osteoliza
(distrugere/resorbtie osoasa), iar ulterior dupa 3 saptamani
se observa aparitia sechestrelor si izolarea acestora prin
formarea de tesut osos nou.
 Scintigrafia: este sensibila pentru diagnosticarea
osteomielitei. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a determina
zonele de infectie si remodelare osoasa. Ajuta la localizarea
exacta si extinderea infectiei.

 Tomografia computerizata: permite examinarea

tridimensionala a tesutului osos afectat, vizualizand
distrugerea osoasa, extinderea infectiei, remodelarea si
formarea de tesut osos nou.
 RMN: aceasta metoda apreciaza extinderea zonei afectate,
avand o sensibilitate de 90%. Dar nu poate detecta infectia.
Este metoda de electia in examinarea coloanei, pelvicului si
uneori a membrelor.

 Biopsia aspirativa: se efectueaza cu un trocar sau cu un ac

sub ghidaj radiologic sau ecografic pentru a obtine mostre de
tesut infectat, in vederea stabilirii diagnosticului.
Tratament
 Esentiale in tratamentul osteomielitei sunt: diagnosticarea
rapida a bolii, optimizarea terapiei cu antibiotice, dozarea
corecta a medicamentelor si pastrarea terapiei timp
indelungat.
 Tratamentul cu antibiotice trebuie initiat prompt, de preferat
dupa ce s-au obtinut probe de sange si aspirat de tesut
pentru cultura bacteriana.
 Se vor alege mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperi
un spectru cat mai larg de germeni.
 Ulterior, conform antibiogramei, se initiaza antibioterapia
adecvata.
 Medicamentele se administreaza intravenos si sunt indicate
cel putin 4-6 saptamani, ulterior antibioterapia poate fi
continuata oral in functie de tipul si localizarea infectiei.
 In cazul unor leziuni agresive se indica biosia deschisa, prin
care se urmareste si indepartarea tesuturilor osoase si a
partilor moi devitalizate, a sechestrelor, practicandu-se o
toaleta chirurgicala locala minutioasa.

 La nivelul articulatiilor infectate se indica artrotomia

(deschiderea articulatiei), sinovectomie, lavar articular
abundent (spalarea articulatiei), chiuretaj.
Prognostic
 Evolutia acestei afectiuni este de cele mai multe ori grava,
spre forma cronica cu durere si dizabilitatate, amputatii la
nivelul membrelor afectate, infectii generalizate, sepsis.

 10-15% din pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta

sechele neurologice sau compresie medulara.

 30% din copiii cu osteomielita oaselor lungi vor dezvolta

tromboza venoasa profunda.

 Rata de mortalitate este mica daca nu se asociaza cu sepsis

(infectie generalizata) sau cu o alta conditie patologica de
fond.
Osteitele acute

 survin drept complicatii ale fracturilor deschise sau

interventiilor chirurgicale.

 Germenii ajung la os direct prin contaminarea plăgii.

 Există si posibilitatea colonizării secundare a hematomului, la

purtătorii unor focare de infectie printr-o bacteriemie.
Osteita cronică posttraumatică
 Este complicatia majoră a fracturilor deschise dar si una din
complicatiile cele mai grave a interventiilor chirurgicale osoase
cu focar deschis.
 Cauza constă în contaminarea masivă a focarului osos cu
germeni patogeni, ca în fractura deschisă, sau contaminare
minimă în sala de operatie.
 Germenul cel mai des încriminat este stafilococul auriu.
 Circumstantele clinice în care se pune în
 evidentă osteită postfracturară sunt diferite:
 evidentă, urmare a unei supuraŃii postoperatorii sau posttraumatic
imediat;
 într-o pseudartroză sau întârziere de consolidare aparent
inexplicabilă la care se descoperă semne radiologice sugestive:
reactie de osteoliză în jurul suruburilor, demontaj progresiv al
materialului de osteosinteză;
 târziu, la o mare distantă de osteosinteză fără probleme de la
început, când apar semne de osteită cronică.
 Examenul local pune în evidentă unul sau mai multe traiecte
fistuloase, un tegument cu tulburări trofice (leziuni
exematiforme, hipodermită) si îngrosare a membrului sau
amiotrofie după lungi imobilizări, redoare articulară.
 Starea generală este bună, fără subfebrilitate sau febră,
leucocitoza si VSH-ul sunt normale sau crescute.
 Evolutia spontană este către complicatii locale, generale si la
distantă.
 Local, calusul voluminos si dureros antrenează o infirmitate
progresivă; osul devine porotic, favorizând fracturile spontane
iterative pe un calus osteitic fragil.
 Articulatiile supra si subjacente sunt în redoare sau chiar
anchiloză datorită imobilizărilor prelungite, sau sediu unor artrite
supurate de vecinătate.
 Părtile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu
transformare epiteliomatoasă a fistulei.
 Starea generală se poate altera progresiv, cu anemie si
hipoproteinemie sau chiar ameloidoză hepato-renală.