LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

DEFINITIE
LES reprezinta o boala inflamatorie cronica
autoimuna, cu afectare multisistemica, caracterizata
prin pierderea tolerantei la self si aparitia fenomenelor
autoimune.
Manifestarile clinice si biologice ale bolii sunt
urmarea distrugerilor celulare si tisulare induse de
autoanticorpi prin reactia de citotoxicitate sau prin
participarea la formarea de complexe imune. (1)

1. Edworthy SM, Clinical manifestation of systemic lupus erytematosus,

Kelley’s Textbook of rheumatology, Ed Saunders 2005
 Manifestari clinice
A.Generale
Febra, astenie fizica, anorexie, scadere in greutate

B. Manifestari musculo-scheletale
Artrita simetica noneroziva articulatiilor mici, reversibila,
fara deformari
Artropatie Jaccoud
Sinovita exudativa
Articulatiile periferice, articulatiile sacro-iliace, costo-
condrale sunt foarte rar afectate
Miopatia poate apare prin proces inflamator sau secundar
tratamentului
Osteonecroza de cap femural-10 % din cazuri
C. Manifestari cutanate
Manifestarea clasica : eritem in fluture”, vespertilio
localizat la nivelul eminentelor malare, piramida nazala
cu respectarea santului nazo-labial
Eritemul se poate extinde pe frunte, barbie, decolteu
Eruptie eritemato-maculo-papuloasa nepruriginoasa,
fotosensibilitate
Leziunile subacute
initial sunt
eritemato-papulo-
scuamoase
simuland psoriazisul
sau lichenul plan
- Pot fi policiclice sau
inelare cu margini
eritematose
 Leziuni discoide- pot
fi dispuse pe fata,
scalp, urechi, brate,
spate
-Eritemul este urmat
de hiperkeratoza si
atrofii
- Pot fi sau nu insotite
de alte manifestari
sistemice
- Lupusul discoid poate
fi strict o suferinta
dermatologica
Leziuile de vasculita pot fi sub forma de :
• purpura palpabila
• eritem periunghial
•macule eritematoase la nivelul eminentelor tenare si
hipotenare
•ulceratii la nivelul pulpei degtelor
• eruptii urticariene
•Sindrom Raynaud
• livedo reticularis
• paniculite
Alopecia este frecvent localizata, rar difuza
- reversibila daca se insoteste de leziuni acute
- permanenta daca se insoteste de leziuni discoide
D. Leziuni ale mucoaselor
Petesii si ulceratii nedureroase, localizate la
nivelul palatului dur si moale si uneori la nivelul
septului nazal

E. Poliserozita
 Pleurezie- bilaterala, cu caracter de exudat, in
cantitate mica, insotita de dureri toracice,
frecatura pleurala
Pericardita- frecvent insotita de pleurezie,
asimptomatica, indentificabila prin
ecocardiografie , rar poate evolua spre
tamponada
Peritonita – rar intalnita, 5-10%, dureri
abdominale, anorexie, varsaturi, rar ascita
F. Manifestari renale- Nefrita lupica
 Urina spumoasa= proteinurie
 Afectarea glomerurala este paralela cu afectarea tubulara
 Se asociaza cu modificari ale sedimentului urinar: proteinuri, hematurie,
cilindrurie
 Asociere proteinurie cu hematii dismorfe este caracteristica pentru nefrita tip
Iib-nefrita proliferativa, nefrita tip III-nefrita lupica focala, nefrita tip IV-
glomerulonefrita difuza/proliferativa
 Proteinurie <1gr/zi- glomerulonefrita mezangiala
 Proteinurie > 1gr/zi dar < 2 gr/24 ore + hematurie+ cilindrurie –
glomerulonefrita focala sau difuza
 Glomerulonefirta difuza se asociaza cu HTA si semne de insuficienta renala
acuta
 Proteinurie > 3,5 gr/24 ore- glomerulonefrita membranoasa sau
glomerulonefrita proliferativa
 Prezenta febrei si a piuriei sunt semne de infectie
 Afectarea tubulo-interstitiala si infiltrarea interstitiala pot determina distructie
tisulara, fibroza, atrofie . (2)
2. Hahn BH, Systemic lupus erithematosus and accelerated atherosclerosis, N. Engl Jmed 2003
 G. Manifestari cardio-vasculare
Tahicardie, tulburari de ritm, cardiomegalie, insuficienta
cardica
Endocardita verucoasa Libmann Sacks ce afecteaza valva
mitrala, aortica si poate fi insotita de sindrom antifosfolipidic
Tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare, vena
cava,vene hepatice, retiniene si renale
Ateroscleroza accelerata poate determina infarcte miocardice
Factorii de risc clasici pentru afectare cardiaca ( fumat,
hipertensiune, varsta, hiperglicemie, dislipidemie) se asociaza
cu cei specifici lupusului eritematos sistemic (inflamatia
sistemica, complexele imune circulante, Ac anti endoteliu, Ac
anti fosfolipide, produsii de activare ai complementului) (3)

3. Asherson R.A, Cervera R: The antiphospholipid syndrom: a syndrom in evolution. Ann. Rheum. Dis, 1992
H. Afectarea pulmonara
Pneumonia acuta lupica caracterizata clinic prin:
febra, tuse, dispnee, hemoptizie
Pneumopatia cronica este secundara afectarii
difuze ainterstitiului pulmonar, si se
caracterizeaza clinic prin dispnee de efort, tuse
neproductiva, cianoza, raluri subcrepitante

I. Afectarea oculara
Vasculita retiniana
Corpi citoizi cu exudate adiacente vaselor
Keratoconjunctivita sicca
J. Manifestari ale SNC
Convulsii
Cefalee severa
Neuropatie periferica secundara vasculitei de vasa nervorum
Afectarea nervilor cranieni
Accident vascular cerebral
Coree
Meningita acuta limfocitara
Examenul LCR evidentiaza – celularitate crescuta, concentratie
crescuta de proteine si complexe imune, complement seric C3 scazut
Tulburari psihice: psihoze si organic brain syndrome (OBS)
OBS este caracterizat prin tulburari ale functiei intelectuale, tulburari
de perceptie si de orientare, tulburari de memorie
Psihoze- ce pot fi secundare tratamentului cu glucocorticoid sau se pot
asocia cu prezenta Ac anti proteina ribozomala P (4)
4. Ionescu R, Lupusul eritematos sistemic, Compendiu de Reumatologie,
Popescu E, Ionscu R, Ed III Ed Tehnica 2001
K. Manifestari hepatice
Sunt rare
Pot fi de novo sau secundare tratamentului
Sindrom Budd-Chiari- ocluzia venelor hepatice
Steatoza hepatica
Crestere teste hepatice de colestaza si citoliza
Ciroza biliara primitiva
Splenomegalie secundara fibrozei periarteriale (5)

L. Manifestari gastro-intestinale
Anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale
Afectarea seroasei peritoneale, arterita mezenterica cu
evolutie spre perforatie intestibala sau infarct intestinal
5. Abraham S, Begum S, Isenberg D, Hepatic manifestation of autoimune rheumatic disease
in Annals of rheumatic diseases, 2010
PARACLINIC

1. Modificari imunologice
 Ac anti nucleari (ANA) in imunoflorescenta pot avea urmatoarele aspecte:
 Omogen – ac anti ADN, Ac anti histone
 Inelar – ADN dublu catenar
 Patat- Ac anti Smith, Ac anti 1U1RNP, Ac anti Ro, Ac anti La
 Nucleolar- Ac anti proteina P-Ribozomal
 Ac antifosfolipide – ac anticardiolipina, Ac anticoagulant lupic
 Complement seric scazut
2. Sindrom biologic de inflamatie- VSH crescut, cresterea sau pozitivarea
proteinei C reactive reprezinta asocierea unei infectii
3. Modificari hematologice : leucopenie, trombocitopenie, anemie
4. Modificare ale ex sumar de urina: proteinurie, hematurie, clindrurie,
hematii dismorfe (6)

6. Fernando MA, Isenberg DA, How to monitor SLE routine in clinical practice, AnnRheumDis 2010
 Criteriile de diagnostic SLICC pentru Lupusul Eritematos Sistemic: (fiind necesare pentru
diagnostic ≥ 4 criterii, minim unul clinic si unul imunologic)

A. Criterii clinice B. Criterii imunologice

Leziuni de lupus cutanat acut ANA
Leziuni de lupus cutanat cronic
ADN-dc
Alopecie
Anti- Sm
 Ulceratii orale sau nazale
 Artrita Ac anti fosfolipidic
Serozita Hipocomplementemie
Afectare renala Test Coombs direct pozitiv
Manifestari neurologice
Anemie hemolitica
Leucopenie
Trombocitopenie (<
100000/mm3)
 TRATAMENT
1. AINS
 Indicate in formele usoare de boala
 Artralgii, fatigabilitate, febra, tratamentul serozitei
 Forme de prezentare: comprimate de ibuprofen
200mg/400mg, cp ketoprofen 100 mg /200 mg, eterocoxib
90mg, celecoxib 200mg,
 Doza recomandata: ibuprofen 100mg-200mg/zi p.o,
eterocoxib 90 mg/zi p.o, celecoxib 200mg/zi
 Pot determina ca reactii adverse: meningita aseptica,
hepatocitoliza, afectare renala (nefrita interstitiala, necroza
tubulara acuta, sindrom nefrotic), afectare digetiva
(gastropatie, ulcer peptic)
2. Corticoterapia
 
 Doze mici 5-10 mg.zi in formele usoare
 Doze medii in caz de afectare articulara, serozita, febra,
afectare cutanata-vasculita
 Doze mari- 0,5-1 mg/kgc/zi- in formele grave (miocardita,
pericardita, miozita, anemie hemolitica, trombocitopenie)
 In caz de afectare renala doza de glucocorticoid poate fi:
prednison 1-2mg/kg/zi sau metilprednisolon 1gr/zi-3 zile
 Reactii adverse: crestere ponderala, tulburari ale somnului,
acnee, cataracta, glaucom, osteoporoza, osteonecroza de
cap femoral, miopatie, hiperglicemie, ateroscleroza, ulcer
peptic.
 3. Hidroxicloroquinum
Reprezinta tratamentul de fond in LES
Indicatii: manifestari cutanate, articulare,
serozita, simptomatologie constitutiala
Hidroxicloroquina cp 200 mg 1-2cp/zi
Efectul poate fi observat peste 4-6 saptamani
Reactii adverse: toxicitate oculara, neuropatii
periferice, intoleranta digestiva
Se recomanda monitorizarea fundului de ochi
la 6 luni pentru a evita complicatiile oculare
 4. Imunosupresoare
A. Ciclofosfamida
 Indicatii: - Afectare renala grava- sindrom nefrotic
secundar glomerulonefritei membranoase
 Pneumonie lupica, hemoragie alveolara, psihoze
 Forma de prezentare: Ciclofosfamida flacoane de 500 mg
sau 1 gr pulbere pentru solutie injectabila
 Doza este de: 0,5-1gr/m2 i.v-lunar sau la 3 saptamani
timp de 6 luni- pana la obtinerea remisiunii
 Reactii adverse: - greata, varsaturi, alopecie, modificari
unghiale, leucopenie, anemie aplastica, cistita
hemoragica, fibroza vezicii urinare, insuficienta gonadala,
fibroza pulmonara, necroza miocardica
B. Azatioprina
 Indicatii: Les in sarcina si in mentinerea remisiunii indusa de
ciclofosfamida si /sau micophenolat mofetil
 Poate fi administrata de novo sau dupa pulsterapia cu Ciclofosfamida
 Forma de prezentare: Azatioprina comprimate 50mg
 Doza de administrat este de: 1-2,5 mg/kg/zi- 50 mg/zi p.o-crestere
progresiva pana la maxim 200 mg/zi
 Efectele adverse care limiteaza utilizarea medicamentului sunt cele
gastrointestinale reprezentate de greata, varsaturi, diaree, cresteri ale
trasaminazelor si un sindrom colestatic sever.
 Mielosupresia exprimata prin leucopenie, anemie, trombocitpenie este
reversibila, dependenta de doza si de activitatea enzimatica.
 Infectiile cu herpes zoster si citomegalovirus dar si cu alti agenti
bacterieni sau non bacterieni pot apare in timpul tratamentului. (7)

7. Kavanaugh A, Antoni C, Krueger GG, et al: Infliximab improves health related quality of life and physical function
in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 65:471-477, 2006.
C. Mycophenolat mofetil
Indicat in tratamentul nefritei lupice rezistente la
ciclofosfamida sau corticoterapie
Forma de prezentare: Mycophenolat mofetil cp 500 mg
Doza recomandata este de: 2-3 gr/zi
Reactiii adverse: toxicitate gastrointestinala, leucopenie cu risc
crescut de infectii, stomatite

D. Ciclosporina
Indicate in tratamentul nefritei membranoase
Forma de prezentare: Ciclosporina capsule 25mg/50mg/100mg
Doza recomandata este de: 1-2 mg/kg/zi
Efecte adverse: nefrotoxicitatea, hipertensiunea arteriala,
hiperplazia gingivala, paresteziile (8)
8. Strand V, New terapies for systemic lupus eritematosus Rheumatic Diseases Clinics on North America-2001
 BIBLIOGRAFIE

1. Edworthy SM, Clinical manifestation of systemic lupus erytematosus,

Kelley’s Textbook of rheumatology, Ed Saunders 2005
2. Hahn BH, Systemic lupus erithematosus and accelerated atherosclerosis, N.
Engl Jmed 2003
3. Asherson R.A, Cervera R: The antiphospholipid syndrom: a syndrom in
evolution. Ann. Rheum. Dis, 1992
4. Ionescu R, Lupusul eritematos sistemic, Compendiu de Reumatologie,
Popescu E, Ionscu R, Ed III Ed Tehnica 2001
5. Abraham S, Begum S, Isenberg D, Hepatic manifestation of autoimune
rheumatic disease in Annals of rheumatic diseases, 2010
6. Fernando MA, Isenberg DA, How to monitor SLE routine in clinical
practice, AnnRheumDis 2010
7. Kavanaugh A, Antoni C, Krueger GG, et al: Infliximab improves health
related quality of life and physical function in patients with psoriatic arthritis.
Ann Rheum Dis 65:471-477, 2006.
8. Strand V, New terapies for systemic lupus eritematosus Rheumatic Diseases
Clinics on North America-2001