Implicaţii etice în

cercetarea clinică şi de
laborator
 Despre cercetare
 Dorinta de cunoastere a existat dintotdeauna,
dar ceea ce sta la baza conturarii noii paradigme
este necesitatea depasirii cadrului strict
observational si trecerea la analiza, directa sau
postinterventionala, ceea ce ofera mai multa
siguranta concluziilor cercetarilor medicale si
posibilitatea unei mai bune integrari a
rezultatelor in practica.
 Chiar daca pare o activitate cronofaga, la masa
de lucru se intrunesc, in echipa, mai multi
specialisti (clinician, epidemiolog, sociolog,
economist, statistician, informatician, etc.) care
vor crea in ansamblu un algoritm care va inlesni
desfasurarea cercetarii.
 Studiul…
 Trebuie sa fie:
- pertinent,
- nou,
- realizabil
- etic.
 Dupa formularea: scopului, obiectivelor, justificarea studiului,
enuntarea ipotezei de lucru, conturarea tipului de studiu,
precizarea factorului sau factorilor studiati, aprecierea pe criterii
rationale a posibilitatilor de aparitie a erorilor si a modului de
corectare a acestora, stabilirea concreta a subiectilor luati in
studiu, marimea esantionului, modalitatea de culegere a datelor,
de gestionare si analiza a acestora, protocolul trebuie sa ia in
discutie problemele din punct de vedere al implicatiilor etice.
 Etica…
 Imperativul etic in medicina consta in imbunatatirea
strategiilor existente de prevenire si tratament a bolilor.
 Bioetica are un rol esential, de stabilire a armoniei
si complementaritatii intre cercetare si practica si,
chiar daca de multe ori conflictul este inevitabil, el
va fi adus la pragul minim de risc pentru individ.
 Pornind de la rolul esential al bioeticii in
cercetarea medicala subliniem faptul ca
respectarea principiilor de baza se incadreaza intr-
un sistem legislativ care trebuie aplicat.
 Principiul interesului si beneficiului
cercetarii
 Se identifica ca postulat de baza al medicinei care
inseamna:
- maximizarea beneficiilor
- reducerea riscurilor.
 Cercetarea trebuie sa ofere informatii valide,
generalizabile si sa cuantifice raportul
risc/beneficiu, astfel ca beneficiul sa predomine in
avantajul subiectilor inclusi in cercetare.
 Obtinerea consimtamantului celor care vor contribui
la atingerea obiectivelor cercetarii, indiferent de
procedura metodologica aplicata, este obligatorie fiind
cunoscut ca un proces, nu preliminar, ci continuu pe tot
parcursul desfasurarii cercetarii.
 "Codul de practica in experimentul pe animale";
"Declaratia Universala a Drepturilor Animalelor" -
articolul 8 (UNESCO, 1978).
 Dupa o etapa preliminara de acumulare a unor
rezultate prezumtive in urma testarii pe animale,
trecerea la etapa experimentului pe om implica
cunoasterea unor pasi obligatoriu de urmat.
 Pasul 1.
 Conditiile pentru administrarea la om a unui preparat
la care se urmareste studierea eficientei terapeutice
constau in argumentarea faptului ca:
- experienta clinica anterioara sugereaza ca
produsul poate avea eficienta terapeutica si
deci ideea de studiu este justificata;
- rezultatele preliminare prin experimentarea pe
animale pledeaza pentru unele calitati certe si
mai ales siguranta din punct de vedere al
farmacodinamiei produsului;
- dovezile toxicologice sugereaza ca nu exista un
risc care sa contravina principiul inocuitatii
cercetarii.
 Pasul 2.
 Responsabilitatea derularii studiului este in mod
precis atribuita fiecarui membru al echipei.
 Rolul unor astfel de reglementari este
important atat pentru persoanele participante la
studiu, cat si pentru cei care se angajeaza, in
limita pregatirii si atributiilor care le revin, sa
finalizeze cercetarea cu minimum de riscuri.
 Pasul 3.
 Consimtamantul clar si informat
este o completare a pasului anterior si
este proiectat din aceleasi considerente
de transparenta ca a oricarei etape in
desfasurarea protocolului.
 Pasul 4.
 Consultarea comitetelor de etica solicita activitatea
in echipa.
 Evaluarea este efectuata de catre un grup
independent de proiectul de cercetare initiat, care
prin echidistanta de care trebuie sa dea dovada si
diversitatea formatiei lor medicale sau intelectuale,
pot constitui un element de echilibru in aprecierea
implicatiilor etice ale cercetarii.
 Pasul 5.
 Testarea premisei ca produsul are potential terapeutic pentru om
reprezinta de fapt derularea propriu-zisa a etapelor de studiu
prevazute in protocol.

 Studiile desfasurate pe parcursul mai multor faze sunt obligatorii si

necesare stabilirii:
- relatiei toxicitate-doza (Faza I);
- culegerii dovezilor asupra activitatii terapeutice limite ale
dozajului si aparitia sau nu a efectelor adverse (Faza II);
- eficacitatii terapiei in contrapartida cu evolutia naturala a bolii,
momentul instalarii eficacitatii fata de terapia standard,
eficacitatea terapiei versus terapia clasica din punctul de vedere
a reducerii morbiditatii specifice (Faza III);
- informatiilor privind efectele secundare, atat cele indezirabile
cat si cele pozitive, imediate sau tardive, ceea ce face obiectul
unor analize mai aprofundate de farmaco-vigilenta (Faza IV).
 Conceperea studiului
 Reflecta principiile de baza ale eticii cercetarii prin:
- elementele definitorii de descriere amanuntita a
protocolului;
- acreditarea prealabila a metodelor propuse pentru
studiu, ceea ce contribuie la aducerea garantiilor de
validitate interna dar si deontologica;
- solicitarea parerii expertilor din cadrul unui Comitet
Consultativ care garanteaza ca protocolul este
corespunzator prin enuntarea corecta a obiectivelor;
recurgerea la date nominative care sunt absolut
necesare pentru derularea cercetarii.
 Etapele studiului

 Trebuie riguros respectate atat timp cat au fost

cuprinse in protocol. Din punct de vedere etic aceasta
desfasurare pe etape inseamna: informarea
persoanelor investigate asupra scopului, obiectivelor,
utilizarea datelor, destinatia lor si drepturile legate de
informatiile culese prin participarea la studiu.
 Consemnarea erorilor aparute din cauza unor limite
metodologice si incercarea diminuarii efectului lor de
distorsionare a realitatii este un obiectiv important si
nu de putine ori dificil de atins.
 Interpretarea statistica a datelor
 Prin utilizarea cunostintelor existente din matematica si
informatica au ca scop conferirea unei valori mai precise
elementelor de probabilitate studiate.
 Decizia medicala se va sprijini pe nivelul de probabilitate
estimat, dar numai dupa interpretarea acestuia in contextul
fenomenului biologic.
 Stabilirea unui numar necorespunzator de subiecti inclusi in
studiu sau inregistrarea unor rezultate false ca si cand acestea
ar fi valide reprezinta un important prejudiciu din punct de
vedere etic dar si prin riscul utilizarii informatiilor eronate in
adoptarea unei hotarari in practica medicala.
 Comunicarea rezultatelor
 Se supune unor reglementari legislative, precizate
si in protocol privind prezentarea si publicarea
studiului, continutul prezentarii sau publicatiei,
integrarea stiintifica a informatiilor, fiind
mentionate eventualele conflicte de interese
intre echipa de studiu si finantator.
 Deoarece impactul rezultatelor cercetarii
medicale este extrem de complex, cuprinzand
grupurile de interes din sfera medicala, politica si
economica, se va avea in vedere reducerea
riscului dezinformarii care poate genera
importante conflicte etice.
 Cercetarea pe animale - intre necesitate si abuz
 Controverse privind studiul pe animale continua sa existe. Discutiile
continua sa fie polarizate pe doua mari directii: restrictionarea
cercetarilor conduse pe animale si benefiiciile medicale pe care le
presupun aceste cercetari.
 Accent deosebit se pune pe "principiul celor trei R":
- reducerea numarului de animale folosite pentru
experimentare,
- redefinirea procedurilor de cercetare cu scopul de a diminua
durerea animalelor de laborator
- inlocuirea (replacement - engl.) modelelor animale cu alte
metode alternative cum ar fi culturile de tesuturi sau modelele
matematice.
 Conventia Europeana privind Protectia Animalelor Vertebrate utilizate in
scopuri experimentale sau cu alte scopuri stiintifice (1986, intrata in
vigoare in ianuarie 1991, adoptata si de tara noastra) a mai suportat o
serie de modificari legislative in 1992, 1993, 1997 si 2003.
 CLONAREA
 Ce este? Cuvantul clona vine din grecescul Klon, care
inseamna ramura. Implicatia semantica este evidenta.
 Definitia stiintifica este crearea unui organism identic prin
reproducere asexuata.

 Un aspect foarte important in ceea ce priveste clonarea

umana este faptul ca o clona nu reprezinta o copie xerox a
unui individ. O clona este identica unei persoane doar din
punct de vedere genetic. In plus la conturarea personalitatii
unui individ contribuie mediul inconjurator si experientele de
viata ale acestuia.
 Nasterea oii Dolly a adus pentru prima oara
inaintea publicului larg problema clonarii.
 In anul 1996, chiar daca anuntul acestei realizari
a fost facut public abia la inceputul anului 1997.
Echipa de cercetatori de la centrul din Edinburg
– Scotia, condusa dr. Ian Wilmut.
 Putini stiu faptul ca Dolly a fost experimentul cu
numarul 227, dintr-o serie de nereusite!
 In momentul actual exista doua directii mari ale
clonarii umane:
- clonarea reproductiva
- clonarea terapeutica.

 Prima dintre ele este interzisa formal in toate

tarile lumii, cel putin in momentul actual.
 Cea de a doua, datorita promisiunilor medicale
inalte, este tolerata in multe parti ale globului, cu
impunerea de restrictii menite in principal de a
evita ajungerea la clonarea reproductiva.
 Clonarea reproductiva

 Prin clonare umana s-ar oferi sansa

cuplurilor care se afla in imposibilitatea de a
avea copii de a deveni parinti sau
s-ar putea interveni in zestrea genetica a
individului pentru a evita combinatiile
genetice "nefericite" intre genele masculine
si cele feminine.
 Clonarea terapeutica
 Care este promisiunea medicinei? Clonarea in scopuri
terapeutice ar putea oferi modalitati unice de a
vindeca maladii considerate pana acum ca si
incurabile: diabet, Parkinson, Alzheimer, traumatisme
medulare, boli cardiace, etc. pentru care pana in
prezent nu s-a gasit nici o solutie.
 Un alt scop pentru acest tip de clonare este gasirea de
noi surse de organe sau tesuturi pentru transplant.
A. Clonarea pentru imbunatatirea intelegerii
maladiilor umane
B. Clonarea pentru descoperirea de
tratamente pentru maladii umane
C. Clonarea pentru producerea de tesuturi
imunocompatibile pentru transplant
D. Clonarea combinata cu terapia genetica
 Tehnicile de baza ale clonarii
 Fie reproductiva, fie terapeutica, tehnicile de baza
ale clonarii sunt aceleasi. Iata cum descrie pe scurt
Dr. John M. Haas tehnologia clonarii prin
"somatic cell nuclear transfer" (SCNT):
Nucleul unei celule somatice este luat si pus intr-un
ou al carui propriu nucleu a fost extras. Este ca si
cum am inlocui galbenusul unui ou. Dupa ce
nucleul oului este eliminat si inlocuit cu nucleul
celulei somatice, oul este supus unei descarcari
electrice intr-o placa de sticla si noua viata incepe sa
creasca odata ce incepe diviziunea celulara.
 Pana aici tehnica este comuna celor doua tipuri de
clonare. Daca se intentioneaza insa clonarea
reproductiva, urmatorul pas este implantarea
embrionului in uterul unei femei, urmat de gestatie
si nastere. Aceasta este tehnica prin care a fost
creata oaia Dolly.
 Ca orice alta tehnica, clonarea are si ea limite. Este
imposibila obtinerea de clone identice, "exacte".
Identitatea materialului genetic dintre cel clonat si
clona sa este de 99,7%, restul pana la 100% fiind
reprezentat de ADN-ul extranuclear, de exemplu
mitocondrial.
 Bioterorismul
 Este un subiect de discutie din ce in ce mai frecvent
abordat in intrega lume, la nivel politic, medical, social.
 Desi termenul de "atac bioterorist" ar sugera un
conflict armat, in aceasta situatie particulara forta
militara nu are putere de contracarare, apararea venind
din partea sistemului medical.
 Estimarile gravitatii consecintelor unui atac bioterorist
sunt departe de a fi optimiste, deoarece chiar un atac
localizat ar putea provoca o epidemie globala, motiv
pentru care omenirea trebuie sa fie pregatita pentru o
astfel de eventualitate.
 In iunie 2001, in SUA, s-a derulat un exercitiu de
simulare a interventiei in cazul unui atac bioterorist cu
virusul variolei, denumit "Dark Winter".
 O prima concluzie a fost ca interventia reusita in cazul
unui atac bioterorist se bazeaza pe cunostinte
multidisciplinare si nu are la baza interventia militara ci
interventia medicala, cu personal medical si unitati
medicale bine pregatite si dotate.

 Urmare a epidemiei de SARS din Canada, din anul

2003, s-a ajuns la concluzia ca cea mai viabila si
economica metoda de stavilire a unei astfel de epidemii
este colaborarea internationala pentru ca epidemiile sa
poata fi surprinse inca de la debutul lor, facilitând astfel
limitarea cazurilor de inbolnavire.
 La momentul actual, omenirea se simte
amenintata de eventualitatea unui atac
bioterorist. Urmarile acestuia se preconizeaza a
fi deosebit de grave, motiv pentru care, chiar
daca nu exista date certe care sa ateste un anumit
nivel de risc, se cauta metodele cele mai eficiente
de interventie, astfel incit efectele la nivelul
populatiei sa fie cit mai reduse.
 Cu ce…
 Din multitudinea de agenti care ar putea fi
folositi ca arme biologice, in prezent virusul
variolei detine o "pozitie privilegiata" in cadrul
discutiilor. Din acest motiv, vom construi
discutia aspectelor etice implicate de vaccinarea,
in ipoteza sau realitatea unui atac bioterorist,
folosind ca exemplu virusul variolei,
 Virusul Ebola, un alt agent biologic de temut.
 Folosirea virusului variolei intr-un atac
bioterorist ar avea efecte catastrofale:
- mare parte din populatia lumii nu a fost nicodata
vaccinata,
- imunitatea dobindita de cei care au fost vaccinati
s-a diminuat considerabil in timp,
- mobilitatea crescuta si rapida a populatiei in
conditiile societatii contemporane.
 La momentul actual, se apreciaza ca riscul unui
atac terorist cu virusul variolei este redus
datorita accesului dificil la virus precum si a
dificultatilor tehnice de diseminare a acestuia.
 Vaccinul impotriva variolei are una dintre cele
mai mari rate de complicatii dintre toate
vaccinurile existente, acestea variind de la efecte
usoare ca: febra, cefalee, dureri articulare
(complicatii care se remit fara urmari in 2-4 zile),
pina la encefalita (1/200.000-300.000 cazuri),
afectiuni cardiace (miocardita) si deces.
 Vaccinarea impotriva variolei, spre deosebire de vaccinarea
obisnuita (in care exista riscul de reactii adverse doar pentru
individul vaccinat) implica o serie de riscuri atit pentru cel
vaccinat cit si pentru cei din jur. Vaccinul anti-variolic este
"viu", ceea ce inseamna ca individul vaccinat este practic
"infectat", astfel incit dupa vaccinare el poate raspindi
"infectia" si la alte persoane, aspect deosebit de riscant in
conditiile in care in prezent in lume a crescut semnificativ
proportia persoanelor cu imunitate compromisa (de ex.
persoane cu transplante, persoane infectate cu HIV etc).
 Desi riscul infectarii altor persoane de catre un individ
vaccinat pentru variola este considerat destul de scazut, el
apare nejustificat atunci cind riscul unui atac cu acest virus
este doar presupus.
 vaccinarea impotriva variolei devine problematica sub
aspectul populatiei careia sa i se adreseze (vaccinarea
intregii populatii sau doar a anumitor grupe
populationale cu "risc", cum ar fi personalul medical,
personalul militar etc) dar si sub aspectul modului in
care ar trebui efectuata (obligatorie sau la cerere,
voluntara). Problemele etice ridicate de fiecare dintre
aceste posibilitati difera in functie de momentul in
care se pune problema vaccinarii: inainte sau dupa
producerea atacului bioterorist.
 Vaccinul pentru variola este inca in stadiul
experimental
 Virusul Ebola
 Un alt agent biologic de temut este virusul Ebola, agentul
cauzal al unei febre hemoragice extrem de grave, cu rate
crescute de mortalitate.
 Interventia medicala in cazul infectiei cu virusul Ebola utilizat
ca agent bioterorist este ceva mai complicata, in principal
pentru ca la momentul actual nu exista un tratament specific si
nici vaccin impotriva acestui virus.
 In prezent, boala produsa in mod natural este cantonata in
tarile din Africa Centrala, dar aceasta "protectie geografica" se
poate dovedi relativa, mai cu seama in cazul unui atac
bioterorist.
 Datoria personalului medical
de a asista pe cei afectati
 Hipocrate vorbea despre datoria medicului de a-si
trata pacientii, inclusiv sclavii si cei care nu puteau
plati, dar nu facea referire la riscul medicului de a se
contamina, probabil pentru ca, la acea vreme, pacientii
nu erau considerati contagiosi. In timpul epidemiilor
de ciuma din Europa multi medici au ramas linga
pacientii lor, dar au existat si suficiente cazuri in care
medicii si-au abandonat pacientii, parasind orasele
afectate. Se pare ca medicii care au ramas sa trateze in
continuare pacientii au facut-o nu atit dintr-un simt al
datoriei profesionale cit din motive religioase.
 Codul de Etica Medicala a Asociatiei Medicale
Americane, in 1847. In varianta revizuita a acestui
cod, elaborata in 1912, se specifica in mod expres
faptul ca, in cazul unei epidemii, medicul are obligatia
de a trata pacientii, fara a tine cont de riscul personal
de imbolnavire sau de recompense materiale, dar acest
principiu a "disparut" in varianta din anul 1977.
 Pentru o lunga perioada de timp omenirea nu s-a mai
confruntat cu epidemii majore, ceea ce a facut ca
discutiile privind datoria medicului de a trata pacientii
cu riscul de a se contamina sa intre intr-un "con de
umbra".
 Abia la inceputul epidemiei de HIV/SIDA din anii
1980 s-a produs o revigorare a discutiilor referitoare la
acest subiect.
 Codurile de etica medicala, in majoritatea lor, prevad,
fara a nuanta, obligatia morala a personalului medical
de a interveni pentru salvarea vietilor pacientilor, chiar
daca in acest fel profesionistii din medicina se expun
riscului.
Pe de alta parte, o serie de coduri de etica medicala
prevad obligatia de a trata dar, totodata, introduc si
datoria profesionistii din sistemul sanitar de a se
proteja fata de riscul la care se expun.
 Datorie bidirectionala intre profesionistii din sistemul
sanitar si societate, prin aceea ca in timp ce
profesionistii din sistemul sanitar au datoria de a trata
pacientii, societatea are datoria de a-i proteja pe cei
care furnizeaza ingrijiri de sanatate.