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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
EPIDEMIOLOGÍA
5% de los ictus

Incidencia: 9/100 000 casos habitantes-año

Incremento de incidencia en mayores de 50 años

Proporción ligeramente superior en mujeres

Tasa de mortalidad: 22%

12% fallece antes de llegar al hospital

30% fallece en los primeros días hospitalizados

60% aprox. sobrevivientes con morbilidad significativa


EPIDEMIOLOGÍA
Factores de Riesgo
Hipertensión arterial

Tabaco

Alcohol

Antecedente familiar de primer grado

Enfermedades del tejido conjuntivo

Ejercicio físico intenso

Diabetes mellitus (HSA perimesencefálica)

Menopausia
FISIOPATOLOGÍA
Formación de aneurisma
Enf. del
tejido Tabaco
conecti
vo

Daño capa
Estrés
elástica de la Aneurisma
hemodinámico
arteria
FISIOPATOLOGÍA
Localización de aneurisma

Circulación anterior 80 –
90%
• Art. Comunicante anterior 36%
• Art. Cerebral media 26%
• Art. Comunicante posterior 18%
• Art. Carótida interna 10%

Circulación posterior

• Arteria basilar
• Arteria vertebral Múltiples 20%
FISIOPATOLOGÍA
Ruptura de aneurisma

Punto de ruptura: Domo del


aneurisma

Factores precipitantes

• Aumento súbito de PA
• Actividades precedentes

Riesgo de ruptura se incrementa


con el tamaño del aneurisma
Vasoespasmo

4°-12° día
Cefalea 90% Náuseas y vómitos 77% Alteraciones de la conciencia 5

Rigidez de nuca 35%


CLINICA
EL PEOR DOLOR DE
CABEZA
 10-43% TIENEN DOLOR  TASA DE NO DX : 12 %
CENTINELA ,
 AUMENTA 10 V EL RIESGO DE
SANGRADO
 NAUSEA VOMITO RIGIDEZ  AUMENTA 4 V EL RIESGO
NUCAL DE MUERTE O
 PERDIDA DE CONCIENCIA , DISCAPACIDAD A UN AÑO
DEFICIT NEUROLOGICO
 FOTOFOBIA CONVULSIONES  1.4% TIENEN HSA A PESAR
 12% MUEREN PREVIA DE TAC NORMAL
ATENCION MEDICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINDROME DE
TERSON

SEVERIDAD DE LA
HSA.
MAYOR
MORTALIDAD.
SIGNOS FISICOS
 Rigidez de nuca.

 Alteración del nivel de


conciencia.

 Hemorragias subhialoidea.

 Alteraciones pupilares (por lo


general dilatadas).

 Oftalmoplejía.

 Neuropatías craneales

 Otros déficits focales.


ESCALAS CLÍNICAS
ESCALA DE HUNT-HESS DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Añadir un grado más en enfermedades sistémicas severas o en


vasoespasmo severo.
Federación Mundial de Neurocirujanos
ESCALA PRONOSTICA DE ANEURISMAS
INTRACRANEALES (WFNS)

Algunos neurocirujanos operan sólo en grados I-II (EGC = 15). Otros


incluyen también el III A.
La mayoría, solamente opera el III B o más, si hay hematoma o
hidrocefalia acompañante
que requiera solución quirúrgica urgente, por la elevación de la PIC.
TRASTORNOS CARDIACOS
 Secundarias a descarga de catecolaminas: 40%
- Datos de isquemia o lesión
- Arritmias:
Bloqueos AV
Ritmo ideoventricular
Extrasístoles ventriculares
Taquicardia SV
Bradicardia
TAC
Es la técnica diagnóstica de elección
inicial
Sensibilidad en las primeras doce
horas de 98-100%, declinando a
93% a las 24 horas y a 85-57% a los
6 dias despues del sangrado.
Sin contraste para detectar la HSA
Dx precoz de hidrocefalia o
desarrollo de hematoma
Con contraste para intentar definir
la etiología
TAC normal: realizar Punción
Lumbar.
ESCALA DE FISHER
ESCALA DE FISHER

Grado Hallazgo TAC


1 Sin evidencia de Hemorragia
2 HSA 1mm grosor, coágulo
5x3 mm
3 HSA 1mm grosor, coágulo
5x3 mm
4 HSA con Hemorragia
intraventricular o
Parenquimatosa
EscalasESCALA
clínicas
PRONOSTICA DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA DE BOTTERELL

Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and


interruption of carotid and vertebral circulation in the surgical
management on intracraneal aneurysm. J Neurosurg 1956;13:1.
HSA grado IV de Fisher.
El caso A es una imagen típica de rotura de
aneurisma de arteria comunicante
anterior; el caso B corresponde a la imagen de una
HSA con hematoma
intraparenquimatoso secundario a rotura de un
PUNCIÓN LUMBAR
* TAC negativa * Eritrocitos de hasta 1
Pasadas 6 a 12 horas de millón/mm3
la hemorragia * Xantocromico después
de varios días del evento. alcanza
subaracnoidea, la lisis de
su máxima intensidad a las 48
los eritrocitos y la horas y persiste durante una a
consiguiente conversión cuatro semanas según la cantidad
de la hemoglobina en de sangre
bilirrubina tiñe al LCR de * Aumento de Presión :
color amarillo 500 mmH2O
* Leucocitosis en <48 hr:
1000 cel /mm3
Es diagnóstica al “100%” * Proteínas: elevadas
entre las 12 horas y 2 * Glucosa: ligeramente
semanas disminuida

Prueba de tres tubos:


ANGIOTAC
 Una vez que se sospechada la rotura de un aneurisma
sacular, se realiza un angioTAC de los cuatro vasos
(ambas carótidas y ambas vertebrales) para ubicar el
aneurisma, definir sus detalles anatómicos y definir la
presencia de otros aneurismas íntegros.
 sensibilidad a aneurismas entre 77-100% y
especificidad entre 79-100%, dependiendo de su
localización y tamaño, experiencia del radiólogo,
recepción y presentación de las imágenes
 Para aneurismas de 5mm, la sensibilidad es de 95-
100%, y de menor tamaño la sensibilidad baja a 64-
83%.
ANGIOGRAFIA :

* POSITIVA: Determina origen y


localización
* Negativo: repetir en dos a tres
semanas.
- trombosis que oculta el saco
- HSA perimesencefalica
* Importancia: detectar Vasoespasmo
 2 tipos de espasmo:
* central: Incluidos vasos
adyacente al polígono Willis
• periférico: cortical
Arteriografía de 4 vasos
Gold estándar.

TC o RM negativos o
no concluyentes.

No aneurisma,
repetir en 2
semanas.

Neurología de rodríguez y Fernández. Enfermedades


 La angiografia cerebral selectiva por cateter es el
estandar para diagnosticas aneurismas cerebrales
como causa de hemorragia subaracnoidea.

 Aproximadamente 20-25% de estos angiogramas


no mostrara el sitio de sangrado. Repetir el estudio
despues de una semana, revelara un aneurisma
previamente no reconocido en un 1-2% de los casos
DIAGNÓSTICO

RMN

• Indicada cuando la TAC es


negativa
• En estadios tardíos de la HSA
• Detección de
malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de
hemosiderosis tras HSA
repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si
hay varios aneurismas
DIAGNÓSTICO

ARTERIOGRAFÍA

- Es imprescindible en el estudio de la HSA


- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas

DOPPLER TRANSCRANEAL

- Para diagnóstico y monitorización de


vasoespasmo
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía
cerebral
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO MEDICO

BUSCA SITUAR AL PACIENTE EN LAS


MEJORES CONDICIONES CLINICAS
PARA QUE SE PUEDA ABORDAR LA
EXCLUSIÓN DE LA CIRCULACIÓN DEL
ANEURISMA ROTO CON LAS MAXIMAS
GARANTIAS

RESANGRADO
VASOESPASMO
Edema cerebral
Hidrocefalia
Isquemia e infarto cerebral
Aproximadamente un 8-15% de los pacientes fallecen durante las
primeras 24 hrs

Mortalidad asciende a un 20-25% en las próximas 48 hrs

Mortalidad asciende a un 44-56% en los 14 días iniciales

Mortalidad en un 66% a los 1 a 2 meses tras la HSA.


Medidas generales del tratamiento
 Reposo en cama a 30 grados
 Habitación tranquila con pocas visitas
 Monitorización de constantes vitales
 Dieta absoluta
 Antieméticos
 Fluidoterapia
 Analgésicos
 Laxantes
 Protección gástrica
 Profilaxis anticonvulsiva
Se restringe al paciente al reposo evitando las
medidas que disminuyan, de forma brusca, el
retorno venoso intracraneal : uso de laxantes

Control de la cefalea con analgésicos que no


afecten la hemostasia.
Paracetamol, fosfato de codeina (30-60 mg
cada 4-6 hrs, IM u Oral.
Meperidina 50-100 mg cada 2-4 hrs IM o IV

Uso de antiepilepticos de forma profilactica:


Difenilhidantoina sodica 15-20mg/kg y 5-7,5
mg/kg/día de mantenimiento, via IV u Oral.
Carbamacepina 100-600 mg/día
Uso de protectores gástricos:
Cimetidina 300 mg cada 6 hrs, EV u Oral
Ranitidina, 50 mg cada 8 hrs, EV, o 150 mg cada 12 hrs, vía oral

Terapia de fluidos, soluciones discretamente hipertonicas,


hasta la corrección de cualquier hipovolemia:
ClNa al 0,9% o Ringer lactato, a razon de 100-150 ml por hora

Uso de sedantes:
Diacepam 5-10 mg cada 2-4 horas, EV, IM u Oral
Fenobarbital, 45-60 mg cada 6-8 hrs, oral o EV
Control de la HTA
Importante para evitar resangrado o la
isquemia cerebral. La HTA obedece en la
mayoria de casos a la respuesta vegetativa Incremento de la PIC
ante determinada noxa al organismo: lleva a una
Dolor disminución de la
Distención vesical perfusión cerebral.
hipoventilación

Propanolol 20 mg cada Manitol 20%, 1-


24hrs (oral) o 1-5 mg EV 2g/kg/15-20 minutos
o 0,25-2 g/kg/dosis
Nitroprusiato de sodio, Furosemida 20-40
para un control rapido, 50 mg en una hora y
mg en 1000 ml de repetirse según
dextrosa al 5% y una dosis necesidad
de 1-6 mg por minuto
Pacientes con
deterioro neurologico
que necesitan aporte
ventilatorio
(ventiladores
volumetricos)

Frecuencia respiratoria de 10-


13 respiraciones por minuto
Volumen tidal de 12-15ml /kg
Flujo de 40-60 L/minuto
Fracción de Oxigeno
inspirada de 0,6
PaO2 >80mHg
PaCO2 entre 30-35 mmHg
MANEJO ESPECIFICO DE
COMPLICACIONES DE LA HSA:
RESANGRADO Prevención del
resangrado: cirugía
precoz (dentro de las
primeras 24 hrs)
Se busca evitar los
episodios de
hipertensión asociados
a maniobras frecuentes
en salas de cuidados
especiales:
Aspiraciones de
secreciones o
intubación, se
previenen con lidocaina
EV en una dosis de 1,5
mg/kg.
Uso de agentes
fibrinoliticos para EACAR: 32-48
prevenir el g/24 hrs, EV u
resangrado: Oral durante 2-3
Acido epsilon semanas
amino
aminocaproico
(EACA)

Administración Contraindicado Su mayor


endovenosa, alcanza su en: complicación
maxima actividad dos Trombosis radica:
dias despues del venosa Vasoespasmo
comienzo de su uso Trastornos de la hidrocefalia
coagulación
Insuficiencia
renal
VASOESPASMO CEREBRAL
Se deben considerar las
siguientes en el
tratamiento del
Terapia triple H:
vasoespasmo cerebral:
-Eliminación de
Hemodilución
coágulos
Hipervolemia
subaracnoideos
Hipertensión
-Prevenir o revertir el
estrechamiento arterial
-Prevenir el defecto
neurológico isquémico
-Protección del infarto

Modificación de los
parámetros homeostáticos
de un modo fisiologico
Se utilizan los expansivos sanguíneos y la
hemodilución con el fin de incrementar la presión
arterial, puede ayudarse del uso de fármacos
simpático miméticos

El objetivo de la hipervolemia es mantener una


PVC entre 8-10 mmHg: se consigue con una
administración de cristaloides a razón de 125mL/H,
seroalbumina 20% en una dosis de 200 mL/24h

Todo este aporte provoca un aumento de la


diuresis, parametro que se repone con NaCl 0,9%
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Durante las primeras 48 hrs
Eliminación de los coágulos subaracnoideos
Lavado extenso de los elementos de la
Cirugía precoz
degradación de la Hb (descenso en el riesgo de
vasoespasmo cerebral)
Oclusión del cuello aneurismatico

Se acomente una vez que el paciente se ha


estabilizado del periodo agudo (10-14 días)
Cirugía tardia Se debe crear un area de reacción aracnoidea en el
territorio adyacente al sangrado que garantice una
protección ante el sangrado transoperatorio
En el grupo III y el IV se
I, II, III de la WFNS deben prefiere intentar con la
atacarse de forma temprana terapia endovascular, si la PIC
puede controlarse