Sunteți pe pagina 1din 43

BOALA

VARICOASĂ
Particularităţi anatomo-fiziologice ale sistemului
venos (SV) al membrelor inferioare (MI):
• Sistemul venos al
membrelor inferioare
este compus din:
1. Sistema vv superficiale
(v. safena magna şi v.
safena parva);
2. Sistema vv profunde
3. Sistema vv
comunicante
4. Pompa musculară
Joncțiunea safeno-femurală
AL – Anterolaterală
PM – Posteromedială
SEP – Pudendă superficială
externă
SE – Epigastrică superficială
SCI – Superficială circumflexă
iliacă

Ramura posteromedială
(vena Giacomini)
Trei tipuri a structurii anatomice
a sistemului venos:

•tipul magistral (reducţia maximă a vv


primare),
•tipul de reţea (reducţia maximă a vv
magistrale),
•tipul mixt.
 VV comunicante
formează multiple
anastomoze între vv
superficiale şi vv
profunde. Cele mai
multe comunicante se
întîlnesc în tipul de
rețea a SV.
 În mediu se întîlnesc
de la 16 la 112
comunicante.
• Prin vv profunde are loc refluxul a
90% de sînge venos, iar prin cele
superficiale doar 10%.
• În regiunea plantei refluxul venos
prin comunicante are loc în ambele
direcții (50:50).
Circulatia venoasa la nivelul membrelor
inferioare depinde de :

• A. factori pozitivi (favorizanti)


• - activitatea cardiaca prin presiunea arteriala si prin aspiratia
diastolica
• - contractiile musculare ("inima musculara")
• - aparatul valvular (impiedica refluxul venos)
• - pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde
• - aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)
• B. factori negativi (defavorizanti)
• - gravitatia
• - vascozitatea sangelui
• - presa abdominala
Fiziologie

• Presiunea venoasă
la plantă este de
aprox. 25mmHg
• Presiunea necesară
pentru
reintoarcerea
sanguină este de 80
mmHg
• Doi factori realizeză
acest mecanism
• Sistemul valvular
• Pompa musculară
Fluxul venos normal în picior
Fluxul normal
• Venele superficiale se drenează în venele
profunde
• Din picior spre inimă
Fluxul patologic = Refluxul venos

Valve afectate
1.Fluxul sanguin se îndreaptă spre tegumente
2.Sânge este împins distal și proximal
3.Se formează un circuit închis patologic
4.Sângele se reține în picior
• Apare un volum crescut de sânge (oboseala,
greutate)
• Crește presiunea venoasă
• Se dilată venele formându-se vene varicoase
BOALA VARICOASĂ
Prin boala varicoasa (BV) (sau varice primare, varice esentiale)
subintelegem o venopatie cronica a venelor superficiale si a
comunicantelor membrelor inferioare, caracterizata prin
dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfologice
parietale.
Clasificarea:
• Deosebim varice primare si varice secundare; cu suficiența sau
insuficienta a valvulelor venelor superficiale, profunde si
comunicante. (M.I. Cuzin, 1970).
• V.S.Saveliev (1972) deosebeste stadiul de compensare (A si B) si
decompensare (cu dereglari trofice si fara ele).
Sistemul CEAP
În 1994 la Maui (Hawai) un grup internațional de consens a elaborat o noua clasificare si gradare a bolii venoase a
membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfuncției venoase si o
metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt:

C = clinica;
E = etiologia;
A = anatomia;
P = disfuncția fiziopatologica.

I. Clasificarea Clinica:
• Clasa 0 - fără semne vizibile sau palpabile de boala venoasa;
• Clasa 1 - telangiectazii sau vene reticulare;
• Clasa 2 - vene varicoase;
• Clasa 3 - edem;
• Clasa 4 - modificări cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermo-scleroza);
• Clasa 5 - modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulcerație vindecata;
• Clasa 6 - modificări cutanate ca cele definite mai sus cu ulcerație activa.
Sistemul CEAP
• Clasificarea include desemnarea simptomatologiei prin A (asimptomatic) sau S
(symptomatic) (exemplu: C2S).
• Modificările compatibile cu elementele clinice (clasele C) sunt:
• -Atrofia albă (atrophie blanche): zone de atrofie cutanată circulară, delimitate de capilare
dilatate/hiperpigmentări (această modificare denotă boală venoasă severă)
• -Corona phlebectatica (distribuţie în evantai a venelor intradermice, în zona medială sau
laterală a gleznei şi piciorului)
• -Eczema: dermatita eritematoasă în apropierea sau la distanţă de venele varicoase;
• -Lipodermatoscleroza (LDS): inflamaţie şi fibroză cutanată şi subcutanată a membrului
inferior, asociată uneori cu cicatrizare sau contractură a tendonului lui Achile. Diagnostic
diferenţial: limfangită, erizipel sau celulită;
• -Pigmentare: colorare maronie a pielii, rezultând din extravazarea sângelui, de obicei în zona
gambelor, cu posibilă extindere;
• -Vene reticulare: vene dilatate, albăstrui, subdermice, diametru 1-3 mm, traiect sinuos
(sinonime: vene “albastre”, varice subdermice, venulectazii;
• -Telangiectazie: confluenţă de venule intradermice sub 1 mm (sinonim: vene ‘în pânză de
păianjen’,
• -Varice (vene varicoase): vene subcutanate dilatate cu diametru de cel puţin 3 mm (sinonim:
varix, varice, varicozităţi);
• -Ulcer venos: zonă de discontinuitate pe toată grosimea pielii, frecvent în zona gleznelor,
cauzată şi întreţinută de boala venoasă:.
Sistemul CEAP
II. ETIOLOGIC. Clasificarea etiologică a bolii venoase cuprinde clasele:
•-Ec: congenitală
•-Ep: primară
•-Es: secundară (posttrombotică)
•-En: fără cauză venoasă identificată.
III. ANATOMIC. Clasificarea anatomică:
•-As: vene superficiale
•-Ap: vene perforante
•-Ad: vene profunde (deep)
•-An: fără identificarea sediului venos;
IV. PATOLOGIC. Clasificarea patologică:
•-Pr: reflux
•-Po: obstrucţie
•-Pr,o: reflux şi obstrucţie
•-Pn: fără modificări fiziopatologice stabilite.
Etiopatogenia:

• «În nici un sector din mediciniă părerile


greşite n-au persistat aşa de mult ca în
patogeneza şi hemodinamica varicelor primare»
Gottlob
BV este o afecțiune polietiologică.
• Factori endogeni:
• antropologic (stațiune bipedă),
• anatomo-fiziologic,
• genetic,
• tipul constituțional
• sexul,
• vîrsta,
• factori endocrini,
• sarcina,
• obezitatea,
• b)Factori exogeni:
1. fizici (geografic, microclimat),
2. sociali.
V.S.Saveliev si coaut.(1972) menționează 3 momente principale, care duc la
aparitia hipertensiunii in sistema venelor superficiale a extremitatilor
inferioare:
• 1) dificultatile fluxului sangvin din sistemul venos a extremitatilor
inferioare;
• 2) refluxul singelui din sistemul venelor profunde in cel superficial;
• 3) refluxul sangvin din sistemul arterial in venele superficiale
prin comunicatiile arterio-venoase.
Actualmente patogenia BV poate fi reprezentată
prin următoarea schemă:
• Staza venoasă;
• Hipoxia;
• Activarea celulelor endoteliale;
• Eliberarea de mediatori chimici;
• Activarea leucocitară a factorilor de creştere a
celulelor musculare netede;
• Cascada de procese fiziopatologice;
• Perturbarea funcției şi structurii peretelui venos.
Evolutia clinica si simptomatologia
Stadiul de compensare A
• Dilatarea venoasa e insotita de avalvulare axiala limitata.
• Senzație de nelinişte în în gambă.
Stadiul de compensare B
• tulburari functionale reduse,
• jenă dureroasă în gambă, oboseala, mai ales in ortostatism;
• senzație de greutate, “gambă de plumb
• senzație de tensiune în molet;
• prurit pe traectul trunchiului venelor safene, internă sau externă.
Stadiul de decompensare
• se caracterizează prin sindromul stazei venoase.
• Bolnavii acuza greutate si tensiune pronuntata in gamba, oboseala
rapida.
• În venele dilatate se sechestrează un volum de peste 400-600 ml de
sînge.
• Trecerea rapidă din poziție orizontală în poziție verticală e însoțită la
unii bolnavi de starea de colaps.
Stadiul de decompensare
• Flebedemul
• Edemul mixt
• Limfedemul secundar
• Induraţia
• Dermatita pigmentată
• Modificările trofice
• Exema
• Pruritul
• Ulcerele
Complicaţiile BV :
•Ruptura varicelor.
•Flebita superficială
•Tromboza periferică
•Ulcerul
Diagnosticul bolii varicoase
• Probele, care carecterizează sistemul venos superficial:
1. - proba Schwartz;
2. - proba Brodie-Trendelenburg-Troianov;
3. - proba Sicard.
• Probele, care permit aprecierea sistemului venos profund:
1. - proba Pertes,
2. - proba Delbet.
• Probele cu explorarea concomitenta a sistemului venos su
perficial si profund:
1. proba celor trei garouri (Şeinis),
2. Pratt- II.
Probe funcțiunale
• - proba Schwartz (semnul „valului”): palma stânga a examinatorului
aplicata ca in cazul probei anterioare percepe o unda pulsatila
retrograda atunci când degetele mainii drepte percuta crosa venei
safene (daca exista insuficienta valvulara axiala);
• - proba Brodie-Trendelenburg-Troianov: bolnavului in clinostatism
cu membrul inferior ridicat la zenit (golire a sistemului venos
superficial) i se aplica un garou la rădăcina coapsei peste crosa
venei safene interne si apoi este trecut in ortostatism - suprimarea
brusca a garoului (efectuata rapid după trecerea in ortostatism)
arata umplerea retrograda a varicelor in caz de incompetenta
ostiala a crosei.
• - proba Sicard: aplicarea palmei examinatorului pe fata antero-
interna a coapsei bolnavului (peste trunchiul v. safene interne) in
apropierea crosei, in ortostatism, percepe o unda pulsatila
retrograda declanșata de tuse;
EXPLORAREA SISTEMULUI VENOS PROFUND:
• - proba Perthes: membrul inferior bolnav golit de sânge la bolnavul aflat in
decubit dorsal este bandajat cu o fașa elastica trecuta de la degetele
piciorului pana la nivelul genunchiului, având grija sa nu fie jenata
circulația venoasa profunda - bolnavul este rugat sa meargă si se
urmărește apariția durerii timp de 10-15 minute (prezenta durerilor la mers
indica existenta unei insuficiente venoase profunde - varice secundare ce
necesita investigație suplimentara; extirparea varicelor vicariante
reprezintă o greșeala grava, membrul inferior respectiv fiind lipsit poate
de singura sa posibilitate de drenaj venos !);
• - proba Delbet: bolnavului aflat in ortostatism i se aplica un garou sub
genunchi si este rugat sa meargă 10-15 minute - trei posibile evolutii:
reducere a varicelor (- vene comunicante competente si ax venos profund
liber), persistenta a varicelor (- exista insuficienta venoasa superficiala si a
comunicantelor), respectiv accentuare a varicelor si apariție a durerilor (-
insuficienta venoasa cronica).
EXPLORARA SISTEMULUI VENELOR
COMUNICANTE
• - proba celor 3 garouri (Barrow): se aplica in plus fata de proba BTT un
garou deasupra genunchiului (blocheaza comunicanta supragonala) si un
garou sub genunchi (blochează comunicanta subgonala si crosa sefenei
externe), aplicate deasemenea astfel încât sa nu jeneze circulația venoasa
profunda, după care bolnavul este trecut in ortostatism - se pot constata
următoarele:
• - umplere a varicelor gambiere in mai puțin de 30 de secunde - incompetenta
valvulara ostiala sub nivelul comunicantei subgonale;
• - umplere retrograda in mai putin de 30 de secunde a safenei externe sau a
segmentului din safena interna situat sub nivelul comunicantei supragonale -
incompetenta valvulara ostiala pe comunicantele eliberate;
• - umplere a varicelor in mai putin de 30 de secunde dupa suprimarea garoului
supragonal - incompetenta valvulara ostiala a comunicantelor din treimea
distala a coapsei;
• - suprimarea garoului de la crosa safenei interne se interpretează similar probei
B-T-T.
Metodele paraclinice

•Doplerografia (scanare duplex)


• Flebografia
• Fotopletizmografia
• Limfografia
Dopplerografia (tromb flotant)
Flebocavagrafia
Diagnosticul diferencial :
• varicele secundare şi tromboflebita venelor profunde,
• sindromul posttromboflebitic,
• compresia vv.iliaca comunis de tumori, hematome, traume, cu
compresii cicatrizante a venelor;
• fistule arterio-venoase;
• anevrizmul arterei femurale.
TRATAMENTUL
bolii varicoase

• complex,
• individual,
• de lungă durată
În alegerea metodei de tratament se iau în
considerație:

1. stadiul afecțiunii,
2. starea generală a bolnavului,
3. afecțiunile concomitente,
4. complicațiile bolii varicoase etc.
Tratamentul sclerozant:
•Trombovar,
•Aetoxisclerol,
•Polidocanol
Scleroterapie: indicații

• Neovascularizare
• Perforante
• Teleangiectazii
• Vene reticulare
• VSM: poate fi închisă însă
recidivele sunt foarte
frecvente
Metode chirurgicale
•Operatia Babcock (1907),
•Operatia Madelung, (1884),
•Operatia A.Narath (1906),
•Procedeul Linton (1938),
• Procedeul F.Cockett (1953),
Operația Linton
Tendința generală în flebologia modernă este minimalizarea accesului
(inciziilor) și utilizarea procedeelor de înlăturare a venelor cu traumatism
minimal

• Inciziile Madelung  saphenectomia Babcock 


Ablație cu Lazer Endovenos
• Inciziile Naratt  miniflebectomia Muller
• Operația Linton  chirurgia endoscopică a venelor
perforante
Tratamentul Endoluminal
cu laser in boala varicoasa
Procedura rapida si cu
disconfort minim pentru
pacient, Folosind metoda
punctiei venoase sau doar o
mica incizie de circa 2 mm se
introduce fibra optica prin vena
afectata ascendent pana la
nivelul jonctiunii safeno-
femurale si sub control
ecografic laserul oblitereaza
vena de sus in jos.
Tratamentul Endoluminal cu laser in boala
varicoasa

Avantaje evidente fata de metoda clasica:


1.Absenta cicatricilor si a durerii postoperatorii,
2.Lipsa lezării tesuturilor invecinate
3.Absenta spitalizarii.
4.Lipsa hematoamelor care apar la o interventie clasica
5.Ocluzii complete postoperator citate in literatura de peste 98% cu
o rata de repermeabilizare minima.
Tratamentul profilactic
• Se recomandă de a evita eforturile fizice grele în ortostatism.
• măsuri de întărire generală a organizmului,
• respectarea dietei (obezitatea duce la înrăutățirea hemodinamicii).