Sunteți pe pagina 1din 29

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

(RAA)
Definitie.
– Boala inflamatorie acuta, nesupurativa a tesutului
conjunctiv, consecinta tardiva a infectiilor faringo-
amigdaliene cu streptococ beta-hemolitic de grup A.

– Leziunile inflamatorii pot afecta cordul, articulatiile, S.N.C.,


pielea si tesutul subcutanat.

– RAA = boala “post streptococica”: complicatie tardiva a


infectiei faringiene streptococice care, prin mecanisme
imune, determina modificari inflamatorii ale colagenului.
Epidemiologie

- poate afecta orice grupa de varsta si e raspandit pe tot globul

- mai frecvent intre 5 - 15 ani (peste 90%), perioada cand si


incidenta faringitelor streptococice e maxima.

- 3% din bolnavii cu angina streptococica fac RAA

Incidenta RAA s-a redus semnificativ prin introducerea


profilaxiei cu antibiotice.
Etiologie
Infectia faringiana cu streptococ  hemolitic grup A
• precede boala cu 7-20 zile
• Infectiile streptococice cutanate nu produc boala
• Streptococul -hemolitic este alcatuit din:
capsula
perete celular
membrana citoplasmatica
citoplasma
Tipuri “reumatogene” (tip 5, 14, 18, 19, 24)
• caracterizate prin: virulenta crescuta, rezistenta la fagocitoza,
capacitate imunogena puternica.
• Acestea se datoresc prezentei proteinei M (in perete) si acidului
hialuronic (in capsula).
Etiologie
Streptococul  hemolitic grup A
• capsula - acid hialuronic.
• peretele celular :
- proteina M - cel mai important factor de virulenta
- permite rezistenta la fagocitoza
- favorizeaza formarea de colonii mucoide
- proteina T - rol diviziunea streptococului grup A
- proteina C - un Ag puternic, incrucisat cu MPZ valvulare
• Citoplasma - enzime care sunt Ag (cu exceptia streptolizinei S).
• antigene extracelulare : hemolizine (streptolizinele O si S - SLO
si SLS), streptokinaze, hialuronidaza, nicotinadenildinucleaza
(NADaza) si mai multe dezoxiribonucleaze (DNaze).
Etiologie
Predispozitie genetica:
* HLA-DR
Conditii favorizante:
- supraaglomerarea familiala si sociala
- nutritie inadecvata
- igiena defectuoasa
- frigul si umezeala (incidenta mai mare in zona temperata,
cu varf de aparitie iarna si primavara).
Risc crescut de recidive :
- pacienti cu antecedente de RAA
- pacienti cu afectare cardiaca
- pacienti cu persistenta infectiei
Riscul scade odata cu cresterea in varsta
Patogenie
teoria autoimuna:

are la baza cross - reactanta intre Ag streptococice si Ag tisulare


din cord, capsula articulara, neuron.
- Anti - Proteina M => reactie cu miozina, cheratina
-Anti - glicoproteine streptococice reactioneaza cu
glicoproteine din valve => endocardita
- Anti - hialuronidaza => artrita
Anatomo-patologie
leziuni exudative (la inceputul bolii)
• Leziuni inflamatorii focale in jurul vaselor mici de singe
• tumefactia si fragmentarea fibrelor de colagen
• edem mucoid al substantei fundamentale a tesutului conjunctiv
• infiltratie celulara
• degenerarea fibrinoida

- dominante la nivelul: - articulatiilor


- seroaselor
- vaselor sanguine
- valvelor cardiace
- regreseaza spontan, lent, uneori fara urmari
Anatomo-patologie
leziuni proliferative granulomatoase (tardiv)
• se intalnesc in miocard
• caract. = nodulul Aschoff (patognomonic)
* masa centrala de fibrinoid inconjurata de limfocite,
plasmocite, celule gigante (Aschoff), fibroblasti, macrofage si
celule cu nuclei alungiti cu cromatina dispusa in ochi de bufnita
(Anicicov) de origine miocitara
* tardiv se fibrozeaza => cicatrici
Anatomo-patologie
leziuni cardiovasculare
• Endocardita: edem => veruci => fibroze => ingrosare si fibrozare
cuspe => scurtare cordaje => fuzionare comisuri => STENOZE,
INSUFICIENTE. Mai frecvent afectate: Mi, Ao; rar Tri; niciodata P
• Miocardita: cea mai specifica (nodulul Aschoff)
• Pericardita: exsudat fibrinos => vindecare

PANCARDITA
Anatomo-patologie
leziuni articulare
• Exsudative; vindecare fara sechele
leziuni cutanate
• Nodulii subcutanati: prezenti in faza acuta; formati dintr-o zona
centrala de necroza fibrinoida inconjurata de histiocite,
fibroblasti, limfocite
leziuni pleuro-pulmonare
• pleurezia serofibrinoasa
• pneumonia
(aspect exudativ si proliferativ, dar fara granuloame Aschoff)
leziuni SNC (necaracteristice)
Tablou clinic
1. Infectia acuta streptococica
2. Intervalul de latenta clinica (1 - 4 sapt.)
3. Puseul acut reumatismal
4. Remisiune

1. Angina streptococica - manifesta/nemanifesta


3. Manifestari generale: - febra (variabila, creste cu prinderea
unei noi articulatii)
- astenie
- transpiratii abundente
- paloare
Tablou clinic
Manifestari articulare: 25 - 95%
- artrita * mono/poliartriculara
* migratorie
* fugace
* prinde articulatii mari (glezne, genunchi, coate,
pumni), in succesiune rapida
* vindecare fara sechele
- fiecare articulatie e afectata 3 - 5 zile
- durata 10 - 14 zile
- raspuns prompt la tratament cu salicilati
Tablou clinic
Manifestari cardiace: 45 - 50%
- mai frecvente la copii
- pancardita (afectarea celor 3 straturi cardiace)
Endocardita: - modificarea zgomotelor cardiace: asurzirea
zg. I, accentuarea zg. II, zg. III - galop
- sufluri noi: cel mai des sistolic= regurgitare
mitrala: apexian, cu irad. in axila, de tonalitate
inalta, nu se schimba cu pozitia
mezodiastolic (CAREY-COOMBS)
(de tonalitate joasa, incepe dupa zg. III si se
termina inaintea zg. I)
diastolic (in focarul Ao si pe marginea stg. a
sternului )
- modificarea suflurilor preexistente
Tablou clinic
Manifestari cardiace:
Miocardita
* tulburari de ritm - TS, nelegata de febra
- FiA rar, flutter atrial rar
* tulburari de cond. AV: BAV gr. I, mai rar grad II , III
* asurzirea zg. cardiace
* galop protodiastolic , presistolic
* cardiomegalie
* fenomene de insuficienta cardiaca
Pericardita
* durere pericardica
* frecatura pericardica, rar revarsat
Tablou clinic
Manifestari SNC: Coreea Sydenham 15%
- rara; apare in special la copii
- apare tardiv, la aproximativ 2 luni de la infectia streptococica
- determinata de o meningo-encefalita exudativa, reversibila, in
nucleii bazali si capsula interna
- se asociaza frecvent cu cardita
- debut brusc/gradat, precedat de labilitate emotionala
- manifestari:
*miscari involuntare ale membrelor, capului, trunchiului,
muschilor fetei
* tulburari de scris, de vorbire, mers
* irascibilitate
* incontrol sfincterian
- EEG: unde lente
- dureaza 7 - 8 sapt.; se remite fara sechele
Tablou clinic
Nodulii subcutanati (Meynet)
- frecvent pe suprafata de extensie a antebratelor, genunchilor,
coatelor, umerilor, occiput
- duri, nedurerosi, neaderenti de planurile profunde, de
dimensiuni diferite (mm - > 5 cm), migratori.

Eritemul marginat
- eruptie cutanata localizata pe trunchi, fata, coapse,
- nedureroasa, nepruriginoasa, fugace, formata din macule
eritematoase neregulate, inegale, cu centrul mai palid si
periferia mai rosie.
- nu apare singur!
Tablou clinic
Manifestari nespecifice

- dureri abdominale
- pneumonie si pleurezie reumatica
- epistaxis
Paraclinic
=> infectia faringiana:
- culturi din exudatul faringian
- anticorpi in titru crescut - ASLO (crescut din sapt III)
- antidezoxiribonucleaza
- antihialuronidaza
- antistreptokinaza
=> semne de inflamatie acuta:
- VSH crescut
- leucocitoza (12000 - 20000/mmc)
- PCR
- 2-globulina crescuta
- fibrinogen crescut
- examenul lichidului sinovial cu numar crescut de PMN, steril
Paraclinic
=> afectarea cardiaca:
- EKG - prelungirea interval P-R
- tulburari de ritm
=> afectare renala: - proteinurie
-hematurie
=> afectare hepatica: TGO, TGP, FA crescuta
Diagnostic pozitiv
Criteriile Jones (1944) revizuite de AHA
=> majore: - cardita
- poliartrita
- coree Sydenham
- eritem marginat
- noduli subcutanati
=> minore:
clinice - antecedente de boala \ boala cardiaca reumatismala
- artralgii
- febra
paraclinice:
- teste inflamatorii+
- alungirea interval P-R
- argumente in favoarea infectiei streptococice
Diagnostic pozitiv

- 2 criterii majore
- 1 criteriu major si 2 minore
Diagnostic diferential
- al artritei: - artrita gonococica
- PR
- artrita reactiva
- LES
- EI
- al manifestarilor cardiace: - boli congenitale cardiace
- miocardite si pericardite virale
- CMP
- al durerilor abdominale: - drepanocitoza
Prognostic
- formele fara cardita - vindecare fara sechele
- VSH normal in 3 luni
- formele cu cardita - evolutie mai lunga si severa
- teste inflamatorii normale in 5 - 6 luni
Prognosticul depinde de - forma clinica
- gravitatea primului atac
Tratament
1) Profilaxia primara (a puseului initial)

- tratarea prompta si corecta a infectiilor faringo-amigdaliene:


Penicilina G
Moldamin 10 zile
Eritromicina
Tratament
2) Profilaxia secundara (prevenirea recidivelor)

- Moldamin 1 200 000 u.i. la 4 sapt


Eritromicina 1 g/zi
- formele fara cardita - cel putin 5 ani de la ultimul puseu de
boala sau pana la 25 ani
- valvulopatii reumatismale severe - profilaxie - toata viata.
Tratament
3) Tratament curativ
=> masuri generale:
- limitarea activitatilor fizice
- repaus la pat
- regim hiposodat (la cei cu tratament cortizonic si IC)
=> eradicarea infectiei streptococice
Penicilina G 1 200 000 u/zi la 6 - 8 h
Moldamin 1 200 000 u adulti doza unica
600 000 u copii
Eritromicina 20 mg/kgc/zi

- timp de 10 zile, apoi programul pentru prev. recurentelor


Tratament
3) Tratament curativ
=> insuficienta cardiaca
- Prednison 2 mg/kgc/zi
- diuretice
- digitalice - mai putin eficace
- pot produce aritmii ventriculare
- indicate la pacientii cu IC preexistenta, Fia
=> Pericardita
- Prednison 2 mg/kgc/zi
 punctie evacuatorie
Tratament
3) Tratament curativ
=> Coree
Haloperidol
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
=> Asanarea focarelor infectioase dupa retrocedarea puseului