Prezentare de caz

Dr Raluca Pais, Clinica Medicala

II, Cluj-Napoca
 Pacientul S.V., 74 de ani, se interneaza
pentru:
 Junghi toracic stang
 Tuse putin productiva
 Abcese la nivelul peretelui toracic anterior in
stanga
 Transpiratii nocturne
 Scadere ponderala
 AHC
 frate HTA
 Frate hepatopatie cronica
 APP
 1946 – pleurezie TBC stanga, pahipleurita
calcara sechelara
 2003 – hernie inghinala operata
 2004 – ocluzie intestinala operata; ileita
terminala TBC confirmata doar intra-operator
cu ascita tuberculoasa; TSS 6 luni (2 luni
internare + 4 luni in ambulator), incheiat in
2005, fara o monitorizare stricta ulterioara.
 CVM
 mediul rural, conditii socio-economice
corespunzatoare; nu a lucrat in mediu toxic.
 Tabagism sevrat – 10 tigarete pe zi, 40 ani

 Tratament de fond – fara tratament de

fond in prezent, ocazional antialgice si
AINS
 Istoricul bolii actuale:
 Debut insidios, in urma cu cateva luni, prin
tuse productiva, redusa cantitativ, intermitent
muco-purulenta
 De aprox. 2 saptamani, durere toracica
stanga, caracter de junghi, iradiere pe
traiectul nervilor intercostali, accentuata de
miscare, respiratie, tuse;
 De aprox. 2 saptamani – 2 abcese parieto-
toracice stangi, unul pe linia medio-
claviculara, deja cicatrizat, altul presternal,
supurativ
 Examen obiectiv
 Stare de nutritie – emaciere (BMI < 20
kg/m2)
 Atitudine antalgica – decubit lateral drept
 Facies zigomatic
 Tegumente – paloare teroasa
 Fanere – hipocratism digital
 Hipotrofie musculara
 Examen obiectiv - torace
 Inspectie
 Torace asimetric, cifoscolioza + retractia
hemitoracelui stang si bombarea
hemitoracelui drept
 Tiraj intercostal
 Cicatrice spatiul 7 ic stang, linia
medioclaviculara
 Abces presternal, la nivelul portiunii inferioare
a corpului sternal
 Examen obiectiv - torace
 Palpare – FP diminuat in stanga
 Percutie
 Stanga – matitate bazala + timpanism suprajacent
 Hipersonoritate pulmonara pe hemitoracele drept;
 Mobilitate pulmonara activa diminuata in dreapta,
abolita in stanga
 Auscultatie
 Stanga – MV abolit la baza, mult diminuat in rest;
crepitante la jumatatea hemitoracelui
 Dreapta – MV diminuat, crepitante bazal in unghiul
costo-vertebral
 Examen obiectiv
 Ap. cardio-vascular – soc apexian spatiul
V ic stang pe linia medioclaviculara,
zgomote cardiace rotmice, fara sufluri
 Ap. digestiv – abdomen flasc, cicatrice
post operatorie pe linia mediana; fara
sensibilitate la palpare
 Ap. uro-genital – normal
 SN – fara modificari
 Diagnostic clinic
 Hidropneumotorace stang cu pahipleurita calcara
sechelara
 Retractia hemitoracelui, asincronism respirator
 Matitate bazala orizontala
 Timpanism suprajacent
 FP + MV abolit
 Sindrom de hiperinflatie (compensatorie) drept cu
atelectazie de compresiune
 Bombarea hemitoracelui drept
 Hipersonoritate pulmonara
 Mobilitate pulmonara activa diminuata
 Crepitante in unghiul costovertebral drept

 Abcese de perete toracic

 Etiologie?
 !!! Context:

 Antecedente de pleurezie tuberculoasa +

pahipleurita calcara sechelara
 Tuberculoza ileala si peritoneala
 TSS – fara monitorizare si control post-terapeutic
 Examinari paraclinice
 Biologic – sindrom
inflamator nespecific
 Bacteriologic – ex din
secretia purulenta
cutanata – direct pe lama
– negativ pentru BK;
cultura pe medii speciale
 Radigrafie toracica
 Hidropneumotorace stang
cu pahipleurita calcara
stanga
 Examinari paraclinice
 CT toracic
 Abces parietal
parasternal de aprox.
3 cm
 Hidropneumotorace
bazal stang
 Pahipleurita latero
bazala toracica stanga
 Examinari paraclinice
 Ecografie perete  Bronhoscopie
toracic

 Abces parietal  Trahee libera; pintena

parasternal si traheal
laterotoracic, ce par in normal;mucoasa
comunicare cu palida, cu aspect
cavitatea pleurala bronsitic si prolabari
de cartilaje in lumen
 Diagnostic final

 Hidro-pio-pneumo-torace cu pahipleurita
calcara sechelara stanga, cel mai probabil
de etiologie tuberculoasa.
 Abces rece tuberculos fistulizat la peretele
toracic
 Tuberculoza
 Etiologie –
mycobacterium
tuberculosis (bacilul
Koch)
 Descris de Koch in 1882
 Bacil slab gram pozitiv,
acido alcolo-rezistent
 Evidentiabil in coloratie
Zhiel Nielsen la examen
direct
 Tuberculoza pulmonara
 Primara

 Adenopatie hilara +
sancrul de inoculare
(in apropierea pleurei)
 Rareori evidentiabil in
faza acuta
 Sechele ale
primoinfectiei –
calcifieri hilare si in
parenchimul pulmonar
Tuberculoza pulmonara secundara
– forme clinice
 1. Pleurezie
tuberculoasa
 Clinic sindrom pleural
 Insamantare pe cale
hematogena, limfatica,
contiguitate
 Lichid serocitrin, bogat
in fibrina, rareori
empiem
 Complicatii -
pahipleurita
 Tuberculoza pulmonara secundara
– forme clinice

2. Tuberculoza infiltrativa – infiltrat

difuz adeno bronhogen 3. Tuberculom
Tuberculoza pulmonara secundara
– forme clinice
4. Tuberculoza cavitara

- sindrom cavitar
- localizare predilecta
la apex
- foarte contagioasa –
densitate mare de
bacili; « vomica
tuberculoasa »
Tuberculoza pulmonara secundara
– forme clinice
5. Tuberculoza miliara

- diseminare limfo-
hematogena
- leziuni bilaterale
- opacitati
micronodulare
diseminate
 Tuberculoza pulmonara
 Clinic nespecific
 Tuse - cronica, persistenta, adesea
nocturna, putin productiva
 Durere toracica – difuza, nespecifica
 Hemoptizie
 Simptome generale – astenie, adinamie,
scadere ponderala, transpiratii nocturne,
subfebrilitati
 Meningita TBC
 Diseminare
hematogena
 Sdr. Meningeal –
cefalee, fotofobie,
redoarea cefei
 Localizare predilecta
la baza encefalului =>
hidrocefalie
 Tuberculoza ganglionara
 Diseminare limfatica
 Localizare frecventa la nivelul ganglionilor
cervicali
 Dimensiuni variabile, nedurerosi,
fluctuenti, fistuliza; calcifieri sechelare
 Scrofuloza = afectarea grupului ganglionar
cervical inalt; consum de lapte contaminat
 Tuberculoza uro-genitala
 Tuberculoza urinara
 Insamantare din corticala renala
 Abcese renale =>hidronefroza
 Hematurie, albuminurie, piurie

 Tuberculoza genitala
 Barbat – prostata, veziculele seminale,
epididim
 Femei – salpingita tuberculoasa =>sterilitate
 Tuberculoza osteo-articulara
 Diseminare hematogena
 Localizare – vertebral –
dorsal inferior + lombar,
dar si articulatiile portante
(sold, genunchi)
 Localizarea vertebrala =
Morb Pott; durere in
punct fix; abcese reci
fistulizate paravertebral;
distrugerea corpilor
vertebrali afectati
=>ghibus
 Tuberculoza digestiva
 Tuberculoza intestinala
 Frecvent localizata pe valva ileo-cecala
 Dureri abdominale, diaree/constipatie
 Rectoragii
 Fistule
 Tuberculoza peritoneala
 Diseminare hematogena / extensie locala
 Ascita – cloazonata, localizata intre ansele intestinale,
datorita continutului crescut de fibrina – « matitate in
esichier »
 Tuberculoza cutanata
 Lupus vulgaris
 Placi brun – violacee
 Localizate frecvent la
fata
 Leziuni distructive
 Se pot identifica bacili
 Tuberculide
 Noduli cutanati tip
reactie de
hipersensibilitate
 Nu contin bacili