 DEFINITIE

 Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie

cronica, cu afectarea coloanei vertebrale si a
articulatiilor periferice, cu interesarea precoce a
articulatiilor sacroiliace.
 Numeroase afectiuni incadrate in grupul
spondilartropatiilor (artrita psoriazica, reactiva,
enteropatica, spondilartropatia nediferentiata si
spondilartrita cronica juvenila) pot progresa catre
spondilita, cunoscuta sub numele de Spondilita
anchilozanta "secundara". (1.2)
 Raportul dintre B/F = 3/1, fiind afectati mai des
barbatii cu varsta cuprinsa intre 20-40ani.
1- Gary S. Firestein, MD, Ralph C. Budd, MD, Sherine E Gabriel, MD, MSc, Iain B. McInnes, PhD, FRCP, FRSE
and James R O'Dell, MD Kelley Textbook of Rheumatology, editia a9-a, vol 2, editura Elsevier
2- Ruxandra. Ionescu, Esentialul de Reumatologie, editia a 2-a revizuita, Editura Medicala Amaltea, 2006.
  ETIOPATOGENIE

 Factorii genetici: antigenul de histocompatibilitate HLA B27 se

intalneste la 90-95% dintre pacienti..
 - 10-20% dintre rudele de gradul I ale bolnavilor cu SA, cu HLA
B27 prezent, pot prezenta simptome si modificari radiologice
sugestive bolii sau numai modificari radiologice.
 Rolul HLA B27 in SA:
 - participa in procesul de recunoastere a antigenului de catre
limfocitul T
 - selecteaza grupele de celule cu poseda proprietati artritogene.
 - intervine in procesul de legare si in cel de prezentare Ag catre
limfocitul T citotoxic CD8+ din tesuturile periferice.
 Factorii infectiosi (factorii de mediu) sunt reprezentati de
infectia enterala cu Klebsiella Pneumoniae, care contribuie la o
colonizarea asimptomatica a intestinului. La persoanele HLAB27
pozitive s-au constat nivele crescute ale Ac anti-Klebsiella Ig G si
Ig A comparativ cu indivizii sanatosi, care pot determina infectii
asimptomatice.
  ANATOMIE PATOLOGICA

 - procesul inflamator cronic este localizat la nivel scheletal cat si

extrascheletal, in special la nivelul fibrocartilajului si osului
subcondral.
 - scheletal sunt afectate entezele (zone cu vascularizatie intensa,
expuse unui stres mecanic mare si unui risc inalt de invazie bacteriana
precum si depunere de antigene. In cele din urma se produce
distrugerea fibrocartilajului, formandu-se spiculii ososi.
 Entezitele sunt localizate la nivelul crestelor iliace, marelui trohanter,
tuberozitatii ischiatice si calcaneului.
 - localizarea procesului inflamator pe marginea anterioara a corpului
vertebral, determina in timp erodarea marginilor corpului vertebral,
cu pierderea concavitatii (aspectul de vertebre "patrate”).
 - osificarea inelului fibros determina aparitia puntilor osoase
intervertebrale („sindesmofite”)
 - articulatiile sacroiliace sunt afectate precoce de procesul inflamator,
initial apare o infiltrare a tesutului subcondral cu limfocite,
plasmocite, macrofage. Se produce erodarea cartilajului iliac ulterior
celui sacrat, care este mai gros. Procesul de osteoscleroza este urmat
de anchiloza articulara.
 - la nivelul coloanei vertebrale sunt afectate articulatiile sinoviale
diatrodiale (interapofizare, costovertebrale) si articulatiile
cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternala si simfiza
pubiana).
 - articulatiile periferice (coxofemurale, scapulohumrerale, genunchi)
sunt afectate mai rar comparativ cu afectarea vertebrala
 - Extrascheletal
 - Uveita acuta anterioara este intalnita in 25-30% cazuri, caracterizata
de prezenta unui infiltrat inflamator dispus in camera anterioara a
ochiului. Precipitatele keratitice sunt formate din celule inflamatorii
aderente de celulele endoteliale corneene
 -afectarea radacinii aortei, valvelor aortice, septului membranos
ulterior determinand ingrosarea si dezvoltarea fibrozei la nivelul
tesutului de conducere
 - fenomene inflamatorii la nivelul colonului si valvei ileocecale.
 - inflamatia lobului superior pulmonar cu fibroza pulmonara
 - arahnoidite
 - nefropatie cu IgA.
  TABLOUL CLINIC
 Manifestarile scheletale
 Durerea lombara sau fesiera
 - prezinta caracteristicile durerii de tip inflamator
 - este expresia afectarii articulatiilor sacroiliace.
 - poate fi unicul simptom la debutul SA
 - mai des intalnita la adultii tineri sub 40 ani.
 - este persistenta, recidivanta
 - debutul este insidios, durata cel putin 3 luni
 - apare in repaus, in a doua jumatate a noptii, trezind bolnavul
din somn
 - se insoteste de redoarea matinala prelungita (pana la 3 ore)
 - este ameliorata de exercitiu si agravata dupa repaus prelungit
 - iradiaza la nivelul fesei sau posterior pe traiectul sciaticului
pana la nivelul spatiului popliteu, iar cand este recidivanta si
alternanta poarta numele de sciatica in bascula.(1,3)
1-Gary S. Firestein, MD, Ralph C. Budd, MD, Sherine E Gabriel, MD, MSc, Iain B. McInnes, PhD, FRCP, FRSE and James
R O'Dell, MD Kelley Textbook of Rheumatology, editia a9-a, vol 2, editura Elsevier
3- Gonzales S, Martinez - Bora J Imunogenetics . HLA B27 and spondylarthropaties. Curr Opin Rheumatol, 1999
 Afectarea articulatiilor centurilor caracterizeaza debutul precoce al SA, fiind
specific SA juvenile.
 Hidratroza intermitenta a genunchiului este frecvent intalnita in SA juvenila.
 Artritele periferice sunt rar intalnite in SA, au distributie predominant la
nivelul membrelor inferioare si de regula sunt asimetrice.
 In SA se mai pot intalni artrite temporomandibulare, cricoaritenoidiene,
sternoclaviculare.
 Entezitele se caracterizeaza printr-o sensibilitate dureroasa la nivelul
jonctiunilor costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui
trohanter, tuberculilor tibiali sau calcaneanului.
 Talalgiile arata prezenta entezitei cauzate de fasciita plantara sau de tendinita
achiliana.
 Durerea toracica accentuata de tuse sau de inspirul profund, insotita si de
limitarea miscarilor respiratorii, indica afectarea articulatiilor
costovertebrale, entezita costosternala sau manubriosternala.
 Durerea cervicala si redoarea apare de cele mai multe ori tardiv in evolutia SA.
 Semnele generale (anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratiile
nocturne), sunt intalnite mai ales in bolile cu debut timpuriu, in perioada
adolescentei.
 Examenul fizic consta in aprecierea mobilitatii coloanei
vertebrale si a articulatiilor periferice, detectarea deformarilor si
provocarea durerii in segmentele interesate de procesul
inflamator.
 Examinarea articulatiilor sacroiliace se realizeaza prin:
 - compresia directa a articulatiilor sacroiliace
 - compresia pelvisului cu bolnavul in decubit lateral
 - compresia sacrului cu bolnavul in decubit ventral
 - manevra Patrick
 La debutul SA cand aceste manevre nu se realizeaza cu o forta
corespunzatoare sau in stadiile avansate cand se identifica
fibroza sau anchiloza articulara, examenul fizic al articulatiei
sacroiliace poate fi normal.
 Mobilitatea coloanei lombare: indicele deget-sol, manevra
Schober (normal > 5cm), flexia laterala.
 In evolutie, coloana vertebrala devine rigida cu stergerea lordozei
lombare, cu adoptarea unei pozitie antalgice in anteflexie cu
cifoza segmentul toracic.
 Diminuarea expansiunii cutiei toracice (sub 5cm) este datorata afectarii
articulatiilor costovertebrale, manifestata cu dureri toracice. Indivizii
cu SA au o respiratie abdominala, cu un abdomen protuberant.
 Odata cu afectarea coloanei cervicale capul prezinta o pozitie flectata,
cu privirea orientata spre pamant. Mobilitatea coloanei cervicale se
apreciaza cu ajutorul indicilor menton-stern, occiput-perete,
inclinarilor laterale si miscarii de rotatie ale capului.

 Manifestarile extrascheletale
 Afectarea oculara
 - reprezinta cea mai frecventa manifestare extraarticulara din SA (25-
30% dintre pacienti)
 - mai des intalnita la indivizii cu HLAB 27 pozitivi.
 - episoade de uveita acuta anterioare (irita sau iridociclita)- de regula
sunt unilaterale, recurente, cu regresie spontana sau pot determina
orbire. Clinic: dureri oculare, fotofobie si hiperlacrimatie, cu congestia
corneei, irisul edematiat, decolorat fata de celalalt, pupila poate fi
mica, neregulata in cazul prezentei de sinechii.
 Afectarea cardiovasculara
 - aortita apare din cauza inflamatiei valvei si a radacinii aortei cu aparitia insuficientei aortice
 - Fibroza la nivelul sistemului de conducere este responsabila de apartia tulburarilor de
conducere si uneori cu aparitia crizelor Adam-Stokes.
 Afectarea pulmonara
 fibroza pulmonara mai ales la nivelul lobilor superiori, manifestata clinic prin dispnee si tuse
productiva
 hemoptizia apare in urma infectarii chistelor cu Aspergillus.
 Tomografia computerizata cu rezolutie inalta indica prezenta bolii interstitiale pulmonare in
cazul simptomelor respiratorii cu radiografie pulmonara normala.
 Spirometria evidentiaza reducerea moderata a CV si a CPT , cu cresterea VR si a CRF.
 Afectarea renala
 - glomerulonefrita mezangiala cu depuneri de Ig A
 - hematuria microscopica si proteinuria apar pana la 35% din cazuri.
 - amiloidoza secundara este o complicatie rara, desc intalnita la pacientii cu proteinurii masive
si cu evidentierea depozitelor de amiloid in aspiratul de grasime din tesutul adipos abdominal.
 Manifestarile neurologice
 - fracturi frecvent cervicale (cu aparitia de paraplegii) pe o coloana osteoporotica si rigida,
subluxatii atlantoaxiale sau sindromul de coada de cal.
 Sindromul de "coada de cal se traduce clinic prin durere, anestezie in sa, incontinenta de
materii fecale si de urina, impotenta, iar pierderea reflexului achilian poate fi cauza unei
arahnoidite cronice.
  EXPLORARILE PARACLINICE

 Investigatiile de laborator evidentiaza:
 - sindrom inflamator nespecific
 - Ig A crescute in contextul unor infectii enterale
 - anemia normocroma normocitara
 - HLAB 27 prezent la 90% din pacienti (util in diagnosticul
incert de SA).

 Radiografia de bazin evidentiaza:
 - prezenta sacroiliitei
 - la debutul bolii eroziunile subcondrale sunt localizate nivelul
cartilajului iliac, ulterior la nivelul sacrului rezultand un aspect
de timbru zimtat si pseudolargirea a spatiului articular.
 - evolutiv apar osteoscleroza marginala cu ingustarea spatiului
articular si in final anchiloza articulara
 In SA se descriu 4 grade de sacroiliita in functie
modificarile radiologice:
 Gradul 0 : articulatii sacroiliace in limite normale
 Gradul I: suspiciune de sacroiliita cu un aspect
incetosat al articulatiilor sacroiliace (fig 1)
 Gradul II: sacroiliita minima cu pseudolargirea
spatiului articular din cauza eroziunilor subcondrale
(fig 2, 3)
 Gradul III : sacroliita moderata cu scleroza
periarticulara sau osteocondensare, cu ingustarea
spatiilor articular sacroiliace
 Gradul IV: anchiloza articulatiilor sacroliace, cu
fuziunea completa si absenta spatiilor articulare, cu
formare punti intre osul sacru si cel iliac(fig 4,5)
Fig 1- aspect incetosat al articulatiei Fig 2- sacroiliita stadiul II
sacroiliace dr ( (arhiva personala)
https://radiopaedia.org/images/366,
14)
Fig 3-sacroiliita
stadiul II cu
pseudolargirea
spatiului articular
(https://radiopaedia.o
rg/articles/sacroiliitis-
grading, 15)
 Fig 4- sacroiliita stadiul IV - anchiloza,
disparitia completa a spatiilor sacroiliace
(https://radiopaedia.org/articles/sacroiliiti
s-grading, 17)

Fig 5- sacroiliita stadiul IV

(arhiva personala)
 In sacroiliite incipiente se efectueaza rezonanta magnetica nucleara si tomografie
computerizata.

 Radiografia de coloana cervico-lombara de profil arata:

 -scleroza marginala a corpilor vertebrali
 - aspectul patrat al vertebrelor cu pierderea concavitatiilor fiziologice, fiind pastrata
inaltimea discului intervertebral
 - sindesmofitele ca urmare a calcificarii inelului fibros
 - rectitudinea coloanei lombare.
 Radiografia de fata evidentiaza coloana de "bambus", prin existenta sindesmofitelor,
anchiloza articulatiilor interapofizare si calcificarile ligamentelor interspinoase, sau
prezenta unor fracturi vertebrale.

 Radiografia articulatiilor periferice interesate evidentiaza:

 - neregularitati ale osului subcondral
 -scleroza subcondrala
 - osteofite marginale
 - anchiloza osoasa.

 Osteoporoza apare precoce in SA activa cu cresterea riscului de fracturi, iar

osteodensitometria osoasa poate da rezultate eronate datorita sindesmofitelor de la
nivelul coloanei lombare.
  DIAGNOSTICUL POZITIV CONFORM CRITERIILOR DE
DIAGNOSTIC NEW YORK 1984

 Clinic
 - durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se
ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus
 - limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal
 - limitarea expansiunii cutiei toracice
 Radiologic :
 - sacroiliita gradul 2-4 bilaterala sau sacroiliita unilaterala 3-4
 Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune
prezenţa criteriului imagistic asociat cel puţin unui criteriu clinic

 Exista un stadiu preradiografic al bolii – clinic cu durere

lombosacrata si stadiul radiografic cand diagnosticul este stabilit
conform criteriilor New York 1984.

 CRITERIILE ASAS pentru Spondilartritele axiale (durere spinala
cu durata >3 luni si debut la varsta sub 45 ani)

 Sacroiliita evidentiata imagistic sau HLA B27 pozitiv
 + >1 criteriu + >2 criterii


 Criterii:
 durere spinala cu caracter inflamator
 artrita
 entezita Sacroiliita evidentiata imagistic:
 uveita - Inflamatie acuta vizibila pe RMN
 dactilita - Sacroiliita vizibila radioloic
 psoriazis conform criteriilor New York
 Boala Inflamatorie Intestinala
 Raspuns bun la tratamentul cu AINS
 Istoric famial de SpA
 HLA B27 prezent
 PCR crescuta
  DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 - Hernia de disc
 - Hiperostoza scheletala difuza
 - Neoplazii/ deteminarile osoase secundare
 - Boala Paget
 - TBC osos al articulatiilor sacroiliace
 - Iliita condensanta.
 - Artropatia psoriazica
 - Artrita reactiva
 - Artritele din bolile inflamatorii intestinale (boala
Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica)
 - Spondilartrita nediferentiata –
 ALGORITM DE TRATAMENT

Sursa: Ruxandra Ionescu, Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, Editura Amaltea

  ALGORITM AL TRATAMENTULUI SA FORMA CU
AFECTARE PERIFERICĂ

Sursa: Ruxandra Ionescu, Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, Editura Amaltea

 Antiinflamatoarele non-steroidiene
 -ameliorează durerea şi funcţionalitatea
 -cele mai utilizate sunt: indometacinul, naproxenul, ibuprofenul,
diclofenacul, meloxicamul, celecoxibul şi etoricoxib
 - sunt administrate seara pentru ameliorarea simptomatologiei din
cursul noptii.
 Analgezicele (Paracetamol sau Opioide)
 -amelioreaza simptomatologia cand AINS sunt contraindicate sau
ineficiente.
 -se evita opioidele puternice (morfina, petidina) deoarece prezinta risc
de dependentă.
 Corticoterapia
 - administrare locală in entezite, intra sau periarticulară în articulaţiile
sacroiliace sau in articulatiile periferice
 -pentru articulaţiile mici se foloseste hidrocortizonul şi prednisolonul,
iar pentru articulaţiile mari triamcinolonul şi metilprednisolonul
 -pulsterapia cu metilprednisolon se foloseste in cazurile severe,
refractare.
  Medicatia remisiva (DMARDs)

 A. Sulfasalazina (SSZ) – recomandat in tratamentul formei periferice

 - se initiaza cu 500mg/zi, cu crestere progresiva pana la 2-3g/zi.
 - reacţiile adverse sunt: greată, vărsături, dureri abdominale, citoliza
hepatică, leucopenie, agranulocitoză, trombopenie, anemie aplastică
sau hemolitica, rash cutanat.
 - se monitoreaza HLG, TGO, TGP la 2-4 saptamâni în primele 3 luni,
ulterior la fiecare 3luni.

 Metotrexatul (MTX) – reprezinta a doua opţiune după SSZin
afectarile periferice in doza de 7,5-25mg/săpt per os sau injectabil
 - reacţii adverse: intoleranţa digestivă, creşterea enzimelor hepatice,
anemie, leucopenie, trombocitopenie, rash cutanat, aftoza bucală,
alopecie, pulmonare cu dispnee, tuse, fibroză pulmonară şi renale cu
IRA prin precipitarea dozelor mari in tubi.
 - se monitorizeaza lunar TGO, TGP, HLG şi creatinină în primele 6 luni,
ulterior la 1-2 lun si Rg pulmonară la iniţierea terapiei, ulterior anual.
 - administrarea de Acid folic 1mg/zi în zilele fără MTX , ii reduce
toxicitatea.
 Alte DMARDs (Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă) cu
rezultate nonconcludente. Hidroxicloroquina (HCQ) poate fi
utilizata la indivizii cu uveită.
 Bisfosfonaţi - Pamidronatul cu ameliorarea funcţionalitatii şi a
durerii axiale.
 Talidomida – ameliorarea statusului funcţional şi a durerii
spinale, nu actioneaza pe afectarea periferica. Reactiile adverse -
cefalee, greaţă, neuropatie reversibilă, potenţial teratogen, o fac
neutilizabila.
 Terapia biologică - Inhibitorii de TNFα (Infliximab,
Etanercept, Adalimumab, Golimumab) – corelata cu
ameliorarea rapidă a simptomatologiei şi funcţionalitatii.
 Scheme terapeutice
 Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lentă la 0,2,6, apoi 6-8 săptămâni
 Etanercept 25mg sc. de 2 ori /săpt sau 50mg sc o dată /săpt
 Adalimumab 40mg sc la 2 săpt.
 Golimumab 50mg sc o dată/lună
 Indicatiile terapiei biologice:
 -boala activa de cel putin 4 saptamani (BASDAI>4)
 -ineficienta a cel putin 2 AINS administrate timp de 3
luni fiecare (la dozele maximale sau intrerupte
datorita reactiilor adverse sau contraindicatiilor)
 - lipsa de raspuns la dozele standard de Sulfasalazina
in formele periferice dupa cel putin 4 luni de
tratament

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 -este recomandat in cazul formelor invalidante
(osteotomii, artroplastii).
  TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR
EXTRASCHELETALE
 1) Afectarea oculară (uveita anterioare) - repaus
ocular, midriatice şi corticoterapie locală.
 2) Afectarea cardiovasculară - protezare, implantare
de pace-maker
 3) Afectarea pulmonară - terapia se stabileste in
colaborare cu medicul pneumolog.
 4) Afectarea renală - tratamentul stabilit
multidisciplinar (nefrolog si reumatolog). Terapia
biologica în cazul amiloidozei, controleaza proteinuria
procesul inflamator.
 5) Afectarea neurologică - tratament stabilit in
colaborare cu seviciile de ortopedie şi neurochirurgie.
 Recomandarile ASAS pentru monitorizarea activitatii
bolii si a eficacitatii tratamentului

Criteriu Instrument
Functionalitate BASDAI, BASFI
Durere VAS in ultima saptamana
Mobilitate spinala Expansiunea toracica, test Schober,
indice occiput-perete
Evaluare globala pacient VAS in ultima saptamana
Redoare Redoare matinala
Articulatii dureroase/tumefiate Numarul de articulatii
dureroase/tumefiate
Reactantii de faza acuta VSH, PCR
Oboseala VAS cuprins in BASDAI
Imagistica Rg de coloana cervicala/lombara si
bazin

Sursa: Ruxandra Ionescu, Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, Editura Amaltea

  Evolutie si prognostic

 - evolutia este indelungata, cu exacerbari si remisiuni

spontane sau terapeutice, rar este grava si progresiva
spre anchiloza
 - prognostic prost: debutul juvenil, prezenta
manifestarilor extraarticulare (irita acuta, amiloidoza
secundara), afectarea coxo-femurala, cresterea VS,
limitarea mobilitatii lombare, raspuns slab la AINS,
oligoartrita, dactilita.