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Patogenia
Presentación Genética / Inmunología Anatomía
clínica patológica
Enfermedad glomerular
Pronóstico
Liberación de mediadores de
la inflamación
Lesión glomerular
Enfermedades Glomérulares
Síndromes glomerulares
• Síndrome nefrótico
• Síndrome nefrítico
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Glomerulonefritis crónica
Enfermedades Glomérulares
Clasificación
1. Inmunológica
2. Histológica
3. Clínica
Clasificación Inmunológica
1. Enfermedades por inmunocomplejos
1.1. Por inmunocomplejos circulantes
Nefropatía IgA (E. De Berger)
Púrpura de Schonlein-Henoch
Nefritis LES
Endocarditis bacteriana
1.2. Por inmunocomplejos “in situ”
GN post-estreptocócica
GN membranosa
2. Enfermedades por Ac. Antimembrana basal glomerular
S. de Goodpasture
GNRP idiopática
3. Enfermedades mediada por células
GN a cámbios mínimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
Clasificación Histológica
Glomerulonefritis Idiopáticas
1. Cámbios mínimos
2. Focal y segmentaria
3. Mesangioproliferativa (IgA)
4. Mesangioproliferativa (IgM)
5. Aguda proliferativa
6. Membranoproliferativa
7. Membranosa
8. Con células en semiluna
9. Glomeruloesclerosa crónica
Grandes Síndromes Glomerulares
(Clasificación Clínica)
Retención de agua y Na
Edema HTA
Enfermedades Glomérulares
Histología:
Hialinización y esclerosis glomerular
Atrofia tubular
Esclerosis arteriolar
Inflamación y fibrosis intersticial
Enfermedades Glomérulares
Anormalidades
asintomáticas
GN crónica
Enfermedades Glomérulares
Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico
Proteinuria > 3.5 g/d < 2.5 gd
Hematuria Si Si
HTA
Edemas
Hiperlipemia Si No
– GN FOCAL Y SEGMENTARIA
– NEFROPATIA MEMBRANOSA
– GN MESANGIOCAPILAR
CAMBIOS MÍNIMOS
• EPIDEMIOLOGIA:
– Mas frecuentre en niños: 70 a 90% de casos de SN
en < de 10 años
– 10a 15% de SN Primario en el adulto.
– La prevalencia es mayor en varones: 2 a 3:1
• PATOGENIA
– Desconocida. Parece ser un trastorno primario de
los podocitos.
– Se piensa que subyace una alteración en las
respuestas inmunes mediadas por linfocitos T.
– Hibridomas de celulas T Humana de pactes con
GMNCM produce un factor de permeabilidad
glomerular
– Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs,
litio.
CLÍNICA
Proteinuria súbita----edema
Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible.
Principal causa de síndrome nefrótico en los niños
Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA.
Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos)
Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables.
Electroforesis en orina: Albuminuria selectiva.
La asociación con IRA reversible es mas frecuente en adultos.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
• NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:
– Corticoresistencias y corticodependencias
• Ciclofosfamida de elección
• CsA
• Tacrolimus
• MFM
• Levamisol
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
• DEFINICIÓN
– Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos
patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de
esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una
parte de los mismos.
– Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza negra
– Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a expensas
de las formas “colapsantes” en raza negra.
• ETIOLOGÍA
– Primaria
• Esporádica
• Formas familiares
– Secundaria
GENETICA DE LA GNFS
PODOCITO ENFERMEDAD GEN CROMOSOMA
GNSF Familiar AR
Formas esporádicas
PODOCINA NPHS2 1q25-31
Síndrome Nefrótico
Congénito Finlandés
NPHS1 19q13-1
NEFRINA
GNSF Familiar AD
Alfa Actinina 4 19q13
Alpha-
actinina 4
FSGS2 11q21-22
?
CD2AP
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
• PATOGENIA
– Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble
permeabilizante parece ser el responsable.
• CLÍNICA
– Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos
– Microhematuria en el 50 % de los casos
– HTA en el 25-50 %
– Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El
complemento es normal.
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
• PRONÓSTICO
– Formas primarias:
• La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias
masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10
años.
– Formas secundarias:
• Variable, pero habitualmente de lenta evolución.
• TRATAMIENTO
– Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un
tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses)
– Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o
corticorresistentes.
– MFM
– Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el
trasplante.
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
• EPIDEMIOLOGÍA
– Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano.(25%)
– Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida.En > de 60
años el
30% esta asociado a neoplasia.
. En Niños : HEP B,LES
• ETIOLOGIA
– Idiopática: Lo más frecuente (60-85%)
– Secundaria:
• Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la
presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y
mesangiales orienta a una
- Neoplasias etiología
(tumores secundaria.
sólidos)
- L.E.S.
- Artritis Reumatoide
- Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs)
- Hepatitis B, Hepatitis C
- Sifilis
- Sarcoidosis
• PATOGENIA.
– Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una
proteina desconocida de los podocitos. (endotelina I o III)
PATOGENIA
PROTEINURIA
• CLÍNICA
– Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria
suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h
– El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin
hematuria.
– Microhematuria en el 50 % de los adultos
– HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal
– Función renal bien preservada al inicio del cuadro
• NM PARANEOPLASICA
– Especialmente en varones de edad superior a 50 años
– Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido
– 40-45 % manifiestan el síndrome nefrótico antes de
diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se
diagnostica a la par que el síndrome nefrótico.
• PRONÓSTICO
– 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años.
– 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea.
– Factores de mal pronóstico:
• Sexo (varón)
• Edad > 50 años
• Proteinuria severa: > 7 g/24h
• Insuficiencia renal
• TRATAMIENTO
– IECAs y/o ARAII
– Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido.
• En todos los casos: Ponticelli
• Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga
• En ningún caso: Schieppati
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
• PRONÓSTICO
– 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
años.
– 30 % entran en remisión parcial o completa de forma
espontánea.
– Factores de mal pronóstico:
• Sexo (varón)
• Edad > 50 años
• Proteinuria severa: > 7 g/24h
• Insuficiencia renal
• TRATAMIENTO
– IECAs y/o ARAII
– Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):
Controvertido.
• En todos los casos: Ponticelli
• Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga
• En ningún caso: Schieppati
TRATAMIENTO
CORTICOIDES
• DEFINICION
– Enfermedad glomerular crónica de curso clínico
variable, cuya característica predominante es la
proliferación mesangial junto con engrosamiento de
la pared capilar glomerular e hipocomplementemia.
– Puede ser primaria o secundaria.
• TIPO I
– Mediada por inmunocomplejos
• TIPO II
– Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias
se asocia a un déficit del Factor H del complemento
• TIPO III
– Mediada por inmunocomplejos
• FORMAS SECUNDARIAS
– INFECCIONES – NEOPLASIAS
• Estreptococo* • Carcinoma, linfomas
• VHB, VHC • Disproteinemias
• Endocarditis – METABÓLICAS
• Tuberculosis • Déficit a-1-antitripsina
• VIH, otras.
• Déficit complemento
– ENF AUTOINMUNES • Hipogammaglobulinemi
• LES* a
• Esclerodermia – OTRAS
• Crioglobulinemia • Enf. Células falciformes
• Sjogren
• Sarcoidosis
• Lipodistrofia parcial*
* Asociadas al tipo II
Santana H, Nefrología Clínica 2003
Hasta el 80 % de los pacientes
con GNMC tipo I tienen una
infección por VHC subyacente. GN MESANGIOCAPILAR
• FORMAS SECUNDARIAS
– INFECCIONES – NEOPLASIAS
• Estreptococo* • Carcinoma, linfomas
• VHB, VHC • Disproteinemias
• Endocarditis – METABÓLICAS
• Tuberculosis • Déficit a-1-antitripsina
• VIH, otras.
• Déficit complemento
– ENF AUTOINMUNES • Hipogammaglobulinemi
• LES* a
• Esclerodermia – OTRAS
• Crioglobulinemia • Enf. Células falciformes
• Sjogren
• Sarcoidosis
• Lipodistrofia parcial*
* Asociadas al tipo II
Santana H, Nefrología Clínica 2003
GN MESANGIOCAPILAR
• TRATAMIENTO
– FORMAS SECUNDARIAS
• Tratar el proceso de base.
• Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC.