Sunteți pe pagina 1din 91

Diabetul

zaharat
Numele Productul % din nr de Rolul
celulelor celule

Celule beta Insulina si 50-80% Scad c% Gl


amilina
Celule alfa Glucagon 15-25% cresc c% Gl

Celule delta Somatostatin3-10% Inhiba secreţia


a de I,G, STH,
HCl, gastrină

Celule PP Polipeptidul 1% Cresc secreţia


pancreatic de I, pepsină,
HCl
Insulina

 Structura:
51 AA
 Lanţul A-
21 AA
 Lanţul B –
30 AA
1- Insulina se sintetizează în formă

Biosinteza inactivă - preproinsulină

2- În RE «signalele peptidazelor»
clivează preproinsulina pînă la
proinsulină (86 AA).

3- Proinsulina este transferată spre


aparatul Golgi. sub acţiunea endo –
şi carboxipeptidazei proinsulina
trece în insulină şi peptidul C.

Peptidul C se găseşte în sînge în


cantităţi echimolare cu insulina
(alcătuit din 31 AA)

Peptidul C scade odată cu scăderea


I circulante şi creşte în timpul
perioadelor de remisiune a
diabetului.
Reglarea secreţiei Stimulare/ inhibiţie de secreţie
hormonilor pancreatici.
Adrenalina plasmatică  Activitate simpatică

 AA (Arg, Liz) –  Activitate parasimpatică





 Glicemia Celulele
  secreţia de insulină
beta –

Gastrina
 –
Somatostatina
GIP
Secretina Celulele delta
Glucagon
Celulele alfa  glicemia
GIP:peptidul gastro-intestinal/ acţiune anticipată
Metabolismul Insulinei

Ficat Muşchi şi alte ţesuturi


Rinichi
Adipocite, limfocite
50% 50%
din insulina de insulină Nu se degradează
portală extracelular
periferică
50% de la proinsulină T1/2: 3 - 5 min.
70% de peptida C Circulă ca
monomer
liber
Enzima ce degradează Insulina (IDE):Insulinaza
Secreţia insulinei are loc în 2 faze:

Stimularea cu Gl
Seсreţia de insulină

normă
1 2
fаză fază

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

DZ tip 2

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

minute
M ecanism ul de ac ţ i u n e
al Insulin ei :
R a– suprafaţa externă:

α subunitatea conţine
situsul de fixare pentru
insulină

membrana
citoplasmatică
β subunitatea posedă
activitate tirozin kinazică
S emnalul transmis de către R
Insulin ic
Insulina se fixează la α Insulin
subunitate reglînd
activitatea subunităţiiβ
GLUT4
PO4
autofosforilarea
β subunităţii IRS-1
+ ATP IRS-1PO4 GLUT4

⇑ activitatea Tyr
kinazică

fosforilarea altor Translocarea transportorului de


substrate Glucoză spre membrana
citoplasmatică

activarea fosfo- inositol


3-kinazelor
Influenţa insulinei asupra
metabolismului glucidic
 măreşte permeabilitatea membranelor celulare
pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei în
celule;
 activează sinteza glicogenului (la nivelul
glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea
glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-
fosforilaza la formă ei neactivă);
 activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă
pe cele ale gluconeogenezei.
 Activează E şuntului pentozofosfat
Influenţa insulinei
asupra metabolismului
lipidic
 Activează lipogeneza
 Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară)
 Activează lipoproteinlipaza
Influenţa insulinei
asupra metabolismului
proteic
 Facilitează utilizarea AA exogeni în
muşchi şi ficat
 Activează sinteza proteinelor şi inhibă
proteoliza
 Măreşte expresia genică
Definiţie

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat


prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea
absolută sau relativă (insulinorezistenţă) a secreţiei
de insulină .

În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi


perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi
hidroelectrolitic.
D Z reprezinta o problema de
sanatate majora a secolului XXI

 datele epidemiologice oferite de


Fedreaţia Internaţională de Diabet
estimează că 194 milioane ,respectiv
5,1%din populatia adulta sufera de
aceasta boala,iar numarul va creste la
333 milioane in 2025
DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de
proporţii

Populaţie (milioane)
300
300
250

200
220

150
154
100
85-95% diabetici de tip 2
135

50

0
1995 2000 2010 2025

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14
Semnele clinice:
 Specifice (caracteristice DZ)
- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)
- poliurie
- polifagie
- scadere in greutate (paradoxal)
 Nespecifice
- astenie
- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)
- gust dulce in gura
Clasificarea diabetului zaharat
1. Diabet zaharat tip 1
-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit
absolut de insulină
A. Autoimun
B. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2


-mecanisme:
• insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de
insulină
• deficit predominant de secreţie de insulină, cu
insulinorezistenţă moderată
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat
- defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)
- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- Insulinorezistenţa tip A
- Leprechaunism etc
- afecţiuni ale pancreasului
- pancreatită, traumatisme, pancreatectomie
- fibroză chistică
- endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing
- droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină
- infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus
- sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down,
Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel
- forme rare de diabet zaharat:
- sindromul ,,bărbatului rigid”
- anticorpi antireceptori de insulină
4. Diabet zaharat gestaţional
5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG)
(Impaired glucose tolerance- IGT)
glicemia la 2 h (TTGO): ≥ 7,8 mmol/L
(140) şi < 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

6. Modificarea glicemiei bazale (MGB)


(Impaired fasting glucose-IFG)
glicemia a jeun: ≥ 5,6 - < 6,1 mmol/l (110
- 125 mg/dL )
Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ
tip 2
DZ tip 1 DZ tip 2

Vîrsta Pînă la 40 ani După 40 ani


Frecvenţa max 12-14 ani După 60 ani
instalarea Acută, bruscă treptată
greutatea Scădere ponderală obezitate
insulina ↓ ↑, normă sau↓
Corpi cetonici prezenţi absenţi
Anticorpi anticelule Prezenţi din primele absenţi
insulare săptămîni
Rata concordanţei la 50% ↑ 90 %
gemenii monozigoţi

Asocierea cu antigene HLA B8; B15;DR4; DR3; HLA nu se deosebesc de


tisulare DQW 3,2 populaşia sănătoasă
tratament insulină Antidiabetice orale
Diabetul zaharat Diabetul zaharat
tip 2 tip 1
 80-90% din persoanele  Distrugerea
cu diabet celulelor beta printr-
 Insulinorezistenţă- o un mecanism
autoimun
lipsa de efect la actiunea  Factori iniţiatori:
insulinei asupra celulelor
organismului  1.virali (rubeola;
 1. prereceptor coxsakie B)
 2.receptor  2. Substanţe toxice
(streptozocina)
 3.postreceptor  Factorii autoimuni:
 Insulinodeficienţă  1. Prezenţa de
autoanticorpi
anticelule insulare
(85% la debut)
 2. Prezenţi anticorpi
antiinsulari (înainte
de tratament!)
Patogenia DZ tip 1
 Distrucţia celulelor beta-pancreatice
 se face printr-un mecanism imunologic
(organismul, prin sistemul său de apărare -
sistemul imun, distruge aceste celule).
 La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori.
In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie
genetică.
 La aceasta se adaugă anumiţi factori
(infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va
determina apariţia unui răspuns imun împotriva
celulelor beta din pancreas.
Mecanismul distrugerii β
celulelor
 a) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la
distrugerea β celulelor şi eliberarea de antigen β celule
 b)eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1
(IL-1)
 IL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helper
 c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei
limfokinelor (γ-interferon şi TNF);
 d) γ -interferon şi TNF direct participă în distrugerea β
celulelor. γ-interferonul induce expresia genelor clasei
HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1
măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia
genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului.
 Astfel apare“cerc vicios“ în distrugerea noilor β
celule
Evoluţia stadială a DZ
 1. susceptibilitatea genetică
 Factor declanşator
 Autoimunitate activă (anticorpi, citokine)
 Alterarea funcţiei β secretoare (dispariţia fazei
secretorii “precoce”; dispariţia caracterului
pulsator al secreţiei de insulină
 Diabet clinic manifest – hipoinsulinism absolut
Patogenia DZ tip 2
 Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta
(IR).
 IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra
celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va
creste, neputand fi utilizata de celulele.
 Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul,
datorita stimularii puternice a celulelor beta din
pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel
la situatia paradoxala in care exista si o glicemie
crescuta si o insulinemie crescuta.
 Stimularea in exces a celulelor beta de catre
hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare
a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea
acestor celule.
Insulinorezistenţa:
 Prereceptor:
a. Moleculă anormală de insulină
b. Conversia incompletă a proinsulinei în insulină
c. Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de
STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi
antiinsulinici
 Receptor:
a. defecte de receptor în sinteză
b. micşorarea nr de receptori
c. micşorarea afinităţii R la insulină
 Postreceptor:
a. Micşorarea activităţii Tyr kinazică
b. Micşorarea nr de GLUT
c. Micşorarea activităţii PDH
d. glucotoxicitatea
Insuline
Insulinorésistance (IR)

Facteurs génétiques
Facteurs acquis
Récepteur Insuline / IGF1

2 Sous-  Mutations du récepteur


unités α
Phosphorylation (exceptionnelles)

2 Sous-
unités β IRS-1
Tyrosine IRS-2
PI3-K  Polymorphisme des IRS
kinase IRS-3
IRS-4
MAPkinase GAB-1
Transportul Gl:

 GLUT-1 – în eritrocite, placentă


 GLUT -2 – în ficat şi beta celule
pancreatice
 GLUT-3 – în creer
 CLUT-4 – în ţesutul muscular şi adipos
 GLUT-5 – în intestin şi rinichi
Progresarea DZ tip 2:
insulinorezistenţă

hiperglicemie

Stimularea β-celulelor

Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)

euglicemie

Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani)

Defect al secreţiei de insulină

DZ tip 2

Distrucţia β-celulelor

Progresarea DZ tip 2

Distrugerea completă a β-celulelor

Insulinodependenţa în DZ tip 2
Déficit insulinique (DI) Insulinorésistance (IR)

Glucagon
Glucagon

Îlot de Langherans Insuline


Cellule β
Glucose GLUT
(transporteur
JP Haulot
01/04

du Glucose)
Alterările
metabolismului
glucidic
 hiperglicemia:
a. Micşorarea transportului de glucoză în
ţesuturi
b. Mărirea gluconeogenezei
c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea
glicogenezei
 Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl
 Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat,
glicoproteinelor
-producţia excesivă de sorbitol (substanţă
osmotic activă) – conduce la acumularea
de apă – scăderea mioinozitolului
(component structural în multe ţesuturi):
a- scăderea activităţii Na-K-ATP-aza
b- Alterarea potenţialului de oxido-reducere
(prin depleţie de NAD)
c- scăderea activităţii proteinkinazei C
(scăderea sintezei de fosfoinozitol) –
demielinizări, distrucţii axonale
Alterările
metabolismului lipidic:
 Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H)
 Lipoliza activată
 Sporeşte β oxidarea AGL –
supraproducţie de Acetil-CoA –
cetogeneză şi sintezei de Col
Alterările
metabolismului
proteic:
 Scăderea pătrunderii AA în ţesutul
muscular şi creşterea captării lor în ficat
 Micşorarea sintezei de proteine ( CPP)
 Creşterea catabolismului protreic
 Metabolizarea AA prin DO –cu formarea
de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei
 Creşterea ureogenezei – mărirea c% de
uree
 Glicarea proteinelor
DIAGNOSTICUL DZ
 Analize obligatorii pentru diagnostic:
 - glicemia normă 3,3-5,5 mmol/L
 glicemia din sîngele capilar recoltată
întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau à jeun
≥ 6,1mmol/l sau
 glicemia din plasmă recoltată
întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau
glicemia à jeun ≥ 7mmol/l (la 2
determinări, în zile diferite) – confirmă diagnoza
de DZ
Glucoza plasmatică versus glucoza din
sângele total

 Glucoza din plasmă:  Glucoza din sângele


total:

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)


200 mg/dl (11,1 171 mg/dl (9,5 mmol/l)
mmol/l)

O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in


fiecare cabinet de consultatie
Criterii de screening

 Cui ?

 Cînd ?

 Cum ?
G  Vârsta > 45 ani
R  Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet
 Sedentarism;
U  Suprapondere sau obezitate (IMC > 25
Kg/m2)
P  HTA (>140/90 mmHg );
 HDL-C< 0.90 mmol/l +/- TG > 1,7 mmol/l;
E  Antecedente de diabet gestational sau nou-
DE născuti macrosomi;
 Sindrom de ovar polichistic;
R  Scăderea tolenţei la glucoză (la teste
anterioare)
I  Boli cardiovasculare;
 Alte manifestări clinice asociate cu rezistenţa
S la insulină (acantozis nigricans).
 Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu
C risc (afro-americani, asiatici, nativi
americani, etc)
Criterii de screening
Când ?
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se
recomandă efectuarea screeningului la
un interval de 3 ani.

Cum ?
Testul recomandat pentru screening este
glicemia à jeun.
Acest test este preferat pentru că este
rapid, uşor de efectuat, şi are costuri
scăzute.
Screening pentru DZ

≥ 1 Factor de risc
-determinarea glicemiei à jeun

< 5,5mmol/l 5,6-6,1 > 6,1mmol/L


Normal Prediabet Diabet

Diagnostic
Re-testare TTOG confirmat
la 3 ani
DIABETUL de tip 2 – screening

creeningul iniţial:
Screeningul iniţial: Determinarea
Determinarea glicemiei
glicemiei din
din sângele
sângele
capilar
capilar cucu ajutorul
ajutorul glucometrului
glucometrului
300

5.6
5.6 to
to 9.9
9.9
mmol/L >9.9
>9.9 mmol/L
mmol/L
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L mmol/L >180
100-126 >180 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl 100-126 mg/dl
mg/dl
154
135
cel
cel mai
mai
puţin
puţin probabil
probabil probabil
probabil
diabetic
diabetic diabetic
diabetic

nfirmarea
nfirmarea rezultatelor
rezultatelor prin
prin determinarea
determinarea glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun (labora
(labora
DIABETUL de tip 2 – screening

Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: valorile
valorile glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun

5.6
5.6 la
la 7
7 mmol/L
mmol/L >7
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L >7 mmol/L
mmol/L
100-125,9
100-125,9 mg/dl
mg/dl >126
>126 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl

pacient
pacient IFG
IFG
nediabetic
nediabetic
se
se recomandă
recomandă
nu
nu se
se Testul
Testul de
de toleranţă
toleranţă
actionează
actionează la
la glucoza
glucoza orală
orală pacient
pacient cu
cu
diabet
diabet
 Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză
(STG)
 În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după
cum urmează:
 Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală
 Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie
bazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose)
 Ø Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de
diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus
 În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se
disting categoriile :
 Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la
glucoză
 Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) –
scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired
glucose tolerance)
 Ø Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de
diabet zaharat, acesta trebuind confirmat
 Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici - factori de
risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare.

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat

Glicemia (mmol/L)
Metabolism
TTGO
Glicemia à jeun
glucidic (glicemia la 2 ore)

Normal 3,3-5,5 <7,8

MGB 5,6- 6,1

STG < 6,1 7,8- 11,1

Diabet zaharat ≥ 6,1 sau ≥ 11,1


TTGO

C%Gl, mmol/L (mg/dl)

Sînge Plasmă
venos capilară venoasă capilară

DZ >6,1 >6,1 >7,0 >7,0


bazal (>110) (>110) (>126) (>126)
La 2 ore >10,0 >11,1 >11,1 >12,2
(>180) (>200) (>200) (>220)
TTGO alterat – toleranţă scăzută <6,1 <6,1 <7,0 <7,0
la Gl bazal (<110) (<110) (<126) (<126)
La 2 ore 6,7-10,0 7,8-11,1 7,8-11,1 8,9-12,2
(120-180) (140-200) (140-200) (160-200)
Glicemie bazală modificată 5,6-6,1 5,6-6,1 6,1-7,0 6,1-7,0
bazal (100-110) (100-110) (110-126) (110-126)
La 2 ore <6,7 <7,8 <7,8 <8,9
(<120) (<140) (<140) (<160)
DIABETUL de tip 2 – screening

Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: Test
Test de
de toleranţă
toleranţă la
la
glucoza
glucoza orală
orală -- 2ore
2ore

7.8
7.8 la
la 11.1
11.1
<
< 7.8
7.8 mmol/L
mmol/L mmol/L
mmol/L >11.1
>11.1 mmol/L
mmol/L
<140
<140 mg/dl
mg/dl >200
>200 mg/dl
mg/dl
140-200 mg/dl
140-200 mg/dl

pacient
pacient
nediabetic
nediabetic

nu
nu se
se
acţioneaza
acţioneaza pacient
pacient cu
cu
IGT
IGT diabet
diabet
Criterii de diagnostic
Glicemie à jeun TTGO

126 mg/dl 7 mmol/l 200mg/dl


11,1 mmol/l

100 mg/dl 5,6 mmol/l 140mg/dl 7,8 mmol/l


 glicozuria
 corpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric,
acid acetoacetic, acetona):
Metoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/L
Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L.
hemoglobina (Hb)
glicozilată
 -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl
se condensează cu Val din subunitatea β a HbА.
 HbA – fracţia de bază; fracţii minore (НвА1а, А1b, A1c).
 În normă - НвА constituie 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%,
 НвА1с-4-6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%.

 Glucoza se combină cu Hb continuu si practic ireversibil de-a


lungul vieţii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul
hemoglobinei glicozilate este proporţional cu nivelul mediu al
glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.
 Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru
monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu
diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv
asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul
nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control
metabolic inadecvat.
 Fructozamina – arată c% medie a Gl 1-
3 săptămîni (normă 2-2,8 mmol/L)
 DZ compensat – 2,8-3,2 mmol/L
 DZ decompensat – mai mare 3,7mmol/L
 Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile)
 Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile)
 Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult
timp înainte de a apărea manifestările
DZ)
 Dozarea insulinei plasmatice
 Dozarea plasmatică a peptidului C – 1,5-
5,5 μg/L.
 Determinarea glucagonului plasmatic
-50-100 pg/mL.
 Alte analize:
 - metabolismul lipidic (dislipidemii),
- metabolismul protidic,
- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde
Na, K datorita poliuriei),
- metabolismul acidobazic.
 Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii
sănătoşi rinichii excretă o cantitate mică de proteine
(în timpul nopţii mai mică ca 15 μg/min sau 30 (26) mg
în 24 ore )– normoalbuminurie.
 Mărirea excreţiei albuminei de la 20 pînă la 200 μg/min
sau mai mare ca 30 pînă la 300 (250) mg/24 ore –
microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie
diabetică)
 Excreşia albuminei mai mare ca 300 (250) mg/24 ore -
macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice
 sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele,
anemia, hipercolesterolemia.
Complicatiile
diabetului zaharat
 Complicatii acute:
 cetoacidoza diabetică,
 coma diabetică hiperosmolară fără
cetoacidoză,
 acidoza lactică
 hipoglicemia sau coma hipoglicemică.
 Complicatiile cronice
Complicaţii cronice

Microvasculare
Macrovasculare
 Retinopatia cu posibila
 Boala vasculara pierdere a vederii
periferica
 Nefropatia urmată în timp
 Accident vascular de apariţia
insuficienţei renale 
cerebral
dializă
 Boala cardiovasculara
 Neuropatia cu riscul
ulceraţiilor piciorului
şi amputarea
acestuia.
DIABETUL de tip 2 – complicaţii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la
4 ori mortalitatea
cardiovasculară 3-4

Retinopatie diabetică Cardiovascular


(la mai mult de 1/3 din disease
diabeticii nou- Boli cardiovasculare
diagnosticaţi) (cauză de deces pentru
orbire1 80% dintre diabetici)4

Diabetic
neuropathy

Neuropatie diabetică,
“Piciorul diabetic”
Nefropatie diabetică 2
amputaţii5
insuficienţă renală
severă
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
1

Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes
3

Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.


Cetoacido z a diabetic ă
 Definiţie
 Hiperglicemie
 Cetoză
 Acidoză
 Glicemia mai mare ca 16
mmol/L; cetonemia mai mare
ca 2 mmol/L; pH mai mic ca
7,2
Factori precipitanţi ai CAD

 - întreruperea tratamentului insulinic, în DZ


tip 1
 - infecţii acute severe
 - infarct miocardic acut
 - pancreatită acută
 - stres chirurgical sau traumatic
Patogenie

 1. deficitul de insulină – blochează transportul


Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame
energetică). Compensator – se măreşte
secreţia hormonilor de contrareglare (STH;
adrenalinei, cortizolului, glucagonului)
 Sub influienţa acestora se
activează:glicogenoliza, gluconeogeneza –
hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi
utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă
de energie
Cetoacidoza diabetică
 pentru asigurarea celulei cu energie sub
influienţa H contrareglare se activează lipoliza,
cu eliberarea de AGL, care la nivelul ficatului
sunt transformaţi în corpi cetonici.
Corpii cetonici sanguini sunt:
 acidul acetilacetic,
 acidul betahidroxibutiric
 acetona.
 Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie
plasmatică este de aproximativ 1mEq/l
Tablou clinic
 - pacient comatos (50% din cazuri)
 - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu
cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie,
scăderea tensiunii arteriale, oligurie
 - halenă de acetonă
 - respiraţie Kussmaul
 - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare
musculară (,,pseudoabdomen acut”)
 - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor
osteotendinoase
 Proteine Glucide Lipide
I

AA monozaharid Glicerol +
e AG
Ceto- gluco Piruvat
I
I II
Acetil -CoA

c. Krebs CO2
L.R
III
H2O
FO
ADP + Pi ATP
 Hiperglicemie
 Glucozurie
 hipercetonemie, cetonurie
 Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva
alcalină; pCo2)
 Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo
Ca; hipo Cl; hiper Mg)
Clasificarea
cetoacidozei diabetice
Stadiul pH HCO3 Baze exces
(mmol/L) (mmol/L)
Cetoză > 7,31 26-16 -2 → -10
Precomă 7,20- 15-11 -11 → -15
7,30
Comă ≤ 7,20 ≤ 10 < -15
hiperglicemică
cetoacidozică
Tratamentul cetoacidozei
diabetice
 Obiective:
 1. Restabilirea metabolismului intermediar,
a utilizării glucozei, prin aport adecvat de
insulină
 2. Refacerea deficitului de apă
 3. Corectarea hipopotasemiei
 4. Combaterea acidozei
 5. Tratamentul factorilor precipitanţi
 6. Evitarea complicaţiilor terapiei
Coma hiperosmolară

 Apariţia pe un teren diabetic


 Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca
340 mOsm/L (hiperglicemiei)
 Absenţa cetoacidozei
 Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit
relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza
minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare,
modificări ce conduc la accelerarea proceselor de
glicogenoliză şi gluconeogeneză, cu creşterea
glicemiei.
 Consecinţele hiperglicemiei sunt:
a) glicozurie -> diureză osmotică ce va determina atât
deshidratare extracelulară -> hipotensiune ->
reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă,
cât şi pierderi electrolitice
b) hiperosmolaritate extracelulară -> deshidratare
intracelulară
Coma hiperosmolară
 Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de
Diabet - 2006, sunt următoarele:
 hiperglicemie > 33,3 mmol/L;
 Glucozurie
 Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită
pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut
datorită hiperglicemiei),
 K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită
imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive
deficitului de insulină

 Hiperazotemie
 pH arterial > 7.30
bicarbonat seric > 15 mEq/l;
osmolaritate plasmei > 340 mOsm/L ;
 Manifestările clinice
Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin:
• deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi
oculari) însoţită de hipotensiune
 • oligurie
• dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii
secundare deshidratării severe)
• manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv,
stupor, comă;
 • semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau
pneumonie, IMA, AVC, etc.)
 Paraclinic
 - grad minim de cetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal
secundar deshidratării, dar şi acidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare
consecutive deshidratării;
 deficitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina
nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei
indusă de volumul efectiv circulant redus
 azotemie prerenală datorită fluxului renal redus
hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate
hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei
sau deshidratării
• CK crescută (
 • Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu
deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare;
• EKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA,
trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii
• Imagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie
ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals
negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz
radiografia se va repeta la câteva
Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice
de acidoz ă sau co m ă
pH Glicemia Glicozuria Corpii cetonici Gaura anionică Osmolari Altele
tate

Post N N↓ - uşor ↑ uşor ↑ N


prelungit/ingestie
exagerată de lipide

CAD ↓↓ ↑↑↑ ++ ↑↑ ↑ ↑

Acidoză lactică ↓↓↓ N/ ↑ -/+ N ↑ N Lactat > 7


mmol

Acidoză uremică ↓ N - N uşor ↑ ↑/N Uree sg > 200


mg%

Cetoză alcoolică ↓/ N/ ↑ N/↓ - ↑ ↑ N

Intoxicaţia ↓ N - N ↑ N Salicilat seric


cu salicilaţi
Intoxicaţia ↓ N - N ↑ ↑↑
cu metanol
CDHO N ↑↑ ++ N/uşor ↑ N ↑ ↑ >350
mosm/l

Comă N ↓ ↓ < 30 mg% - N N N


hipoglicemică

Rabdomioliză ↓↓↓ N - N ↑↑ N/uşor ↑ MioglobinurieH


emoglobin-urie
Diabet zaharat.
  Complicatii
ochilor,

rinichilor
Hiperglicemia
cronică a nervilor
diabeticilor este
asociată cu
disfuncţia şi inimii
insuficienţa
diferitelor organe in
special a: vaselor
sanguine
Retinopatia diabetică (RD)

 Consecinta microangiopatiei
diabetice la nivelul retinei

 Reflecta vechimea diabetului si


stadiul de evolutie.
 Consecinta retinopatiei diabetice
este pierderea vederii.

Retinopatie avansata –
DZ vechi de 26 ani

Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for
Childhood Diabetes, Denver, Colorado
PICIORUL DIABETIC

Principalele
modificări determinate
de:

 neuropatie
 arteriopatie
 Исследованиями последних лет показано, что нарушение
обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления
фруктозы и сорбитола, является дополнительным
компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение
активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH
и ухудшению образования глютатиона, который является
одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество
свободных радикалов, образующихся в избытке при
окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является
необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в
эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида
азота (NO), который является мощным локальным
вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота
ухудшает кровоснабжение нерва.
 Гипотеза недостаточности миоинозитола.
Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного
фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора
почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В
норме в периферическом нерве поддерживается
90-100-кратный градиент концентрации
миоинозитола в системе ткань-плазма. При
диабете в периферических нервах этот градиент
снижен. Длительное снижение внутриклеточного
миоинозитола, наблюдаемое при сахарном
диабете, ответственно за последующее
уменьшение количества фосфоинозитидов в
мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы
Aspecte ale piciorului diabetic

 Deformarile osoase
predispun anumite
zone la ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined with


sensory
neuropathy, a structural foot deformity may predispose
the
Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient .
diabetic patient to ulceration, infection and subsequent
amputation.
Examinare picior

Examen vascular Examen neurologic:


periferic:
 Testare sensibilitate

 palpare puls arterial;


- tactila
 examinare circulatie - termica
venoasa; - dureroasa
 culoare tegumente
 ROT
 T° tegumente

Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons


Nefropatia diabetica

Diagnosticul precoce se face prin decelarea


microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).

Nefropatia diabetica clinic manifesta este definita de:

 macroalbuminurie >300mg/24 ore,

 creatinina serica crescuta,

 clearence la creatinina scazut,

 scaderea filtratului glomerular


 В патогенезе диабетической нефропатии
участвуют несколько факторов:
гипергликемия и связанное с ней
неферментативное гликозилирование
белков мембраны и нарушение синтеза
гликозаминогликанов, включая синтез
гепарансульфата, ламинина, фибронектина,
энтактина; дислипидемия;
внутриклубочковая гипертензия и
повышение скорости клубочковой
фильтрации; нарушение трансмембранного
транспорта катионов и др.
Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza
prin:

normal <30 mg/24


ore
 Proteinurie

 Edeme
microalbuminurie 30-300
 HTA – risc inalt de mg/24 ore
AVC+mortalitate
cardiovasculara
macroalbuminurie >300
mg/24 ore
ALARME
Trimite la nefrolog:

1.  creste creatinina serica peste


1,4mg/dl.

2.  fitratul glomerular este mai mic sau


egal cu 60-70ml/minut.

3.  apar modificari majore ale TA.

4. cand se agraveaza starea generala a


pacientului
 Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg
albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba
de urina spontana.
Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3
probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni.
De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore.
 In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ
determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu
diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I.
 In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul
in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I
testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea
diagnosticului.
Sindromul metabolic
 Obezitate centrală: Factor de risc nivel

- circumferinta TG ≥ 150 mg/dl


abdominală (CA)
bărbaţi ≥ 94 cm HDL-col bărbaţi < 40mg/dl
femei ≥ 80 cm femei < 50 mg/dl

 Plus oricare 2 din TA ≥ 130/85


următorii 4 factori: mmHg

Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

International Diabetes Federation


Cateva probleme fundamentale
in diabetul zaharat:
 -DZ poate exista fară ca bolnavul sa acuze vreo tulburare.

 nu poate fi infirmat când dimineaţa c% bazală a Gl este normală


 - este foarte important ca diabeticul să fie descoperit într-un stadiu cât mai
incipient ( de a fi căutat la persoane care prezintă risc: obezii, femeile care
au născut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident
ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintă litiază biliară. În
aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO.

 orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea


regimului.

 un diabetic este bine tratat, când are o glicemie bazală de 120 -130 mg%, o
glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%,
cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea
ideala.
Trigliceride < 150 mg/dl