*

Infarctul miocardic acut: zona de necroza ischemica in miocard,

produsa prin obliterarea unei ramuri coronariene.
Clinic:
1. Durerea:
-cel mai frecvent cu localizare retrosternala, dar poate fi si
retroxifoidiana sau epigastrica;
-iradierea: membrul superior stâng, umeri, baza gâtului,
mandibula, interscapulovertebral, etc.
-nu cedeaza la Nitroglicerina sau alti nitrati;
2. Anxietate extrema, agitatie ;
3. Senzatie de moarte iminenta;
4. Paloare, transpiratii reci, adinamie, astenie si ameteli;
5. Greturi, varsaturi(în infarctul inferior);
6. Febra, absentă la inceput, apare la 12-24 de ore de la
debut(in jur de 38ºC);
Şocul „inexplicabil”, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid
progresiva, tulburarile de ritm -atrag atentia asupra unui infarct de
miocard chiar in absenta durerii!
 Ingrijirea in unitatile spitalicesti:
1. Instalarea bolnavului in pat: as. med. va avea grja sa-i fie
asigurat un climat de liniste, salon bine incalzit, aerisit.
2. Aplicarea in continuare a masurilor de prim ajutor:
sedarea durerii(morfina,mialgin),combaterea
anxietatii(fenobarbital,diazepam),oxigenoterapie.
3.Supravegherea functiilor vitale ;
4.Recoltarea probelor de laborator: as. med. va recolta
sange pentru probele de laborator indicate de medic(pt. dozarile
enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei,
a V.S.H., colesterolului, acidului uric);
 5.Prevenirea complicatiilor tromboembolice
(anticoagulante,concomitent trombostop);
6.Preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului(Xilina);
7.Administratia medicatiei:se face cu mare punctualitate,se
va face la pat in pozitie orizontala.Desi medicamentele se dau
strict la indicatia medicului, in unele cazuri de urgenta, cadrul
mediu va trebui sa intervina cu anumite
medicamente(nitroglicerina) si oxigen;
8. Alimentatia bolnavului :se va face alimentatie pasiva la
pat, in primele zile in decubit dorsal,treptat se va trece la
alimentatie activa la pat. Regimul alimentar va fi hiposodat si
hipocaloric. Se interzice total fumatul.
9. Urmarirea evacuarilor de urina si fecale:constipatia
trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare,diureza
si scaunul se noteaza pe foaia de observatie.;
 10. Igiena bolnavului:baia generala sau partiala se face la pat fara
sa oboseasca bolnavul(in primele zile fara sa fie ridicat);
11. Mobilizarea bolnavului:repaus absolut la pat in prima
saptamana,durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia
simptomelor si de prezenta complicatiilor,mobilizarea se face
progresiv(sederea pe marginea patului, sederea in fotoliu, ridicarea din
pat),sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale, initial in prezenta
medicului;
12. Educatia sanitara:se va insista asupra respectarii regimului
alimentar, nocivitatii fumatului, programului rational de munca si viata.O
buna educatie a bolnavului reduce sansele unei decompensari sau
agravari.
 Conduita terapeutica:
-solicitare salvare(asistenta la cabinetul medical sau
apartinatorii la domiciliu cu furnizarea tuturor datelor: nume, vârsta,
sex, adresa exacta, date clinice);
-interzicerea oricarui efort;
-linistirea pacientului;
-pozitie semisezinda;
-oxigen pe masca sau sonda(4-6l/min);
-nitroglicerina sublingual câte o tableta(0,5mg) la 15 min sau
Nitromint spray 1-2 puff la 15 min;
-abord venos periferic(obligatoiu in „terapia socului” pentru
recoltari,refacerea volemica,T.A.,administrarea medicatiei,etc.);
-daca avem Morfina se dizolva 1 fiola(1ml.,20mg.) în 9ml. ser
fiziologic din care se administreaza i.v. 3-4ml.(Morfina poate provoca o
hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare. Asocierea
cu atropina poate preveni aceste fenomene);
 -mialgin 0,10g s.c./i.m., eventual i.v., diluat in 10ml ser fiziologic
sau glucoza 10% ori 1 fiola Fortral(daca nu avem morfina);
DE EVITAT:
-administrarea de Xilina când exista bradicardie(AV<50/min);
-vasodilatatoare(Hidralazina, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat)
când exista soc cardiogen;
Transportul pacientului se efectueaza (obligatoriu cu targa)sub
control medical de specialitate,cu posibilitatea monitorizarii EKG,TA,puls
si a interventiei de urgenta în caz de complicatii: stop cardio-respirator.
Asistentul medical trebuie sa aiba pregatita o trusa de prim ajutor,
care sa cuprinda:
-medicatie pentru calmarea durerii, sedativa, anticoagulante,
xilina, coronarodilatatoare,hemisuccinat de hidrocortizon;
-seringi sterile, solutii de perfuzat, aparat de perfuzie,
deschizator de gura, pipe Guedel, aspirator de secretii, aparat de resp.
artificiala de tip Ruben, aparatura pentru monitorizare si defibrilare;
 Embolia pulmonara:obstructia unei artere pulmonare sau a unor
ramuri ale acesteia.Se dezvolta rapid o insuficienta cardiaca dr.,numita
si cord pulmonar acut.Obstructia este datorata in 90% din cazuri de
mobilizarea unor cheaguri(trombi),care au ca punct de plecare o
tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare si numai intr-un
numar restrans de cazuri,venele pelviene(flebitele pelviene).
Aparitia trombozei venoase este favorizata de: insuficienta
cardiaca,infarct miocardic,interventii
chirurgicale,traumatisme,nasteri,neoplasme,tulburari de
coagulare,diabet zaharat,contraceptive orale. Obstructia arterelor
pulmonare poate fi data si de o embolie grasoasa survenita in cazul
fracturilor osoase (in special ale femurului si tibiei).
 Clinic:
-durere intensa retrosternala, constrictiva, intensa, sub
forma de junghi,iradiaza uneori catre gat si membrele superioare
si este acompaniata de anxietate marcata;
-dispnee cu polipnee(în jur de 30 respiratii/min);
-sincopa;
Examenul obiectiv:
-stare de soc;
-semne de cord pulmonar acut: cianoza, turgescenta
jugularelor, hepatomegalie dureroasa, semnul Harzer;
-de cele mai multe ori relatii normale la auscultatia
pulmonara,dar pot exista semne de infarct pulmonar:tuse
hemoptoica,frecatura pleurala, pleurezie,raluri bronsice;apoi
stare febrila,tahicardie si hipotensiune arteriala.
 Evaluarea functiilor vitale:
-starea de constienta(agitatie,torpoare,confuzie,coma);
-tensiunea arteriala(scazuta 90(100-160 b./min.);
-polipnee;
Atitudinea de urgenta:
Orice bolnav cu embolie pulmonara trebuie internat,tinand
seama ca evolutia emboliei pulmonare poate fi foarte grava,multi
bolnavi decadand fie imediat,fie in cateva ore.
 Masurile aplicate imediat sunt:
-repaus absolut si combaterea durerii severe prin
analgezice:
-mialgin intramuscular(100mg = 1 fiola). Se poate
repeta la nevoie de 2-3 ori in 24h;
-fortral i.m.(30mg = 1 fiola) in formele hiperalgice
socogene;
-oxigen pe sonda nasofaringiana 6-8 litri/min. sau pe masca
10-15 litri/min;
-substante vasoactive(isuprel,dopamina,norartrinal);
-anticoagulante(heparina);
-trombolitice: streptokinaza si urokinaza pentru dezobstructie
arteriala pulmonara prin liza embolilor;
-tratament chirurgical
In emboliile gazoase ale inimii drepte primul gest este asezarea
bolnavului in decubit lateral stang, cu capul mai jos decat corpul.
 Edemul pulmonar acut:insuficienta respiratorie survine prin
inundarea brutala a alveololor de catre un transudat sanguinolent
necoagulabil din capilarele pulmonare,inundare provocata de cresterea
presiuni sangelui in capilarele venoase pulmonare,de cresterea
permeabilitatii membranei alveolo-capilare.
Exista 2 tipuri principale: EPA hemodinamic(cardiogen),EPA
leziunal(necardiogen).
Factori etiologici principali:
a) EPA cardiogen:
-insuficienta ventriculara stg.;
-I.M.A.;
-cardiopatie ischemica;
-HTA;
-cardiopatiile valvulare ;
-tulburari de ritm paroxistice;
 b) EPA leziunal:
Poate fi provocat de cauze:
-toxice(gaze sufocante,clor,benzen,CO2, organofosforice);
-infectioase(inf. pulmonare,gripa, bronsiolita capilara);
-neurologice:leziuni ale S.N.C.(traumatisme,accidente
vascasculare cerebrale, abcese,tumori cerebrale,encefalite acute)
-edemul pulmonar la inecati;
-edemul pulmonar in bronhoalveolita de deglutitie(inhalare
de lichid gastric) la copii mici, etilici,comatosi;
Alterarea permeabilitatii capilare este mecanismul fundamental al
edemului pulmonar. Acest mecanism este prezent in ambele tipuri de
E.P.A.
 Clinic:
-dispnee brutala;
-tuse uscata(in prima faza) apoi productiva, cu sputa
abundenta, spumoasa, rozacee;
-raluri crepitante si subcrepitante care urca de la baze spre
vârfurile toracelui +/- raluri sibilante si wheezing
-anxietate extrema, agitatie;
-tegumente palide si reci, cianoza extremitatilor si
buzelor,transpiratii reci;
-turgescenta jugularelor de la baza gatului(in EPA
cardiogen);
 Tratamentul edemului pulmonar ac. cardiogen comporta masuri
de extrema urgenta, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, in
timpul transportului catre spital, in unitatile ambulatorii si in spital(in
ambele tipuri de EPA).
Tratamentul simptomatic:
-se aspira expectoratia si se curata gura bolnavului;
-aplicarea garourilor la radacina a trei membre fara
comprimarea arterelor. Din 10 in 10 min., unul din garouri se schimba la
al 4-lea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste masuri
scad circulatia de intoarcere si contribuie la descongestionarea
plamanilor. Este un tratament comun ambelor forme de EPA.
-oxigen(pe sonda nasofaringiana) umidificat prin barbotaj 2/3
apa + 1/3 alcool.Sonda nazala trebuie sa fie pana in orofaringe;
-aerosoli antispuma -cu alcool etilic si bronhodilatatoare;
 Angina pectorala:este un sindrom clinic care tradeaza o
suferinta miocardica datorita unui dezechilibru intre necesitatea de
oxigen a muschiului inimii si aportul coronarian.
Se caracterizeaza prin crize dureroase paroxistice
localizate de cele mai multe ori in spatele sternului cu iradieri in
cazuri tipice in umarul stang, bratul si antebratul stang pana la
ultimele 2 degete.
 Cauze:
-ateroscreloza coronariana;
-cardiopatii valvulare;
-coronarita reumatismala;
Cauze favorizante:
-diabet zaharat;
-H.T.A;
-tulburari de ritm;
-boli abdominale: litiaza biliara, ulcer gastric/duodenal, hernia
diafragmatica, colecistite cronica;
-adm. de medicamente(extracte tiroidiene);
-tabagismul;
Criza dureroasa apare dupa:
-efort;
-emotii;
-mese copioase;
Dureaza 2-3 min, pana la 10-15 min si dispare spontan sau la adm. de
Nitrogligerina sublingual(in 2-3 min.).
 Simptome:
1)Durerea:
-localizata retrosternal 80-90% din cazuri, de unde se
raspandeste catre regiunea precordiala, cuprinzand difuz reg. toracica
anterioara,iradiaza in umarul stang,bratul stang;
-bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma
sau cu ambele palme, niciodata cu un singur deget. Alteori bolnavul
plaseaza pumnul strans al mainii drepte in plin stern(o durere foarte
limitata in suprafata pe care boln. o poate indica cu varful unui deget,nu
este,de cele mai multe ori,de origine coronariana);
-daca durerea nu trece in 2-3 min este un semn clinic
major. Nu trece => POSIBIL INFARCT;
Durerea inceteaza dupa repaus fizic.De aici descrierea clasica
a atitudinii”spectatori de vitrina” la anginosii care vor sa ascunda criza
survenita pe strada.
 2)Panica
3)Anxietate
4)Senzatia de moarte iminenta
Conduita de urgenta:
-repaus;
-evitarea efortului;
-adm. de Nitroglicerina 0,5mg sublingual;
Medicatia antianginoasa:
1)Nitritii:
a) Nitriti cu actiune rapida si de scurta durata
a.1 Nitroglicerina –tablete a 0,5mg– sublingual
In criza anginoasa nitroglicerina este medicamentul de
electie. In cazul in care durerea nu a disparut dupa prima tableta, se
administreaza in continuare 1-4 tablete, cate o tableta la interval de 2-3
min. Nu exista pericol de supradozaj.
a.2 Nitrit de amil –fiole continand 0,15 g. Se inhaleaza 2-5
 b) Nitriti cu actiune mai intarziata si prelungita
b.1 Izoket –care se administr. pe cale orala;
b.2 Isodril;
b.3 Pentalong –comprimate a 20mg(se admin. 2 compr.
dimineata,1-2 compr. inainte de culcare);
b.4 Unguent cu nitroglicerina 2%. Absorbtia lenta pe cale
transcutanata confera unguentului o eficacitate sporita, mai ales pentru
cazurile de angor pectoral nocturn.
2) Beta-blocantele
Efectul anti-anginos al β-blocantelor consta in diminuarea
consumului de oxigen de catre miocard.
a)Inderal—tablete a 10mg sau a 40mg, de 2-3 ori/zi;
b) Trasicor –tab. a 40mg si a 80mg(3 ori/zi);
Contraindicatiile majore ale β-blocantelor: astmul bronsic,
insuf. cardiaca, bradicardia sinusala(sub 60 b./min.)
 3) Alte coronaro-dilatatoare:
a)Dipiridamol-drajeuri a 25mg si 75mg. Se
administreaza peroral 50-150mg/zi sau 10mg i.v./i.m. Pe langa
efectul vasodilatator are actiune si asupra adezivitatii plachetare,
diminuand tendinta la formarea trombilor plachetari.
b) Carbocromena;
4) Glicozizi digitalici:se administreaza la bolnavii care,
pe langa angor pectoral au semne de insuf. cardiaca latenta sau
manifesta(digoxin -in doza de 0,25mg cate 1-2 tab./zi).
Tratam. medical al angorului pectoral instabil(sindrom
intermediar) este o terapie intensiva data fiind severitatea durerii
si posibilitatea evolutiei crizei anginoase catre infarctul
miocardic.
 Tamponada cardiaca:prin tamponada cardiaca intelegem
acumularea anormala de lichid in spatiul intrapericardic. Are loc astfel
o comprimare a inimii prin cresterea presiunii intrapericardice, care
impiedica umplerea cu sânge a inimii in timpul diastolei.
Cantitatea de revarsat capabila sa determine aceasta situatie
critica depinde de viteza de acumulare:
- in caz de acumulare lenta este nevoie de peste 1000ml
pentru a avea loc tamponada, deoarece pericardul are ragazul sa se
destinda si sa se adapteze la dezvoltarea revarsatului;
- in caz de acumulare brusca, pericardul nu se poate
destinde fiind suficient numai 200-300ml de lichid;
Cauze:
1)Hemoragia intrapericardica(hemopericardul acut este
cea mai frecventa cauza a tamponadei cardiace)
-cauzele majore ale hemopericardului:
a) leziuni toracice penetrante si nepenetrante.
Recunoasterea tamponadei in cazul plagilor este uneori usurata prin
descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor
 b) ruptura peretelui aortic(anevrism disecant al aortei);
c) ruptura inimii in cursul evolutiei infarctului miocardic acut;
d) perforarea peretilor inimii in cursul cateterismului cardiac
sau prin alte procedee de diagnostic(mai ales cand bolnavul este sub
tratament anticoagulant);
e) contuziile cardiace violente si ruptura de atriu;
2)Pericarditele exsudative(virala,tuberculoasa,bacteriana)
Tablou clinic:
-durere precordiala in traumatismele inimii si in
pericardite;
-anxietate extrema;
-hipotensiune arteriala, provocata de scaderea debitului
cardiac;
-cresterea ariei matitatii cardiace;
-puls paradoxal(disparitia batailor in inspiratie);
-cianoza a extremitatilor cefalice si a celorlalte extremitati;
 -sunt evidente semnele colapsului cardiogen,puls mic
paradoxal,prabusirea T.A., in contrast cu valorile foarte mari ale presiunii
venoase.
-traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc;
Masuri de urgenta:
Daca exista posibilitatea, se face de urgenta o punctie
pericardica in scop decompresiv, singura masura care duce rapid la
disparitia/diminuarea fenomenelor. Asist. med. va avea grija ca
materialul necesar sa fie pregatit steril si va servi medicul, respectand
masurile de asepsie.
Daca nu se poate face punctie, se instituie de urgenta
primele masuri de combatere a socului(perfuzii cu lichide, oxigen).
Transportul de urgenta intr-un serviciu de specialitate unde
se va face tratamentul bolii de baza, tratamentul de sustinere si
eventual tratamentul chirurgical.