Hepatitele virale acute

Date generale
• Infectii care au ca tinta primara ficatul
• OMS- concept de hepatita virala acuta
– Virusul hepatitei A (VHA)
– Virusul hepatitei B (VHB)
– Virusul hepatitei C (VHC)-
– Virusul hepatitei D (VHD)
– Virusul hepatitei E (VHE)

– Recent: Virusul hepatitei G, TT??

 Caracteristici generale
Virus Familie Diametru (nm) Genom

VHA Picornaviride 27 ARN

VHB Hepadnaviridae 42 ADN

VHC Flaviviridae 55 ARN

VHD Neclasificat 36 ARN

Virus defectiv

VHE Calciviridae 27-30 ARN

VHG Flaviviridae ? ARN

 Virusuri cu hepatotropism facultativ
(nu se incadreaza in conceptul de hepatita virala
ac.
• Herpes virusuri
• V . Rubeolic
• V. amaril
• Coronavirusuri
• Enterovirusuri
• Adenovirusuri
• EBV
 Model general clinico-evolutiv
• Incubatie- zile-luni
• Perioada preicterica (invazie) –zile pt. hepatitele
cu transmiter digestiva
– Sindr. infectios gen. (febra,astenie, mialgii, cefalee)
– Sindr. digestiv ( inapetenta, greata, varsaturi, balonari,
dureri hipocondrul drept)
– Pseudo-gripal , pseudoreumatismal
– Spre sfarsitul perioadei- urina hipercroma si scaune
decolorate
– Uneori debut direct cu icter
• Perioada de stare (perioada icterica)
– Sindr. Icteric
• Intensitate variabila
• 1sapt.-1 luna (forme comune)
• Prurit
• Urina hipercroma (‘’bere bruna’’), scaune decolorate
– Sindr. Hepato-splenomegalic
– Sindr. Dispeptic dischinetic
– Sindr. Nervos astenic (apatie, depresie, irascibilitate,
insomnie, adinamie)
– Sindr. Hemoragipar
• Perioada posticterica
– Declinul simptomatologiei din perioada de stare
• Perioada de convalescenta
– Pot aparea recaderi
 Ex. laborator nespecifice
• Citoliza hepatica- ALT, AST
• Sindr. Hepatopriv (scaderea unor proteine sintetizate exclusiv in
ficat)
– Protrombina
– Proaccelarina
– Proconvertina
• Sindr. de Inflamatie si raspuns imun
– Ig. Serice, gammaglobuline
• Sindr. de retentie biliara
– Comun pana in 10 mg%, forme severe>15 mg%
• Sindr. Hematologic
– Leucopenie cu limfocitoza
– Leucocitoza- forme severe
 Forme clinice
• Hepatita ac. Anicterica
– Clinic numai perioada prodromala
– Histologic si biochimic-aspect caracteristic Hvac.
• Hepatita ac. Icterica comuna
• Hepatita ac. Forme prelungite
– Forma colestatica -8-29 sapt.
– Hepatita prelungita simpla-1-3 ani
– Hepatita cu recrudescente (ondulanta)
• Forme severe
– Hepatita fulminanta
• Necroza hepatica masiva cu encefalopatie hepatica si insuficienta
hepatica, coma hepatica
• Tulburari de coagulare
• Crestera benzodiazepinelor endogene cu efect de amplificare a
actiunii acidului gamma-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori
• Hipoglicemie, alcaloza apoi acidoza
• Diselectromie severa(hipo K si Na)
• Edem cerebral
• Reducerea dimensiunilor ficatului
• Stare confuzionala,flapping tremor, agitatie, halena
• Deces 75% cazuri
 Evolutie-complicatii
• HV ac. enterale-vindecarea este regula
(exceptie forma fulminanta)
• HV ac. parenterale-cronicizare frecventa
• Complicatii
– Anemie aplastica
– Pancreatita cu diabet
– Insuficienta renala ac.
– Crioglobunemie
 Diagnostic pozitiv
• Date epidemiologice
– Contact
– Risc parenteral
• Clinic
– Sindr. asteno-digestiv-icteric
• Laborator nespecific
– Hepatocitoliza
– Bilirubinemie
– Protrombina
• Dg.etiologic
– ELISA,PCR
 Dg. diferential
• Perioada prodromala
– Gripa si alte viroze respiratorii, gastroduodenita,
RAA, colecistite
• Perioada de stare
– Icterul
• Hemolitic
• Infectios
– CMV, HS, febra tifoida, sepsis, TB, leptospiroza, intoxicatii
medicamentoase
• Obstructiv
 Hepatita ac. virala A
• Etiologie
– VHA, familia Picornaviridae, gen Hepatovirus,forma
sferica, ARN linear, 27 nm
– 4 proteine de suprafata (VP1-VP4) si un singur
determinant antigenic –Ag VHA
– Un singur serotip
– Cultivat pe celule de rinichi de maimuta Rhesus si
celule diploide de plaman uman
– Inactivare
• 5 min. la 100 grade C
• Ultraviolete si clorinare
• NU- la solventi organici si acizi
 Epidemiologie
• Sursa de infectie
– Omul, exceptional cimpanzeul
– Nu exista purtatori cronici
– Transmitere pe cale fecal-orala
– Epidemii hidrice sau de tip alimentar
– Receptivitate generala
– Imunitate omologa solida
– Varfuri epidemice: toamna si inceputul iernii, cu
caracter mutianual, in functie de masa receptiva
– Bolnavul contagios din partea a doua a incubatiei
 Patogenie
• Ingestie orala
• Multiplicare orofaringe, gl. salivare, intestin
• Pe calea v. porta ajunge la ficat
• Se leaga de un receptor hepatocitar, patrunde in
celula unde sinetizeaza ARN si proteaze.
Asamblare de virioni si parasirea celulei fara
distrugerea ei. Se gaseste in scaun cca. 2 sapt
• Leziunile hepatice- mecanism imun
– Stimulare limfocite T citotoxice si NK cu secretare de
citokine cu leziuni de inflamatie si necroza celulara
 Manifestari clinice
• Majoritatea cazurilor- asimptomatica
• Incubatia- 1 luna (14-45 zile)
• Perioada prodromala
– Cateva zile
– Sindr. Infectios general asociat cu manif. Digestive
• Perioada de stare
– Icter instalat insiduos, durata 28-30 zile
– Atenuarea simpt.
• Perioada post icterica- normalizare clinica dar biochimic si
histologic-2-6 luni
• Convalescenta : recaderi 2-15%
• Hepatita fulminanta: 1-3%
 Evolutie-complicatii
• Vindecarea este regula, chiar in formele
prelungite sau cu recaderi
• Comlicatii
– Anemie
– Pancreatita cu diabet
– Insuficienta renala ac.
• Diagnostic pozitiv
– Ac. IgM anti VHA (ELISA)
• Prognostic
– Vindecare clinico-biologica in 2-4 luni (90%)
– Letalitate < 1%
• Profilaxie
– Masuri generale ( apa, alimente, igiena)
– Profilaxie pasiva cu imunglobuline
– Vaccinare anti HA (ex: Havrix)
 Hepatita ac. virala de tip E
• Etiologie
– VHE- fam. Calciviridae, gen hepevirus, ARN
– Transmitere orala
– Produce leziuni prin mecanism direct si indirect
• Epidemiologie
– Prevalenta ac. 2% Europa -17% Africa
– Sursa de infectie- necunoscuta ( maimuta, porcine?)
– Virus detectat in scaun la 14 zile de la debut
– Infectie secundara rare
– Persistenta scurta a ac., reinfectie posibila
• Manifestari clinice
– Incubatie: 25-40 zile (15-65)
– Clinica asemanatoare cu HA, forme colestatice mai
frecvente
– Evolutie favorabila cu exceptia
• Varstnicii
• Femeile gravide in ultimul trimestru
• Persoane cu transplant
• Dg. etiologic – ac. IgM (IgG) anti VHE
 Hepatita ac. virala de tip B
• Etiologie
– VHB: familia Hepadnaviridae, gen Orthohepadnavirus,
particole sferice 42-47 nm, ADNdc +ADN polimeraza ARN –
dependenta
– Susceptibilitae – omul si cimpanzeul
– Forma completa: particula Dane cu un invelis ext.
lipoproteic, dublu stratificat si un miez intern de 27nm
– In sange
• Particule Dane
• Invelisul extern( AgHBs) sub 2 forme:
– Rotunda
– filamentoasa
• Invelisul extern
• Ag HBs- determinanti antigenici : a, d, y, w, r
• Miezul
– AgHBc
– AgHBe
– ADN
– ADNpolimeraza
– Proteina X
• 7 Genotipuri: A la G
• Nu are efect citopatic direct-
– limfocite T anti preS
– limfocite T anti Ag HBc
– anti IgM antiHBc
• Integrarea in genom- inducere de activare oncogene (ciroza si neo)
• Epidemiologie
– Problema de sanatate publica majora
• Portaj Ag: 20% Asia, 5% Romania, 1% SUA
• Implicare in ciroza si cancer hepatic
– Sursa de infectie
• Bolnavul acut sau cronic purtator de virus
• Prin sange, saliva si sperma
– Cale de transmitere
• Parenterala (sange si derivate, instrumente contaminate)
• Contact sexual, sarut, contact intrafamilial strans
• Transmitere verticala ( 90% din copii sant AgHBs pozitivi)
 Clinica
• Incubatie: 60-90 zile (45-180). Contagios dupa 7 zile de la inoculare
• Perioada prodromala
– Fenomene digestive, febra, eruptii cutanate, artrite, glomerulonefrite
• Perioada de stare
– Asimptomatica
– Acuta
– Fulminanta
– Forme colestatice
– Forme prelungite
• Acuta prelungita
• Persistenta extinsa
• Recrudescenta
– Cronica
• Evolutie-complicatii
– Forma comuna-
• 6 luni
• vindecare 90% cazuri
• 10% purtatori cr. de virus
• N. nascutii -98% devin purtatori cr.
• Evolutie severa la varstnici
• Persoane HIV poz- purtatori cr.
– Prognostic
• Nefaforabil- varsta inaintata, suferinte hepatice ant., inocul
masiv, teren compromis
• Letalitate 1%, forme fulminante70%
 Diagnostic pozitiv
• Ag HBs- cu 2-7 sapt. inainte de debut clinic
• Ac IgMc –persista 6-12 luni
• Ag HBe
• ADN VHB
• ADN polimeraza
 Profilaxie
• Masuri generale: donatori, transfuzii,
sterilizare, seringi unica utilizare
• Ig specifice
• Vaccinare (Engerix B, Recombivax HB,
Genhevac B)
– 3 doze vaccin, revaccinare la 1 an si 5 ani
 Hepatita ac. virala de tip C
• Etiopatogenie
– Familia Flaviviridae, gen hepacavirus, ARN
– Invelis exterior glicolipidic cu 2 proteine
– Miezul viral: proteina cu mai multi epitopi slab
imunogeni
– Genomul: ARN mc heterogen, cu mai multe
subtipuri virale, distributie geografica inegala
– Mai multe tipuri si subtipuri virale, cu distributie
geografica diferita
• Patogenie
– Prezent in mononuclearele periferice, epiteliul vezicii
biliare si cel intestinal
– Leziuni hepatice
• Prin actiunea directa citopatogena
• Datorate raspunsului imunologic al gazdei la antigenele
virale
– Leziuni extrahepatice- incomplet studiate
– Virusul se ataseaza si patrunde in hepatocit,
replicandu-se la nivelul citoplasmei
– Frecventa cronicizarii este mai mare decat la VHB prin
eludarea sistemului imun
• Aspecte histopatologice
– Leziuni hepatocitare
– Grade variate de hiperplazie sinusoidala
– Inflamatie portala
– Steatoza microvalvulara
– In timp se dezvolta leziuni de tip peacemeal
necrosis si de bridging necrosis => modificarea
arhitecturii lobulare
 Particularitati clinico-evolutiv
• Incubatia 6-9 saptamani (2 saptamani – 6 luni)
• 75% infectie inaparenta
• In formele simptomatice : anorexie, varsaturi, greata
• Rar icter, rar formele fulminante
• Perioada de stare
– Simptome si semnele clinice similare cu HVA dar atenuate
– Dureaza 10-30 zile
• Vindecare 20-30%, 70% purtatori cronici sanatosi
• 60% suferinta hepatica cronica cu factori favorizanti de tipul
– Varsta inaintata
– Coinfectia cu HVB
• 2/3 dezvolta HC activa, 5-20% ciroza hepatica
• Corelatie cu carcinomul hepatocelular
• Complicatii
– Cazuri de anemie aplastica si crioglobulinemii
– Acrocianoza
– Glomorulonefrita cu insuficienta renala
• Diagnosticul etiologic
– Teste imunoenzimatice de evidentiere a anticorpilor anti-VHC
– Seroconversia se poate produce si dupa 3 luni
– PCR VHC
• Tratament
– Asemanator cu alte forme de HAcV
– Administrare de α interferon (3-5 MU x 3/saptamana, 24 saptamani)+
Ribavirina (1-1.2 g/zi)
• Profilaxie
– Masuri generale
 Hepatita ac. virala de tip D
• Etiopatogenie
– VHD, virus defectiv, cu dimensiuni similare cu VHB
– Formarea noilor virioni - doar in prezenta VHB
– Structura
• Invelis extern format din AgHBs
• Nucleocapsida ( cu nucleul ARN si AgHD)
– Multiplicarea are loc in ficat
• Patogeneza
– Mecanism direct - citopatic
– Mecanism indirect – mediat imunologic
• Elemente de epidemiologie
– Distributie universala a infectiei, cu variatii legate
de incidenta regionala
– Sursa de infectie : omul
– Caile de transmitere: sange si derivate
contaminate,exudatele, saliva, contact sexual la
personelae AgHBs pozitive
– Evolutie
• endemic la copii in zonele cu prevalenta mare AgHBs
• sporadic la adulti in zonele cu prevalenta mica AgHBs
• Aspecte clinico-evolutive
– Incubatia 6-8 saptamani
– Coinfectia
• Concomitenta VHB si VHD
• HAcV severa,
• Un episod sau bifazica
• AgHBs, anticorpi IgM anti HBc, AgHd, anticorpi IgM anti HD,
anticorpi anti HD totali
– Suprainfectia
• VHD se grefeaza pe o inf.cronica VHB
• Incubatie <
• Forma severa, evolutie spre cronicizare
• AgHBs, IgG antiHBc, AgHD, anticorpi IgM anti HD, anticorpi anti-HD
totali
• Tratament
– Principii generale de ingrijire
• Profilaxie
– Masuri generale, inclusiv vaccinarea persoanelor
susceptibile
– Imunglobulinele specifice si vaccinul anti-HB nu
protejeaza purtatorii asimptomatici
 Hepatita ac.virala de tip G
• Etiopatogenie
– VHG – virus ARN, clasificat in familia Flaviridae
– Descoperit in 1995
– Nu a fost inclus intre entitatile acceptate de OMS
– Detectat in serul bolnavilor la 74-112 zile de la
inoculare, persistand luni/ani de zile cronicizare in
coinfectii cu VHC
– Cale de transmitere: transfuzii de sange
• Manifestari clinice
– Perioada de stare asemanatoare cu HVC dar mai
atenuata
– ALT valori medii
– Cronicizare 15-30 %
 Virusul TT
• Descris in 1997 in Japonia in hepatite post
transfuzionale (dupa nume pacient dar si
transmis-transfuzional)
• Prevalenta mare in Japonia dar mica inVest
• Cai multiple de transmisie
• Virus ADN, clasificat in familia Circoviridae
• Rol discutabil in hepatite
 Principii de tratament in Hepatite
ac.virale
1. Repaus absolut la pat- discutabil
2. Regim igieno-dietetic – fara beneficiu
3. Tratament etiologic – nu exista
4. Substante lipotrope –utile in steatoza, diabet, subnutritie
dar nu asigura vindecarea
5. Corticoterapia – efect cosmetic, in formele colestatice
6. Formele fulminante
• Asigurare aport caloric, hidroelectrolitic
• Reducerea productiei de amine endogene
• Mentinerea glicemiei
• Combaterea edemului cerebral
• Combaterea fenomenelor hemoragipare
• Transplant hepatic