Universidad de

Guayaquil

Erika Sandoval
Mosquera
 • Daño infligido al cuerpo por una
TRAUMA energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo.
 Epidemiología
• La segunda causa de muerte tras un
traumatismo grave.

• INCIDENCIA: 25% de todos los fallecidos

por trauma grave
• En su mayoria por accidentes de transito.
 Trauma cerrado 4%, trauma penetrante
96%.

• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-

20% (arma de fuego).
• Si aislado 5 %
• Si asociado a TCE o abdominal 25 %
• Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
• Picos de mortalidad: 50% primeros
minutos
20% primeras tres horas
30% muerte tardías.
 Epidemiología
Pared torácica Otras:
* fx. costales * rotura esofágica
* torax inestable * lesiones diafragmáticas
* fx. esternal
50% 5%

20%

25% Les. cardiovasculares

* contusión cardíaca
Lesiones pulmonares * rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
 FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Mala Hipoperfusion
Hipovolemia ventilación acumulo de
Alteración Disminución acido láctico
V/Q conciencia elevación CO2
 Arma blanca, arma
de fuego, esquirlas
óseas empalamiento.
Directo

Aplastamiento
sepultamiento
Mecanismo lesional

Accidente en la vía
publica, caídas desde
Indirecto gran altura.
Lesiones por onda de
choque o explosión
TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

Obstrucción de la vía aérea

 Rotura de Rotura del
Rotura de aorta
diafragma esofago

Contusion Contusion Rotura del arbol

miocardica pulmonar traqueobronquial
 Vía aérea con control de la
Oír la Observar el columna cervical.
respiración tórax

Ventilación y oxigenación

Palpar el Examinar el Tratamiento del shock y

pulso cuello
control de la hemorragia.

Rápida valoración
neurológica.
Presión
Auscultación
arterial
Exposición total del paciente
con control de la hipotermia.
 Ventilación adecuada

Restaurar la circulación

Estabilizar el tórax

Cubrir heridas

Aliviar el neumotórax a
tensión
Restaurar el volumen
sanguíneo

Pericardiocentesis
 Valoración
secundaria

Revaloración de las
lesiones sospechadas

Otras lesiones:
Exámenes
“potencialmente”
complementarios
letales:

contusión cardiaca
RX, TC, Eco, etc (cerrada)
lesión traumática de
aorta

Contusion pulmonar
rotura
traqueobronquial
 •Producido por compresión severa del tórax.

Asfixia •Aumento de la presión intratoracica, y del

sistema venoso central de la VCS, cierre de
glotis, que provoca flujo sanguíneo
traumática retrogrado hacia la cabeza y el cuello.

•Presencia de aire en el tejido celular

Enfisema subcutáneo.
•Se puede acompañar de traumatismos
penetrantes, lesiones traqueo bronquiales,
subcutáneo lesiones esofágicas, aumento de la presión
intratoràcica.
 Tratamiento Diagnostico

 En la asfixia  Rx simple
traumática: elevar la  Esofagografia
cabeza 300 realizar la  TAC
limpieza pulmonar
adecuada y tratar las
lesiones asociadas.
 En el enfisema, el
tratamiento básico es
reabsorber el aire.
 Heridas por arma
blanca (de baja Neumotórax
velocidad)
Hemotorax
 Heridas por arma de
Parénquima
fuego: baja pulmonar
velocidad(menos de Taponamiento
cardiaco
400m/seg.)
Perforación
 Alta velocidad (mas de esofágica
660m/seg.) Lesión del
diafragma
 Heridas por escopeta.
El neumotórax se define
como la presencia de aire
libre en el espacio pleural,
con el consecuente colapso
del parénquima pulmonar.

Se clasifica en:
IATROGENICO,
TRAUMATICO Y
ESPONTANEO
 NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX
IATROGÉNICO TRAUMÁTICO ESPONTANEO
• Por maniobras • Presencia o no de • Primario: Bulla
diagnosticas o Herida penetrante. enfisematosa
terapéuticas
• Cursa con • Secundario:
• Catéter central hemorragias. asociado a
patologías
• Biopsia pleural • Fx. Costal. pulmonares

• Toracocentesis • Ruptura de • (TB, Asma, EPOC,

tráquea o esófago. Fibrosis quísticas,
Neoplasias
• PAF. Primarias)
• Herida en tórax
abierta.
Pequeño menos Moderado entre Grande más del
10% el 10 y 60% 60%
Se crea una entrada de aire
unidireccional hacia el
espacio pleural.

El pulmón afectado se
colapsa y desplazamiento del
mediastino hacia el lado sano

Produce angulacion de las

venas cavas con disminución
del retorno venoso que
afectara al miocardio.
Probables
Diagnóstico
 Disnea grave - muy grave clínico
 Agitación, sensación de muerte
 Dolor toracico
 Shock intratable / colapso
 Taquicardia
 Pulso débil y rápido – bradicardia
 Hipotensión grave

Menos probables
 Distensión yugular – ausente en hipovolemia
 Percusión timpánica
 Enfisema SC
 Desviación traqueal hacia el lado sano
 Cianosis (tardía)
 Diagnóstico
Manejo resolución
inmediata

Drenaje
ABC, O2, inmediato
vía IV,
• Con aguja
monitor
• Tubo torácico
ECG
Descompresión
Torácica

2ª Costilla

2º Espacio intercostal

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
Descompresión
Torácica

2º Espacio intercostal

3ª Costilla
 Defectos en la pared toracica
Insuficiencia respiratoria Enfisema subcutaneo
provocan una lesion aspirante.
 Neumotórax abierto
MANEJO

Válvula Unidireccional (Parche

Diafragmático)

1. Durante la inspiración no se
produce entrada de aire
2. A la exhalación se produce
salida de aire por la herida
Es consecuencia de la
entrada de aire en el espacio
pleural, en forma auto
limitadas, tanto en los
traumatismos abiertos o
cerrados del tórax.

Fracturas, luxaciones de la
columna torácica, y la mala
colocación de vías centrales.
TUBO TORACCICO
5ª Costilla

5º Espacio intercostal

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
TUBO TORACCICO
5ª Costilla

5º Espacio intercostal

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral
 La presencia de sangre en el
espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima Lesión grandes vasos

pulmonar

Lesión vasos hilio Vasos intercostales

pulmonar

Lesión cardiaca Arteria torácica interna

 El Dx es clinico y
radiológico.
Disminución de las cuerdas
disnea
vocales y murmullo
vesicular, matidez a la
percusión.
Inestabilidad Inconsiente o
hemodinamica agitado

Matidez a
la taquicardia
percusion
 200 cc: se
Menos de 200 cc: pierde al
No se visualizan ángulo
costofrénico.

500 cc: 200 - 250 cc: por

Alcanza la cada espacio
cúpula intercostal que
diafragmática. cubra.
• La acumulación El manejo consiste en el
de 1500 cc de manejo del choque,
sangre en el descompresión del espacio
espacio pleural al
momento del pleural con un tubo de
paso del tubo o toracostomia, recogiendo el
un drenaje mayor sangrado en bolsas de
de 200 cc de 2 a 4
horas, es la transfusión para volver a
recomendación colocar la sangre en el espacio
del ATLS para intravascular, y luego de
denominar un una estabilización rápida se
hemotórax como
masivo. lleva a cirugía.
Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola,
se avanza a través del espacio intercostal y se
perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado con la

pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar
que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande
y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira
la pinza y se avanza manualmente el tubo para
asegurar que todos los orificios quedan dentro de
la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se

procede a fijarlo, atando las suturas previamente
colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede
suficientemente apretada para producir identación de la
pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea
ocluida, aún parcialmente.
drenaje inicial > 1500 ml (Hemotorax
masivo)

drenaje persistente > 300 ml/h durante

4 horas.

hemotórax creciente en RX

Pacientes con shock persistente y

hemotorax
 Hemotórax

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Manejo Coservador Toracocentesis Toracotomía

Rx 6hrs. Si nuevo derrame o toracocentesis

Normal= salida >500cc Toracostomía
 la lesión más frecuente en el
trauma directo
 ancianos > adultos >> niños
 costillas 5ª a 9ª
 aislada / múltiples: busque lesiones
asociadas

Manejo:
• Oxígeno a alto flujo
• Almohadillada suave o telas
adhesivas
• Analgesia epidural
• Respire profundamente
• Vigile factores de riesgo: EPOC,
anciano, etc.
 Fx. costales 2
• Fracturas 1ª - 2ª Mortalidad hasta 30 %
– Más energía
– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
– Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
– Posible lesión arteria subclavia
– Puede producir neumotórax

• Fracturas 10ª - 12ª

– Lesiones de órganos sólidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %
• Se caracteriza por el
movimiento paradojico de
una porcion de la pared del
torax por fracturas costales
multiples(+ 3) y cuando las
costillas estan rotas en varios
sitios.
 Causas:
 Trauma cerrado (accid.
tráfico)
 Otras: aplastamiento ,
laborales, agresiones.
 Lateral
 Anterior
(separación
esternal)
 Posterior
 Estabilizacion externa:
1. Presion manual suave y
firme.
2. Aplicar bolsa de arena a un
lado de la zaona lesionada
3. Colocar al pcte. Con el lado
lesionado hacia abajo
 Estabilizacion interna
1. Intubacion endotraqueal
para
2. Ventilacion mecanica con
presion positiva, que
permite la expansion
pulmonar.
 infrecuente: 5-8% en TT cerrado
 altísima energía
 Trauma frontal directo por:
◦ Deceleración: volante
◦ Otros objetos

 Altísima energía - Sospeche lesiones graves:

◦ Desgarro aorta torácica
◦ Rotura traqueo-bronquial
◦ Rotura diafragmática
◦ Tórax inestable
◦ Trauma cardíaco
La contusión producirá una lesión local con
hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de
edema pulmonar local.

Aumento de la permeabilidad de la
membrana alveolo-capilar.

Liberación de sustancias mediadoras y la

activación de las diferentes cascadas
enzimáticas, citokinas, etc..

Aparición de un síndrome de distres

respiratorio del adulto.
 Contusión cardíaca

Disección/rotura
Taponamiento
aórtica
 Causas:
 Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico,
patadas de animales
 Lesiones por explosion, accidentes deportivos

 Presente en 1 de cada 6 fallecidos

 85% de forma instantánea
 10-15% sobrevive al traslado
 1/3 en 6 h
 1/3 en 24 h
 1/3 en 3 ó más días
• Manejo
– ABC, O2 a alto flujo
– Realizar una ventana
pericardica
– Transporte a Centro de
Trauma
• Dotado de cirugía
vascular
• Los resultados son
pobres en general
CONTUSIÓN DEL MIOCARDIO

 Es una lesión común no

sospechada que lleva a
la muerte en TT
cerrado.
 Hematoma intramural
 Pericarditis
 Dx: clinico, Rx, ECG,
Ecocardigrama,
enzimas cardiacas.
Manejo
Pcte.
 ABC, O2 a alto flujo Estable, si
alteraciones
 Líquidos IV ECG se le
puede dar el
 Monitor ECG alta.

 Arritmias: tratamiento
estándar
 ECG x 12 si posible

 Vasopresores en Si hay dolor,

alteraciones
hipotensión ECG el pcte.
Debe ser
 Transporte a Centro de internado y
monitoreado
Trauma 2 veces al
dia.
 TAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la
cavidad pericárdica,
debida a trauma
cardíaco penetrante
por arma blanca o bala.

El resultado inmediato
es hipotensión si el
grado de compresión
cardíaca es
significativa.
ACUMULO DE SANGRE EN
TAPONAMIENTO
EL PERICARDIO
CARDÍACO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

COMPENSADOR DE LA
PRESION AURICULA
DERECHA ACIDOSIS
METABOLICA

DEL LLENADO DIASTOLICO

VENTRICULAR DERECHO
ISQUEMIA
HIPOTENSION MIOCARDICA
DESPLAZAMIENTO DEL
TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO GASTO

VENTRICULAR IZQUIERDO CARDIACO
 • ABC, O2 a alto flujo
• Restaurar volumen
intravascular
Manejo • Toracotomia inmediata:
descompresion pericardica
• Reparar la lesion
• Toracotomia y drenaje
Perforación esofágica

Puede ocurrir
debido a lesión
por bala o
arma blanca.

También
puede ser
iatrogénica por
instrumentos.
 PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Cuadro clínico Complicaciones

 Perforación esófago  Mediastinitis

cervical
 Taquicardia
1. Disfagia
 Choque
2. Dolor
 Enfisema subcutáneo
3. Edema local
hasta el cuello
 Esófago torácico
puede producir:  Neumomedistino
 Fiebre
 Dolor torácico Diagnostico
 Neumomediastino Esofagografia
Endoscopia
 Derrame pleural Deglucion de hypaque
 Es mas frecuente en el
lado izquierdo, de
origen penetrante.
 Cuadro clinico: dolor
disnea, abdomen
escafoide y se
auscultan ruidos
intestinales en torax
 Tto. Cirugia
 Puede ser ocasionado
por trauma cerrado
toracocervical o por
herida penetrante.
 El tratamiento se
centra al control de la
vía aérea.
 Succión traqueo
bronquial
 Intubación
endotraqueal