Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CORTICOSUPRARENALÃ
· disenzimopatii
- linii de sinteză indemne – secreţie excedentară
- linii de sinteză blocate – secreţie deficitară
• În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul
clinic va fi dominat de efectele
Epidemiologia :
femei : bărbaţi – 4 :1
incidenţa maximă – vârsta de 30 – 50 ani
Sindromul suprarenometabolic-
Sindromul CUSHING
Etiologia :
Cushing iatrogen ( sau exogen) = consecinta administrării unor doze
suprafiziologice de Corticosteroizi sau
ACTH
- cel mai frecvent
–crize de angor,
–psihoză severă;
• majoritatea pacienţilor suferă de osteoporoză,
ce se poate manifesta prin:
– tasări vertebrale,
Excesul de glucocorticoizi :
– hiperglicemie mergândpână la „diabet sterolic” prin
epuizarea funcţională pancreatică;
– apariţia edemelor;
– ischemie renală.
Excesul de hormoni corticosuprarenalieni–
sursa simptomatologiei specifice :
Tumori responsabile :
- carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’
- carcinoidul
- carcinomul timic
- tumori pancreatice beta-insulare
- feocromocitomul
- carcinomul de prostată
Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH
/ CRH etc.
Alte forme clinice de sindrom Cushing
Sindromul Cushing tumoral primar
Include :
hiperplazia micronodulară bilaterala ACTH
independenta
hiperplazia macronodulară bilaterala ACTH
independenta
adenomul
carcinomul
Funcţional
- tumora autonomă unilateral(adenom/carcinom)anulează
secreţia de ACTH
- consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală
inhibiţia secreţiei
atrofia glandei
Alte forme clinice de sindrom Cushing
• microadenoamele hipofizare;
Stabileşte uneori :
- corelaţia anatomo-funcţională
- uni- / bilateralitatea leziunilor
Fig. 7.4 Cushing tumoral (stânga); hiperplazie nodulară
adrenală (dreapta) - imagine gamagrafică MIBG
Formaţiune tumorală adrenală dreaptă -
imagine CT
Diagnosticul diferenţial al
hipercorticismului din sindromul
Cushing endogen se face cu:
– obezitatea nutriţională;
– hipercorticismul din etilismul cronic;
– diabetul zaharat dezechilibrat;
– consumul cronic „ignorat” de corticoizi;
– boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice;
– hiperestrogenismul;
– hipercorticismul reactiv care apare în stres
prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate,
sarcină.
Fig. 7.5 Facies vultuos în obezuitatea nutriţională cu
hipercorticism reactiv
TRATAMENT
1. Boala Cushing
De elecţie – tratamentul chirurgical
- Corticotropinom operat – transsfenoidal – vindecări 70
– 90 %
• Eficienţă :
= 80 % - tineri
= 25 % - adulţi şi vârstnici
2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic
- CT / RMN – relevă
• hipoglicemie;
– CT,
– RMN
= debilitate musculară
Hidrocortizon
- 20 mg la micul dejun – ora 7
- 10 mg la cină - ora 18
Cortizon acetat
- 25 mg - ora 7
- 12,5 mg – ora 18
Schemă combinată
- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7
- 0,5 mg dexametazon ora 18 sau
- 5 mg prednison
·Tratamentul corect administrat :
= valorile tensionale cresc
= curba ponderală – evoluţie ascendentă
= activitatea psihică / fizică – ameliorată
= pigmentarea – se atenuează
· Alimentaţia
= normosodată
= aport de sare crescut – stres / vara – 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau
chiar triplarea dozelor de întreţinere.
Atitudinea terapeutică particulară :
100 mg HHC
· antispastice
· laxative
· ACTH
· diuretice
HIPERPLAZIA ADRENALÃ CONGENITALÃ
Definiţie:
- sindroame transmise autozomal recesiv
Caracteristici
= afectează sinteza de cortizol
= se acumulează – 17 – OH – Progesteron
deviat spre sinteza de : Androstendion
convertit Testosteron =>
fenomene de virilizare
= 1/3 din cazuriafectare glomerulară
compromisă sinteza de mineralcorticoizi
Se descriu 3 forme clinice de boala:
1. Forma virilizantă simplă
– Cea mai frecventă cauză de pseudohermofroditism feminin
– La fătul cu sex genetic şi gonadic feminin apare virilizarea
organelor genitale externe (OGE) în grade variabile:
= după Prader :
· gradul 1 - hipertrofie izolată a clitorisului
· gradul 2 - hipertrofie clitoris
- orificiile vaginal şi uretral – se deschid în fundul
unui vestibul
· gradul 3 - hipertrofie clitoris
- sinus uro-genital – cu orificiu unic
· gradul 4 - penis hipospad
- orificiu vaginal deschis în uretră
· gradul 5 - masculinizare cvasicompletă
- criptorhidie bilateral
• Cele mai frecvente modificări întâlnite constau în:
– clitoromegalie,
– fuziune parţială a labiilor mari,
– sinus urogenital (fig. 7.12).
- la băieţi
= nici o anomalie evidentă la naştere
= uneori
dezvoltare mai pronunţată a organelor genitale
externe
pigmentarea scrotală
Fig. 9.13 Gradul masculinizării OGE la fată
(după Prader)
Fig. 9.13 Gradul masculinizării OGE la fată
(după Prader)
2. Forma cu pierdere de sare
- Asociază – deficitele de :
· cortizol
· aldosteron
- tablou clinic – “ îmbogăţit “ – de :
= criza adrenală acută – survenită între zilele 5 – 21
de viaţă – cu:
· vărsături incoercibile
· deshidratare severă
· colaps hipovolemic
- În general, procesul de pierdere de sare se atenuează cu
vârsta.
3. Forma atenuată – sau – cu deficit
enzimatic parţial
• manifestări clinice variate – pot debuta la orice vârstă
• la bărbat
- prepubertar – ginecomastie
Diagnosticul pozitiv:
Cortizolul seric
= normal
= scăzut
După ACTH – i.v. – cresc produşii precursori (situaţi înaintea
nivelului enzimatic afectat)
urinar · scad - 17 – OH
- cortizol
· cresc - 17 cs
- pregnantriolul
În forma cu pierdere de sare – se adaugă :
= hiponatremie
= hipocloremie
= hiperpotasemie
= activitatea reninei plasmatice – crescută
Deficitul de 11 – hidroxilază
( sindromul Bongiovani – Eberlein )
caracteristică – triada :
1) hiperandrogenism – de intensitate scăzută
2) deficit de cortizol – în stres
3) exces de DOCA(dezoxicortizol) – efect
mineralcorticoid :
= HTA
= alcaloză hipokaliemică
Deficitul de 3 beta – hidroxisteroiddehidrogenază
(sindromul Bongiovani )
Forma completă
= deficit cortizol + aldosteron
= sindrom de pierdere urinară de sare
Forma cu deficit enzimatic parţial
- Fete – prepubertar - pubarhă precoce
- Adolescente – hirsutism , oligomenoree
- La sexul masculin – nu a putut fi
individualizată
Deficitul de 17 – hidroxilază
- sindromul Bighieri
Rar
suprarenali
Postnatal - se urmăreşte: :
= scăderea excesului de androgeni
= asigurarea sexualizării normale la sexul feminin
= corectarea anomaliilor electrolitice
= chirurgia corectoare a organelor genitale
= evitarea taliei finale mici
= sprijin psihoterapeutic
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
Forma cu deficit glucocorticoid :
Corticosteroizi
= frenează excesul de ACTH
= scade secreţia de androgeni
= posologia este individuală
– hidrocortizon – oral - 3-4 prize zilnic :
· 25 mg /m²( Bongiovani )
· după Nelson :
10 –20 mg / zi sub vârsta de 5 ani
20 – 30 mg / zi între 5-12 ani
30 –50 mg / zi peste 12 ani
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
- ulcer peptic
- glaucon
- “ pseudotumori cerebri “
- “ dependenţă glucocorticoidă “
• Supradozajul glucocorticoid realizează
simptomatologia sindromului Cushing
iatrogen.
• Retrocontrolul negativ al glucocorticoizilor
asupra secreţiei corticotrope hipofizare duce la
insuficienţă suprarenală prin supresia funcţiei
corticotrope pituitare.
• O modalitate rezonabilă de reducere a dozelor
terapeutice cu efect supresiv constă în:
– diminuarea a cantităţii de Prednison administrată cu
2,5 mg/zi, până se ajunge la 15 mg/24h (pentru
echivalenţele medicamentoase aceste cantităţi se
calculează).
– in continuare, doza se scade cu 2,5 mg la fiecare 2-3
zile, până se obţine desupresia totală (uneori chiar 6-
12 luni).
• Controlul cortizolemiei la ora 8oo a.m. permite
caracterizarea pacientului: