Prontuário do Paciente

Histórico:

“ Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos

os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido
os registros hospitalares possíveis de serem usados para
comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o
dinheiro tem sido usado, o quê de bom foi realmente feito com
ele”.
( Florence Nightingale – Guerra da Criméia (1853-1856)

•Em 1907, na Clínica Mayo nos Estados Unidos :

prontuário centrado no paciente.
 Prontuário do Paciente
• É o acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profissionais envolvidos na
assistência.
• Objetivo do prontuário:
• Atender as lesgilações vigentes
• Garantir a continuidade da assistência
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais
• Ensino e pesquisa
• Auditoria

( Fonte: COREN – SP)

 Anotação de Enfermagem

Definição

•É a comunicação escrita em impresso próprio.

• É um documento legal, onde são registradas a

assistência de enfermagem prestada, a observação
dos sinais e sintomas detectados, intercorrências e
outras informações sobre o paciente.
(Fonte: COREN –SP)
 Anotação de Enfermagem

• Conceito:
– São registros ordenados, efetuados pela equipe de
enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de
enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de
modo a assegurar a comunicação entre os membros da
equipe de saúde, garantindo a continuidade das
informações nas 24 horas, o que é indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
(Fonte: COREN –SP)
 Anotação de Enfermagem

• Reflete todo o empenho e força de trabalho da

equipe de enfermagem, valorizando assim suas
ações.

• Os registros tornam-se documento legal de defesa

dos profissionais, devendo portanto estar imbuídas
de autenticidade e de significado legal.
( Fonte: COREN – SP)
 Respaldo Ético Legal
Destaca-se também que o preenchimento do prontuário é
obrigatório a todos os profissionais face as implicações legais e
éticas das anotações, a saber:

1. Omissão de registro;
2. Registros inverídicos ou incompletos;
3. Erros e falhas técnicas e/ou condutas registradas de forma
incorreta ou incompleta;
4. Ausência de registros sobre intercorrências com o cliente;
5. Registro parcial ou totalmente impertinentes quanto ao conteúdo;
6. Registro sem autoria, função de quem anotou, horário e respectivo
Conselho de classe.
(Fonte: COREN –SP)
 Respaldo Ético Legal
Resolução COFEN 311: Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem:
Capitulo I - Das relações profissionais

Responsabilidades e deveres
Art. 5 – exercer sua profissão com justiça, compromisso, equidade,
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e
lealdade.
Art. 12 – assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de
enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e
imprudência.
Art. 25 – registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar
Art. 33 - Proteger o cliente contra danos decorrentes de imperícia,
negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe
 Respaldo Ético Legal

Proibições
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou,
bem como permitir que outro profissional assine as que
executou;
Deveres Disciplinares
Art. 76 – Apor o número de inscrição do Conselho Regional
de Enfermagem em sua assinatura, quando no Exercício
Profissional.
Resolução COFEN-191/1996 artigo 5, parágrafo III
– É obrigatório o uso de número de inscrição ou da
autorização, em todo documento firmado, quando do
exercício profissional.
 Respaldo Ético Legal

Decisão COREN-SP - Dir/001/2000

Art.1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra
legível e sem rasuras.

Art. 2º - Após o registro deve constar o nome e carimbo.

Art.4º - O registro deve conter subsídios para permitir a

continuidade do planejamento dos cuidados de
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento
assistencial da equipe multiprofissional.
 Respaldo Ético Legal

Resolução COFEN – 272/2002

Artigo 3º - A sistematização da assistência de enfermagem
deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário. Devendo ser composta por:
I- Histórico de enfermagem – Anamnese e Exame Físico
II- Diagnóstico de enfermagem
III- Prescrição de enfermagem
IV- Evolução da Assistência de Enfermagem
V- Relatório – Anotação de Enfermagem
 Respaldo Ético Legal

Processual e Penal Brasileiro - Direitos dos Usuários- Lei

10.241 de 17.03.1999 – Lei Covas.
Art. 2º - Ter anotado em seu prontuário, principalmente se
inconsciente:
a) Todas as medicações, com suas dosagens utilizadas;
tratamentos realizados, etc
b) Anotar o recebimento de hemocomponentes, identificando
sua qualidade: exames realizados
Código Penal:
Art. 18 Diz-se crime:
II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por
imprudência, negligência ou imperícia.
 Respaldo Ético Legal

Código de Defesa do Consumidor

Art. 43: (...) No prontuário deve estar todas as informações
sobre um determinado período de sua vida – o tempo que
ficou internado, ou mesmo seu histórico ambulatorial. (...)
Este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e
em linguagem de fácil compreensão. (...) O
consumidor/cliente tem direito de ter acesso a estes dados
e a levá-los consigo.
 Respaldo Ético Legal

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.639/2002

Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a
partir do último registro, para a preservação dos
prontuários médicos em suporte de papel.
 Prontuário Eletrônico
PARECER COREN-SP
A impressão de relatórios pode ficar a critério da empresa,
conforme sua opção operacional, e inexiste a necessidade
de identificação com logo do COREN-SP.
Importante que o sistema gere backup de segurança, para
guarda mínima de > 20 anos, com plena segurança, e que
já restrito, para anotações, ao colaborador que
efetivamente realizar o procedimento, através de senha
pessoal e sigilosa.
A impressão pode ser feita uma vez ao dia ou somente na
alta-óbito do paciente.
 Normas para Anotação de Enfermagem

• Ler as anotações anteriores.

• Estar relacionada com a Prescrição de Enfermagem.
• Ser realizada de caneta de cor azul das 7 as 19 horas e de
vermelho das 19 as 7 horas ( não é permitido o uso de caneta
porosa). 10.SMB 22.SMB
– Checagem de medicação – cor contrária
10SMB 22SMB
• Ser precedida de horário.
• Ser feita após a prestação do cuidado, recebimento da informação
ou observação da intercorrência; situações em que não for possível
o cumprimento desta norma, anotar o horário em que está sendo
realizada a anotação, fazendo referência ao horário da
observação/procedimento.
• Não usar o termo paciente no início da frase.
• Realizar em intervalos de no máximo 6 (seis) horas (no período
noturno deverão ser realizadas no mínimo 2 anotações).
 Normas para Anotação de Enfermagem

• Deixar claro na anotação se a informação foi transmitida pelo paciente,

familiar ou outro profissional.
• Ser feita de forma objetiva para evitar possibilidade de dupla
interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem,
mal, muito, bastante).
• Utilizar o esquema de 1 cruz (+) comparando-a com o máximo de 3
cruzes (+++). Ex.: perfusão periférica, edema, cianose, hematúria,
icterícia e palidez.
• Justificar a administração de medicamentos - se necessário -, como
também cuidados e procedimentos não realizados.
• Não deve ser rasurada.
• Em caso de erro, colocar a palavra ou frase entre vírgulas, usar a
expressão digo, seguida da anotação correta.
 Normas para Anotação de Enfermagem

Exemplo:
10h - Queixou-se de dor na incisão cirúrgica em região
abdominal, digo, em região supra-púbica, medicado com
novalgina gotas c.p.m.
Quando a anotação incorreta ocupar várias linhas, colocá-
la entre chaves, seguida da frase: sem efeito, nome e
carimbo.
 Normas para Anotação de Enfermagem

Exemplo:
Sem
10h – Trocado curativo da incisão cirúrgica em região Efeito

abdominal, apresentando média quantidade de exsudato Nome +

Carimbo
serosanguinolenta, ocluída a incisão. Queixando-se de dor
em região abdominal, medicado com novalgina gotas
c.p.m. Nome+ carimbo.
 Normas para Anotação de Enfermagem

• Anotar as informações de forma sucinta, com letra legível

(caso necessário, utilizar letra de forma), utilizando termos
técnicos e somente as abreviaturas padronizadas.
• Colocar o nome e carimbar ou colocar nome completo legível,
função e COREN, ao término de cada anotação (não é
permitido o uso de carimbo redondo).
– O uso do carimbo é OBRIGATÓRIO (Decisão COREN-SP
Dir/001/2000).
• Atentar para anotar somente informações referentes ao
paciente.
 Normas para Anotação de Enfermagem

• Utilizar o dicionário em caso de dúvidas ortográficas.

• Não anotar "segue em observação", "sem queixas".
– Sem consistência e relevância
• Anotar todas as medidas de segurança adotadas para
proteger o cliente, bem como os relativos a prevenção de
complicações.Ex: queda, UPP.
 Normas para Anotação de Enfermagem

CONTEÚDO:
- Admissão
- Condições Gerais do paciente
- Cuidados e procedimentos realizados
- Encaminhamento para outros setores
- Solicitações Médicas
- Alta
- Óbito

- Parei aqui em 28/06/16

 ADMISSÃO
 Horário de chegada.
 Procedência.
 Presença de acompanhante ou não.
 Forma de locomoção (deambulante com ou sem auxílio, cadeira de
rodas, maca, muleta ou outro recurso).
 Motivo da internação.
 Queixas.
 Sinais e sintomas e há quanto tempo apresenta.
 Nível de consciência.
 Padrão respiratório.
 Condições de hidratação, coloração da pele e presença de lesões.
 Hábito intestinal e data da última evacuação.
 ADMISSÃO

 Horário da última refeição e/ou água.

 Cirurgias anteriores.
 Tratamento clínico.
Comorbidades ( cardiopatias, diabetes, hipertensão...)
 Alergias
 Medicações de uso diário (dosagem diária e via de
administração).
 Presença de próteses e marcapasso.
Obs.: No caso de impossibilidade de realização da Avaliação
Inicial de Enfermagem no momento da admissão, estes dados
deverão ser registrados pelo técnico ou auxiliar de enfermagem,
no item de anotação de enfermagem.
CONDIÇÕES GERAIS DO PACIENTE NO PLANTÃO

 Nível de consciência.
 Sinais e sintomas.
 Padrão respiratório/Oxigenoterapia.
 Sono e repouso.
 Segurança.
 Locomoção.
 Aceitação alimentar.
 Eliminações vesical e intestinal.
 Cateteres, drenos e sondas.
 Integridade cutâneo – mucosa.
 Higiene.
 ESPECÍFICOS

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
 Abertura ocular (espontânea, em resposta a estímulo verbal, ou doloroso,
nenhuma abertura).
 Resposta verbal (orientado ou desorientado no tempo e espaço, palavras
impróprias, sons incompreensíveis).
 Resposta/força motora (obedece ordem, localiza dor, flexão, extensão,
ausência de resposta, anormalidades: plegia, paresia, parestesia).
 Alterações relacionadas ao humor e estabelecimento de comunicação
com a equipe.
Obs.: Não registrar termos que dêem conotação de diagnóstico como:
ansioso, deprimido, substituir pelos sinais e sintomas observados, ex.:
tenso, agitado, choroso, agressivo, prostrado, etc.
 ESPECÍFICOS

SINAIS E SINTOMAS
 Registrar alterações de T, P, FR, PA, coloração, queixas ou sinais de dor (local e
intensidade), náuseas, tontura, edema e outros sinais, conduta tomada e
resultado das mesmas.
RESPIRAÇÃO
ALTERAÇÕES DO PADRÃO RESPIRATÓRIO:
 Dispnéia.
 Taquipnéia.
 Bradipnéia.
 Outros.
 ESPECÍFICOS

Registrar se:
- respiração assistida (ventilação mecânica);
- traqueostomia;
- oxigenoterapia: nebulização contínua, umidificação, CPAP, BIPAP;
- oximetria (sn).

Obs.: Ao registrar o resultado de oximetria, relatar se o paciente

encontrava-se em ar ambiente ou com oxigenoterapia (l/min).
 OUTROS SINAIS

 Tosse.
 Fadiga.
 Expectoração (caracterizar secreções).
 Conduta diante dos achados anormais.

SONO E REPOUSO

 Registrar referências do paciente/acompanhante relacionadas ao sono.

 Sonolência (se durante o dia relacionar com anotações do noturno e uso de
medicações).
 Repouso – relativo ou absoluto (seguir orientação do enfermeiro ou do médico).
 SEGURANÇA

Registrar condutas adotadas, quando as condições do paciente

possam colocar em risco sua segurança.
Condutas:
- grades elevadas;
- cama baixa e travada;
- campainha próxima ao paciente;
- orientação quanto a necessidade de presença de acompanhante;
- restrição ao leito;
- Outros.
 LOCOMOÇÃO E MOBILIDADE

 Deambulação – com ou sem auxílio. Obs.: anotar uso de órteses, próteses,

muletas e andador.
 Acamado.
 Déficit motor ou outras alterações relacionadas à mobilidade.

NUTRIÇÃO
 Jejum.
 Aceitação da dieta (parcial, total ou recusa).
 Vias de administração da dieta: oral, SNE, gastrostomia, jejunostomia ou NPT

 29/06 parei aqui.

 ELIMINAÇÕES

 Vesical – espontânea.
– SVD ou SVA.
– cistostomia.
– nefrostomia.
– outros.
Registrar aspectos relacionados a eliminação vesical: coloração da urina, volume,
alterações (disúria, polaciúria, nictúria, oligúria, anúria, poliúria, piúria, hematúria.).
 Intestinal – colostomia ou ileostomia.
Registar aspectos relacionados a eliminação intestinal: consistência, cor, odor,
frequência, quantidade (pequena, média, grande), alterações (melena, enterorragia,
dor as evacuações).
 SONDAS, DRENOS E CATETERES

 Tipo de sonda, local, quantidade e características da drenagem.

 Tipo de dreno (laminar, tubular e suctor), local de inserção, quantidade e
características da drenagem.
 Tipo de cateter:
– Central – local, n.º de vias, soroterapia ou heparinizado, aspecto do local de
inserção e do curativo.
– Periférico – local, tipo de dispositivo, soroterapia ou salinizado, presença de
sinais flogísticos.
– Peridural – profundidade de inserção do cateter (referência da marca 2
-   ) - com a pele, aspecto do curativo e local de fixação do mesmo
(abdominal, dorsal).
• Tipo de infusão: soroterapia, NPT, Qt e hemocomponentes
• Forma de infusão: bomba de infusão, PCA (analgesia controlada pelo
paciente) ou bolos.
 INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA

ASPECTOS GERAIS:
 Integridade.
 Hidratação.
 Coloração.
 Umidade.
• Temperatura.
ASPECTOS LOCAIS:
 Tipo
 Local (especificar).
 Aspecto (hiperemia, presença de exsudação, odor).
• Conduta/produtos utilizados.
 HIGIENE

 Oral – horário, solução utilizada, alterações observadas;

 Corporal – horário, com ou sem auxílio, tipo de banho
(leito, aspersão) e alterações observadas.
 Íntima – horário, alterações observadas.
• Alterações observadas/conduta/produtos utilizados.
 CUIDADOS E
 Horário. PROCEDIMENTOS
 Tipo do procedimento.
REALIZADOS
 Resultados obtidos.
 Intercorrências.
ENCAMINHAMENTO E RETORNO

 Horário de saída do setor.

 Tipo de transporte.
 Setor.
 Intercorrências.
 Horário de retorno.
 SOLICITAÇÕES MÉDICAS

 Horário em que foi transmitida a informação.

 Forma de transmissão: verbal/telefônica.
 Nome do médico que solicitou.
 Procedimento ou medicamento prescrito (via, dose, horário).
 ALTA

 Horário da saída.
 Condições gerais no momento da alta.
 Orientações sobre: medicamentos prescritos, exames à serem realizados,
cuidados com incisões/lesões/drenos.
 Devolução de resultados de exames.
 Presença ou não de acompanhante.
 Meio de locomoção (deambulante, cadeira de rodas, maca, ambulância,
etc.).
 Destino (casa de repouso, hospital, etc.).
 ÓBITO

 Horário.
 Assistência prestada durante a constatação.
 Procedimentos pós-morte (higiene e tamponamento)
 Abordagem do familiar para doação de órgãos.
 Devolução de exames.
 Encaminhamento do corpo.
OBRIGADA!!!