FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

INTEGRANTES:
• AGUILAR SIGÜEÑAS,
LESLIE
• DÍAZ SOPLOPUCO, ARELI
• GARCÍA CONQUI, XIOMARA
• ORTIZ CUZMA, FERNANDO

DOCENTE:
Dr. EDWIN VILELA VARGAS
• Auditoría N° 01 – 2018
• A:
• Jefe de establecimiento

• De:
• Equipo Auditor

• Asunto:
• Auditoría de caso brindada a la paciente A.R.J. con N° 19431 de historia clínica del servicio de
Emergencia del Hospital Belén de Trujillo.

• Referencia:
• Reclamo de familiar del paciente A.R.J. por no darle una atención inmediata.

• Fecha del Informe:

• 06/05/2018
 Un paciente varón de 68 años de edad, Ingresa a Emergencia de dicho hospital el 26-04-2018. (21:17 hr.),
TE: 10 días, signos y síntomas (Malestar general, fiebre, dolor abdominal en HCD, vómito, diarrea e
ictericia progresiva.)

ANTECEDENTES

• HTA, alcoholismo crónico.

EXAMEN CLÍNICO:

• T° 39 °C , FC:84 x min , PA: 80/50 mmhg, despierto, orientado, ictericia moderada de escleras, lengua seca , dolor a la palpación en hipocondrio derecho , Murphy (+).

DX. PRESUNTIVOS:

• Síndrome ictérico de etiología desconocida a determinar.

• Síndrome doloroso abdominal.
• Síndrome febril.

D/C:

• Colecistitis, neoplasia maligna hepática, hepatitis viral

TTO RECIBIDO:

• Hidratación , Ranitidina , Hioscina , Dimenhidrinato , Furoxona.

Solicitan resultados de exámenes realizados en consulta externa: Hemograma, perfil hepático, examen de orina y ecografía abdominal.
Pasa a hospitalización de Medicina. Es dado de alta en 2 días. (28-04-2018)
ORIGEN DE LA AUDITORÍA
• Por petición del familiar R.M.C (hija) por escrito, se procede a realizar la auditoria. En su
documento de queja señala que el paciente no fue atendido correctamente y falleció
por negligencia médica

TIPO DE AUDITORÍA:
Auditoría de Caso
ALCANCE DE AUDITORÍA:
Hospital Belén de Trujillo –
Categoría III-1
METODOLOGÍA:
1. Reconstrucción documentada de los hechos.
2. Análisis de la información disponible.
3. Entrevistas al personal médico del H.B.T e
implicados (Familiar y paciente).
Evaluación del cumplimiento de los criterios en
el acto médico identificando los hallazgos
INFORMACIÓN CLÍNICA

PACIENTE REINGRESA A EMERGENCIA AL DIGUIENTE DÍA (19-04) A LAS 9:40 PM:

• Presenta ictericia generalizada, alza térmica, diarrea, vómito, tos seca, dolor abdominal,
lumbalgia, escalofríos e hiporexia.
• NEUROLÓGICO:
• Somnoliento, tendencia al sopor , responde sólo a estímulo doloroso .
• DX.PRESUNTIVO:
• SX.ictperico de etiología a determinar : D/C colecolitiasis , hepatopatía crónica ,
colangitis.
• Sx.Febril : d/c Neumopatía , colecistitis aguda supurada , proceso infecciosos
generalizado.
• Transtorno del sensorio.

• (NO EXISTE PLAN DE HOJA DE TTO CORRESPONDIENTE A LA FECHA)

 INFORMACIÓN CLÍNICA
• EL 03-05-2018:
INGRESA A UCI 30/04 CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
• Paciente es re-
• 1)Shock séptico a foco biliar , respiratorio.
• 2) Sindrome ictérico por obstrucción de vías biliares, D/C colangitis.
operado. DX.
• 3) Azoemia pre-renal por 1. POSOPERATORI
• (Se solicita IC a Cirugía, se coloca vía central). Donde se decide preparar al paciente
para una Intervención de emergencia. Pasa a sala.
O:
• DX POSOPERATORIO • Evisceración
• Plastrón vesicular : Vesicula biliar con pared necrosada en toda su extención más
piocolecisto. Aguda (+)
• OPERACIÓN REALIZADA: necrosis
• Colecistectomía parcial más colecistotomía más drenaje. Se halló cálculos de 4-5 cm
de diámetro en la vesícula biliar. A las 16 hr. regresa a UCI con ventilación mecánica.
biliar ,
• PACIENTE EVOLUCIONA DESFAVORABLEMENTE: Paciente
• Cursa con inestabilidad hemodinámica pese a uso de inotrópicos y vasopresores,
IRA, I.RENAL . AGUDA.
Fallece en
Operación.
HALLAZGOS
• Sumilla: Anamnesis inadecuada y examen clínico incompleto
• Diagnóstico y tratamiento inicial inadecuado e inoportuno, no existe Plan de
Trabajo inicial, no aplican guías clínicas de manejo, interconsultas y
procedimientos requeridos no oportunos, diagnóstico y tratamiento quirúrgico
inoportuno e inadecuado, no hubo previsión ni prevención de complicaciones
desde la intervención quirúrgica inicial, no existe Consentimiento Informado ni
diagnósticos definitivos incompletos.
• Falta de firma y/o sello en algunas indicaciones terapéuticas.
CRITERIOS
• DE LOS DEBERES DE COMPETENCIA Y
PERFECCIONAMIENTO
• DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE
Las infracciones éticas • DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE
contempladas en el
presente caso son: • DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA
CONCLUSIONES
• El registro de la historias clínicas N° 19431 del paciente A.R.J. en los servicios de
hospitalización y emergencia fueron realizadas por interno, y no tienen sello ni
firma del médico asistente.
• Uso de amikacina en dosis no corregidas en un paciente con Insuficiencia renal
aguda.
• La primera alta fue dada sin indicaciones médicas y en contra del consentimiento
del doctor.
RECOMENDACIONES
• Se recomienda mejorar la elaboración de la HC.
• Mantener siempre presente el uso del sello y firmas correspondientes.
• No dar altas sin indicaciones médicas previas ni educación al paciente.
• Mejorar los tratamientos médicos.