Sunteți pe pagina 1din 128

Cursurile de Psihopatologie și Psihiatrie pot fi accesate la adresa următoare:

Prof. asoc. dr. Daniel Vasile


Medic primar psihiatru
Doctor în științe medicale
 Clasificările actuale
DSM 5
ICD-10 MANUAL DE
CLASIFICAREA DIAGNOSTIC ȘI
TULBURĂRILOR STATISTICĂ A
MENTALE ȘI DE TULBURĂRILOR
COMPORTAMENT MENTALE

1992 2013

ASOCIAȚIA
OMS AMERICANĂ DE
PSIHIATRIE
 TULBURĂRILE DE NEURODEZVOLTARE
-Dizabilitatea intelectuală (DSM 5)= retardul mintal
(ICD-10)
-Tulburările de comunicare (DSM 5)= tulburări
specifice de dezvoltare a limbajului și comunicării
(ICD-10)
-Tulburări specifice de învățare (DSM 5)= tulburări
specifice de dezvoltare a abilităților școlare
-Tulburările de spectru autist (DSM 5)= tulburări
globale de dezvoltare (ICD-10)
-Tulburări motorii (DSM 5)= ticuri (ICD-10)
-ADHD (DSM 5)= tulburări hiperkinetice (ICD-10)
 TULBURĂRILE DIN SPECTRUL SCHIZOFRENIEI
-Tulburarea schizotipală (inclusă și la capitolul
«tulburări de personalitate») (DSM 5)
-Tulburarea delirantă (DSM5)= tulburarea delirantă
persistentă (ICD-10)
-Tulburarea psihotică scurtă (DSM 5)= tulburările
psihotice acute și tranzitorii (ICD-10)
-Tulburarea schziofreniformă (DSM 5)
-Tulburarea schizoafectivă (DSM 5, ICD-10)
-Tulburarea psihotică indusă de substanță sau de o
CMG (DSM 5, ICD-10)
-Catatonia asociată cu o tulburare mentală/ CMG
(DSM 5)
 TULBURĂRILE BIPOLARE ȘI ALTE
TULBURĂRI ASEMĂNĂTOARE
-Tulburarea bipolară de tip I (DSM 5, ICD10)
-Tulburarea bipolară de tip II (DSM 5)
-Tulburarea ciclotimică/ciclotimia (DSM5,
ICD10)
-Tulburarea bipolară secundară unei CMG
/substanțe (DSM 5, ICD-10)
 TULBURĂRILE DEPRESIVE
-Tulburare disruptivă a dispoziției (DSM 5)
-Tulburare depresivă majoră –episod unic sau
recurentă (DSM 5, ICD10)
-Tulburare depresivă persistentă (distimie)
(DSM 5, ICD10)
-Tulburare disforică premenstruală (DSM 5)
-Tulburare depresivă indusă de CMG sau de
substanță (DSM 5, ICD10)
 TULBURĂRI ANXIOASE
-Tulburare de anxietate de separare (DSM 5, ICD10)
-Mutismul selectiv (DSM 5)= mutismul electiv (ICD10)
-Fobia specifică (DSM 5)= tulburări anxios-fobice
(ICD10)
-Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) (DSM
5, ICD10)
-Tulburarea de panică (DSM 5, ICD10)
-Agorafobia (DSM 5, ICD10)
-Tulburarea de anxietate generalizată (DSM 5, ICD10)
-Tulburări anxiaose induse de o CMG/substanță (DSM
5, ICD10)
 TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVĂ ȘI
TULBURĂRILE ÎNRUDITE
-Tulburarea obsesiv-compulsivă (DSM 5, ICD
10)
-Tulburarea dismorfică corporală (DSM 5)
-Colecționarismul patologic (DSM 5)
-Tricotilomania (DSM 5, ICD10)
-Tulburarea de excoriație (DSM 5)
-Tulburări obsesiv-compulsive și înrudite
induse de CMG sau substanțe (DSM 5, ICD10)
 TULBURĂRI LEGATE DE TRAUME SAU FACTORI
STRESORI
-Tulburarea reactivăde atașament (DSM 5, ICD 10)
-Tulburarea de angajament dezinhibat social (DSM 5)
-Tulburarae de stres posttraumatic (DSM 5, ICD10)
-Tulburarea acută de stres (DSM 5)= Reacția acută la stres
(ICD10)
-Tulburările de adaptare (DSM 5, ICD 10)
 TULBURĂRI DISOCIATIVE
-Tulburarea de identitate disociativă (DSM 5)= Tulburarea
de personalitate multiplă (ICD 10)
-Amnezia disociativă (DSM 5, ICD10)
-Tulburarea de depersonalizare/derealizare (DSM 5,
ICD10)
 TULBURĂRILE CU SIMPTOME SOMATICE ȘI
TULBURĂRILE ÎNRUDITE
-Tulburarea cu simptome somatice (DSM 5)= tulburarea
somatoformă nediferențiată (ICD10)
-Tulburarea cu anxietate legată de boală (DSM 5)=
tulburarea hipocondriacă (ICD10)
-Tulburarea conversivă (tulburarea cu simptome
neurologice funcționale) (DSM 5)= tulburări disociative
motorii, convulsii disociative, anestezie și pierdere
senzorială disociativă (ICD10)
-Tulburarea factice (DSM 5)
-Factori psihologici care afectează o CMG (DSM 5, ICD10)
-Simularea (ICD10)
 TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE
-Pica (DSM 5, ICD10)
-Tulburarae de ruminație (DSM 5, ICD 10)
-Tulburarea de evitare a aportului
alimentar/restricție alimentară (DSM 5)
-Anorexia nervosa (DSM 5, ICD10)
-Bulimia nervosa (DSM 5, ICD 10)
-Tulburarea de mâncat compulsiv (DSM 5)
 TULBURĂRILE DE ELIMINARE
-Enurezis (DSM 5, ICD10)
-Encoprezis (DSM 5, ICD10)
 TULBURĂRI DE CONDUITĂ, DISRUPTIVE
ȘI DE CONTROL AL IMPULSULUI
-Tulburare de opoziționism sfidător (DSM 5)=
Tulburare opozițională cu provocare (ICD10)
-Tulburare explozivă intermitentă (DSM 5)
-Tulburare de conduită (DSM 5, ICD10)
-Tulburare de personalitate antisocială (DSM
5)= tulburare de personalitate disocială
(ICD10)
-Piromania, cleptomania (DSM 5, ICD10)
 TULBURĂRI NEUROCOGNITIVE
-Delirium (DSM 5, ICD 10)
-Tulburare neurocognitivă severă/ușoară
(DSM 5)= Demență (ICD10) în boala
Alzheimer/ frontotemporală/cu corpi
Lewy/vasculară/ pe fondul leziunilor
traumatice cerebrale/ pe fondul infecției HIV/
secundară infecției prionice/ în boala
Parkinson/ în boala Huntington
-Sindromul amnestic organic (ICD10)
 TULBURĂRI DE PERSONALITATE
-CLUSTERUL A:
paranoidă/schizoidă/schizotipală
-CLUSTERUL B:
antisocială/borderline/histrionică/narcisistă
-CLUSTERUL C:
evitantă/dependentă/obsesiv-compulsivă
Notă: În ICD10 nu există tulburarea de personalitate
schizotipală, iar tulburarea de personalitate borderline
este numită tulburare de personalitate emoțional-
instabilă
-MODIFICARE A PERSONALITĂȚII INDUSĂ DE O CMG
(DSM5)= TULBURARE ORGANICĂ DE
PERSONALITATE (ICD10)
 TULBURĂRI LEGATE DE SUBSTANȚE ȘI
TULBURĂRI ADICTIVE
-Intoxicație cu substanță (DSM 5, ICD10)
-Sevraj la substanță (DSM 5, ICD10)
-Tulburare legată de consumul de substanță
(DSM 5)= Sindrom de dependență + sindrom
de utilizare nocivă a substanței (ICD10)
 ALTE PATOLOGII INCLUSE ÎN ACESTE CLASIFICĂRI:
-TULBURĂRI ALE RITMULUI SOMN-VEGHE
(insomnie, hipersomnie, narcolepsie etc)
-DISFUNCȚII SEXUALE (ejaculare întârziată, disfuncție
erectilă, dorință sexuală hipoactivă la bărbați etc)
-DISFORIA DE GEN
-PARAFILIILE (froteurism, sadism sexual, exhibiționism
etc)
ASPECTE
PSIHOPATOLOGICE ȘI DE
DIAGNOSTIC CLINIC
SCHIZOFRENIA
 Simptome caracteristice: cel puțin două criterii, fiecare
dintre acestea fiind prezent o perioadă semnificativă, pe
parcursul a cel puțin 4 săptămâni (sau mai puțin dacă
pacientul a fost tratat cu succes)
-idei delirante
-halucinații
-limbaj dezorganizat
-comportament dezorganizat/catatonic
-simptome negative
American Psychiatric Association, DSM 5, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
 Deteriorare în funcționarea socio-profesională
 Durata: simptomele persistă cel puțin 6 luni, din
care o lună (sau mai puțin dacă sunt tratate cu
succes) de simptome ale fazei active; această
perioadă poate include manifestări ale fazei
prodromale şi reziduale
 Excluderea altor diagnostice: tulburarea
schizoafectivă, tulburările afective, condiții
medicale generale, abuzul de substanțe

American Psychiatric Association, DSM 5, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
 Dacă există istoric de tulburare de spectru
autist sau tulburare de comunicare cu
debut în copilărie, diagnosticul adițional de
schizofrenie se poate stabili doar în prezența
unor halucinații sau idei delirante persistente,
detectate pe parcursul a minim o lună (sau
mai puțin dacă au fost tratate cu succes), pe
lângă celelalte simptome necesare
diagnosticului de schizofrenie
American Psychiatric Association, DSM 5, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
 Următorii specificanți se pot stabili doar după minim un an de evoluție a
tulburării:
-prim episod, în prezent episod acut
-prim episod, în prezent în remisiune parțială
-prim episod, în remisiune completă
-episoade multiple, în prezent în remisiune completă
-episoade multiple, în prezent în remisiune parțială
-continuă
-nespecificată
 Se specifică prezența catatoniei

American Psychiatric Association, DSM 5, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ
Simptome caracteristice:
A. Prezența a unuia sau mai multor simptome din lista
următoare și cel puțin unul din (1), (2) sau (3):
1. idei delirante
2. halucinații
3. limbaj dezorganizat (de ex. deraiere completă,
incoerență)
4. comportament sever dezorganizat sau catatonic
B. Durata episodului este minim o zi dar sub o lună, cu o
eventuală revenire la nivelul premorbid de funcționare
C. Perturbarea nu este mai bine explicată de tulburarea
depresivă majoră sau tulburarea bipolară cu trăsături
psihotice sau cu o altă tulburare psihotică de tipul
schizofreniei sau catatoniei și nu este indusă de o
substanță/CMG.
 Se specifică dacă:
-există factorii stresori semnificativi (=psihoză
reactivă scurtă)
-fără factori stresori marcați

-cu debut postpartum


(debut în timpul sarcinii
sau în maxim 4 săptămâni
postpartum)
-există catatonie asociată
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
Două sau mai multe din următoarele
manifestări, fiecare prezentă pentru o perioadă
semnificativă pe parcursul unei luni (sau mai
puțin dacă pacientul este tratat cu succes):
1.Ideație delirantă
2. Halucinații
3. Dezorganizare (de ex. incoerență)
4. Comportament dezorganizat sau catatonic
5. Simptome negative (de ex. avoliție)
Un episod durează minim o lună dar sub 6 luni.
Au fost eliminate, în cadrul diagnosticului diferențial,
tulburarea schizoafectivă și tulburarea bipolară cu
elemente psihotice, tulburările psihotice induse de
substanță sau de o CMG.
Trebuie specificat dacă:
-există trăsături de prognostic favorabil: debutul
simptomelor principale în 4 săptămâni de la prima
schimbare observată în comportamentul
obișnuit/funcționare; apariția confuziei/perplexității;
funcționare premorbidă socială și ocupațională bună;
absența afectului tocit/a aplatizării afective.
-nu există trăsături de prognostic bun
-cu catatonie.
TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
O perioadă neîntreruptă de boală în cursul căreia a apărut un
episod depresiv major sau un episod maniacal în același timp
cu criteriul A de schizofrenie. În cursul episodului depresiv
prezența dispoziției depresive este consideratăobligatorie
pentru acest diagnostic.
Idei delirante sau halucinații timp de 2 sau mai multe
săptămâni în absența unui episod afectiv major de-a lungul
întregii durate a bolii.
Simptomele caracteristice episodului depresiv major sunt
prezente pentru majoritatea timpului petrecut în fazele activă
și reziduală.
Tulburările nu sunt legate de consumul unei substanțe/ CMG.
Trebuie specificat dacă:
-tip bipolar: a apărut un episod maniacal +/- unul/mai
multe episoade depresive;
-tip depresiv: au fost prezente doar episoade depresive.
-cu catatonie
-prim episod, în prezent episod acut
-prim episod, în prezent în remisiune parțială
-prim episod, în prezent remisiune completă
-multiple episoade, în prezent episod acut
-multiple episoade, în prezent remisiune parțială
-multiple episoade, în prezent remisiune completă
-formă continuă
-evoluție nespecificată
TULBURARE DELIRANTĂ
Prezența uneia (sau a mai multor) idei delirante cu durata
de minim o lună.
Nu a fost îndeplinit niciodată criteriul A de schizofrenie.
Dacă există halucinații, atunci ele nu sunt proeminente și
sunt legate strict de tema delirantă.
Funcționarea nu este semnificativ afectată, cu excepția
ideii delirante și a ramificațiilor sale, iar comportamentul
nu este în mod clar bizar sau inadecvat.
Dacă au co-existat episoade afective, atunci ele sunt de
durată scurtă raportate la durata totală a perioadelor de
delir.
Tulburările psihice nu sunt mai bine explicate de efectele
unei substanțe/CMG.
Specificanți:
-tip erotoman: acest subtip se stabilește atunci când tema centrală a
delirului este credința lipsită de suport a pacientului că este iubit de o
altă persoană;
-tip de grandoare: tema centrală a delirului este convingerea
pacientului că posedă un talent/o putere deosebit(ă), ori că a făcut o
invenție extraordinară;
-tip de gelozie: pacientul consideră nejustificat că partenerul este
necredincios;
-tip persecutor: pacientul consideră că se complotează împotriva sa,
este înșelat, spionat, urmărit, otrăvit, drogat, hărțuit, persecutat ori
obstrucționat în atingerea scopurilor sale;
-tip somatic: tema centrală a delirului implică funcții corporale sau
senzații somatice.
-tip mixt (nu predomină niciuna din temele enunțate mai sus) sau
nespecificat (nu este clar definită tema dominantă sau nu este inclusă
în lista de mai sus).
Specificanți (continuare):
-cu conținut bizar: temele delirante sunt imposibile,
ininteligibile, nu derivă din experiența cotidiană (de ex.
pacientul consideră un străin i-a înlăturat organele interne
și le-a înlocuit cu organele altcuiva, fără a lăsa cicatrici sau
alte urme);
-prim episod, în prezent episod acut
-prim episod, în prezent în remisiune parțială
-prim episod, în prezent remisiune completă
-multiple episoade, în prezent episod acut
-multiple episoade, în prezent remisiune parțială
-multiple episoade, în prezent remisiune completă
-formă continuă
-evoluție nespecificată
SPECIFICANTUL «CATATONIE»
Tabloul clinic este dominat de cel puțin 3 (sau mai multe) din
următoarele:
-stupor
-catalepsie
-flexibilitate ceroasă
-mutism
-negativism
-posturare
-manierisme
-stereotipii
-agitație neinfluențată de factori externi
-grimase
-ecolalie
-ecopraxie
SCHIZOFRENIE
(PESTE 6 LUNI)

TULBURARE
SCHIZOFRENIFORMĂ
(1-6 LUNI)

TULBURARE PSIHOTICĂ
SCURTĂ
(O LUNĂ)
TULBURARE
SUB O LUNĂ
PSIHOTICĂ SCURTĂ

TULBURARE
PESTE O LUNĂ
DELIRANTĂ

TULBURARE PESTE O LUNĂ, DAR


SCHIZOFRENIFORMĂ SUB 6 LUNI

SCHIZOFRENIE ȘI TULBURARE SCHZIOAFECTIVĂ

PESTE 6 LUNI
 Factori de prognostic favorabil în schizofrenie
-sex feminin
-debut rapid
-vârsta mai avansată la debut
-simptome predominant pozitive
-simptome afective
-funcționare premorbidă bună
-resurse individuale, precum determinarea și
flexibilitatea cognitivă
-suportul familial
ASPECTE NEUROBIOLOGICE
ȘI TERAPEUTICE
Principalele 4 circuite dopaminegice
la nivelul SNC

Dopamine pathways
1 Nigrostriatal
2 Mesolimbic
3 Mesocortical
4 Tuberoinfundibular

St.M.Stahl. Essential Psychopharmacology, 2nd Ed. Cambridge Univ. Press, 2000


R.Shiloh, R.Stryjer, A.Weizman, D.Nutt, “Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy”, Informa, 2006
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
 Hiperactivitatea neuronilor dopaminergici din regiunea
mezolimbică este implicată în apariția delirului, halucinațiilor,
comportamentului dezorganizat, agitației psihomotorii şi altor
simptome pozitive

St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000


St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
R.Shiloh, R.Stryjer, A.Weizman, D.Nutt, “Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy”, Informa, 2006
 În schizofrenia netratată receptorii de NMDA
din proiecțiile glutamatergice cortico-
mezencefalice sunt hipoactivi şi, ca urmare,
nu pot inhiba tonic neuronii mezolimbici
dopaminergici.
 De aceea, apare o hiperactiviatte
dopaminergică, responsabilă de simptomele
psihotice pozitive din schizofrenie.
 Administrarea de PCP determină hipofuncția
receptorilor NMDA şi induce apariția nu doar a
simptomelor pozitive, ci şi a celor afective (“tocirea”
afectelor), negative (retragerea socială) şi cognitive
(disfuncție executivă).
 Aceste observații sugerează corelarea hipofuncției
receptorilor NMDA şi cu hipoactivitatea căilor
dopaminergice mezocorticale.
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
Terapia vizeaza restabilirea echilibrului
dopaminergic:
DA -prefrontal & DA - subcortical

Subcortical
nivelului DA
Prefrontal În schizofrenie DA =
nivelului DA Substratul biochimic al
simptologiei POZITIVE
În schizofrenie DA =
Substratul biochimic al
simptomelor NEGATIVE
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
R.Shiloh, R.Stryjer, A.Weizman, D.Nutt, “Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy”, Informa, 2006
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
R.Shiloh, R.Stryjer, A.Weizman, D.Nutt, “Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy”, Informa, 2006
St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000
R.Shiloh, R.Stryjer, A.Weizman, D.Nutt, “Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy”, Informa, 2006
Clasificarea bipolară a neurolepticelor
(Lambert&Revol,1960)

dezinhibitorii polivalente medii sedative

Dihidroindolone- Fenotiazine
Benzamide- Butirofenone-
Molindon alifatice-
sulpiridum, Haloperidol
clorpromazinum,
tiapridum Fenotiazine
Fenotiazine levomepromazinu
piperazinice- piperidinice- m
thioproperazinum, thioridazin
Dibenzepine-
trifluperazinum
Loxapinum
Gorgos C., Dicționar enciclopedic de psihiatrie, vol.3, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
Profilul farmacodinamic (binding receptoral)

D1 D2 D3 D4 5HT2a 5HT2c A1 H1 M1
45 4 n/a 10 36 n/a 6.2 1890 > 20K
Timp de înjumătățire: 12-38 ore
Efecte adverse frecvente: akatizie, EPS; galactoree, amenoree;
creştere în greutate; constipație; diplopie; retenție urinară; sedare
Administrare: oral- 1-20 mg/zi, fracționat; dozele bine tolerate sunt
până la 7.5 mg/zi; injectabil im în faza acută- 5-20 mg; injectabil im
(decanoat)- 10-20x doza orală
Precauții: IR, IH, IC (hTA ortostatică), vârstnici (doze mai mici)
Profilul farmacodinamic (binding receptoral)

D1 D2 D3 D4 5HT1a 5HT1d 5HT2a 5HT2c A1 A2 H1 M1

56 19 n/a 12 n/a n/a 1.4 n/a 9 16 2.7 60


0 5
Timp de înjumătățire: 8-33 ore
Efecte adverse frecvente: sedare, parkinsonism, distonie acută, hTA
semnificativă, creştere importantă în greutate
Administrare: dozele mici (<400 mg/zi) sunt mai bine tolerate şi
aproximativ la fel de eficiente ca dozele mari (peste 800 mg/zi)
Precauții: IR, IH, IC (hTA ortostatică), vârstnici (doze mai mici,
toleranță semnificativ redusă)
CLOZAPINA
Indicată în schizofrenia rezistentă la
tratament
Reduce riscul suicidar în schizofrenie şi
tulburarea schizoafectivă
Timp de înjumătățire 6-26 ore (t1/2
mediu 12h)
Efecte adverse: sedare, agranulocitoză,
convulsii, creştere ponderală, hTA
ortostatică, DZ
Doze: inițial 12.5 mg/zi, creştere lentă
până la 400-500 mg/zi
Necesită monitorizare HG, ECG,
Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis
and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
glicemie, Gc, TA, teste hepatice
New York, 2013
OLANZAPINA
Timp de înjumătățire 30 de ore
Doza administrată: oral 2.5-20
mg/zi; injectabil im 10-20 mg/zi;
formula cu eliberare prelungită
(olanzapina pamoat) 210 mg/2
spt, 300 mg/ 2 spt sau 4 spt, 405
mg/4 spt
Efecte adverse: sedare, creştere
în greutate, DZ, hTA, gura
uscată, constipație, rareori EPS
(doze mari)
Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis
and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
New York, 2013
QUETIAPINA
Doza administrată 400-800 mg/zi
Timp de înjumătățire 7 h pentru
quetiapină şi 12 ore pentru
norquetiapină
Există formule cu eliberare rapidă
(doze fracționate) şi prelungită
(administrare o dată/zi)
Efecte adverse: sedare, creştere
în greutate, constipație, gură
uscată, hTA

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis


and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
New York, 2013
ZIPRASIDONA
Timp de înjumătățire 6.6 ore
Doza administrată: oral 40-200
mg/zi; 10-40 mg/zi im
Efecte adverse: QTc crescut, EPS,
senzație de greață, astenie, hTA
Se administrează cu o masă de
minim 500 de kcal pentru a creşte
biodisponibilitatea substanței
Este recomandat la pacienții
supraponderali, cu simptome
predominant negative/ cognitive, cu
posibile disfuncții metabolice (DZ,
de ex.)

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis


and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
New York, 2013
ARIPIPRAZOL
Administrare orală 10-15 mg/zi
inițial, maxim 30 mg/zi
Administrare im. 10-30 mg/zi
Administrare im cu eliberare
prelungită: 300-400 mg/4 spti
Singurul agonist parțial al
receptorilor D2 din categoria
antipsihoticelor atipice
Timp de înjumătățire 75 ore
Avantaje: puține interacțiuni
farmacocinetice prin cit P450; rareori
creştere în greutate, nu afectează
metabolismul glucidic; nu determină
hiperPRL-emie; rareori sedare
Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis Dezavantaje: akatizie, EPS,
and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
New York, 2013 nelinişte, insomnie
RISPERIDONA PALIPERIDONA

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th Ed. Cambridge University Press,
New York, 2013
 Un pacient în vârstă de 24 de ani a fost internat non-voluntar de
două ori într-un spital de Psihiatrie pentru un diagnostic pe care
nu-l poate preciza, în urmă cu 4 şi respectiv 3 ani. De un an el şi-
a oprit din proprie inițiativă tratamentul şi a avut o deteriorare
progresivă a funcționării socio-profesionale, iar în urmă cu trei
zile au apărut următoarele manifestări: agitație psihomotorie,
ostilitate, suspiciozitate, pacientul afirmând că a “simțit” cum
gândurile îi sunt citite de persoanele din jur, care doresc să-i
extragă din minte planurile unor invenții. Care din următoarele
afirmații este corectă:
A. Este o formă de tulburare depresivă fără elemente psihotice
B. Cel mai probabil diagnostic este o tulburare de personalitate
C. Este o tulburare anxioasă
D. Diagnosticul este “Tulburare bipolară de tip II”
E. Nu este prezentă nicio patologie psihică
 Care ar fi cea mai bună strategie de management a
cazului menționat anterior:
A. Este suficientă psihoterapia
B. Nu este nevoie de niciun tratament, persoana este
perfect sănătoasă
C. se recomandă 50 mg/zi aripiprazol
D. risperidonă 6 mg/zi
E. haloperidol 2 mg la 3 zile
 Un pacient este adus la cabinetul de psihiatrie pentru limbaj
dezorganizat, comportament marcat de agitație şi lipsa unui
scop, afect plat şi retragere socială, simptome manifestate de
aproximativ 3 ani, cu scurte perioade de ameliorare. Evoluția
manifestărilor psihopatologice a condus la abandonarea
facultății şi conflictualitate în relaționarea interpersonală.
Pacientul nu are conştiința tulburărilor menționate şi, din
relatările aparținătorilor, rezultă o complianță foarte redusă a
acestuia la tratamentul psihotrop. Care din următoarele
afirmații este adevărată:
A. Nu se recomandă tratament cu olanzapină pamoat
B. Nu se recomandă risperidonă cu eliberare prelungită
C. Se recomandă doar antidepresive
D. Se recomandă aripiprazol cu eliberare prelungită
E. Se recomandă o combinație de antipsihotice atipice
 Care din următoarele descrieri ar corespunde cel mai bine unui
diagnostic de tulburare delirantă:
1. ideație delirantă de urmărire, de gelozie, de otrăvire, halucinații de
tip vizual și auditiv complex, dezorganizare ideativă și
comportamentală, simptome persistente de cca 3 luni;
2. dispoziție expansivă, polipragmazie, dezinhibiție pulsională,
ideație delirantă de grandoare (de filiație și de bogăție), durata
estimată a fazei acute- o lună;
3. afazie receptivă, deficit motor unilateral, dezorientare temporo-
spațială, delir de otrăvire, debutul ideației de cca o lună;
4. deficit al memoriei de fixare, hipoprosexie spontană și voluntară,
reducerea semnificativă a autonomiei funcționale, apraxie
constructivă, palilalie, ideație delirantă de gelozie, debut de 5 zile al
fenomenologiei psihotice
5. halucinații gustative, ideație delirantă de persecuție, funcționare
socio-profesională relativ intactă, debut de aproximativ 6 săptămâni.
 Un pacient diagnosticat cu schizofrenie de 6 ani
relatează următoarele:
«Sunt în centrul unei conspirații intergalactice, în
miezul razelor gamma venite la planetele aliate
împotriva mea… Totul este suferință și moarte în jurul
meu, nicio floare nu mai răsare pe unde trec, sunt
contaminat și radioactiv, se ofilește totul…Am un
secret, mai multe, totul este secret, iar creierul meu
este conectat la Inteligența Mamă și la Spiritul
Suprem al Materiei, de acolo îmi vine puterea de a
rezista la radiații… Nu mai am organe, nu mai am nici
piele, sunt doar niște materiale sintetice polimerice…»
Ce semne puteți identifica?
 Știind că acest pacient este în tratament cu
olanzapină de 6 luni, in doze de 20 mg/zi, iar
simptomele psihotice s-au developat sub
această terapie, ce ați recomanda?
 Pacientul este cunoscut fumător și consumator
de etanol, admițând și un consum ocazional de
canabis. Este necăsătorit, pensionat din motive
medicale, debutul bolii a avut loc la vârsta de 19
ani și nu a putut să termine liceul. Locuiește
singur în prezent. Cum evaluați prognosticul
pacientului?
TULBURAREA DEPRESIVĂ
MAJORĂ
ASPECTE
PSIHOPATOLOGICE ȘI DE
DIAGNOSTIC CLINIC
 Tulburare afectivă disruptivă
 Tulburarea depresivă majoră
 Tulburare depresivă persistentă (distimia)
 Tulburarea disforică premenstruală
 Tulburare depresivă indusă de substanță
 Tulburare depresivă indusă de condiții medicale generale
 Tulburare depresivă scurtă recurentă
 Episod depresiv cu durată scurtă (4-13 zile)
 Episod depresiv cu simptome insuficiente
 Tulburare depresivă nespecificată
A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele
simptome au fost prezente cel puțin două
săptămâni, concomitent şi ele reprezintă o
schimbare față de nivelul de funcționare anterior
al subiectului:
-cel puțin unul din următoarele două este prezent:
(1) dispoziție depresivă;
(2) pierderea interesului sau a plăcerii;
Dispoziția depresivă este prezentă în cea
mai mare parte a zilei, aproape zilnic, după
cum indică fie acuzele subiectului, fie semnele
observate de ceilalți. La adolescenți sau copii,
dispoziția poate fi iritabilă.
Diminuarea marcată a interesului sau a
plăcerii este evidentă în toate sau aproape
toate activitățile dsfăşurate în cea mai mare
parte a zilei, aproape zilnic, după cum relevă
fie observarea pacientului de către clinician, fie
raportarea spontană a subiectului.
(3) Reducerea semnificativă a greutății
corporale, în absența unui regim impus
sau creşterea acesteia (de ex. variații ale
greutății de peste 5% într-o lună).
Creşterea sau reducerea importantă a
apetitului alimentar zilnic poate fi o
alternativă a acestui criteriu diagnostic.
(4) Insomnie sau hipersomnie aproape
zilnică
(5) Agitație sau inhibiție psihomotorie observată
aproape zilnic, fie de către ceilalți, fie de pacient
(senzație de nelinişte sau de mişcare încetinită)
(6) Fatigabilitate sau pierderea energiei aproape în
fiecare zi
(7) Sentimente de lipsă de valoare sau
autoculpabilizare excesivă/ inadcvată
(intensitatea poate fi delirantă) prezente aproape
zilnic. Aceste sentimente nu sunt auto-reproşuri
sau vină în legătură cu faptul de a fi bolnav.
(8) Reducerea capacității de concentrare
a atenției sau indecizie, menifestate
aproape zilnic, raportate de pacient sau
de aparținători
(9) Gânduri legate de moarte (distincte
de teama de moarte), ideație autolitică
recurentă fără un plan specific sau
existența unui plan suicidar.
B. Simptomele determină disconfort
subiectiv semnificativ sau disfuncții în sfera
ocupațională, socială sau în alte arii de
funcționare.
C. Simptomele nu se datorează efectelor
fiziologice ale unei substanțe sau condiții
medicale generale.
Simptomele nu se explică mai bine prin doliu
(de ex., după moartea unei persoane apropiate,
simptomele persistă peste două luni sau sunt
caracterizate prin disfuncții importante,
preocupări morbide în legătură cu lipsa de
valoare, idei suicidare, simptome psihotice sau
inhibiție psihomotorie.)
D. Simptomele nu sunt mai bine explicate
de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie,
tulburarea schizofreniformă, tulburare delirantă,
alte tulburări psihotice
E. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de
diagnostic pentru un episod mixt.
Acest criteriu nu se aplică dacă toate
episoadele maniacale sau hipomaniacale sunt
induse de substanțe sau pot fi atribuite efectelor
fiziologice ale unei alte condiții medicale
Intensitate
-uşoară: există doar câteva criterii în plus sau niciunul din cele
necesare diagnosticului, iar afectarea funcțională este
minimă
-moderată: numărul de simptome şi afectarea funcțională se
află între pragul necesar pentru un episod uşor şi unul sever
-severă: există mai multe criterii suplimentare, față de cele
necesare unui diagnostic de episod depresiv major, iar
funcționarea cotidiană este sever perturbată.
-severă, cu simptome psihotice: există, pe lângă simptomele
menționate mai sus, delir sau/şi halucinații. În prezența
elementelor psihotice, trebuie specificat dacă acestea sunt
congruente sau incongruente cu dispoziția.
Remisiune
-în remisiune parțială: există simptome
incluse în tabloul clinic al unui episod
depresiv major, dar nu suficiente pentru
a stabili un diagnostic/ există o perioadă
de mai puțin de două luni fără simptome
semnificative, după terminarea unui
episod depresiv major.
-în remisiune completă: în ultimele două
luni nu au existat simptome
semnificative de depresie
 Trăsături specifice
-elemente melancoliforme: în cursul celei mai
severe perioade a episodului depresiv major există
(1) pierderea plăcerii obținute din toate sau
aproape toate activitățile sau/şi
(2) lipsa reactivității la stimuli plăcuți;
iar aceste semne se însoțesc de cel puțin 3 din următoarele:
(1) calitate distinctă a dispoziției depresive;
(2) depresia este mai gravă dimineața;
(3) treziri matinale, cu cel puțin două ore înaintea orei
obişnuite de trezire;
(4) inhibiție sau agitație psihomotorie marcată;
(5) anorexie semnificativă sau pierdere în greutate;
(6) vină excesivă sau inadecvată
-trăsături atipice: acest specificant se aplică atunci când
următoarele elemente sunt prezente în ultimele două
săptămâni ale unui episod depresiv major:
(A) Reactivitatea dispoziției (de ex. starea afectivă se
ameliorează în contextul unor evenimente fericite)
(B) Două sau mai multe din următoarele elemente există cel
puțin două săptămâni:
(1) creştere semnificativă a greutății corporale sau creştere
importantă a apetitului alimentar
(2) hipersomnie
(3) paralizie “de plumb”
(4) pattern de sensibilitate la rejecția interpersonală, capabil
de a interfera major cu funcționarea socială sau ocupațională
(C) Acest specificant se diagnostichează în absența
trăsăturilor melancolice sau catatonice în cadrul episodului
depresiv respectiv
-trăsături catatonice: acest specificant este
prezent dacă există cel puțin trei elemente din
următorul set de criterii:
(1) catalepsie
(2) stupor
(3) flexibilitate ceroasă
(4) mutism
(5) negativism
(6) posturare
(7) manierisme
(8) stereotipii
(9) agitație neinfluențată de stimulii externi
(10) grimase
(11) ecolalie
(12) ecopraxie
-debut postpartum: dacă episodul depresiv
se instalează în primele 4 săptămâni
postpartum
-cu distres anxios uşor/moderat/moderat-
sever/sever-cel puțin două simptome din
următoarele:
(1) senzație de încordare sau tensiune intrapsihică
(2) nelinişte
(3) dificultate de concentrare datorită grijilor
(4) teama că se va întâmpla ceva îngrozitor
(5) teama de pierdere a autocontrolului
-cu trăsături mixte- cel puțin 3 din următoarele
simptome însoțesc manifestările depresive:
(1) dispoziție expansivă
(2) creşterea stimei de sine, idei de grandoare
(3) creşterea debitului verbal, presiunea
vorbirii
(4) fugă de idei
(5) creşterea energiei sau a activității orientate
spre scop
(6) implicare excesivă în activități cu potențiale
consecințe negative
(7) scăderea nevoii de somn
-pattern sezonier: episoadele depresive
se instalează într-un anumit anotimp, de
exemplu toamna sau iarna.
În ultimii 2 ani au existat două
episoade depresive care au corespuns
acestei relații temporale.
Remisiunile episoadelor depresive
apar de obicei într-o perioadă definită a
anului.
 Debut:
-50% din pacienții aflați la primul episod
prezintă antecedente de simptome depresive
semnificative, neglijate
-instalarea mai tardivă a primului episod
depresiv corelează cu absența antecedentelor
heredo-colaterale, abuzul de alcool şi
personalitatea antisocială.
 Durata:
-un episod netratat durează 6-13 luni
-pe parcursul a 20 ani, numărul mediu al
episoadelor este de 5-6
 Tulburarea depresivă are tendință la cronicizare, iar
pacienții tind să recadă după un interval variabil
 Inițierea precoce a tratamentului şi menținerea
acestuia pe o perioadă corespunzătoare se
asociază cu un pronostic mai favorabil
 Aproape 25% din pacienți au recurențe, în primele
6 luni de la externarea din spital, 30-50% în primele
24 luni, iar 50-75% într-un interval de 5 ani
 Cu cât numărul recidivelor este mai mare, cu atât
intervalul dintre episoade este mai mic, iar
severitatea fiecărui episod creşte
 Factori de prognostic favorabil:
-severitatea redusă a episoadelor
-lipsa elementelor psihotice asociate
-o durată de spitalizare redusă
-suport social prezent
-funcționare profesională corespunzătoare
-absența unor comorbidități pe axa I sau II
-număr redus de spitalizări
-vârstă avansată la debutul depresiei
 Factori de prognostic nefavorabil:
-depresia “dublă”
-comorbidități pe axa II
-lipsa suportului social
-abuz de alcool sau alte substanțe
-mai multe spitalizări pentru depresie
-sexul masculin se asociază cu o evoluție
mai trenantă
 Suicidul
-Factori de risc legați de episodul depresiv:
planuri autolitice, tentative anterioare, depresia
severă, lipsa de speranță, autoculpabilizarea,
externarea recentă din spital, trăsăturile
psihotice, comorbidități anxioase, adictive, boli
somatice severe, tulburări de personalitate
-Factori de risc demografici: sexul masculin,
adolescenții şi vârstnicii, debutul precoce al
depresiei, istoric familial de suicid, experiențe
traumatice în copilărie, stresori psihosociali
recenți, lipsa suportului social
 Asocierea unor comorbidități de tip adictiv
 Cronicizarea depresiei, depresia rezistentă
la tratament
 Efecte negative asupra bolilor somatice
 Impact negativ asupra funcționării sociale,
profesionale şi familiale
ASPECTE NEUROBIOLOGICE
ȘI TERAPEUTICE
 Deficite ale neurotransmisiei:
-noradrenergice,
-serotoninergice,
-dopaminergice,
-GABA-ergice,
-glutamatergice,
-neuropetidergice.
Episod depresiv major
 Disfuncții neuroendocrine:
-axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană (50%
din depresivi nu au o supresie normală a secreției de
cortizol după administrarea de DXT; au fost observate
leziuni hipocampice induse de hipercortizolemie)
-axa tiroidiană (30% din pacienții cu depresie, care nu
au disfuncții tiroidiene evidente, au eliberare redusă
de TSH la proba de stimulare cu TRH)
-hormonul de creştere (reducerea reacției de eliberare
a GH indusă de somn; răspuns diminuat al eliberării
de GH la stimularea cu clonidină)
 Anomalii ale somnului
-latență crescută a instalării somnului
-latență redusă a somnului REM
-creşterea duratei primei perioade REM
-anomalii ale somnului delta
 Anomalii ale reglării ritmului circadian
 Fenomene psihoneuroimunologice (intervenția
hipotalamusului şi a hipercortizolemiei în
controlul imunității). Există o reducere a
proliferării limfocitare ca reacție la mitogene,
precum şi alte forme de alterare a răspunsului
imun celular.
 Neuroimagistica
-reducerea fluxului sanguin cerebral (SPECT)
sau a metabolismului (PET) în cortexul frontal
anterior, mai ales de partea stângă, modificare
dependentă de stare; reduceri ale
metabolismului în zonele dopaminergice
mezocorticale şi mezolimbice
-creşteri ale fluxului sanguin dependente de
stare în regiunile periventriculare, ganglionii
bazali şi talamusul medial la depresivi, precum
şi creşteri corelate cu terenul vulnerabil la
nivelul amigdalei
Primul antidepresiv cu eficiență clinică dovedită a
fost descoperit întâmplător: un agent farmacologic
antituberculos, iproniazida, a fost asociat cu efecte
timoanaleptice şi clasificat în categoria inhibitoarelor
de MAO
IMAO au acțiune ireversibila asupra enzimei care
metabolizează catecolaminele, dar există şi o nouă
generație de antidepresive care produc blocarea
reversibilă a monoaminoxidazei (RIMA).
St.M. Stahl. “Essential Psychopharmacology”, 2nd ed., Cambridge, 2000
IMAO clasice–ireversibile şi nonselective
fenelzina
tranilcipromina
isocarboxazid
Inhibitorii reversibili ai MAO-A (RIMA)
moclobemid
IMAO clasice–ireversibile şi nonselective
fenelzina
tranilcipromina
isocarboxazid
Inhibitorii reversibili ai MAO-A (RIMA)
moclobemid
St.M. Stahl. “Essential Psychopharmacology”, 2nd ed., Cambridge, 2000
Antidepresivul Doza terapeutică Concentrații plasmatice
(mg/zi) terapeutice (μg/ml)

Imipramina 150-300 150-300

Desipramina 150-300 150-300

Trimipramina 150-300

Amitriptilina 150-300 150-250

Nortriptilina 50-100 50-150

Protriptilina 15-60 75-250

Amoxapina 150-400

Doxepin 150-300 100-250

Maprotilina 150-230 150-300

Clomipramina 130-250
Cei şase membri ai clasei inhibitorilor
selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
aparțin, din punct de vedere chimic, unor
categorii distincte, dar au în comun
proprietatea de inhibiție a recaptării
serotoninei.
Datorită înlăturării efectelor indezirabile în
plan farmacologic ale triciclicelor, ISRS nu au
efectele adverse ale acestora.
PROFILUL CLINIC AL ISRS

Doza de inițiere va fi aceeaşi cu doza de


întreținere.
Debutul răspunsului apare de obicei la 3-8
săptămâni.
Răspunsul urmărit este remisiunea
completă a simptomelor.
Simptomele țintă nu se agravează la
inițierea tratamentului.
 FLUOXETINA
-10-20 mg/zi inițial, de obicei dimineața; doza
maximă pentru depresie este 60-80 mg/zi
 PAROXETINA
-20-50 mg/zi, după o doză inițială de 20 mg/zi
 FLUVOXAMINA
-100-200 mg/zi
 ESCITALOPRAMUL
-10-20 mg/zi
 CITALOPRAMUL
-20-60 mg/zi
 SERTRALINA
-50-200 mg/zi
Aceste antidepresive nu sunt doar agenți cu
acțiune duală (chiar triplă, în cazul
venlafaxinei), ci au şi selectivitate pentru
aceste sisteme de neurotransmițători.
SNRI au proprietățile ISRS şi ale unui NRI
combinate într-o singură moleculă.
VENLAFAXINA
-la toate dozele determină blocarea puternică
a recaptării serotoninei
-75-225 mg/zi acțiunea sa poate fi
predominant serotoninergică la unii pacienți şi
duală (5HT-NE) la alții
-225-375 mg/zi acționează dual (5HT-NE) la cei
mai mulți pacienți
-dozele peste 375 mg/zi blochează şi
recaptarea dopaminei.
Recomandată în: depresia inhibată, atipică,
asociată cu anxietate, cu simptome somatice,
durere, oboseală; la pacienții care nu răspund
la ISRS.
DULOXETINA
-40-90 mg/zi în 1-2 doze pentru depresie
-60 mg o dată/zi pentru durerea periferică
neuropată diabetică
-atât blocarea recaptării serotoninei, cât şi a
noradrenalinei se realizează la 40-60 mg/zi
MILNACIPRAN
-50-100 mg/zi în 2 doze
- doza inițială este 25 mg de 2 ori/zi şi
creşte dacă este necesar şi tolerat până
la 100 mg/zi.
Bupropion este substanța reprezentativă
pentru această clasă. Ea are un metabolit
activ, care prezintă proprietăți de blocare mai
puternică a recaptării noradrenalinei decât
bupropionul însuşi.
Bupropionul este folosit atunci când
pacienții nu pot tolera efectele adverse
serotoninergice ale ISRS, precum şi pentru
“depresia dopaminergică”, definită prin
prezența anhedoniei, apatiei, letargiei şi a
fatigabilității.
Bupropionul- doze şi administrare
-100 mg/zi, cu creştere la 150 mg de două ori pe zi,
după cel puțin 3 zile;
-folosit în depresia uni- şi bipolară, dar şi în cazul
depresiei cu comorbidități adictive; depresia cu
inhibiție; depresia atipică; formele cu disfuncții
sexuale, fie asociate depresiei în sine, fie
tratamentului cu ISRS; pacienții preocupați de
creşterea în greutate.
-nu se recomandă în depresia cu anxietate marcată,
istoric de convulsii, anorexie şi bulimie; TCC recente,
crize de PC, tumori ale SNC.
Prin blocarea receptorilor alfa-2,
mirtazapina dezinhibă atât circuitele
serotoninergice, cât şi pe cele noradrenergice
având, ca urmare, un spectru larg de indicații
în tulburările depresive şi anxioase.
Mianserina şi setiptilenul fac parte, de
asemenea, din această clasă de
antidepresive.
Prin blocarea receptorilor alfa-2, mirtazapina
dezinhibă atât circuitele serotoninergice, cât şi
pe cele noradrenergice având, ca urmare, un
spectru larg de indicații în tulburările depresive şi
anxioase.
Mianserina şi setiptilenul fac parte, de
asemenea, din această clasă de antidepresive.
Mianserina și maprotilina sunt numite și
antidepresive tetraciclice, pe baza structurii
lor chimice.
Trazodona şi nefazodona au acțiune
puternică de blocare a receptorilor 5HT2A şi
moderată de inhibiție a recaptării serotoninei.
Trazodona are efecte sedative semnificative
şi previne efectele adverse sexuale ale SSRI sau
pe cele induse de depresie.
 TRAZODONA
-150-600 mg/zi, doza de start este 50 mg; se creşte
doza cu 50 mg la fiecare 2-3 zile după caz, până la
300 mg/zi (ambulator) sau 400 mg/zi (spitalizat);
-de obicei se administrează seara, dar dozele mari
trebuie fracționate
-pentru insomnie 50-100 mg la culcare
-se poate folosi în asociere cu ISRS pentru terapia
insomniei, anxietății reziduale, disfuncțiilor sexuale
 NEFAZODONA
-300-600 mg/zi
 TIANEPTINA
-asemănări structurale cu antidepresivele
triciclice
-activează recaptarea serotoninei, în plus fiind
şi un modulator glutamatergic
-are rol de restabilire a neuroplasticității
normale în anumite zone din sistemul limbic
-25-37.5 mg/zi
Un agent farmacologic din clasa
antagoniştilor selectivi ai receptorilor 5HT2
care are în plus şi proprietăți de agonist
melatoninergic (clasa MASSA) a fost relativ
recent lansat pe piața farmaceutică europeană.
Agomelatina în doze de 25-50 mg/zi,
administrată în doză unică seara, are
proprietăți antidepresive şi de reglare a
tulburărilor hipnice.
 Ce antidepresiv ați recomanda în cazul unui
pacient diagnosticat cu tulburare depresivă
majoră, ştiind că pacientul este tânăr, acuză în
principal probleme de somn şi se teme de
efectele adverse ale medicației psihotrope:
A. fluoxetină
B. escitalopram
C. trazodonă
D. moclobemid
E. venlafaxină
 Care ar fi cea mai bună opțiune terapeutică
pentru un pacient de 42 de ani, cunoscut cu
tulburare depresivă majoră, care se prezintă
pentru exacerbarea simptomatologiei afective
în contextul unor dureri puternice induse de o
neuropatie diabetică periferică:
A. trazodona
B. mirtazapina
C. duloxetina
D. bupropionul
E. agomelatina
 Unui pacient diagnosticat cu tulburare
depresivă majoră, care acuză ca simptom
principal hipersomnia și creșterea apetitului
alimentar, îi recomandăm:
A. Agomelatina
B. Mirtazapina
C. Bupropion
D. Trazodona
E. Mianserina