Sunteți pe pagina 1din 132

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

1
2
A
Tulburarile functionale a
digestive reprezinta o
cauza frecventa de
prezentare la medicul
specialist
gastroenterolog

3
Este o afectiune
frecventa?
- populatia generala:
10%-20% (5 si 65%);
(variatii geografice);
- consultatiile medicilor de
familie: 1%-3% - multe
cazuri etichetate fals
ca fiind doar diaree
cronica, constipatie,
sau sdr. dureros
abdominal.

4
Este o afectiune frecventa?

- frecventa constant
crescută la femei
(sex ratio 2:1);
- absenta unor variatii
între decadele de
vîrstă, dar peste 60
de ani frecventa
tinde să scadă;

5
PREVALENŢA SIMPTOMATOLOGIEI IN POPULATIA
GENERALA (subpopulatie urbana Iasi)

FIG.5. PREVALEN} A S.I.I. PE SEXE

20,00% 39(17.70%)

15,00% 14, 49% prevalen]a


Prevalen]a %

e[ antion
10(8.40%)
10,00%

5,00%

0,00%
BARBATI FEMEI

6
 Table 1. Functional Gastrointestinal
Disorders
 C. Functional bowel disorders
 C1. Irritable bowel syndrome
 C2. Functional bloating
 C3. Functional constipation
 C4. Functional diarrhea
 C5. Unspecified functional bowel
 disorder
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1480–1491

7
Definitie Roma IV
 Durerea (discomfort) abdominala
recurenta asociata cu o tulburare de
tranzit sau cu defecatia
 Constipatie / diaree / alternanta c/d
 Distensie / balonare abdominala
 Durere abdominala
 Sa fie prezente de cel putin 6 luni inainte
de diagnostic si sigur sunt prezente in
ultimele 3 luni
 Prevalenta la nivel global = 11,2%
 Meta-analiza (80 studii, 260.960 subiecti)
Intestin iritabil…
 Criterii de diagnostic
 Durere abdominala recurenta, care in medie
apare cel putin 1 zi pe saptamana in ultimele
3 luni si este asociata cu 2 sau mai multe din
urmatoarele:
 Este asociata (ameliorata) de defecatie
 Este asociata cu o modificare a frecventei
scaunelor
 Este asociata cu o modificare a formei
(aspectului) scaunului
 Criteriile trebuie sa fie indeplinite pentru cel
putin 3 luni cu instalarea simptomelor cel
putin cu 6 luni inainte de diagnostic
Larga varietate de pacienti

10
SIMPTOMATOLOGIE

1. Durere si disconfort
abdominal

Variabilitate in descrierea durerii


colicativa sau disconfort;
continua sau recurenta;
declansata de alimentatie,
stress, un anumit gen de
activitate sau fara legatura
cu acestea;
sediu variabil

11
SIMPTOMATOLOGIE

2. Diareea

>3 scaune/zi
Scaune neformate

Atentie: diaree cu debut brusc,


diareea nocturna, asociata
cu scadere ponderala,
anemie
12
13
SIMPTOMATOLOGIE

3. Constipatia

<3 scaune / saptamina


defecatie dificila
defecatie incompleta

14
SIMPTOMATOLOGIE

4 Diaree alternind cu
constipatia

tipul de tranzit digestiv


este relativ stabil in timp

15
SIMPTOMATOLOGIE

5 Distensia
abdominala

simptomul cel mai


frecvent de prezentare
(60%).

6 Excretia de mucus
16
SIMPTOMATOLOGIE

7. Manifestari
extraintestinale
concomitente

17
SIMPTOMATOLOGIE

7. Manifestari
extraintestinale
concomitente

18
DEFINITIE -LIMITE-
 Definitie bazata pe simptome in absenta unui
“marker” biologic specific.
 Suprapunere dintre definitia sindromului de
intestin iritabil si alte tulburari functionale.
 Terapia si probabil patogenia este diferita intre
subgrupele de bolnavi cu SII. Definitiile actuale
nu reusesc sa discrimineze intre aceste forme.
 Criteriile actuale au o sensibilitate diferita in
functie de apartenenta la sexul masculin sau
feminin
19
vs
ETIOPATOGENIE
-mecanisme-

 Mecanisme genetice
 Tulburari ale motilitatii digestive
 Hipersensibilitatea intestinala
 Implicarea florei intestinale (SII post infectios,
sdr de suprapopulare bacteriana)
 Modularea patologica a perceptiei secundara
unor anomalii centrale.
 Implicarea serotoninei

 Dieta ???????????????
• Alergie, intoleranta alimentara, boala celiaca,
FODMAP, fibre 21
ETIOPATOGENIE
- Tulburari ale motilitatii digestive -
 Modificarile motilitatii intestinale nu sint specifice.
 Nu exista o modificare specifica pentru diareea sau
constipatia din SII.
 Doar o parte din bolnavi cu predominanta diareei
prezinta un tranzit accelerat si doar o parte din cei
cu predominanta constipatiei prezinta un tranzit
incetinit.
 Activitatea mioelectrica colonica de 3 cicli/minut nu
este specifica SII.
 Bolnavii cu SII au un raspuns motor exagerat in
raport cu diferiti stimuli enterici sau din mediu.22
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -

23
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -
 Tulburare primara a mecanoreceptorilor
posibil legata de prezenta unui proces
inflamator cronic, de mica amploare cu
rol sensibilizant.
 Hipersensibilitatea poate fi determinata
de o alterare la nivelul sistemului nervos
extrinsec sau de influenta SNC.
• hipervigilenta la stimulii abdominali
• stressul poate determina scaderea pragului
de perceptie
• Metode imagistice moderne (tomografia
prin emisie de pozitroni – PET) au descris
diferente corticale in SII.
• alte studii au sugerat ca sensibilizarea
24

apare la nivelul aferentatiei splahnice


ETIOPATOGENIE
- Implicarea unei infectii intestinale -
 Hiatt si Katz au evidentiat o crestere a
numarului celulelor mastocitare in muscularis
externa din peretele intestinului gros (anii ‘60),
 Studii de imunohistochimie au evidentiat o
crestere a numarului celulelor imuno-
competente activate, inclusiv in fragmente de
mucoasa histologic normale (2002).
 Citochinele anti-inflamatorii reduse in SII.
 Studii prospective recente au aratat ca intre
24% si 32% din bolnavii cu enterite acute vor
dezvolta o simptomatologie corespunzatoare
SII la un interval de 3 luni de la infectie. 25
Dieta si Flora intestinala
 SII post infectios dupa episoade de ingerare de
alimente contaminate 9-25% au simptome
(Tornblom 2007); explica 1-6,7% de cazurile cu
SII
 Disbioza cu scaderea bifidobacteria
 Modificari calitative in flora pot duce la producere
in exces de gaz si acizi grasi cu lant scurt si
deconjugare a sarurilor biliare
 Efectul favorabil al probioticelor –
(Bifidobacterium infantis 35624) si prebioticelor
–ce promoveaza crestera bifidobacterium si
lactobacili – exemple: lactuloza, fibrele
De ce dieta…epidemiologie
 2/3 din pacientii cu SII asociaza prezenta
simptomelor cu anumite alimente
 28% descriu aparitia simptomelor in 15 min
dupa masa si 93% pina la 3 ore
 Alimente cu rol trigger: carbohidrati (fasole,
mazare, varza,ceapa, alimente grase, lapte,
cafea, alcool, condimente
 Pacientii (62%) restrictioneaza dieta eliminind
alimentele ce determina aparitia de simptome
putind determina dupa unii autori deficiente
nutritionale in aprox 12% cazuri
 M El-Salhy Int J Mol Med 2012
Alergia alimentara si intoleranta
alimentara
Alergia alimentara
 este prezenta la 6-8% din copii si 1-4% din adulti
 termenul este folosit cand este demonstrata existenta unui
alergen alimentar ce declanseaza o reactie alergica →alunele si
pestele
Doua tipuri de alergii alimentare:
 Reactie alergica rapida, mediata de IgE
• apare rapid, la 2h dupa ingestia alergenului
• transpiratii, prurit, wheezing, greaturi, varsaturi, dureri abdominale,
si/sau soc anafilactic
• nu exista dovezi pentru rolul acestui mecanism in patogenia IBS
 Reactie alergica cu debut lent prin mecanisme mucosale, mediate
de: IgE, limfocitele T, eozinofile, mastocite si alte celule mucosale
• simptomele apar dupa zile de la ingestia alergenului
• acest mecanism poate fi cauza IBS la pacientii atopici
• evidenta – pacienti cu numarul eozinofilelor mucosale si mastocitelor este
crescut
 Model animal, (sobolan) la care sensibilizarea intestinului a
determinat aparitia unei activitati contractile intense si la aparitia
diareei.
Intoleranta alimentara
 Reactie adversa non-toxica, non-imun mediata declansata
de alimente
 Intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol sau malabsortia de
acizi biliari este frecventa in rindul celor cu simptomatologie
de SII si trebuie exclusa din diagnosticul de SII.

 Reactia este produsa de produsii chimici


bioactivi existenti in alimente: histamine,
sulfiti, monosodium glutamat, serotonina,
norepinefrina, tyramina
 20-70% din pacienţii cu IBS prezintă simptome sugestive
pentru intoleranţa alimentara
 Spectru variat de simptome, frecvent extradigestive:
cefalee, astm, urticarie
 Nu există dovezi certe că intoleranţa alimentară joacă
vreun rol în patogenia IBS.
Boala celiaca/ intoleranta la gluten

 Prevalenţa BC în IBS variază între 0,04-4,7%


 35% din SII prezinta genotip HLA-DQ2,
intilnit la 90% din cazurile cu boala celiaca.
• Simptome identice SII/boala celiaca
• produsele din grâu pot declansa aparitia
simptomele atât la cei cu BC cât şi la cei cu
IBS
• In BC → alergenul este glutenul
• In IBS →intoleranta la fructani din grâu
• Alimentatia fara gluten amelioreaza mult
simptomatologia in SII chiar in absenta
criteriilor standard de boala celiaca.
FODMAP
Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides and Polyols
 Fructoza, lactoza, fructani, galactani, sorbitol,
manitol, xilol, maltitol
• Se absorb limitat in intestinul scurt,
• Molecule mici cu proprietati osmotice ridicate
• Fermentate rapid de bacterii
 Teste provocare cu lactoza, fructoza, fructo-
oligozaharide si sorbitol determina simptome
corespunzatoare SII – balonare, durere
abdominala, greata, tulburari de tranzit
 P R Gibson, S J Shepherd, JGH 2010

 Diete restrictive in fructoza si sorbitol alaturi de alti


FODMAP pot duce la o ameliorare neta si durabila a
simptomatologiei
 Shepherd SJ, Clin Gastroenterol, Hepatol 2008
ETIOPATOGENIE
- Modularea patologica a perceptiei secundara unor
tulburari psihiatrice -
 Activitatea psihica poate modula preceptia
unui stimul printr-o activitate de facilitare sau
inhibare cu actiune medulara.
 Incidenta episoadelor depresive, a
sindromului anxios, atacului de panica,
sindromului nevrotic, a isteriei, fobiilor si
somatizarilor este mult mai mare (pina la 80%
din bolnavi).
 Invers, o simptomatologie corespunzatoare
SII este mai frecvent intilnita la bolnavii cu
antecedente psihiatrice.
 Asociere dintre antecedentele de abuz sexual 32

sau fizic si SII.


ETIOPATOGENIE
- Modularea patologica a perceptiei secundara
unor tulburari psihiatrice -

 Stressul poate induce


exacerbarea
simptomato- logiei,
alterarea a motilitatii
rectosigmoidiene,
aparitia de contractii
colonice spas-tice,
modificari MMC, iar
hipnoza poate induce
scaderea perceptiei
dure-roase rectale.

33
ETIOPATOGENIE
-alte mecanisme-

 PRODUCEREA DE GAZ

• Patogenie multifactoriala: digestia incompleta a


dizaharidelor din fructe, bauturi racoritoare,
legume si cereale determina o productie crescuta
de gaz, disbacteriozele putind contribui la
cresterea productiei de gaz.

• S-a evidentiat un tranzit incetinit pentru gaze in


special la alimentele bogate in lipide (test gaz-
lipide). 34
ETIOPATOGENIE
-alte mecanisme-

IMPLICAREA SEROTONINEI
- este prezenta in majoritate
la nivel digestiv in celulele
enterocromafine si
neuronii enterici;
- implicata in coordonarea
periferica a motilitatii
digestive a secretiilor
intestinale, in perceptia
viscerala la nivelul
receptorilor periferici fiind
si un neurotransmitator la
nivelul SNC.
35
36
Diagnostic facil?
 I. Simptome in favoarea diagnosticului:
• durere abdominala joasa, cu urmatoarele caracteristici:
precipitata de alimentatie; ameliorata de defecatie; nu
trezesc bolnavul;
• scaune in cantitate mica (constipatie sau diaree);
• simptome cronice, constante ca pattern, variabile ca
severitate;
• simptome care se coreleaza cu perioade de stress.
 II. Simptome impotriva diagnosticului:
• debut la vârsta înaintata;
• evolutie constant progresiva;
• trezesc bolnavul;
• febra;
• scadere ponderala;
• rectoragii neexplicate de fisuri sau hemoroizi; 37
Diagnostic facil?
 III. Simptome compatibile cu diagnosticul:
• durere extrema;
• greata si varsaturi;
• coexistenta altor simptome ale tractului gastro-intestinal superior
(prezente în 25-50% din cazuri);
• imposibilitatea de a corela simptomele cu stressul;
• rectoragii.

 Diagnostic de excludere

38
39
S.I.I. unde si cît îl cautam?
 Anamneza si examenul obiectiv (inclusiv tuseu rectal, ex
ginecologic)
 Investigatii paraclinice
• VSH, Hemoleucograma
• Ex rectoscopic(<50 ani)
• Ex ecografic abdominal

 Investigatii facultative
• colonoscopia sau clisma baritata in dublu contrast (>50 ani)
• coprocultura si ex coproparazitologic
• singerare oculta

40
Alte investigatii….Durere
necaracteristica
Echo abdominal Litiaza biliara
CT Formatiune tumorala
A-DAL, Pb-emie saturnism
Angiografie mezenter Colita ischemica
EKG angina

41
Alte investigatii….Diaree

Colonoscopie+bio Colita limfocitara sau


de colagen
T3, T4 hipertiroidie
Bio duoden, Ac Boala celiaca
antigliadina
Rx intestin subtire B Crohn
Gastrina serica gastrinom
Anamneza riguroasa Abuz laxative, sdr.
Intestin scurt
42
Alte investigatii….Constipatie

T3-T4 hipotiroidie
Ca seric hiperparatiroidie
Manometrie anorectala Tulburari anorectale
Defecografie Tulburari anorectale
Tranzit intestinal obstructie

43
Clisma baritata la un
bolnav cu sindrom de
intestin iritabil

44
Subtyping IBS by
Predominant Stool Pattern
 IBS with constipation (IBS-C)—hard or lumpy stoolsa 25% and
loose (mushy) or watery stoolsb 25% of bowel movements.

 IBS with diarrhea (IBS-D)—loose (mushy) or watery stoolsb


25% and hard or lumpy stoola 25% of bowel movements.

 Mixed IBS (IBS-M)—hard or lumpy stoolsa 25% and loose


 (mushy) or watery stools 25% of bowel movements.

 Unsubtyped IBS—insufficient abnormality of stool consistency


to
 meet criteria for IBS-C, D, or M.

Note. To subtype patients according to bowel habit for research or clinical trials, the following
subsclassification may be used (see Figure 1). The validity and stability of such subtypes
over time is unknown and should be the subject of future research. Bristol Stool Form
Scale 1–2 (separate hard lumps like nuts [difficult
to pass] or sausage shaped but lumpy). Bristol Stool Form Scale 6–7 (fluffy pieces with
ragged edges, mushy stool or watery, no solid pieces, entirely liquid). In the absence of
use of antidiarrheals or laxatives 45
Tratament facil?
prognostic mediu favorabil (meta-analiza Janssens):
56%
Studii de prognostic al sindromului de intestin iritabil

Autor/an nr.bolnavi durata urm ă ririi prognostic


Chaudhary (1962) 130 1-3 ani 61% favorabil
Waller (1969) 50 12 luni 36% favorabil
Holmes (1982) 91 6 ani 38% asimptomatici
Svendsen (1985) 112 5-7 ani 51% favorabil
Otte (1986) 69 5-7 ani 53% favorabil
Harvey (1987) 104 5-7 ani 68% favorabil
Prior (1987) 37 12 luni 37% favorabil
Fowlie (1992) 75 5 ani 65% favorabil
Danquechin (1994) 1301 9 luni 60% favorabil
Owens (1995) 112 29 ani 65% favorabil
Blewett (1996) 63 6-9 luni 52% favorabil
Lembo (1996) 25 18-19 luni 46-60% favorabil 46
TRATAMENT – principii-

Masuri Generale
- diagnostic corect
- dieta variata, echilibrata in principii alimentare,
non-restrictiva si adaptata formei de SII

Farmacoterapia
- numar enorm de medicamente (doar
anticholinergice in BNF 14)
- eficienta limitata, ce duce la abandonarea
tratamentului
- atitudine prezenta: medicatie adaptata formei de
SII

Modularea psihologica si psihiatrica


- psiho-terapie, terapie comportamentala, hipnoza, 47
tratament medicamentos
PLACEBO ÎN SII
 Patel et al. DDW. 2004
 Metaanaliză: răspunsul placebo se situează între
16% - 71% (medie de 44%)

 Imbunatatirea globala a simptomatologiei se


coreleaza cu frecventa interventiei terapeutice
(p<0,05), durata interventiei (<0,05) si eficienta
agentului activ: medicament) Pitz et al. Clin
Gastroenterol Hepatol 2005; 3:237-47

 Răspunsul terapeutic greu de prevazut pentru


cazuri individuale
48
DIETA
 Variata, echilibrata in principii alimentare si individualizata
 Predominanta constipatiei:
• Alimentatie bogata in fibre (20-30 gr/zi)
• Fibrele insolubile (celuloza, hemiceluloza, si lignina- cereale) au rol
fiziologic de atragere a apei in lumenul intestinal si determina
cresterea masei materiilor fecale si scaderea timpului de tranzit
intestinal.
• Variabilitate individuala a necesarului de fibre pentru corectarea
constipatiei
• Variabilitate individuala a tolerabilitatii alimentatiei bogate in fibre
• 2/3 pacienti net ameliorati doar prin aceste masuri
 Predominanta diareei:
• Evitarea alimentelor cu potential laxativ: condimente, alcool, grasimi,
alimente ce contin lactoza
 Predominanta durerii:
• Evitarea alimentelor cu caracter fermentativ

49
DIETA
 Suplimentarea dietei cu fibre amelioreaza simptomatologia generala si
constipatia dar nu si durerea din SII (meta-analza Bijkerk 2004)
• Trialuri incluse erau heterogene
• Calitate modesta
• Discutii in privinta adecvarii parametrului final (simptomatologia
generala)
 Suplimentarea dietei cu fibre nu amelioreaza simptomatologia globala
• DACA se includ doar trialurile de inalta calitate metodologica
(Lesbros-Pantoflichova 2004)
 Suplimentarea dietei cu fibre amelioreaza doar constipatia (Quartero AO-
Cochrane Review 2005)

CONCLUZII
 Se recomanda initierea tratamentului prin suplimentarea
alimentatiei cu fibre alimentare (desi eficienta modesta fata de
placebo)
• Nu prezinta efectele adverse ale medicamentelor;
• Doza initiala mica;
50
FARMACOTERAPIA

52
FARMACOTERAPIA
- durerea -
 Antispastice
• Anticolinergice neselective- Dyciclomide,
Cimetropium
• Anticolinergice selective (M3)- Zamifenacin si
Darifenacin
• Antagonisti ai canalelor de calciu- Pinaverina
(DICETEL)
• Antispastice musculotrope
 Otilonium bromide (SPASMOMEN)
 Mebeverina (COLOSPASMIN) (DUSPATALIN SR)
• 1-2 CP X 3 ZI (cp 100 mg)
• Duspatalin SR cp 200 mg 1X2/zi 53
FARMACOTERAPIA
- durerea -

 Agonisti opiacei periferici


neselectivi
-diminua hipersensibilitatea la durere si
amelioreaza tranzitul
• Trimebutina (Debridat, Colobutine,
Ibutin)
 Debridat,
 Colobutine-r 100 mg (200 mg )x 3 zi
 Ibutin SR 300 mgx 2 timp de 1 saptamina
apoi 1 /zi 3 sapt; inainte de masa
54
MEDICATIA ANTI-DEPRESIVA
Amitriptilina 10-25 mg/zi
Desipramid 150 mg/zi
Imipramin si Trimipramin 50
mg/zi seara

-antidepresivele nu sint
eficiente in tratamentul SII
(2004 Quartero A,
Metaanaliza Cochrane)

-antidepresivele sint de
recomandat in formele
severe (mai ales daca au
diaree) (2004 Lesbros-
Pantoflichova)
55
FARMACOTERAPIA
- diaree/diaree alternind cu constipatia -
 Opioide si medicamente inrudite
Creste tonusul musculaturii intestinale, stimuleaza
contractiile segmentare si reduce miscari peristaltice
• Codeina 10 -60 mg la 4-6 ore
• Loperamid (IMODIUM) 2 mg de 3 ori pe zi (max 12
mg/zi)

 Antidiareice prin cresterea consistentei


scaunului, actiune absorbanta si protectoare
• Caolinul (diosmectita SMECTA)
• Colestiramina (rasina chelatoare de saruri biliare)
• Antidepresivele
• Antispastice musculotrope (MEBEVERINE- 56

DUSPATALIN)
5 HT 3 Antagonisti

57
5 HT 3 Antagonisti
 ALOSETRON (medicament intrat pe piata
SUA, celelalte medicamente:
CILANSETRON si GRANISETRON in
trialuri).
 Indicat la femei cu SII cu predominanta
diareei, pentru barbati eficienta este
liminala.
 Medicament eficient (bolnavi necesar de
tratat NNT: 7)
 Contraindicat in constipatie
Colita ischemica in 0,15% din cazuri
58

CONSTIPATIE
 Laxative osmotice
• Lactuloza – (Duphalac) dizaharid sintetic neatacabil de enzimele
intestinale (15 ml X2 /zi)
 Laxative de volum (Macrogol- Forlax)
 Laxative stimulante a motilitatii intestinale
• Bisacodil (DULCOLAX, BISACODIL, STADALAX, LAXATOL) –
stimuleaza terminatii senzitive ale colonului prin mecanism
direct (10-15 mg seara)
• Senna – (RHEGULAX)
• PROKINETICE (Cisaprid) TEGASEROD

59
FARMACOTERAPIA

60
TEGASEROD -5HT4 agonist
 Se foloseste in peste 30 de tari ca prokinetic la
bolnavii cu predominanta constipatiei avind ca
rezultate ameliorarea simptomatologiei generale
si ameliorarea durerii si balonarilor abdominale

 Medicament eficient (NNT 14)

 Reactii adverse: diaree, cefalee


si posibil colita ischemica

61
Modalitati terapeutice psihiatrice si
medicina bazata pe dovezi

 PSIHOTERAPIA, TERAPIA
COMPORTAMENTALA, HIPNOZA
• 17 studii randomizate ce pot fi incluse intr-o meta-
analiza
• Parametru: reducerea cu 50% a simptomelor generale
– modalitati sint considerate eficiente (NNT 2)
• Heterogenitatea studiilor neexplorata, multe avind
limitari metodologice
• Efectul placebo este dificil de inlaturat printr-un grup
martor corespunzator

62
Leckner et al. J Consult Clin Psychol 2004
IN CONCLUZIE
 Efectul placebo este important si este intelept a-l utiliza.

 Indicarea cu prudenţă a fibrelor (fără beneficiu?)

 Loperamid eficace în forma cu diaree

 Spasmolitice musculotrope au eficienta (dar limitat)

 Anticolinergicele în doze standard posibil ineficiente

 Antidepresive triciclice – rol controversat

 Alosetron (5HT3 antagonist) pentru SII cu diaree numai pentru


femei

 Tegaserod (5HT4 agonist) pentru SII cu constipaţie numai pentru


femei

 Antibiotice şi/sau probiotice în SII? (Rifaximina) 63


TULBURARI ANO-RECTALE
TABLE 5-3. DIAGNOSTIC STUDIES FOR FECAL INCONTINENCE

Tests Information Obtained

Sigmoidoscopy Inflammation, strictures, tumors

Anorectal manometry Sphincter pressures

Rectal sensation, compliance

External sphincter responses

Pelvic floor neurophysiology External sphincter electromyography

Puborectalis electromyography

Pudendal nerve conduction

Proctography Rectal capacity

Anorectal angle

Perineal descent

Retention of contrast

Anal ultrasonography Anal sphincter integrity


CONSTIPATIA
CONSTIPATION
1. Definition
2. Pathogenesis
3. Risk factors
4. Diagnosis and differential diagnosis
5. Treatment approaches
Definition: usually refers to persistent, difficult, infrequent or
seemingly incomplete defecation

The patient’s view:


The following perceptions,
• Need for straining (52%)
•Hard pellet-like stools (44%)
•Inability to defecate when desired (34%)
•Infrequent defecation (33%)
2. Causes
•Extrinsic
•Inadequate dietary fiber, fluid
•Ignoring urge to defecate
•Structural
•Colorectal: neoplasm,stricture,ischemia,volvulus,diverticular disease
•Anorectal: inflammation, prolapse, rectocele,fissure, stricture
•Systemic
•Hypokalemia
•Hypercalcemia
•Hyperparathyroidism
•Hypothyroidism
•Diabetes mellitus
•Addison’s disease
•Pregnancy
•Uremia
•Neurological
•CNS: Parkinson's disease, Multiple sclerosis, trauma, ischemia, tumor
•Sacral nerves: trauma, tumor
•Autonomic neuropathy
•Aganglionosis ( Hirschsprung’s disease )
•Drugs
•Analgesics
•Anticholinergics
•Anticonvulsants
•Antihistamines
•Antihypertensive
•Chemotherapeutic agents
•Diuretics
•Metal ions
•Uncertain Pathophysiology
Irritable bowel syndrome, Slow transit constipation (STC)
3. Risk factors

Risk situations, groups and factors:

•Infants and children


•People older than 55 yrs
•Recent abdominal or perianal/pelvic surgery
•Late pregnancy
•Limited mobility
•Inadequate diet (fluid or fiber)
•Medications especially in the elderly
•Laxative abuse
•Terminal care patients
•Travel
•History of chronic constipation
4. Diagnosis and differential diagnosis

•History taking
•Physical examination
•Diagnostic techniques
•History taking
•Check for age of onset ( sudden or long term)
•Check for ROME- II criteria
•Check for neurological disorders
•Check for psychiatric conditions
•Check for family history of constipation?

•Physical examination
•Palpation of abdomen ( tumour )
•Percussion ( check for gases)
•Rectal palpation
•Consistency/impaction
•Presence of non-fecal masses or abnormalities (tumors, hemorrhoid,
fissures)
•Presence of blood
•Sphincter tone
Major alarm symptoms especially in patients >50yrs

•New onset constipation


•Anemia
•Weight loss
•Anal blood loss
•Positive occult blood test
•Sudden changes in defecation pattern and
appearance of stool
Barium proctography in a healthy subject (A)
Barium proctography in a healthy subject (B)
Barium proctography in a healthy subject (C)
Barium proctography in a healthy subject (D)
DEFECOGRAFIA
-
Distal bowel in Hirschsprung`s disease

©Copyright Science Press Internet Services


There is fecal material in the right and
left colon (arrows).
DIVERTICULII INTESTINALI
Diverticulii intestinului subţire:
 Dilataţii sacciforme datorită hernierii
mucoasei în afara lumenului
Clasificare:
 congenitali → hernia integrală a
structurilor parietale
 dobândiţi → hernia mucoasei şi muscularis
mucoase prin tunica musculară, la nivelul
arterelor nutritive
 topografică → duodenali, jejunali, ileali
(div. Meckel- 2%)
Etiopatogenie:
 consecinţa tulburării de motilitate
intestinală
 anomalii str. musculare şi plex mienteric
→ creşte presiunea intraluminal şi
hernierea mucoasei
 div.Meckel → persistenţa canalului
omfalomezenteric
Anatomie patologică:
 div.Meckel → dilataţie sacciforma cu
lungimea de 5cm → situat pe marginea
antimezenterică ileon
Tablou clinic:
 asimptomatici
 sdr. dispeptic necaracteristic
 diverticulii jejunali → diaree, stetoree, anemie,
hipoproteinemie
 inflamaţie cronică → dureri periombilicale,
diaree şi subocluzie
Complicaţii:
 diverticulita acută → mimează apendicita acută
 perforaţia → peritonită acută
 hemoragia digestivă
 ocluzia intestinală → invaginaţie, volvulus
 abces peridiverticular
Diagnostic pozitiv
 rx. pe gol → nivele hidroaerice, pneumoperitoneu
 rx.baritat → opacităţi rotund ovalare
paraduodenale, jejunale, ileale
 EDS → diverticulii duodenali
 angiografie selectivă
 eco.+CT→ diagnosticul complicaţiilor
Diagnostic diferenţial
 UG, UD, apendicita acută, pancreatita acută,
colangita
Tratament
 complicaţii → tratament chirurgical
Diverticulii colonului

 dilataţii sacciforme congenitale sau


dobândite, produse prin hernierea
tuturor straturilor parietale sau a
mucoasei prin tunica musculară la
locul de penetrare a vaselor de sânge
 frecvenţa creşte cu vârsta
 50% → 60-80 ani
 F/B= 3/2
Diverticuli colon
Etiopatogenie

 tulburări motilitate
 factori structurali
 factori alimentari
 sigmoid → 95%
 descendent → 40%
 transvers → 15%
 ascendent → 10%
 cec → 5%
 rect → 1%
Anatomie patologică
 Diverticuli câştigaţi
- dilataţii multiple, rotunde, ø 1cm,
frecvenţi pe sigmoid
- constituiţi din mucoasă şi musculara
mucoase

 Diverticuli congenitali
- mărimi variabile, sute, ø>1cm
- structura peretelui colonului
Tablou clinic
 asimptomatici (80%)
 simptomatici
 durere fosa iliacă stângă şi hipogastru
 greţuri, vărsături, flatulenţă, tenesme
rectale, rectoragii
 febră, frison → diverticulită acută
Examenul obiectiv
 sensibilitate fosa iliacă stângă
Explorări paraclinice

 radiografia abdominală simplă →


pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, colecţii
aerice extracolice (diverticulită)
 clisma baritată → imagini rotunde, ovalare cu
diam. 2-3cm, contur regulat
 colonoscopie
 ecoendoscopie
 CT
 angiografie mezenterică selectivă → sediul
hemoragiei
Diverticuli colonici- clisma baritată
Diverticuli colonici- clisma baritată
Diverticuli colonici- aspect endoscopic
Diverticul colonic impactat
Diagnosticul diferenţial
 cancerul de colon
 apendicita acută
 boala Crohn
 colita ulcerohemoragică
Complicaţii
 1.Diverticulita acută
 retenţia de materii fecale, microorganisme în
diverticul
 dureri în fosa iliacă stângă, hipogastru, febră,
frison, rectoragii, tenesme rectale
 leucocitoză cu neutrofilie
 2. Hemoragia digestivă
 5-20%, de origine arteriolară
 declanşată de mici traumatisme
 exteriorizată şi ocultă, colon drept

 3. Ocluzia intestinală → complicaţia


diverticulilor sigmoidieni (5-10%)

 4. Abcesul pericolic
 sepsis, dureri
 diaree sanghinolentă
 apărare musculară
 formaţiune pseudotumorală
 5. Fistulizarea
 colovezicală
 colocolonică
 rectovaginală

 6. Perforaţia
 durere intensă
 greţuri, vărsături, febră, frison
 stare septică
 contractură musculară
 absenţa peristaltismului intestinal
Tratament
 regim igieno-dietetic
- tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese
- supe, sucuri de fructe, salate
 tratament medical
- creşterea bolului fecal în volum
(Metamucil, Normacil)
- scăderea spasticităţii (colospasmin
4x100mg/zi)
 Diverticulita acută → 7-10 zile:
Clindamicină (1,2-2,7g/zi)+Gentamicină
(3-5mg/kgc)+Metronidazol (1mg/kg/zi)
 Complicaţii- tratament chirurgical
Hemoroizii

 dilataţii varicoase ale plexurilor venoase


hemoroidale anorectale localizate:
 în canalul anal → hemoroizi interni
 zona cutaneomucoasă a rectului → hem. externi
 hemoroizi externi perisfincterieni → plex venos
hemoroidal inferior, aparţine venei cave
inferioara
 hemoroizi interni → plex venos hemoroidal
superior, componentă a sistemului port, de
care este legat prin venele mezenterice
inferioare
 localizare: 2dr.(8,11); 1stg (3)
Sistemul vascular hemoroidal
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Charles Quint
A fost aproape de a
realiza un vis
stravechi - pacea
intre statele
Evului Mediu.
Cronicarii vremii au
mentionat ca si el
suferea de crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Eléonore
d’Aquitaine
Regina Eléonore, sotia
lui Charles VII si apoi
sotia lui Henric II
(cauza unui razboi
celebru intre
Franta si Anglia).
Prezenta pusee
hemoroidale
catameniale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Ludovic al XI-lea
Avea sub celebra sa
palarie o medalie de
la Dauphine, pentru
a evita puseele
acute, extrem de
dureroase care il
indispuneau.
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Copernic
Autorul teoriei
heliocentrice, a
decedat in 1543,
probabil datorita
unei hemoragii
consecutive exciziei
hemoroizilor
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Cardinalul
Richelieu
Din spusele lui
Voltaire, suferea de
constipatie cronica si
prezenta
crize hemoroidale.
El, insusi a fost la
relicvele Sf. Fiacre
pentru a se vindeca.
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Martin Luther
Conform unei scrisori
adresate prietenului
sau Justus Jonas,
prezenta frecvente si
neplacute crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Brahms
Puseele acute l-au
determinat pe Bramhs
sa se opereze in 1880.
Hemoroidectomia a fost
realizata chiar de marele
chirurg Billroth;
In aceeasi perioada a
compus “Uvertura
tragica”, titlul ei fiind
inspirat din suferintele
post-operatorii ale
compozitorului.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Napoleon Bonaparte
Se trata cu comprese
imbibate in acetat de Pb
10% (“eau blanche”).
In 1815 la intoarcerea
pe Insula Elba prezenta
certe pusee
hemoroidale, deoarece
nu se putea urca pe cal
si se deplasa cu trasura.
PERSONALITATI CU PROBLEME…

Oare o criza
hemoroidala sa-l fi
privat pe
imparatul
Bonaparte de
legendarul sau
spirit de lupta in
infrangerea de la
Waterloo?
Etiopatogenie
 factori vasculari
 rolul jucat de venele hemoroidale superioare
 ortostatismul facilitează refluxul venos

 factori mecanici
 efort de defecaţie → creşte pres. intraabd.
 supraîncărcare reţele hemoroidale → turgescenţă
 laxitatea submucoasei rectale sup. faţă de plex
muscular hemoroidal → defecare → mucoasa
coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă →
dilataţii hemoroidale
 teoria inflamatorie
 leziuni repetate ale mucoasei → iritaţie şi
inflamatia canalului anal → crize
hemoroidale
 durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţie

 factori predispozanţi
 tulburări de tranzit
 ereditate
 familial- constituţional
CLASIFICAREA BOLII HEMOROIDALE
 Gradul 1: simple dilatatii venoase la efort:;
 Gradul 2: hemoroizii se exteriorizeaza la defecatie dar
se reduc spontan dupa aceea;
 Gradul 3: hemoroizii prolabeaza odata cu defecatia su
nu se reduc decit cu ajutorul degetului;
 Gradul 4: hemoroizii stau permanent in afara anusului
sau revin imediat in prolaps dupa reducere.
Tablou clinic
 Criza hemoroidală
 durerea hemoroidală; grd III, IV
- după constipaţie
- puseu diareic acut
- durează 2-3 zile
 hemoroizi interni simptomatici
- tromboză
- hemoragie
- inflamaţie
 hemoroizi externi → sub teg., simpt. mereu
 caracterul durerii: apăsare, arsură, tenesme →
dureri violente
 rectoragie → semnal de alarmă
Criza hemoroidală
 Hemoragia
 sânge roşu aprins (arterial, şunt
arterio-venos
 după defecare, cantitate variabilă

 Prolaps hemoroidal

 Scurgeri mucoase sau muco-


sanghinolente datorate hemoroizilor
prolabaţi şi infectaţi, iritaţiei locale,
pruritului
Diagnostic
 inspecţie
 palpare → tuşeu rectal
 vizualizare cu anuscop, rectosigmoidoscop
 !!!! obligatoriu → explorarea regiunii proximale
a tractului gastrointestinal

Complicaţii
 manifestări inflamatorii
 criptite → lez mici, roşii, tumefiate
 papilite (marisque)→ mici formaţ anat.,
localizate la niv. liniei pectinee, de dimensiuni
diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului
la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţii
 manifestări trombotice
Hemoroizi externi trombozaţi
Hemoroizi externi
Hemoroizi - aspect
colonoscopic
Hemoroizi interni
Hemoroizi sângerânzi
Hemoroizi externi trombozaţi
Varice rectale
Fisură anală
Tratament:
 Hemoroizi gradul I
• tratament conservator (bai de sezut,
antalgice, venotonice).

 Hemoroizi gradul II si III


• proceduri ambulatorii (ligaturi elastice,
fotocoagulare, crioterapie, laserterapie).

 Hemoroizi prolabati
• tratament chirurgical .
Tratament Hemoroizi gradul I
 tratament conservator

 băi locale

 regim alimentar → fără condimente, băuturi

alcoolice
 tratament medical
 trofice venoase → Detralex VItb/zi 4 zile, apoi

IVtb/zi
 tratament local (supozitoare, pomezi)

- protecţia mucoasei (săruri de bismut,


silicoizi)
- anestezice
- AINS, corticoizi
- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog
SISTEMUL HAL-RAR
Sistemul HAL-RAR este primul
dispozitiv care foloseste
tehnici chirurgicale minim
invazive in vederea
tratamentului sursei bolii
hemoroidale fara excizie,
stapler sau bandare elastica.
Este un sistem integrat care
ofera posibilitatea efectuarii a
2 proceduri: HAL (ligatura
arterei hemoroidale ghidata
Doppler) si RAR (reparatie
ano-rectala).
METODA HAL
Pacient in pozitie ginecologica
si se efectueaza anestezia
locala.
Proctoscopul HAL introdus
intraanal si rotit pana se
detecteaza semnal Doppler
arterial.
Ramul arterial detectat este
ligaturat cu fir in X prin
fereastra proctoscopului.
Apoi toate ramurile arteriale
detectate sunt ligaturate
Rezultat: presiunea din plexul
hemoroidal scade, pachetele
hemoroidale isi reduc treptat
volumul si ajung la dimensiuni
normale in 6-8 saptamani.
METODA RAR
1. Continua procedura HAL. De la nivelul
ligaturii arteriale se coboara cu o
insailare pana la nivelul liniei dentate.

2. Cele doua capete ale firului se


innoada.

3. Nodul se strange progresiv astfel


incat, la final, pachetul hemoroidal
prolabat este repozitionat intrarectal
(lifting hemoroidal sau mucopexie)
Trusa pentru proctologie