DROGAS

ANTIRRETROVIRALES

Dr. Carlos A.Babi

Cátedra de Terapéutica Clínica
IUCS Fundación Barceló
Santo Tomé Corrientes
 INTRODUCCION
- Globalmente 40 mill de personas HIV positivos y 3,1 mill en fase SIDA.

- La introducción de TARGA en los 1996 (Highly Active Antiretroviral

Therapy; HAART) revoluciona el tratamiento de la enfermedad:
Enfermedad crónica.

- Tratamiento dinámico y requiere conocimiento profundo de

comorbilidades, efectos adversos:Tratamiento por especialistas.

- Múltiples combinaciones individualizadas a lo largo de la enfermedad.

- Uso racional.
 INTRODUCCION
- Retroviridae:Transcriptasa reversa. HIV 1
y2
-Lentivirus: envuelto en doble cápside, tiene
como genoma dos copias de RNA de
cadena positiva, posee varias enzimas, entre
ellas la transcriptasa reversa y una proteasa.

-Diagnóstico se basa en test serológicos:

con consentimiento informado y de estricta
confidencialidad.
 INTRODUCCION
FaseAguda:
-Desde el ingreso a la
seroconversión. 4 sem.
-Sindrome antirretroviral
agudo.
- Dx por Ag virales.
Fase Crónica:
-Latencia clinica.Duración
variable
- Se detectan anticuerpos.
Fase Sida:
- Enfermedades oportunistas.
-Recuento de CD4 <200/
mm3 o <15%.
 CLASIFICACION DE LOS ANTIRRETROVIRALES
INHIBIDORES INHIBIDORES NO
INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA
NUCLEOTÍDICOS DE NUCLEOTÍDICOS DE
PROTEASA INTEGRASA
TRANSCRIPTASA TRANSCRIPATASA
REVERSA REVERSA

ZIDOVUDINA (AZT) EFAVIRENZ (EFV) ATAZANAVIR (AVP) DOLUTEGRAVIR (DTG)

LAMIVUDINA (3TC) NEVIRAPINA (NVP) DARUNAVIR (DRV) ELVITEGRAVIR (EVG)
DIDANOSINA (DDI) ETRAVIRINA (ETR) FOSAMPRENAVIR (FPV) RALTEGRAVIR (RAL)
STAVUDINA (d4T) RILPIVIRINA (RPV) LOPINA/RITONAVIR
ABACAVIR (ABC) RITONAVIR (RTV) INHIBIDORES DE
LA FUSIÓN
TENOFOVIR (TDF) SAQUINAVIR (SQV)
EMTRICITABINA TIPRANAVIR (TPV)
MARAVINOC (MVC)
ENFUVIRTIDE (T20)
INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INTI)
MECANISMO DE ACCIÓN
- ARN Pol viral (Transcriptasa Reversa) convierte ARN viral a ADN.

- ADN: se incorpora a célula húesped.

- INTI bloquean la infección de células suceptibles, no las infectadas.

- Necesitan ser activados: fosforilación en célula huésped.

- Inhibición competitiva.
IMPIDEN LA TRANSCRIPCION - Competencia sustrato.

- Terminadores.
IMPIDEN ELONGACION DE ADNc - Ausencia HO en posición
3
 INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INTI)

METABOLISMO

- No interviene el sistema enzimático del citocromo P450.

- AZT y ABC: glucuronización: , por lo que otros fármacos pueden modificar

sus concentraciones.

- Las principales interacciones resultan de la potenciación de su actividad.

- Buena absorción por vía oral.

- Eliminación predominantemente renal.

INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA
(INTI)
ZIDOVUDINA (AZT)

- Primer antirretroviral descubierto.

- 60% biodisponibilidad oral. Metabolismo hepático, Excreción renal

- Efectos adversos son: anemia, (reversible) y la lipoatrofia, menos importante y

muy difícilmente corregible. Otras manifestaciones miopatía, cardiopatía.

- Eficacia en prevenir transmisión perinatal u ocupacional.

- Actualmente su uso ha disminuido y se lo sustituye por fármacos con menos EA.

- Dosis: 200 a 300 mg c/12 hsV.O.

 INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA
(INTI)
LAMIVUDINA (3TC)

-80% biodisponibilidad oral. Metabolismo y excreción renal

-Eefectos adversos: rara vez provoca efectos adversos.

-Dosis: 150 mg c/12 hs o 300 mg c/24 hs. Se ajusta a clearence.

ABACAVIR (ABC)

- 83% biodisponibilidad oral. Metabolismo hepático.

- Efectos Adversos: Hipersensibilidad (eritema, urticaria, fiebre). 50% si HLA-B*5701+

- Si gen +: no se debe prescribir. Si presentó hipersensibilidad no debe prescribirse.

- Dosis 300 mg c/12 0 600 mg c/24 hs.

 INHIBIDORES NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INTI)

TENOFOVIR (TDF)

- Ampliamente utilizado. Disponible en combinación.

- Buena biodisponibilidad.

- Buena tolerancia por via oral.

- Monitorear la función renal.

- Dosis de 300 mg c/24 hs.

INHIBIDORES NO NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTI)

MECANISMO DE ACCIÓN

- Grupo heterogéneo de fármacos.

- Unión no competitiva al sitio catalítico de la

TR.

- Cambio conformacional que inhibe actividad

ADN polimerasa.

- Son directamente activos y no requieren

activación enzimática celular.
INHIBIDORES NO NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTI)

METABOLISMO

- Hepático: glucurono conjugación + Enzimáticos: CYP

- Inducción enzimática: interacciones medicamentosas.

Anticonceptivos Orales
Estatinas
Inducción CYP3A4 Antibióticos
Itraconazol - Ketoconazol
Anticonvulsivantes
 INHIBIDORES NO NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTI)

EFAVIRENZ (EFV)

- Amplio uso al inicio del tratamiento. Se recomienda consumirlo con alimentos grasos.

- Metabolismo Hepático: inductor CYP3A.

- Efectos adversos en SNC: mareos, somnolencia, insomnio, confusión, ansiedad, etc.

- Más del 50%. Suelen remitir en las primeras 2-4 semanas, en algunos casos es
necesario interrumpir el tratamiento.

- Contraindicado en el embarazo por teratogénesis. Mujer en edad fértil

(2 métodos anticoceptivos).

- Dosis: 600 mg c/24 hs.

INHIBIDORES NO NUCLEOTÍDICOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTI)

NEVIRAPINA (NVP)

- Metabolismo hepático: potente inductor CYP3A

- EfectosAdversos: Exantema cutáneo al inicio del tratamiento. Reacciones

tipo Steven Jhonson

- Hepáticos: Hepatitis tóxica con aumento de transaminasas.

- Dosis Maxima: 400 mg/dia: titulacion de acuerdo a superficie corporal.

 INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIRAL (IP)
MECANISMO DE ACCION

- Proteasas: fragmentan proteinas precursoras

de componentes virales.

- Se producen polipéptidos no funcionales.

- Fármacos con estructura similar al sustrato

enzimático e inhiben actividad catalítica.

- Actúan de manera directa. No requieren

mediadores.
 INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIRAL (IP)
METABOLISMO

- Hepático: CYP3A, inductor enzimático potente. se utilizan POTENCIADOS

con Ritonavir
Niveles
amiodarona, Plasmáticos
analgésicos
opiáceos,
IP RIFAMPICINA IP
antiarrítmicos
(encainida,
Niveles flecainida,
Plasmáticos Niveles
propafenona, Subterapéutic
quinidina),
colchicina.
 INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIRAL (IP)
ATAZANAVIR (ATV)

-Absorción: se recomienda con alimentos. No usarlo con IBP

-Metabolismo Hepático.

-Buena tolerancia oral con escasos efectos adversos.

-Dosis diaria: 400 mg c/24 hs o 300 mg + 100 mg RTV.

RITONAVIR (RTV)

- Puede inducir su propio metabolismo.

- Actualmente se lo utiliza como booster o potenciador.

 INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIRAL (IP)
RITONAVIR

- Booster o Potenciador: potencia las C de otros IP por dos mecanismos:

a)inhibe CYP 450 intestinal y a la glicoproteina P: aumenta absorción de las

drogas e ihibe metabolismo de primer paso intestinal.

b) Ihibe CYP 450 en hígado.

 INHIBIDORES DE LA PROTEASA VIRAL (IP)
- Efectos Adversos: dolor abdominal, astenia,fiebre. Anorexia, dispepsia, nauseas y vómitos.

- Hepatitis toxica, dislipidemia,pancreatitis.

- Dosis booster: 100 mg c/24 hs. Dosis maxima 400 mg c/24 hs.

SAQUINAVIR (SQV)

- Absorción variable: debe administrarse con comidas grasas.

- Metabolismo hepático.

- Reacciones Adversas: es un fármaco bien tolerado. Reacciones digestivas y metabólicas.

- Dosis: 1000 mg + 100 de RTV cada 12 hs.

 INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
MECANISMO DE ACCIÓN

- Bloquea la actividad de la integrasa, impidiendo la

adición del virus al ADN celular.

RALTEGRAVIR (RAL)

- Variabilidad farmacocinética. Metabolismo hepático.

- Bien tolerado: EA Gastrointestinales: náuseas,

vómitos.

- Dosis: 400 mg c/12 hsVO

 INHIBIDORES DE LA FUSION
MECANISMO DE ACCION

- El ingreso del virus se produce por fusión de membranas

y unión de correceptores.

ENFUVIRTIDE (ENF)

- Inhibidor de Fusión.

- Se une de forma competitiva a la superficie viral.

- Polipeptídico: se utiliza por vía subcutánea.

- R.Adversas: en zona de inyección (eritema, pápula),

hipersensibilidad.

- Util en resistencia a otras drogas.

 INHIBIDORES DE LA FUSION
MARAVINOC (Antagonista de Correceptores.

- Inhibidor selectivo R CCR5. Bloquea la unión entre la envoltura y el R viral.

- No competitivo, lentamente reversible y especifico.

- Solo a: VIH-1 que sean R5-trópicas

- Absorción variable y metabolismo hepático.

- EA: mareos, nauseas e hipotensión ortostática.

- Dosis: 300 mg c/12 hsVO

 TRATAMIENTO
Cuando Iniciar Terapia: Cuando sea posible.
CD4
<350/ul o E. ECR y controlados demuestran disminución de
Marcadora morbimortalidad.
ECR, no randomizados y cohorte indica beneficios
350 a 500 ul
en morbilidad y tal vez en mortalidad
2 ECR: START y TEMPRANO en 2015 demuestran
>500/ ul beneficio clínico: disminución de complicaciones
graves
INICIO RAPIDO DETARGA
INICIO RAPIDO DETARGA
Oportunistas
Embarazo
CD4 <200 cel/ul.
Enfermedades Marcadoras
Carga viral >100000 copias/ml
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Disminuir carga viral al mínimo detectable (50 copias/ml).

- Reestablecer la respuesta inmune efectiva.

- Una determinación al comienzo del tratamiento, y después a las 4 semanas, y

cada 4-8 semanas hasta conseguir la supresión.

- Se considera que hay un fracaso virológico cuando la carga viral es detectable

a las 24 semanas o vuelve a ser detectable en controles.

- Considerar múltiples causas.: ver adherencia al tratamiento

 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
ESQUEMA EN PACIENTEVIRGEN

- Combinación: 2 Análogos nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI), asociados a

otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases:

A. INNTI

B. IP/boosted ritonavir

C. Inhíbidor de la Integrasa.

Esquemas basados en INNTI

• EFV/TDF/FTC (AI)
• EFV + ABC/3TC (AI)
 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Embarazo

- La supresión viral durante el embarazo y el parto es el factor más

importante para evitar la transmisión perinatal.

- TODAS las embarazadas deben recibir TARV combinado. Quienes se

embarazan recibiendo un TARV efectivo continúan con el mismo esquema.
 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
TRABAJO DE PARTO O CESAREA

- Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto o 3 horas antes de la cesárea.

- Dosis de carga: 2 mg/kg, diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora. Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/
hora hasta la ligadura del cordón. Presentación: ampollas de 200 mg.
-Cesárea electiva a las 38 semanas si CVP es mayor a 1000 copias/ml.

NEONATO

- IniciarAZT entre las 6 y 12 horas posparto. Dosis: 4 mg/kg/dosis cada 12 horas, vía oral.

- Duración: cuatro semanas, siempre que la madre haya recibido TARV con adherencia completa y hubiera
alcanzado CV <50 copias/ml al parto. Caso contrario indicar 6 semanas.

LACTANCIA

EnArgentina la lactancia materna se contraindica por aumentar el riesgo de transmisión perinatal.

 ESQUEMAS DETRATAMENTO

Exposición ocupacional (EO): exposición accidental que un trabajador sufra.

Se considera exposición de riesgo a:

• Injuria percutánea.
• Contacto con piel no intacta o mucosa.
PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN
PROFILAXIS
MATERIAL INFECTANTE SANGRE SIEMPRE
TEJIDOS SIEMPRE
S.VAGINAL SIEMPRE
SEMEN SIEMPRE
LCR, Pleural, ascítico,
POTENCIALMENTE INFECTANTE amiótico, sinovial y SIEMPRE
Orina, saliva, lágrimas, materia SOLO SI SANGRE
NO INFECTANTE fecal, sudor, esputo y vómito VISIBLE
 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
- Exposición percutánea: 0,3% a 0,5%. Mucosas 0,09%.

- Lavar inmediatamente la zona, con agua y jabón.

- Estudiar la fuente con test rápido para HIV o ELISA

1 combinación 1 combinación

Tenofovir/Lamivudina 300/300 mg c/24 Lopinavir/Ritonavir 800/200 mg, 2 cada 12 hs ó

Emtricitabina/Tenofovir 200/300 mg c/24 Atazanavir 300 mg, por día más Ritonavir 100 mg,
Zidovudina 150 + Lamivudina 300 mg c/12 por día ó Raltegravir 400mg cada 12 hs.

Duración de laTerapia: 4 semanas y suspenderla si la serología del contacto es

negativa.
 ESQUEMAS DETRATAMENTO

Exposición no Ocupacional (ENO): relaciones sexuales, adictos a drogas IV.

- Relaciones sexuales anales receptivas implican mayor riesgo.

- Compartir agujas (drogadependencia IV)

- Sexo oral: discutido nivel de riesgo.

- Violaciones: se considera siempre de Alto riesgo. Profilaxis Siempre!

- Esquemas: similar al del paciente virgen de tratamiento

- Duración: 28 días con controles de laboratorio.