GUÍA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS
PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS
Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública
(UNAGESP) – CNSP- INS 2013
http://www.portal.ins.gob.pe/es/component/rsfiles/preview?path=CNSP%2FUNAGESP%2FDocumento
s+Tecnicos%2F2013%2F7_Guia+Tecnica+de+diagnostico+y+tratamiento+de+depresion.pdf
 Referentes de la guía
• Esta herramienta clínica ha derivado de la adaptación de Guías de
Práctica Clínica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas
desde el 2007, incluyendo las guías de la American Psychiatric
Association, APA (2010), del National Institute for Health and
Clinical Excelence, NICE (2009), Institutefor Clinical Systems
Improvement, ICSI (2011), Nueva Zelanda, Ministry of Health
(2008), American College of Physicians, ACP (2008), British
Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organización
Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia
en Salud, México (2009), España, Ministerio de Sanidad y Consumo
(2008), Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments,
CANMAT (2009), y la del Department of Veterans Affairs (VA) and
The Department of Defense (DoD) (2009),
 HERRAMIENTA PARA MÉDICOS
GENERALES
• Esta guía técnica de diagnóstico y tratamiento
de depresión se condice con la evidencia
científica, con los estándares internacionales y
con el contexto local, de tal manera que se
constituye en una herramienta sencilla, fácil
de administrar y que requiere recursos que
son accesibles en la mayor parte de
establecimientos de salud en el territorio
nacional.
 ÁMBITO DE APLICACIÓN
• El presente documento es de aplicación y
cumplimiento por los establecimientos
públicos y privados del Sector Salud
(Ministerio de Salud, ESSALUD, Fuerzas
Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)
del ámbito nacional.
 PROPÓSITO DE LA GUÍA
• Servir como una guía práctica para identificar, diagnosticar y
manejar pacientes con depresión, debe ser entendida como una
herramienta clínica que facilita el trabajo del médico sin suplantar
su propio criterio clínico. Esta es una guía básica, que no asegura un
resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes.
• El mejor cuidado de un paciente está determinado por toda la
información clínica que se obtenga de cada paciente, así como las
preferencias personales y socioculturales de los pacientes, las
cuales aseguran una alianza terapéutica y una buena adherencia al
tratamiento.
• Todos estos factores luego deben contrastarse con la mejor
evidencia científica y las mejores prácticas clínicas disponibles al
momento de la toma de decisiones en el manejo del paciente, y es
allí donde el algoritmo de diagnóstico y tratamiento ayuda.
 Depresión – Criterios Diagnósticos
CIE 10
Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10 (En el Perú, se
utilizan las definiciones de trastornos psiquiátricos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, versión 10, recomendada por la OMS).
• A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
• B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgánico.
• C. Síndrome Somático: se considera que los síntomas somáticos tienen un
significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos
o endógenomorfo:
– Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran
placenteras
– Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una
respuesta
– Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
– Empeoramiento matutino del humor depresivo
– Presencia de enlentecimiento motor o agitación
– Pérdida marcada del apetito
– Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
– Notable disminución del interés sexual
 Criterios Diagnósticos Episodio
Depresivo Mayor según DSM-IV-TR
La clasificación desarrollada por la American Psychiatric Association que es el Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders IV-TR (DSMIV-TR), es totalmente compatible con los criterios de la CIE-10.

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan
un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato
subjetivo o por observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de más de
5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los días (no simplemente reproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato
subjetivo o por observación de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin
plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
 Criterios Diagnósticos Episodio
Depresivo Mayor según DSM-IV-TR
B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas
importantes
D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación),
ni a una enfermedad médica general (por ejemplo
hipotiroidismo).
E. Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras
la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2
meses o se caracterizan por visible deterioro funcional,
preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida,
síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
La depresión endógena
• Es una depresión “creada
dentro” se considera que es
causada por puros cambios
fisiológicos en el cerebro,
sin que el ambiente juegue
un papel relevante. En este
subtipo de depresión, los
síntomas aparecen “de la
nada” y sin un motivo
aparente para el paciente.
Debido a que son
fundamentalmente
“biológicas”, las depresiones
endógenas suelen ser
hereditarias
La depresión exógena
• Es detonada por
acontecimientos exteriores,
como la muerte de un ser
querido, un desengaño
amoroso, el desempleo... La
depresión exógena también
recibe el nombre de
depresión reactiva o
situacional.
• Los pacientes con depresión
exógena sufren una
combinación entre
acontecimientos difíciles y
cierta predisposición
bioquímica, aunque no es por
sí sola el desencadenante,
como sí ocurre en la depresión
endógena.
 Depresión Mixta
• Se define como un Trastorno Depresivo Mayor, junto con 3 síntomas
hipomaníacos intradepresivos, del tipo irritabilidad, tensión interna,
distractibilidad, pensamientos acelerados, e incremento de pensamiento
suicida. El paciente presenta ánimo deprimido, pero con intensa agitación
interna, marcada irritabilidad y disforia, dificultades para el sueño e
ideación autolítica.
• En esta depresión se mezclan los dos polos de la depresión y de la
hipomanía-manía, por ello es difícil de tratar y es muy delicada. Un alto
porcentaje de suicidios ocurren en depresión mixta. La depresión mixta es
considerada un marcador del Trastorno Bipolar. Se ha observado que la
depresión mixta es un paso previo de conversión de depresión unipolar a
depresión bipolar.
• El objetivo del tratamiento es la estabilización del estado de ánimo, que se
consigue con antipsicóticos atípicos y eutimizantes. Los antidepresivos
deben ser evitados porque activan el componente hipomaníaco y puede
causar agravamiento del cuadro e intensa ideación suicida.
• Es de altísima importancia diagnosticar adecuadamente una depresión
mixta y tratarla adecuadamente por los riesgos que conlleva.
 Trastorno mixto ansioso depresivo
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
• Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente
ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad
grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las
categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas,
depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico
individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones
prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.
Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas,
etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas
vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente
relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe
utilizarse la categoría F43.2, trastornos de adaptación.
• Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en
atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los
afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
• Incluye: Depresión ansiosa (leve o no persistente).
• Excluye: Depresión ansiosa persistente (distimia F34.1).
PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9)
• Es un instrumento de tamizaje de Depresión que
ha sido validado en diferentes países, incluido el
Perú. La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros
instrumentos de tamizaje para depresión es que
es rápido, puede ser auto-aplicado. Además,
siendo aplicado por un médico o personal de
salud capacitado, este instrumento puede ser una
herramienta diagnóstica, que establece también
la severidad del cuadro, por lo que serviría para
hacer un seguimiento del manejo y monitorear la
evolución de cada paciente.
• Pobre Adherencia: Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor
al 80% de las dosis prescritas (Test de Hyness-Sackett).
Test de Morisky-Green
• 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
• 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
• 3. Cuando se encuentra bien: ¿Deja alguna vez de tomarlos?
• 4. Si alguna vez le sientan mal: ¿Deja de tomar la medicación?
• Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe
ser adecuada (no, sí, no, no).
Cuestionario de «comunicación del autocumplimiento» (test de Haynes-Sackett):
• La mayoría de las personas tienen dificultad en tomar todos los comprimidos
todos los días, ¿tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?
• Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el nº medio de comprimidos
olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo, la última semana o el último
mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos
indicado.
• Se considera buena adherencia el haber tomado una cantidad de comprimidos
mayor del 80% y menor del 110% de los prescritos.
• Remisión: Se define como 3 semanas de ausencia
de tristeza y falta de interés, y la presencia de no
más de 3 de los otros síntomas de depresión.
Operacionalmente, PHQ-9 de 4 o menos (1).
• Recaída: Cuando un paciente empeora antes de
alcanzar la remisión completa o la recuperación.
• Recurrencia: Si el paciente presenta otro episodio
depresivo después de la recuperación completa o
remisión.
 IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE
CASOS
• 1º Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de
Depresión PHQ-2 (PatientHealthQuestionary-2),
auto-administrado o administrado por algún
personal de salud a todos los pacientes que
acuden al establecimiento de salud.
• 2º Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o más, el
médico tratante aplicará el PHQ9
(PatientHealthQuestionary-9), interpretando y
discutiendo las respuestas con el paciente, para
establecer diagnóstico de depresión y determinar
la severidad del cuadro actual.
 ANEXO 1: PATIENT HEALTH
QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16)
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué Para Varios Más de la Casi
frecuencia ha sentido molestia debido a nada días (por mitad todos los
cualquiera de las siguientes condiciones? ejemplo, de los días
entre días (por
1 (por ejemplo,
y 6 ejemplo, 12 días o
días) entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 1 2 3
o sin esperanza
Puntaje total ( + + )=

Interpretación de puntaje obtenido en PHQ-2:

Un puntaje de 3 o más indica sospecha de Depresión, seguir con PHQ-9.
 ANEXO 2: PATIENT HEALTH
QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué frecuencia ha Para nada Varios días La mitad de los Casi todos
sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes (por días o más los días (por
condiciones? ejemplo, (por ejemplo, ejemplo,
entre 1 y 6 entre 7 y 12 días o
días) 11 días) más)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin 0 1 2 3
esperanza
3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en 0 1 2 3
dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energía 0 1 2 3
5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal acerca de sí mismo/a – o sentir que es 0 1 2 3
un/una fracasado/a o que se ha fallado a sí mismo/a o a
su familia
7. Dificultad para poner atención, concentrarse en 0 1 2 3
cosas tales como leer el periódico o ver televisión
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo 0 1 2 3
pueden haber notado—o lo contrario: estar tan
inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo
mucho más de lo normal
9. Pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o 0 1 2 3
que quisiera hacerse daño de alguna forma
Puntaje total ( + + )=
 Diagnóstico de severidad de la
depresión
FUNCIONALIDAD
Si marcó algún problema, ¿Cuánto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de las cosas en la casa, o llevarse bien
con otras personas?

Nada en absoluto Algo difícil Muy difícil Extremadamente

difícil

Interpretación de puntajes obtenidos en PHQ-9:

Puntaje de severidad Diagnóstico

5a9 Síntomas depresivos mínimos o leves
10 a 14 Depresión mayor leve
15 a 19 Depresión mayor moderada
≥ 20 Depresión mayor severa
 IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE
CASOS
• 3º Si PHQ-9 indica Síntomas Depresivos Mínimos o Depresión leve:
Aplique plan diagnóstico y psicosocial, poniendo énfasis en identificar
situaciones de emergencia (i.e., riesgo suicida, riesgo homicida) y en
comorbilidades médicas o psiquiátricas.
• Si no hay hallazgos clínicamente significativos, entonces continuar con
manejo con psicoeducación, recomendaciones psicosociales y seguimiento
según preferencias del paciente y recursos del establecimiento de salud.
• Para los casos de Depresión Leve, si los síntomas persisten por más de 3-6
meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para depresión
moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.
• 4º Si PHQ-9 indica Depresión Moderada o Severa: Iniciar plan de
diagnóstico clínico y psicosocial e iniciar manejo psicofarmacológico.
• 5º Plan diagnóstico clínico y psicosocial.
 Plan diagnóstico clínico y psicosocial
• Incluye Historia Clínica completa, dando especial relevancia a
• Descartar causas médicas de síntomas depresivos (Ver)
• Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver)
• Descartar posibles comorbilidades físicas que puedan influir en el manejo, según
criterio clínico del médico tratante (Ver)
• Descartar posibles comorbilidades psiquiátricas, especialmente, historia de manía,
psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros. (Ver)
• Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por episodios
depresivos, y la respuesta a los mismos.
• Establecer la calidad de las relaciones interpersonales.
• Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones sociales.
• Indagar sobre eventos traumáticos con relevancia del episodio actual, que pueda
influir en su manejo.
• Procurar establecer clínicamente una línea basal de la función sexual del paciente y
monitorearla, por ser ésta un factor importante de pobre adherencia al tratamiento.
 PSICOEDUCACIÓN (para la persona y su
familia, según corresponda)
• La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona
• Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas de si mismas
• Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos
semanas antes de que el tratamiento comience a disminuir los síntomas de la
depresión. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito
• Los antidepresivos no generan adicción.
• Es necesario poner énfasis en lo siguiente:
• La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que
solían ser interesantes o placenteras, independientemente de si las mismas parecen
ser interesantes o placenteras en este momento;
• El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible según las
condiciones físicas del paciente
• El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la participación en
actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.
• En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para los
problemas de salud física.
 PSICOEDUCACIÓN (para la persona y su
familia, según corresponda)
• La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (en general,
acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la
misma cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso).
Específicamente, se debe mantener una adecuada higiene del sueño, lo cual
incluye:
– Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño
– Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
– Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario Evitar las siestas
durante el día
– Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos
– Evitar comidas copiosas antes de acostarse
– Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura,
ventilación, ruidos, luz )
– Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
– Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
– Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
– Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante
Abordaje de los factores psicosociales
estresantes actuales
RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES:
• Ofrezca privacidad siempre que sea posible.
• Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas.
• Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales,
aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver
problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, con
la ayuda de servicios/recursos comunitarios
• Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por
ejemplo, violencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o
personas mayores). Póngase en contacto con los recursos legales y
comunitarios, según corresponda
• Identifique los familiares de apoyo e involúcrelos lo más posible y
de manera oportuna.
 Evaluar el contexto psicosocial del
paciente
Aspectos relacionados con la cultura y creencias
del paciente
• Experiencias personales relevantes (por
ejemplo, situaciones de exposición a violencia
y maltrato, desempleo, aislamiento social,
divorcio, limitado acceso a servicios de salud,
problemas económicos).
• Disposición al cambio.
 Considerar la necesidad de exámenes
de laboratorio según el criterio clínico
• Hemoglobina.
• Pruebas de función tiroidea.
• Pruebas de función hepática.
• Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y ácido
fólico.
• Electrocardiograma (EKG),
• Reagina plasmática rápida (RPR) para diagnóstico
de Sífilis
• Perfil lipídico.
 CAUSAS MEDICAS DE SÍNTOMAS
DEPRESIVOS
Problemas del colágeno: Neurológicas:
• Fibromialgia • Demencia
• Polimialgia reumática • Síndrome del Lóbulo Frontal
Problemas endocrinos • Enfermedad de Huntington
• Insuficiencia Adrenal • Alteraciones cognitivas leves
• Síndrome de Cushing • Enfermedad de Parkinson
• Diabetes Toxicidad:
• Hiperparatiroidismo • Donepezil
• Deficiencia de testosterona • Beta bloqueadores, especialmente
• Disfunción de tiroides propanolol
Infecciones: • Corticoesteroides
• SIDA/VIH • Anticonceptivos
• Mononucleosis infecciosa • Ciclosporina
• Influenza Deficiencia de Vitaminas
• Sífilis Terciaria • B12
• Tuberculosis • C
• Hepatitis Viral • Folato
Neoplasias: • Niacina
• Carcinomatosis diseminada • Tiamina
• Cáncer pancreático
 COMORBILIDADES MÉDICAS
Enfermedades Cardiovasculares:
• Enfermedad Coronaria
• Insuficiencia Cardiaca
• Accidente Cerebro Vascular
• Demencias Vasculares
Síndrome de dolor Crónico
• Fibromialgia
• Distrofia simpática refleja
• Dolor lumbar
• Dolor pélvico crónico
• Dolor asociado a enfermedad ósea
Enfermedades Degenerativas:
• Problemas auditivos
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de Huntington
Desordenes inmunes
• VIH
• Esclerosis múltiple
• Lupus Eritematoso Sistémico
• Sarcoidosis
Condiciones metabólicas / endocrinas (incluido
desorden renal y pulmonar)
• Malnutrición, deficiencia de vitaminas
• Hipo/hipertiroidismo
• Enfermedad de Addison
• Diabetes Mellitus
• Enfermedad Hepática (Cirrosis)
• Enfermedad Obstructiva Crónica o Asma
• Enfermedad Renal
Neoplasia
• Cualquier tipo especialmente de páncreas y
del Sistema Nervioso Central
Trauma
• Traumatismo encéfalo craneal, amputación,
quemaduras
 MANEJO
• Iniciar el manejo desde la primera consulta (Consulta 1)
independientemente de la llegada de los resultados.
Luego con los resultados se revaluará.
• El médico va evaluando conforme va surgiendo
información como resultado de su evaluación clínica y
exámenes de laboratorio.
• Si en algún momento su criterio clínico le hace ver que
la condición del paciente va más allá de sus
competencias o capacidades técnicas, debe consultar
con un médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio
tecnológico si no hay especialista en la institución) y
discutir posibilidad de referencia.
 TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
• Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisión completa del cuadro
depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.
– Todos los pacientes deben recibir Psicoeducación
– Todos los pacientes deben recibir consejería acerca de cómo manejar factores
psicosociales generadores de estrés. Recomendaciones Psicosociales
– Recomendar actividad física acorde a las condiciones y preferencias del
paciente
– Recomendar o motivar las actividades sociales acorde a las condiciones y
preferencias del paciente
– Si hubiera disponibilidad de profesional de salud capacitado en el
establecimiento de salud, o el médico tratante está capacitado, se puede
añadir al tratamiento farmacológico, terapia cognitivo-conductual, o terapia
interpersonal, o activación conductual o terapia de pareja si es pertinente.
– Para todos aquellos con depresión moderada o severa que no acepten tomar
medicamentos las terapias psicológicas pueden ser una alternativa. Además,
debe registrarse esta negativa en la historia clínica.
 TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
Prescriba psicofármacos en depresiones moderadas o severas. Todos los tipos
de fármacos antidepresivos tienen eficacia relativamente comparable. Sin
embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS,
como son la Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram Y
Escitalopram) son generalmente preferidos como de primera línea debido a
su perfil más tolerable de afectos adversos.
• Las preferencias del paciente y las comorbilidades médicas también deben
ser tomadas en cuenta a la hora de prescribir el tratamiento. Brindar
información sobre la medicación al paciente y familiares.
• Debido a su amplia disponibilidad y accesibilidad en el Perú, se
RECOMIENDA INICIAR CON SERTRALINA, siguiendo el siguiente esquema:
– Consulta 1: Iniciar con Sertralina 25 mg vía oral diario dado por la mañana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresión severa se puede
iniciar el tratamiento con 50 mg del fármaco.
– Si la ansiedad, agitación, o insomnio son problemas para el paciente (excepto en
aquellos con ansiedad crónica), considerar tratamiento adicional de corto plazo
(menor a 2 semanas) con Clonazepan 0.5 mg vía oral en la noche.
TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
– Consulta 2: se cita a los 15 días de la Consulta 1. Evaluar efectos adversos y adherencia al esquema
terapéutico establecido, especialmente si el puntaje del PHQ-9 no ha variado o ha empeorado. Revisar con
el paciente las indicaciones.
– En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluación de efectos adversos y otras posibles amenazas a
la adherencia.
– Si la depresión es grave según puntaje PHQ-9, puede darse antes de la Consulta 2 una consulta intermedia a
los 8 días de la Consulta 1, especialmente para evaluar la aparición de conducta homicida, suicida, o de
síntomas psicóticos. De ser el caso, EVALUAR LA CONSULTA Y REMISIÓN A PSIQUIATRÍA.
– Consulta 3: se da a los 15 días después de la Consulta 2 (i.e., aproximadamente, a las 4 semanas de la
Consulta 1).
• Si la mejoría ha sido satisfactoria, mantener indicaciones y citar en 15 días.
• Si ha habido una mejoría poco satisfactoria (por ejemplo, una variación en el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la
Consulta 1), sospechar de pobre adherencia.
• Nota: La variación de 25% es solo referencial. El criterio clínico del médico es esencial al definir la evolución clínica del
paciente. Se espera que la mejoría en cada consulta sea progresiva (p.ej., de 25% en 25%) hasta alcanzar la remisión
completa (definida operacionalmente como PHQ-9 de 4 o menos).
• Si la falta de respuesta al tratamiento es debida a una adherencia pobre, entonces discutir con el paciente y la familia las
razones de la pobre adherencia y reforzar la importancia de adherirse a las indicaciones médicas.
• Si la adherencia ha sido buena, y a pesar de ello la mejoría ha sido limitada, entonces considerar aumentar la dosis a 100
mg de Sertralina. Se puede titular más despacio (por ejemplo, pasar a 75 mg de Sertralina y luego de una semana pasar a
100 mg) dependiendo de la tolerancia a los efectos adversos.
• Se puede aumentar la dosis más rápido si la severidad de la depresión así lo amerita y los efectos adversos son tolerables.
Considere además incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente realizando llamadas
telefónicas, mensajes de texto u otro medio tecnológico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta
al tratamiento.
TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
– Consulta 4: se da a los 15 días de la consulta 3 (i.e., aproximadamente, a las 6 semanas de la Consulta 1). Si
hay mejoría de al menos 25% respecto al puntaje del PHQ-9 de la Consulta 1 (p.ej., una variación de 5 o más
puntos respecto a un PHQ-9 de inicio de 20 puntos), entonces, mantener dosis e indicaciones. Citar para la
Consulta 5, en cuatro semanas. Recuerde que la variación de 25% es solo referencial. El criterio clínico del
médico es esencial al definir la evolución clínica del paciente.
• Si a la Consulta 4, la mejoría es menos del 25% respecto al puntaje del PHQ-9 de la Consulta 1, evaluar adherencia, causas
de pobre adherencia, incluyendo efectos adversos del fármaco (Anexo 11), estresores u otras posibles causas. Re-evalúe
también el diagnóstico.
• Si es probable que la falta de adherencia sea la causa de la falta de respuesta, intensifique la educación y discuta con el
paciente la importancia de una buena adherencia, tanto al tratamiento farmacológico como al no-farmacológico
recomendado (p.e., realización de ejercicios físicos, actividades sociales o activación conductual, etc.) y mantenga la
misma dosis.
• Si la adherencia ha sido más del 80% de las dosis (buena adherencia), entonces considere incrementar la dosis a 150mg
de Sertralina si los efectos adversos son tolerables. Considere también, si estuviera disponible en el establecimiento de
salud, aplicar terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal o de activación conductual, así como también aplicar
terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas.
– Consulta 5, ocurre aproximadamente a las 10 semanas de la Consulta 1 en pacientes en que la respuesta
clínica ha sido favorable hasta la cuarta consulta. Si la respuesta clínica continúa mejorando, mantener
indicaciones. Cite para la Consulta 6 en 4-8 semanas.
– Sin embargo, la Consulta 5 ocurre aproximadamente a las 8 semanas de la Consulta 1 si la respuesta ha sido
en general pobre hasta la Consulta 4. Si a la Consulta 5 hay, respecto a la Consulta 4, una mejoría
satisfactoria (p.ej., una mejoría del 25% o más en el PHQ-9 entre las consultas 4 y 5), entonces mantenga
indicaciones. Si por el contrario, no ha habido buena mejoría respecto a la Consulta 4, evalúe adherencia y
considere aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis máximas de
Sertralina, 200 mg/día). Citar en 15 días para la siguiente consulta.
TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
– Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18 semanas de la
primera consulta) para aquellos pacientes con evolución satisfactoria hasta este punto de su
tratamiento. Si la evolución se mantiene satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisión,
entonces programar subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis,
hasta descontinuación (ver más adelante).
• Para aquellos con evolución poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2 semanas de la quinta
consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la primera). Si hay mejoría satisfactoria respecto a
la Consulta 5 (p.ej., una variación del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolución en esta sexta consulta ha sido menor a 25% respecto a la
Consulta 5, evalúe adherencia y considere aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables
(considere alcanzar dosis máximas de Sertralina, 200 mg/día), consulte con médico psiquiatra (por
radio, teléfono u otro medio tecnológico si no hay disponible en su institución) y discuta con él/ella la
conducta a seguir.
– Consulta 7, ocurre a 2-4 semanas de la consulta previa (i.e., aproximadamente a 12-14
semanas de la primera consulta) para aquellos con evolución poco satisfactoria hasta esta
consulta. Si ha habido mejoría satisfactoria respecto a la sexta consulta (p.ej., una variación
del 20% entre las consultas 6 y 7), mantenga la dosis. Programe en 4-8 semanas la Consulta 8.
Si la evolución favorable se mantiene a la Consulta 8 y se ha logrado remisión, entonces, se
puede programar subsiguientes consultas cada 8 semanas hasta descontinuación.
• Por el contrario, si a la Consulta 7, nuevamente ocurre una mejoría poco satisfactoria respecto a la
Consulta 6, entonces consulte con médico psiquiatra la conducta a seguir, discutiéndose la posibilidad
de referencia a manejo especializado.
TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN
FASE AGUDA
– Durante las consultas con el médico psiquiatra por pobre respuesta al régimen de tratamiento,
discuta la posibilidad de cambiar de fármaco tomando en cuenta si se necesita un tiempo de
“eliminación del fármaco” (“wash-out”) entre que se descontinúa uno y se empieza el
siguiente fármaco para evitar el síndrome serotoninérgico (Anexo 12).
– Tener en cuenta que algunos fármacos pueden intercambiarse sin necesidad de un periodo de
“eliminación” (“wash-out”). El intercambio puede ser entre fármacos de la misma familia.
Quizá el intercambio más sencillo por efectos adversos o pobre respuesta sea cambiar de
Sertralina a Fluoxetina, lo cual puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinación
con el médico psiquiatra.
– El cambio a Fluoxetina puede iniciarse a una dosis de 20 mg en un esquema de consultas
subsiguientes similar al que se ha seguido con la Sertralina, aumentando la dosis de 20 en
20mg. Si luego de llegar a las dosis máximas de Fluoxetina (80mg/día), o máximas tolerables, y
la mejoría continúa siendo pobre, consultar con médico psiquiatra.
– Si se presentan efectos adversos no tolerados por el paciente (Anexo 10), se debe considerar
reducir la dosis en el momento en que aparecen y evaluar en 1 a 2 semanas. Si éstos
permanecen, considerar cambio de medicamento consultando con médico psiquiatra.
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS:
CONTINUACIÓN
• Objetivo: Evitar la recaída luego de la remisión, dado que es el periodo
más vulnerable del tratamiento.
– La Fase de Continuación del tratamiento se refiere al periodo luego que la
remisión se ha alcanzado hasta el momento en que se decide descontinuar el
tratamiento.
– El fármaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisión completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recaída. No se
debe reducir la dosis a menos que algún efecto adverso clínicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.
– Monitorear clínicamente posibilidad de recaída, efectos colaterales y
funcionalidad.
– Tener en cuenta que el riesgo de recaída es de 20% a 85% en los siguientes 6
meses a la remisión.
– Si está disponible, añadir terapia cognitivo-conductual.
– Si el paciente recae en la Fase de Continuación, se debe regresar a la Fase
Aguda. Usualmente, el primer paso es aumentar la dosis de la medicación,
añadir o cambiar el tratamiento. Consultar de ser necesario con médico
psiquiatra.
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS:
FASE DE MANTENIMIENTO
• Objetivo: Proteger a los pacientes susceptibles de la recurrencia de depresión.
• Se recomienda pasar a la Fase de Mantenimiento en los siguientes casos:
– Pacientes que presentan dos o más episodios de depresión en el pasado con significativo
deterioro funcional.
– Pacientes con síntomas residuales, tres o más episodios previos, episodios previos severos
prolongados o con inadecuada respuesta al tratamiento, historia familiar de trastornos del
ánimo, trastornos médicos o psiquiátricos comórbidos.
– Pacientes con recaídas severas (p.e., aquellas con intento suicida, pérdida funcional,
disrupción severa en su vida, o incapacidad para trabajar).
– El uso de antidepresivos en esta fase es durante al menos 2 años, a la dosis efectiva con la que
se logró la remisión en la fase aguda.
– Monitorear los posibles síntomas de recaídas dado que un 50-85% de pacientes recaen en los
2 a 3 años luego de remisión.
– Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por más de dos años puede consultar con
médico psiquiatra (radio, teléfono u otro medio tecnológico).
 MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS:
FASE DE DESCONTINUACIÓN
• Hablar de antemano con el paciente sobre la finalización del
tratamiento.
• Disminuir la medicación gradualmente en un periodo no menor de
4 semanas.
• Para prevenir los síntomas de descontinuación, se debe evitar
suspender la medicación abruptamente. Monitorizar y manejar
estos síntomas de descontinuación de antidepresivos (Ver Anexo
11). Si hubiera síntomas de descontinuación, mantener la dosis
mínima en la cual no estuvieron presentes estos síntomas de
descontinuación y coordinar con el médico psiquiatra al respecto.
En estos casos, se recomienda generalmente una reducción más
lenta de la dosis del antidepresivo al momento de descontinuarlo.
• Informar a los pacientes sobre el riesgo de recaída y hacer un plan
para buscar ayuda si sucede.
PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA REGULADA
• Organización de actividades físicas de duración moderada (por ejemplo 45
minutos) 3 veces por semana teniendo en cuenta la condición física y
médica del paciente.
• Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y
apóyela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física,
comenzando por ejemplo con 5 minutos

REESTABLECER LAS REDES SOCIALES

• Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se
reiniciaran, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o
indirecto (por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a
los vecinos, actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes,
actividades comunitarias.)
• Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar
las actividades sociales previas, en la medida de lo posible
 INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIDEPRESIVO
Información a Paciente y Familiares:
• La demora en el inicio del efecto de la medicación
• Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas, que
busquen ayuda inmediata si los mismos producen malestar, y cómo
identificar las señales de manía
• La posibilidad de síntomas de descontinuación si se omiten dosis, y que
estos síntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que
ocasionalmente pueden ser graves, especialmente si la medicación se
interrumpe abruptamente.
• Los antidepresivos no son adictivos.
• La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son
efectivos tanto para el tratamiento de la depresión como para la
prevención de su recurrencia.
• La importancia de continuar el tratamiento durante el tiempo indicado por
el médico luego de alcanzada la remisión de los síntomas.
 ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LA SERTRALINA Y FLUOXETINA
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

Genérico Dosis de Dosis Excepción Márgenes de Tolerabilidad Eficacia Simplicidad Síntomas de

Inicio Máxima Seguridad Descontinuación
(Adultos) (Adultos)
Sertralina 50mg 200mg Reducir la dosis No hay toxicidad Nausea, insomnio, Tasa de Dosis Mareo, cefalea,
en ancianos y sistémica seria sedación, fatiga, respuesta diaria nausea, dolor
pacientes con después de una mareo, disfunción : durante la abdominal,
falla renal o sobredosis sexual, pérdida de mañana. diaforesis,
hepática sustancial. peso, sudoración, 2-4 ansiedad,
malestar semanas parestesias,
Interaccionan con gastrointestinal, sensaciones tipo
antidepresivos agitación, descarga
tricíclicos, ansiedad, eléctrica.
Fluoxetina 20mg 80mg carbamazepina, hipotensión leve
warfarina entre
otros.
 SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE PACIENTES A
CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE EMERGENCIA

El paciente necesita tratamiento de emergencia, si hay presencia de:

• Pensamiento suicida y/o planes que hacen sospechar de la seguridad del paciente.
• Agresividad/Pensamientos Homicidas y/o planes que hacen sospechar acerca de la seguridad del
paciente u otros.
• Incapacidad para cuidarse a sí mismo
• Pensamiento psicótico
• Manía
• Desorden mental serio que causa alteración en el funcionamiento social, familiar, vocacional o
educacional.
• Delirio
Si alguna de estas condiciones está presente, considere referir a centro especializado en Salud Mental/
hospitalización.
• ¿Existe abuso/dependencia de alguna sustancia química?
• Si está presente o se sospecha, considerar referir a especialista para realizar manejo de
dependencia.
• ¿Existe historia de poca adherencia o abuso de medicación psicofarmacológica? Si está presente o
se sospecha, referir para manejo especializado
• Existe sospecha de algún trastorno de personalidad?
• Si está presente o se sospecha, referir para manejo especializado.
 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
• El síndrome serotoninérgico (SS), es una complicación
asociada a la sobredosis o envenenamiento, al
incremento de la dosis o al inicio del tratamiento con
fármacos con efecto serotoninérgico o interacción con
otros medicamentos. Hay 3 características importantes
sobre el SS:
– El SS no es una reacción adversa a medicamentos
idiopática, es más bien una consecuencia predecible de un
exceso de agonismo en los receptores serotoninérgico del
Sistema Nervioso Central y periféricos.
– El exceso de serotonina produce síntomas identificables.
– El SS tiene un espectro que va desde síntomas leves hasta
un cuadro potencialmente letal (2 al 12% de mortalidad).
 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
• Drogas o combinaciones de drogas asociados al Síndrome Serotoninérgico:
– Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (IMAOS),
– Antidepresivos tricíclicos,
– Inhibidores de la recaptación de la serotonina (como la sertralina y la
fluoxetina),
– Analgésicos opiáceos, antitusígenos, antieméticos, agentes reductores de
peso, antieméticos, antimigrañosos, entre otros.
• SS asociados a interacciones farmacológicas debidas a la introducción de
agentes no serotoninérgicos en un tratamiento previo con éstos:
– Amoxicilina clavulánico y venlafaxina,
– Risperidona y paroxetina,
– Fluoxetina con omeprazol.
– Tramadol e iproniacida,
– Derivados herbales, como el Hypericum perforatum, y un inhibidor selectivo
de la recaptación de serotonina (ISRS)
 Identificación del Síndrome
Serotoninérgico (SS)
• El SS se describe frecuentemente como una
triada clínica de cambios en el estado mental,
hiperactividad autonómica y anormalidades
neuromusculares.
• Las presentaciones neuromusculares de
clonus e hiperreflexia son altamente
sugerentes de SS y su ocurrencia en el caso de
un paciente que usa una droga
serotoninérgica establece el diagnóstico.
La tríada clínica clásica
Identificación del Síndrome
Serotoninérgico (SS)
 ¿Se ha administrado algún agente
serotoninérgico en las últimas 5
semanas?

¿Alguno de los siguientes está presente?

• Temblor e hiperreflexia
• Clonus espontaneo
• Rigidez muscular, temperatura >38º y cualquiera de las
siguientes: clonus ocular o clonus inducido
• Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitación o
diaforesis
• Clonus inducible y cualquiera de las siguientes: agitación o
diaforesis

No

Si

NO ES SÍNDROME
SEROTONINERGICO CONSIDERAR SÍNDROME
SEROTONINERGICO
 Pronóstico
• El pronóstico del SS es habitualmente
benigno, una vez que se detiene la
administración del fármaco causante y se
mantienen una hidratación y una diuresis
elevadas para reducir el riesgo de
mioglobinuria.
 Tratamiento
• Supresión del tratamiento farmacológico, incluyendo a los medicamentos o
sustancias de venta libre y los fitofármacos.
• Puede requerir medidas de soporte, intubación del paciente y tratamiento en UCI.
• Para el tratamiento, incluso en casos leves, es habitual la administración de
benzodiazepinas para disminuir la agitación, los movimientos seudoconvulsivos y
la rigidez muscular. La correcta hidratación, el control de la inestabilidad
autonómica o el control de la fiebre es habitual como medida de apoyo.
• La ciproheptadina (Periactin), un antagonista H1 con actividad sobre 5-HT2A en el
músculo liso y con propiedades anticolinérgicas y antiserotoninérgicas es
beneficioso, pues consigue revertir los efectos antidepresivos, y una sola dosis
puede bloquear aproximadamente del 85 al 95 % de los receptores
serotoninérgicos. Es útil para tratar la toxicidad moderada, 8-16 mg por día a un
máximo de 32 mg/día. No está claro cuál es su efecto más importante, si
el sedativo o el antagonista serotoninérgico.
• Clorpromazina 25 mg cada 12 horas por vía oral. La administración de líquidos por
vía intravenosa es esencial para prevenir hipotensión.
• En la toxicidad moderada la agitación es el síntoma más complejo y requiere
sedación con diazepam.