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comunidad (NAC)
Objetivos
• Repaso de epidemiología,
microbiología y farmacología
• Aprender a reconocer casos de NAC y
saber:
– Pedir los estudios correctos que ayudan a
hacer el diagnóstico
– Dar el tratamiento empírico adecuado
– Reconocer que pacientes es necesario
hospitalizar
Causas comunes de neumonía
*4ª gen: pseudomonas, espectro extendido a gram positivos y negativos
NAC
• Fiebre y tos
• Disnea = severidad
• Matidez a la percusión = derrame
• Ruidos bronquiales y egofonía en caso de
consolidación
• Cualquier infección pulmonar puede
causar estertores de cualquier tipo
Cuadro clínico
• Infección severa:
– Taquicardia, hipotensión y taquipnea
– Cambios en el estado mental
• Escalofríos son un signo de bacteriemia
• Dolor torácico = inflamación de la pleura
(dolor pleurítico)
• Hipotermia = fiebre en importancia
patológica
Cuadro clínico
Presencia de disnea,
fiebre alta y
anormalidades en la
placa de tórax
Patógenos comunes en NAC y
sus asociaciones
PATÓGENO ASOCIACIÓN
H. influenzae EPOC
S. aureus Infección viral reciente (influenza)
K. pneumoniae Alcoholismo, diabetes
Anaerobios Aspiración, mala higiene bucal –
dentición pobre
M. pneumoniae Paciente joven, saludable
Clamydophila pneumoniae Ronquera
Legionella Fuentes de agua contaminadas, aire
acondicionado, sistemas de
ventilación
C. psittaci Contacto con aves
Coxiella burnetti Placentas infectadas de animales
(veterinarios, granjeros)
Asociaciones clínicas
específicas
PATÓGENO ASOCIACIONES
Klebsiella pneumoniae Hemoptisis (necrosis), esputo en
“mermelada de grosella”
Anaerobios Esputo maloliente, “huevo podrido”
Mycoplasma pneumoniae Tos seca, raramente causa
enfermedad grave, mirinigitis bullosa
Legionella pneumophila Síntomas GI (dolor abdominal,
diarrea), síntomas del SNC (dolor de
cabeza y confusión)
Pneumocystis jirovecii SIDA con CD4 <200
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
• Pruebas complementarias:
– Pacientes con neumonía no grave
• BH, QS, ES, oximetría de pulso
• Pruebas para determinar la etiología opcionales
– Neumonía que requiere internamiento:
• Gasometría arterial
• Cultivos de sangre, esputo, líquido pleural
Diagnóstico
• TAC y RM
– Muestran con mayor definición las
anormalidades
– No demuestran etiología específica
– No son necesarios para diagnosticar NAC
Pruebas adicionales cuando la etiología
no es clara o no hay respuesta al
tratamiento
• Toracocentesis:
– Analizar derrame, determinar presencia de empiema en caso
de que el Dx no sea claro. Cualquier derrame nuevo debe ser
analizado.
• Empiema:
– LDH > 60% del nivel sérico y proteína > 50% del nivel sérico
– Conteo leucocitos > 1000/ul o pH < 7.2 sugiere infección
– Se comporta como un absceso y mejorará más rápido si se
drena.
• Broncoscopía:
– Raramente necesaria. Pacientes en UCI cuando tinción, cultivo
y hemocultivo son negativos y la condición del paciente
empeora.
– Excepción: Pneumocystis, confirmación es necesaria para guiar
terapia
Diagnóstico
Pruebas específicas
Organismo Prueba diagnóstica
M. pneumoniae PCR, aglutininas frías, serología,
cultivos especiales
C. pneumoniae Anticuerpos (título)
Legionella Antígeno urinario, cultivo especial
(BCYE)
C. psittaci Serología
C. burnetti Serología
P. jiroveci Lavado broncoalveolar
• CURB-65 = hospitalización
C onfusión
U remia
Frecuencia R espiratoria ≥30
B aja presión
Edad > 65
Tratamiento
AMBULATORIO
HOSPITALIZAR
• Previamente sano
• Sin antibióticos en los 3 meses previos
• Síntomas moderados
• Comorbilidades
• Antibioticos en los 3 meses anteriores
Fluoroquinolona respiratoria
– Levofloxacino
– Moxifloxacino
Tratamiento en hospitalizados
Levofloxacino o moxifloxacino
Ceftriaxona + azitromicina
GUÍAS MEXICANAS
Tratamiento (ALAT)
• Hospitalizados
– Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino,
telitromicina
– Ceftriaxona o cefotaxima + claritromicina o
azitromicina
– Beta-lactámico-inhibidor + claritromicina
Vacunación contra neumococo
(recomendaciones CDC)
• PPSV23
– > 65 años
– 19-64: asma, DM, enfermedad cardiaca/renal/hepática,
alcoholismo
– Fumadores
– Asilos
– Áreas con mayor incidencia de enfermedad invasiva
• PCV13 y PPSV23 para adultos >19
– Inmunocompromiso
– Asplenia (funcional y anatómica)
– Implantes cocleares, fugas de LCR
• PCV13
– Niños <5 años
Caso 1
• S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae, Legionella y
virus respiratorios.
• Paciente joven y sin comorbilidades,
sin criterios CURB-65
• Tratamiento ambulatorio para NAC
– Macrólido (azitromicina)
– Doxiciclina
– Levofloxacino
Caso 3
• Mujer de 70 años llega al servicio de urgencias con tos
productiva amarillo-verdosa de 2 días de evolución,
disnea y fiebre.
• Antecedentes de hipertensión, enfermedad coronaria,
osteoartitis y ERGE.
• Toma nitroglicerina, aspirina, atenolol y omeprazol.
• EF:
– Se observa dificultad respiratoria
– Temp: 39.8°C
– TA: 128/66
– FC: 120 lpm
– FR: 32 rpm
– Sat. O2: 94% con cánula nasal a 2L/min
– Hipoventilación basal bilateral:
Caso 3
pH 7.47
PaO2 54
PaCO2 27
HCO3 19
SatO2 0.87
Hb 15.2
Caso 3
• Labs:
– Leucocitos: 14,100/mm3
Caso 3
• NAC bilateral.
• S. pneumoniae y M. pneumoniae
causas más comunes.
• Paciente amerita hospitalización de
acuerdo a los criterios CURB-65
• Tratamiento con quinolonas IV o
cetriaxona + azitromicina IV o beta
lactámico/beta lactamasa + macrólido
Caso 5
• EF:
– Paciente se encuentra tranquila sin datos de
dificultad respiratoria
– Palidez de tegumentos, taquicardia sin ruidos
agregados, estertores finos bilaterales en las
bases pulmonares.
– Temp: 36.6 °C
– FC: 115 lpm
– TA: 137/89
– FR: 20 rpm
– Sat. O2: 92%
Caso 5
• Biometría hemática
– Anemia normocítica
– Hb: 6.9 g/dL
– Leucocitos: 10.2 x 10³/uL con 81% neutrófilos
– Sin eosinofilia
Caso 5
Caso 5
• M. pneumoniae
• Se hospitalizó y se inició tratamiento con azitromicina y
ceftriaxona. Se continuó tratamiento ambulatorio con 10 días
con azitromicina.
• Se transfundieron 2 unidades de sangre.
• Aglutininas frías positivas, LDH y bilirrubina normales con
reticulocitos 0.5%
• Estudios de hierro consistentes con anemia por deficiencia de
hierro. Folato y B12 normales.
• IgM e IgG positivos para Mycoplasma.