Sunteți pe pagina 1din 57

Osteoporoza

Dr. Carina Mihai


1. INTRODUCERE

• definitie
• notiuni importante: riscul de fractura
Osteoporoza - what is that?

• Boala cronica a scheletului definita


printr-o reducere a masei osoase,
cu alterari microarhitecturale ale tesutului
osos,
determinând cresterea fragilitatii osului si,
consecutiv, cresterea riscului de fractura

Consensus Development Conference, 1993


Osteoporoza - what is that?

• 1994 Comitetul de experti al OMS:


definitie operativa a osteoporozei (OP)
= densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA)
fata de valoarea ideala a adultului tânar

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)


Importanta epidemiologica
• Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o
fractura vertebrala datorita OP

• >80 ani peste 30% dintre femei si peste


15% dintre barbati sufera o fractura de sold
• letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA
DMO
Rezistenta osului
calitatea osului
Câteva notiuni de baza

• Masa osoasa
• Densitate minerala osoasa
• Riscul de fractura
exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau
de fractura în general, în urmatorii 10 ani
Riscul de fractura
• Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la
barbati
• risc fracturar total per 10 ani
• risc de fractura de sold per 10 ani: variaza
cu varsta, sexul si DMO între <1% si >20%
2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologica a formelor


de osteoporoza (OP)
Clasificarea etiopatogenica a OP
OP idiopatica
• comuna: tip I = postmenopauza (50-65
ani, sex F) si tip II = de involutie, >65
ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
• a adultului tânar
• a copilului
OP secundara
Osteoporoza secundara (1)
1. Endocrina - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezectii gastrice
- sdr de malabsorbtie
Osteoporoza secundara (2)
2. Boli digestive (continuare)
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza
4. Imobilizare prelungita (ex. prin
hemiplegie)
Osteoporoza secundara (3)
5. Osteoporoza cosmonautilor
6. OP genetice:
• osteogenesis imperfecta
• sdr. Ehlers-Danlos
• sdr. Marfan
• tezaurismoze
• anemia drepanocitara
Osteoporoza secundara (4)
7. Medicamente
• anticonvulsivante
• heparina
• glucocorticoizi
• metotrexat
8. Artrite cronice: PR, spondilartrite
seronegative
3. PATOGENEZA

• Masa osoasa de varf scazuta


• Rata crescuta de pierdere de masa osoasa
Fiziologia osului
• Remodelare osoasa: turnover osos
= osteoresorbtie - osteogeneza
• Masa osoasa de vârf (~30 ani)
• Rata de scadere a masei osoase (0,3-
6%/an): creste mai întâi pentru osul
trabecular si abia tardiv pt osul cortical
Factori ce influenteaza masa
osoasa

• Genetici (inaltime, greutate)


• Lifestyle (dieta, regim de miscare)
• Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influenteaza rata de
pierdere osoasa (bone loss)
• Genetici: istoric familial de OP
• Lifestyle (dieta, regim de miscare)
• Toxici: fumat, alcool, medicamente
• factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTH
Important: varsta instalarii menopauzei
Vârstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D
4. Diagnosticul osteoporozei

• Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

• Dg precoce: densitometrie osoasa, la


persoanele cu factori de risc
Aspecte clinice
• Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime
si greutate scazute, cifoza toracala rotunda,
relateaza scadere in inaltime
• rahialgii acute in punct fix: tasari
vertebrale
• fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza
distala a radiusului (Pouteaux-Colles)
Diagnosticul osteoporozei este
in primul rand paraclinic!
• Densitometria osoasa:
DXA (absorbtiometrie duala cu raze X)
- standard de aur
= masoara DMO

• Ultrasonometria osoasa:
screening
Diagnosticul paraclinic al
osteoporozei (2)
• Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasari
• Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos crescut)
Diagnosticul osteoporozei (3)

• Scopul dg:
instituirea tratamentului

• Scopul tratamentului:
scaderea riscului de fractura
Pe cine trimitem la DXA?
• Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex
feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie,
APP de fractura la traumatism minor, AHC
de fractura de sold)
• Pacienti cu afectiuni/tratamente ce
genereaza OP
• Pacienti care pot si vor sa urmeze un
tratament
Factori de risc fracturar (1)
• DMO
• sex feminin
• varsta inaintata
• varsta instalarii menopauzei
• greutate corporala scazuta/
index al masei corporale scazut
• antecedente personale de
fractura la traumatism minor
(fracturi prevalente)
Factori de risc fracturar (2)

• Fumatul
• Alcoolismul
• Bolile inflamatorii cronice
• Glucocorticoizii
• Antecedente heredo-colaterale
de fractura de sold
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)
DEXA (1)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO)
(g/cm2) la nivelul
• CV lombare incid. Ateropost.
• CV lombare profil
• soldului
• radiusului
• intregului schelet
DEXA (2)
Avantaje:
• reproductibilitate buna
• iradiere mica (3-5 mrem)
• durata scanarii cca 15 min
Dezavantaje
• costuri relativ mari ->adresabilitate <
Ultrasonometria osoasa (1)
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
• cost scazut/ accesibilitate buna
• neiradianta
• durata scanarii cca 10 min
Ultrasonometria osoasa (2)
• indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si
cu riscul de fractura de sold

Dezavantaje
• agreement cu DEXA: 60-70%
• reproductibilitate mai slab
NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !
Scor Z si scor T
• Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si
valoarea medie in populatie a unui
parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DS
Scor Z si scor T
• Scor T: diferenta intre valoarea masurata si
valoarea medie in populatia tanara* (30
ani) a unui parametru, exprimata in deviatii
standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Rolul laboratorului: 1. screening
osteoporoza secundara
• Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,
creatinina, transaminaze...
• albumina si electroforeza prot. serice
• Ionograma, calcemie, fosfatemie
• fosfataza alcalina
• TSH, vit D si PTH
• calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)
Rolul laboratorului: 2. Markerii
turnoverului osos (a)
• Osteoformare: fosfataza alcalina (totala,
izoenzima osoasa), osteocalcina,
propeptidul carboxiterminal al colagenului I

• Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX,
beta crosslinks) - in ser sau urina;
piridinolina si dezoxipiridinolina urinara
Markerii turnoverului osos (b)
• Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos
crescut este factor de risc fracturar
independent

• Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor


arata un raspuns bun
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul:
osteomalacia, boala Paget a osului,
hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala), tumori/metastaze
osoase, mielomul multiplu
• DD OP primara/secundara
6. TRATAMENT
• PROFILACTIC
- in populatia generala
(alim., miscare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice
osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

• CURATIV
Decizia terapeutica

• DMO < -2,5


• DMO -1,5 - -2,5
• evaluarea riscului
• parerea pacientului
Scopul tratamentului:
• Scaderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de sold
• Cresterea DMO
• Scaderea turnoverului osos
Mijloace terapeutice (1)
• Suplimentarea cu calciu si vitamina D
• Bifosfonatii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
• Terapia de substitutie hormonala
• Raloxifenul
Mijloace terapeutice (2)
• Anabolizantii si parathormonul
(teriparatide, Forsteo)
• Ranelatul de strontiu (Osseor)
• Anticorpi monoclonali anti RANKL

• in desuetudine: calcitonina, fluorurile


Magnitude of Effect on Vertebral Fractures
Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.67 (0.54 to 1.09) (N=576)


Vitamin D 0.63 (0.45 to 0.88) (N=1130)

HRT 0.57 (0.29 to 1.13) (N=300)

Risedronate 0.64 (0.54 to 0.77) (N=2604)

Etidronate 0.63 (0.44 to 0.92) (N=1076)

Alendronate 0.52 (0.43 to 0.65) (N=9360)

Calcitonin 0.69 (0.55 to 0.86) (N=1404)

Raloxifene 0.59 (0.56 to 0.76) (N=6828)

Fluoride 0.67 (0.38 to 1.19) (N=646)


0.1 1 10
Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004
Magnitude of Effect on Non-Vertebral fractures
Relative Risk and 95% CI

Calcium 0.86 (0.43 to 1.72) (N=222)

Vitamin D 0.77 (0.57 to 1.04) (N=6187)

Etidronate 0.99 (0.69 to 1.42) (N=867)

Alendronate 0.51 (0.38 to 0.69) (N=3723)

Raloxifene 0.91 (0.79 to 1.06) (N=6961)

Calcitonin 0.50 (0.22 to 1.23) (N=1481)

Risedronate 0.73 (0.61 to 0.87) (N=12958)

HRT 0.67 (0.43 to 1.05) (N=3936)

Fluoride 1.46 (0.92 to 2.32) (N=950)


0.1 1 10
Modif. dupa EVIDENCE BASED RHEUMATOLOGY, BMJ BOOKS 2004
Necesar dar nu suficient
• Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
• Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

- eficacitatea monoterapiei cu calciu: -


Shea et al. systematic review 2002
- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: -
Gillespie et al, Cochrane review 1999
Bifosfonatii
• Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
• Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
• Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 100mg 1 cp/luna
Bifosfonatii - dezavantaje
• Absorbtie digestiva 5%
• R.a. - esofagita
• R.a. - sdr. pseudogripal

• administrare à jeun cu apa plata, dimineata la


trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea
micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare
Bifosfonatii - avantaje
• Alendronat (Fosamax)
RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral
RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
• Risedronat (Actonel) 35 mg
RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral
RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Alte optiuni terapeutice
• HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de
siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de
san)
• Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
• PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
• Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
• Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi
Conducerea tratamentului
• DXA - anual
• urmarirea pentru r.a.
(litiaza renala; esofagita la bifosfonati)
• durata: nu exista limita; efectul se
estompeaza dupa oprirea medicatiei
Combaterea altor factori de risc
fracturar
• Hipotensiunea ortostatica
• Vertijul
• Hipotonia musculara
• Tulburarile de vedere
• etc

S-ar putea să vă placă și