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Paciente 1:
Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la
rodilla Derecha.
El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las
sabanas sobre la zona inflamada.
Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado
y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber
tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de
comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.
Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y
tiacidas.
La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de
volumen en ese receso articular, además de imposible movilización
por el dolor
En el laboratorio presenta una leucocitosis
de 18.000 por mm cúbico, ERS de 48 mm en
la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.
Artritis
Definiciones
• Artritis: dolor articular acompañado
de inflamación
• Artralagia: dolor articular sin
evidencias inflamatorias
• Poliartralgia: dolores difusos o no
bien definidos
Artritis
Definición
• Inflamatoria
• No inflamatoria
Artritis
Bases para el Diagnóstico
• Anamnesis .
• Nº articulaciones comprometidas
• Evolución (Ag – Cr)
• Inicio
• Brusco
• Aditivo
• Migratorio
Artritis
Bases para el Diagnóstico
• Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
• Tipo de compromiso
• Simétrico
• Asimétrico
• Dolor (corta y larga evolución)
• Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”
• Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
• Impotencia Funcional
• Tiene otros compromisos?
Artritis
Examen Físico
Áreas de Inflamación
Aumentos de volumen
Deformidad
Limitación de movimientos
articulares
Dolor
Artritis
Definición
ARTRITIS
(nº de articulaciones afectadas)
INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS
1.- Por Cristales - Artritis Reumatoide
Urato monosódico (Gota)
- Enfermedad Reumática
Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)
Apatita - Mesenquimopatías
2.- Infecciosas - Espondiloartropatías
- Bacterianas seronegativas
- Virales
- Por Cristales
- Micobacterias
- Micóticas - Infecciosas
NO INFLAMATORIAS - Postinfecciosas (reactivas)
Degenerativas (artrosis)
NO INFLAMATORIAS
Necrosis ósea aséptica
Tumorales - Degenerativas (artrosis)
Traumáticas - Osteoartropatía pulmonar
Mecánicas (inestabilidad ligamentosa)
- Hemofilia
Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
2/3
Pool de Urato Soluble
(1200 mg)
• Hiperuricemia Asintomática
• Artritis Gotosa Aguda
• Período Intercrítico
• Gota tofácea crónica
• Litiasis renal
Artritis Aguda Gotosa
ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a
depósitos de cristales de urato monosódico.
Asociado a hiperuricemia.
Más frecuente en hombres 3/1
Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólico
TOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandos
LITIASIS RENAL
GOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos
insuficiencia renal –psoriasis (raro)
HIPERURICEMIA
- por aumento de la producción (10%)
anomalías metabólicas
ingesta excesiva de purinas / alcohol
-disminución de la excreción de ácido úrico (90%)
idiopática ó secundaria a nefropatía crónica
Gota
Clínica
Gota
Clínica
Gota
Clínica
Gota
Diagnóstico
derrame o traumatismo
inflamación
Rx
SI NO Puntos dolorosos
PUNCION SI NO
ARTICULAR
Tendinitis? ESPERAR
Bursitis?
Sangre Inflamatorio
Nódulo Reumatoideo
• Granulomas ubicados en tejido
subcutáneo olécranon, superficie dorsal
de los dedos, rodilla, cara anterior de la
tibia, zonas de roce y tendones.
• Presentes en 25-30% de los enfermos
• Seropositivos
• Tamaño variable
• Indoloros
Artritis Reumatoide
Etiopatogenia
• Base genética
• Antígeno exógeno
• Respuesta inmunológica
• Reacción inflamatorio
Contacto entre
superficies opuestas a
través de fibrina
Destrucción de
epífisis
Desviación y luxación
FACTOR REUMATOIDEO
Severidad clínica
Erosiones Altos títulos
Nódulos
Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
FACTOR REUMATOIDEO
ENFERMEDAD % F. R. positivo
Artritis reumatoidea 80
Síndrome Sjögren 90
Endocarditis bacteriana 40
LES 40
Lepra 25
Enf hepáticas 25
Tuberculosis 10-25%
Psoriasis 5-10
A.R.J. 20%
Normales
A.R.J. Gota 101010
10
ENFERMEDADES REUMATICAS
RADIOLOGIA
De poca utilidad en diagnóstico temprano
Poca correlación con la clínica - Tardía
ARTRITIS REUMATOIDEA
Aumento de partes blandas
Osteopenia yuxtaarticular
Disminución de interlínea
Subluxaciones
Erosiones marginales y geodas intraóseas
Altos títulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR
Sinovitis agresivas
Erosiones tempranas
Nódulos reumatoideos
Compromiso visceral y sistémico
Prolongación de la etapa de actividad no controlada
Bajo nivel socioeconómico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS
HISTORIA CLINICA
SI NO
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Normal- sano
Enfermedad inducida por drogas
Enfermedad hepática
Enfermedad pulmonar
Infecciones crónicas
Enfermedades malignas
FAN en las enfermedades autoinmunes
Enfermedad Frecuencia
EMTC 100%
LES 95%
LID 95%
S. SJÖGREN 70%
ESCLERODERMIA 60%
A. REUMATOIDEA 20%
DM/PM 20%
Autoanticuerpos y enfermedades asociadas
Caso 4
Paciente 5
Pte varón de 35 años con dolor en ambas manos, en
articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano
izquierda. Signos de artritis.
Le cuesta trabajo iniciar el día `por “sentirse duro”
Este cuadro lo presenta hace un año y responde bien
a los AINE´s
Se acompaña de dolor en zona lumbar baja.
Como antecedentes presenta episodios de dificultad
en la visión y diarreas esporádicas cuando “está
nervioso”
ESPONDILOARTROPATIAS
seronegativas
Compromiso axial – sacroilíaco
Entesitis de inserciones largas
Artritis periféricas asimétricas
Sindesmofitos “columna en caña de bambú”
Uveítis – Enfermedad Inflamatoria Intestinal
HLA-B27 %
FR negativo
Espondilitis anquilosante 90
Síndrome de Reiter 50 a 80
Artritis psoriásica No aumenta
E.A. juveniles 90
Enfermedad Inflamatoria Intestinal No aumenta
Todas con uveítis >80
Todas con sacroileítis >50
P
S
O
R
I
A
S
I
S
artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Pié con artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Psoriasis mutilante
EASN : sospecha clínica
Artritis asimétrica + lumbalgia > 3 meses
con rigidez matinal que mejora al movimiento
NO SI Psoriasis ó EII
Descarta Sacroileítis en RX
Probable Lumbalgia SI
EASN NO Entesopatía
Iritis
Uretritis o cervicitis POSIBLE
Antecedente familiar EASN
Artritis Infecciosa
20%
Gram pos
19% Gram neg
Otros
61%
Otros:
• Micobacterias
Gram (+)
• Hongos
• Estafilococo: 70-80%
• Espiroquetas
• Estreptococo: 15-30%
• Virus
• Gonococo
Artritis Séptica
Clínica
Monoarticular:
Manifestaciones Clínicas
• Monoartritis Aguda
• Inicio abrupto de de
20% volumen en 1 art, con dolor
Monoarticular intenso y calor local.
Poliarticular • Rodilla (adultos)
80%
• Cadera (niños)
• Puede afectar cualquier
articulación.
Poliarticular:
+
• Pacientes con enfermedad debilitante
o articular previa (DM, AR) + Fiebre
Artritis Séptica
Diagnóstico
• Pensar en la posibilidad
• Hemograma – Acido úrico
• PCR ó eritrosedimentación??
• Punción articular
• Identificación del germen
– Hemocultivos
– Cultivo del foco infeccioso
– Artrocentesis
Pústula en paciente con gonococcia diseminada
Artritis Séptica
Diagnóstico
Radiografía
Artritis Séptica
Tratamiento
• Hospitalizar
• Inmovilización
• Analgesia
• ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.
– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas 6 sem
• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días
• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr
– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.
Artritis Séptica
Tratamiento
• Drenaje de la articulación
– Mala respuesta a tto
– Persistencia de cultivos (+)
– Tabiques intraarticulares
– Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evolución
• Rehabilitación
FIBROMIALGIA
REVISION CLINICA
Y
TERAPEUTICA
CLÍNICA
Padecimiento crónico de origen indeterminado
Dolor músculoesquelético diseminado, que
aumenta luego del ejercicio
Rigidez – Parestesias - Fatiga
Sensación de articulaciones inflamadas
Sensación de frío – Raynaud posible
Características alteraciones del sueño
Cansancio desde la mañana
Asociado a cefaleas – intestino irritable
dismernorrea - Sjogren
FIBROMIALGIA
PUNTOS
DOLOROSOS
Causa más frecuente de pensiones por invalidez
en mujeres de Noruega : 7.2%
Mujeres 9 a 1 , después de los 50 años
Ausencia de enfermedad del conectivo
Ausencia de enfermedad neuromuscular
TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
Annals of Internal Medicine 1999;131:1850
cansancio irritabilidad
depresión ansiedad
PATOGENIAS PROPUESTAS
Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa
en período 4 NREM
Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula
dolor y sueño NREM
Niveles bajos de GH, importante para fuerza y
recuperación muscular
La GH es segregada durante el período 4 del sueño
Disminución de respuesta corticoide al stress y
ACTH: afección del eje
Elevación del neurotransmisor : sustancia P en LCR