Sef de lucrari dr.

Baciu Ginel
Facultatea de Medicina si Farmacie
GALATI
 Complicatiile obezitatii la copil pot fi :
 Respiratorii,
 Cardio-vasculare,
 Rezistenta la insulina,Diabetul de tip 2 ,Sindromul
metabolic ,
 Ortopedice ,
 Gastrointestinale ,
 Renale,
 Neurologice ,
 Psihologice.
Complicatiile respiratorii
 Excesul de tesut adipos determina o alterare a
structurii si astfel o afectare a functiilor plaminului.
 La nivelul farinxului determina aparitia obstructiei
cailor aeriene superioare .
 Depozitul abdominal determina scurtarea miscarilor
respiratorii .
 Infiltrarea cu adipocite a diafragmului va altera
functionarea aparatului respirator .
Complicatii respiratorii
 Copii cu tulburari de respiratie din timpul somnului
sunt deseori obositi cu rezultate scolare scazute
prezentind deficite de atentie si memorie .
 Astfel ii face sa participe mai putin activ si la
programele de tratament a obezitatii.
 Productia de adipokine poate exacerba astmul bronsic
Complicatii respiratorii
 Complicatiile respiratorii ale obezitatii contribuie pe
termen lung la cresterea morbiditatii .
 Sindromul apneei tranzitorii nocturne severe(OSAS)
poate duce la instalarea hipertensiunii pulmonare cu
HVD si IC, de aceea diagnosticarea precoce a OSAS
poate scadea riscul evenimentelor fatale sau non fatale
la adultul obez (Gozal D , 2007)
Complicatii respiratorii
 OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE SUPERIOARE
 Obstructia cailor aeriene superioare este cea mai frecventa
manifestare respiratorie din cadrul obezitatii
 Obezitatea poate induce marirea de volum a amigdalelor
faringiene si palatine ,anomalii cranio-faciale si hipotonie .
 Apneea tranzitorie nocturna are o frecventa de 37% (fata de
0,7-3,4 la copii normoponderali ) (Mallory GB ,1998)
 Din copii cu tulburari respiratorii in timpul somnului 59%
au fost diagnosticati cu OSAS(Silvestri JM ,1993 )
Complicatii respiratorii
 ALTE MANIFESTARI RESPIRATORII
 Tulburari ale respiratiei in timpul somnului
 Sindromul rezistentei cailor aeriene superioare
 S.hipoventilatiei din obezitate
 Apneea obstructiva
 Hipopneea .
Aprecierea acestor complicatii este importanta
deoarece apare ulterior hipoxemia si hipercapneea cu
compromiterea functionarii cortexului prefrontal
(Beebe DW,2002)
Complicatii respiratorii
 Manifestari clinice :
 Nocturne –sforait,respiratii greoaie,
-somn agitat,treziri nocturne dese,
-ortopnee,
-enurezis nocturn,
Diurne –cefalee matinala ,
- oboseala ,
-performante scolare reduse ,neatentie ,
-iritabilitate ,
-hipertensiune arteriala .
Sindromul de hipoventilatie
PICKWICK
 Somnolenta diurna cu tulburari de inducere a
somnului seara .
 Hipercapnee,
 Policitemie ,
 HVD,
 Cianoza ,respiratii periodice ,perioade de apnee,
 Insuficienta ventriculara dreapta cu hiperventilatie
alveolara .
 Capacitatea pulmonara totala ,capacitatea functionala
reziduala si volumul expirator de rezerva sunt scazute .
Complicatii respiratorii
 Gold standard pentru tulburarile ventilatorii din
timpul somnului este polisomnografia (Sterni
LM,2003). Daca se suspecteaza si o afectare cardica se
fac si radiografie pulmonara ,eco cardiaca si EKG.
Tratamentul
 Esential este scaderea in greutate ,
 Tonsiloadeniodectomia,CPAP,BiPAP, oxigenoterapia .
Alte interventii operatorii (uvulofaringopalatoplastia
,chirurgie craniofaciala )sau in cazuri disperate
traheostomie .(AAP.2002)
Complicatii respiratorii
 Copilul cu astm si obezitate .
 Cresterea BMI se asociaza cu cresterea frecventei astmului
la copil (Weiss S, 2004 )iar scaderea greutatii copilului cu
astm atenueaza exacerbarile astmului(Chinn S, 2001 )
 Flaherman (2006) a efectuat o meta analiza pe un grup
reprezentativ de copii cu astm si a demonstrat ca 30% din
copii cu astm erau obezi .
 Legatura intre obezitate si astm nu este inca descifrata total
dar se pare ca este legata de starea de inflamatie cronica ,de
refluxul gastro-esofagian si de factorii mecanici .(Weiss S,
2005)
 Exercitiile fizice necesare pentru scaderea in greutate sunt
cu atit mai necesare la copilul cu astm si obezitate .(Lucas
SR, 2005) Cei cu astm agravat frecvent participa mai putin
activ la programul fizic de combatere a obezitatii.
Complicatiile cardio-vasculare
 Riscul de afectiuni cardiovasculare la copilul obez
asociaza excesului de tesut adipos si alti factori :-
cresterea trigliceridelor>130mg/dl, a LDL
colesterolului >130mg/dl
-scaderea HDL colesterolului <35mg/dl,
-cresterea insulinemiei,
-valori crescute ale PCR,
-cresterea valorilor inhibitorilor de tip 1 a
activatorului plasminogenului
-cresterea nivelului homocisteinei ,
-scaderea adiponectinei .
Complicatii cardio-vasculare
 Disfunctia endoteliala vasculara ,precursoare a
aterosclerozei poate fi intilnita foarte precoce la copii
cu risc cardiovascular (Cohen MS, 2004). Severitatea
aceasteia creste odata cu cresterea BMI(Woo KS,2005).
 Beatrice Dubern (2010)atrage atentia asupra alterarii
structurii vasculare la copilul obez cu apnee
obstructiva nocturna ,independent de modificarile
date de obezitate asupra structurii vaselor.
Complicatii cardio-vasculare
 Hipertensiune arteriala .
 Factorii asociati cresterii TA sunt :excesul de sare , lipsa
activitatii fizice si obezitatea .(OMS 2002 ).
 Exista o puternica corelatie intre BMI si cresterea tensiunii
arteriale (Falkner B,2006).
 Relatia intre tensiunea arteriala si afectiunile cardiovasculare
este permanenta si continua (Portman J ,2006)
 Un studiu efectuat pe copii de virsta scolara a aratat ca doar 2,6 %
din cei cu BMI sub 85 aveau hipertensiune fata de 10,7 % din cei
cu BMI peste 95(Chobanian J , 2003). Tensiunea sistolica creste
odata cu BMI (Sorof JM, 2003 )
 S-a stabilit o corelatie semnificativa intre nivelul plasmatic al
insulinei si tensiunea sistolica , cea diastolica si nivelul
trigliceridelor la copiii si adolescentii obezi.
Complicatii cardio-vasculare
 S-au propus mai multe mecanisme fiziopatogenice pentru
a explica aceste corelatii la copil obez ;-insulina are un efect
antinatriuretic asupra rinichiului ,
-cresterea stimularii simpaticului si a sistemului
renina –angiotensina creste reabsorbtia sodiului si
vasoconstrictia,
-compresia tubilor renali din medulara determina
cresterea reabsorbtiei sodiului ,
-nivelul aldosteronului la acesti copii are valori mai
mari ,
-leptina creste activitatea simpaticului.
Complicatii cardio-vasculare
 Dislipidemiile .
 Modificarile profilului lipidic la copilul obez cresc riscul
aterogenetic .
 Sindromul metabolic comun la copilul obez este asociat cu
trigliceride >150mg/dl,HDL <40mg/dl,LDL>130mg/dl
(Sinaiko J,1999)
 Copii obezi intre 4-15 ani au hipertrigliceridemie in
proportie de 32%, 13% au valoarea LDL peste 150mg/dl iar
5% au HDL <35mg/dl(Reinerh T,2004)
 LDL <100mg/dl este considerat optim (Gidding SS,2006)
Complicatii cardio-vasculare
 Excesul de LDL se poate colecta in intima peretelui
arterial, unde sufera un proces de oxidare . Celulele
endoteliale rectioneaza secretind citokine atragind
astfel monocite care activeaza macrofagele ce ingera
particule de LDL .(Libby P, 2003 )
 Daca procesul inflamator continua ,celule musculare
netede de la nivelul mediei migreaza spre intima
producind o fibroza care acopera placa .
 S-au evidentiat calcificari coronare la copii cu BMI
crescut asociat cu valori crescute ale TA si ale LDL .
Complicatii cardio-vasculare
 TRATAMENT.
 Schimbarea stilului de viata care sa duca la scaderea
BMI cu >0,5 pe an si o scadere a tensiunii arteriale .
 Este necesara o scadere a LDL cu o medie de 28mg/dl
si a trigliceridelor cu o valoare de 82mg/dl ,iar HDL sa
creasca cu o medie de 9 mg/dl si rezistenta la insulina
sa scada cu o valoare de 0,6 (Reineher T,2004)
Complicatii cardio-vasculare
 AAP recomanda tratament medicamentos doar
pentru copii de peste 10 ani care dupa 6-12 luni de
tratament fizic si dietetic au LDL colesterolul peste 190
mg/dl sau la cei care au o valoare de peste 160 mg/dl si
au si alti 2 factori de risc major #.
 Colistiramina , dar nu se foloseste daca nivelul
trigliceridelor este peste 400mg/dl.(Gidding J, 2006)
 Lovastatin ,pravastatin,simvastatin si atorvastatin au
fost studiati in trialuri care au depasit 48 de saptamini
(Wiegmann A,2004 ;deJongh S,2003;McCrindle
BW,2003) cu rezultate incurajatoare .
Complicatii cardio-vasculare
 Cardiomiopatia poate fi indusa de obezitate la copil
 Semnele unei cardiomiopatii induse de obezitate se
gasesc la peste 10 % din cei a caror BMI este peste
40kg/m si care au obezitate de peste 10 ani .
 Manifestarile clinice cuprind :
-dispnee progresiva dupa efort,
-ortopnee,dispnee paroxistica nocturna ,
-edeme ale extremitatilor .
Complicatii ortopedice
 Deplasarea epifizei capului femural (SCFE) alaturi de
maladia Blount sunt cele mai des intilnite si cu
frecventa in crestere .
 SCFE este cea mai intilnita afectiune a soldului la
adolescent,ea gasindu-se la 95,3 % din copii care aveau
semne clinice ,cu obezitate sau risc de obezitate cu
virsta intre 8-18 ani (Manoff MN, 2006).
Complicatii ortopedice
 Obezitatea este un factor predispozant pentru SCFE la
adolescent . Afectarea bilaterala este frecvent intilnita
la copii obezi. Timpul scurs intre afectarea unui sold si
aparitia afectiunii la celalat este de 1 an si 9 luni (88%)
(Loder AD, 2009)
 Cresterea cronica in greutate este un factor predictiv
pentru aparitia SCFE cu atit cu cit aceasta crestere a
inceput de la virste mici (Poussa M ,2004).
Complicatii ortopedice
 Semnele clinice precoce sunt discrete :dureri locale si o
usoara pierdere a rotatiei interne la acest nivel .De aceea
este important de intrebat de aparitia durerilor la nivelul
genunchilor , coapsei sau a zonei inghinale la copii obezi .
 Pe masura ce afectiunea avanseaza scaderea rotatiei interne
a flexiei ,a abductiei devin mai evidente la examenul clinic
iar mersul devine mai dificil (Leeat AI, 2000). Intirzierea
diagnosticului se coreleaza cu aparitia durerii la nivelul
coapsei sau a genunchiului.
 Daca suspectam afectiunea nu trebuie sa efectuam miscari
pasive pentru examinarea articulatiei pentru ca putem
induce aparitia deplasarii epifizei (Uglow MG,2004),iar
articulatia trebuie pusa in repaus imediat chiar inainte de fi
vazut de ortoped .
 Pentru diagnostic se efectueaza o radiografie de bazin care
sa evidentieze ambele solduri .(Billing B, 2004)
Complicatii ortopedice
Maladia Blount
 Aparitia ei la adolescentul obez ramine inca un mister, ca
etiologie .
 Clinic se manifesta ca o incurbare mediala a tibiei cu durere
si sensibilitate la extremitatea proximala si mers anormal .
 Cu fiecare crestere de 1% a BMI riscul de aparitie a
complicatiilor ortopedice creste cu 0,66%(Timm NL,2006)
 Acesti copii prezinta o participare mai dificila la exercitiile
fizice , de aceea diagnosticul trebuie pus cit mai
precoce.(Song KM,2004)
Complicatiile gastrointestinale
 Una din cele mai severe complicatii ale obezitatii este un
complex de afectiuni unite sub denumirea de ficatul gras
non-alcoolic (NAFDL).
 Trecerea la steato-hepatita non – alcoolica (NASH) in
cadrul NAFDL la copil nu este inca bine stadializata. In un
studiu efectuat pe 24 de copii obezi cu NASH s-a evidentiat
la 71%fibroza hepatica si la 1 copil ciroza (Rashid M ,2000)
 Afectarea ficatului la copii obezi este in general silentioasa
descoperita intimplator sau in cadrul unor
screeninguri,simptomatologia fiind saraca .
 Steatoza hepatica a fost descrisa ecografic la 53% din copii
obezi iar din acestia doar 25 % aveau si valori crescute ale
enzimelor hepatice (Franseze A,1999)
 Marea majoritate a copiilor cu NAFDL au si rezistenta la
insulina .Copii cu diabet de tip II si BMI crescut au rata de
progresie rapida spre fibroza (Adams LA,2005)
NASH(steatohepatita non alcoolica)
 Afectarea ficatului este caracterizata prin steatoaza
(macroveziculara )asociata cu inflamatie medie
lobulara ,prezenta celulelor inflamatorii si balonizarea
hepatocitelor ,in absenta consumului de alcool , la care
se poate asocia fibroza perisinusoidala si prezenta
corpilor Mallory.(Brunt EM ,2001)
 Evolutia de la NAFDL la NASH ,la adult ,parcurge 2
pasi ,primul este acumularea de grasimi in ficat si al
doilea este cresterea stresului oxidativ de la nivelul
ficatului (Harrison DA,2002). Nu exista inca destule
argumente pentru a stabili aceeasi succesiune de pasi
si pentru evolutia la copil.
NASH
Manifestari clinice si paraclinice
 Sunt discrete , dureri abdominale moderate si oboseala .In
evolutie apar pruritul ,greata si anorexia , iar in stadiile
avansate varice esofagiene si semnele unei insuficiente
hepatice (Contos MJ,2002)
 Un studiu din Japonia efectuat pe 310 copii cu obezitate a
evidentiat la 24% din acestia niveluri crescute ale ALT iar
dintre acestia din urma 83% au semne ecografice de ficat
gras fata de 18% dintre cei cu valori normale ale
ALT(Tazawa Z 1999).
 Alti factori cu valori modificate asociati cresterii ALT la
copii cu obezitate sunt :hemoglobina glicozilata
trigliceridele ,scaderea valorii vitaminei E , C ,beta
carotenului .(Strraus NM,2000)
 Nu exista nicio corelatie intre valoarea transaminazelor si
severitatea BMI(Rashid M, 2002),dar exista intre
hiperinsulinemie si NASH.(Kawasaki T,2001)
NASH
 Toti copii si adolescentii cu obezitate trebuie evaluati
pentru NASH.
 Principalul semn este hepatomegalia , dificil de evaluat la
un copil obez.
 Un semnal de atentionare este prezenta semnelor de
acantosis nigrans.
 Modalitatea cea mai comuna de diagnostic este ecografia si
mai putin utilizata CT sau MRI.
 Investigatii utile :AST, ALT,gamaGT,ALK-P,bilirubina totala
si albumina .
 Trebuie eliminate alte cauze de NAFDL pentru diagnostic.
 Biopsia hepatica este esentiala pentru diagnostic si pentru
reevaluare , desi ramine inca problematica la copil
NASH
 Tratament .
 La adult nu exista un tratament standardizat pentru
NAFDL sau NASH, cu atit mai putin pentru copil.
 Scaderea in greutate ramine inca principala metoda
terapeutica , dar o scadere rapida poate duce la agravarea
modificarilor anatomopatologice hepatice .(Vajro P,2002)
 Insa o scadere concomitenta in greutate si a nivelului ALT
si AST alaturi de diminuarea steatozei hepatice se observa
si la copil.(Franzese A,20000)
 Vitamina E scade nivelul ALT si AST (Lavine JE,2004)
 Orlistat,metformin nu se folosesc la copil pentru NASH.
Complicatii renale
 La adolescentii obezi cu proteinurie si hipertensiune
moderata se evidentiaza hipertrofie a glomerulilor
,glomeruloscleroza segmentara si focala , ingrosarea
matricei mesangiale si cresterea celularitatii de la acest
nivel in absenta unor modificari inflamatorii sau
imunologice .(Adelmann RD,2001)
 Copii cu obezitate au un raport crescut intre
albumina/creatinina urinara si intre beta 2 –
microglobulina /creatinina urinara fata de copii
normoponderali probabil semnificind o alterare
precoce a functiei glomerulare si tubulare .
Complicatii renale
 Un studiu pe un lot de copii cu afectiuni renale cronice
a aratat ca riscul de insuficienta renala cronica creste la
copii cu obezitate .(Filler G,2006)
 Modificarile hormonale si un grad de inflamatie
moderat asociate obezitatii sunt incriminate in
corelatia obezitate si afectare renala (de Jong DE,2004)
 Sinteza crescuta de angiotensina II , leptina si insulina
la copilul obez pot determina hiperinfiltrare
glomerulara , hipertrofie a celulelor mesangiale si o
productie celulara crescuta la nivelul matricei
(Adelmann RD,2002)
Complicatii renale
Manifestari clinice si paraclinice
 Microalbuminuria este un factor de risc direct pentru
progresia unei afectiuni renale dar si pentru afectarea
cardiovasculara .(Verdechia D ,2006)
 A fost identificata la 10% din cohortele de copii obezi
studiati .(Burget T,2006)
 Nu exista ghiduri de tratament pentru copii cu
obezitate si microalbuminurie (Gahagan J,2004)
Complicatii neurologice
 Descoperirea leptinei a confirmat rolul central al
hipotalamusului in reglarea balantei energetice. Acesta
are rolul unui releu central care primeste informatii
atit de la periferie privind depozitele energetice
precum si de la cortex , reglind in mod adecvat
senzatia de foame , secretia de insulina si activitatea
simpatica
 Tulburari ale functionarii hipotalamusului sau ale
cortexului duc la ruperea acestui reglaj si la aparitia
obezitatii.
Complicatii neurologice
Obezitatea de origine hipotalamica .
 Studii pe soareci cu leziuni ale regiunii ventromediene au
aratat ca dezvolta un sidrom denumit obezitate
hipotalamica caracterizat prin hiperfagie , hiperinsulinism
si grestere in greutate
 Copii cu tumori ale hipotalamusului sau care au primit
radioterapie cu doze moderate sau mari (peste 51
Gy)asupra hipotalamusului au avut cresteri mari ale
BMI(Lustig RH, 2003).
 Unele boil inflamatorii :sarcoidoza ,tuberculoza
,arahnoidite ,encefalite pot determina aparitia obezitatii in
acest context.
 Debutul precoce al acestor afectiuni este un factor
favorizant al aparitiei obezitatii, obezitatea find un efect
tardiv al cancerului la copil (Didi M ,2000)
Complicatii neurologice
Manifestari clinice .
 Cefalee,tulburari de vedere ,tulburari ale functiei
reproductive ,somnolenta ,convulsii,
 Diabet insipid ,tulburari ale cresterii ,tulburari de
comportament.
Complicatii neurologice
Pseudotumor cerebri
 Este o complicatie care poate duce la tulburari de vedere si
la orbire.
 Un studiu canadian arata ca incidenta afectiunii este de 0,4
la 100000 de baieti intre 2-11 ani iar la fete de 1,1 ,
amplificindu-se pentru fete la adolescenta la 2,2 (Gordon
D,2000).
 Cresterea presiunii intra abdominale creste presiunea
asupra pleurii si a cordului impiedicind reintoarcerea
venoasa de la creier si astfel crescind presiunea
intracraniana
 Edemul papilar este asociat cu apneea obstructiva nocturna
Complicatii neurologice
 Diagnosticul este unul de excludere .(Distelmaier F,2006)
 Copii prezinta cefalee,varsaturi,tulburari de vedere (vedere
incetosata ) si uneori diplopie asociindu-se scaderea
cimpului vizual periferic si reducerea acuitatii vizuale . Se
asociaza uneori si paralizii ale nervilor cranieni.
 Obezitatea a fost raportata la 29,6 % din copiii cu
pseudotumor cerebri (Scott IU,1999)
 Se asociaza de asemenea cefalee primara si migrene (Bigall
MN, 2006)
 Tratamentul este cu acetazolamid si …scadere in greutate
.(Schoemann JF, 1999)
Probleme psihologice
 Exista o complexa relatie intre obezitate si tulburarile
psihologice care apar la acesti copii.
 Aceste tulburari pot precede obezitatea sau pot fi o
consecinta a acestea ,pot fi asociate obezitatii sau apar ca o
consecinta a terapiei .
 Saracia , neglijarea de catre parinti,stresul social ,mesele
neregulate ,depresia , stima de sine scazuta sunt cauze
psihosociale care preced aparitia obezitatii , uneori putind
fi factorui predictivi (Goodmann E,2002 )
 Depresia a fost demonstrata ca fiind un factor care precede
obezitatea, la fetele adolescente (Richardson RM ,2003)
Probleme psihologice
 Adolescentii obezi au o stima de sine scazuta ,sunt
depresivi ,au rezultate scolare scazute si sunt
autoizolati de grup .(Zeller MN,2004)
 Au de asemenea riscul de a fi tinta ironiilor colegilor
(Ianssen I , 2004),astfel calitatea vietii adolescentilor
obezi este de obicei compromisa .(Schwimmer JB,
2004)
 O crestere(40%) a incidentei comorbiditatilor
psihopatologice se gaseste la copii cu obezitate si la
membrii familiilor acestora. (Erermis S,2005)