Sunteți pe pagina 1din 85

(Punctul de vedere al endocrinologului)

prof.dr. I.Gh. Totoianu


Care sunt factorii de risc pentru bolile
cardio-vasculare pe care îi putem
schimba, modifica sau trata?
• Obezitatea • HTA

• Hipercolestero- • Fumatul
lemia • Consumul excesiv de
• Hiperinsulinismul alcool
• Rezistenţa la • Inactivitatea fizică
insulină
• Diabetul zaharat • Răspunsul individual
tip 2 la stres
De ce este periculoasă obezitatea
pentru bolile cardiovasculare?
• Majoritatea obezilor sunt hipertensivi.

• Mulţi obezi suferă de hiperinsulinism,


rezistenţă la insulină şi diabet zaharat.

• Majoritatea obezilor suferă de dislipidemie


(colesterolul “bun”scăzut şi colesterolul “rău”
crescut”.

• Mortalitatea prin boli cardio-vasculare este de 4 ori


mai mare oa obezi faţă de normoponderali.
Când eşti obez ?

Din punct de vedere medical, obezitatea


defineşte “excesul de masă grasă care duce
la inconveniente pentru sănătate”.

Obezitatea poate fi considerată o boală


pentru că pune în pericol bunăstarea psihică,
somatică şi socială a persoanei.
Obezitatea se datorează stocării
excesive de grăsime în corp.

În general, este
rezultatul unui
dezechilibru între:

- o activitate fizică
insuficientă şi
- o alimentaţie prea
bogată în calorii.
Aportul caloric
excesiv şi
inactivitatea fizică
sunt factorii
principali implicaţi
în apariţia obezităţii.
Lipsa activităţii fizice

Echipa de volei a statului Ohio


în l970.

Întâlnirea din 2005.


Orgie în pat

Supraalimentaţia
este cauza principală a
obezităţii.
...alţi factoiri care pot contribui la
cîştig ponderal

Ereditatea

Medicamente

Patologie endocrină

Oprirea
fumatului
Factori
psihologici sau
sociali
Dietele restrictive
Indiferenţa faţă de normele
estetice
Factori etno-culturali
Cum se evaluează masa grasă a
unei persoane?
• Cântărirea
• Indicele masei
corporale
• Raportul talie/şold
• Circumferinţa taliei
• Măsurarea pliului
cutanat
• CT; RMN
• DEXA
Cântărirea

Cântarul (mecanic sau


electronic) este un instrument
insuficient pentru aprecierea
masei grase a organismului.
Calcularea greutăţii ideale cu
ajutorul IMC
Indicele Masei Corporale (IMC)
Definit de OMS, IMC pune în relaţie 2 variabile
simplu de mesurat: greutatea şi talia, după formula :
IMC = Greutatea / (Talia)²

NORMAL Suprapondere OBEZITATE

Atenţie!
• Calcularea IMC este valabilă pentru adulţi între 16 şi 70 de ani.
• Pentru copii şi persoane în vârstă disponibile alte metode.
Relaţia dintre IMC şi procentajul
grăsimii corporale

Femei
Grăsimea corporală (%)

Bărbaţi

BMI
Măsurarea pliului cutanat: metodă de
elecţie la copil pentru aprecierea
obezităţii
Raportul talie-şold
permite clasificarea obezităţii în
androidă sau ginoidă

Circumferinţa
taliei

Circumferinţa < O,9: obezitate ginoidă


şoldurilor
> 0,9: obezitate androidă
Raportul talie/şold “sănătos”
0.8 sau mai mic
Raportul talie/şold “sănătos”
0.9 sau mai mic
Ce se înţelege prin obezitate
ginoidă sau androidă?
Obezitate
Androidă Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe

Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse

Morfologia obezităţii
Măsurarea circumferinţei taliei
este utilă pentru aprecierea
obezităţii abdominale

Circumferinţa taliei pentru obezitate:

Bărbaţi > 100 cm

Femei > 90 cm
Cel mai corect se
poate măsura cantitatea de
ţesut adipos subcutanat şi
intraabdominal(visceral) prin:
• CT
• RMN
• DEXA
“Pară” sau “Măr”

Cele două femei sunt cu obezitate moderată, ambele având acelaşi IMC: 30kg/mp.
- Pentru care obezitatea este mai “periculoasă”?
IMC sau circumferinţa taliei
IMC-ul tinerei este
de 30kg/mp.
- Este obeză?

Acest domn are un


IMC de 30 kg/mp.
- Este obez?

Pentru care din cei doi, IMC-ul prevesteşte riscuri cardiovasculare?


Obezitae
Greutatea Obezitate
moderată începând
Înălţimea recomandată de al
severă începând Relaţia dintre
de la

1,56 49 - 61 68 79
înălţime(în cm),
greutate(în kg) şi
1,58 50 - 62 69 81

1,60 51 - 64 71 83

IMC la bărbaţi.
1,62 53 - 66 73 85

1,64 54 - 67 75 87

1,66 55 - 69 77 89

1,68 57 à-71 78 91

1,70 58 - 72 80 93
1,72 59 - 74 82 96

1,74 61 - 76 84 98

1,76 62 - 77 86 100

1,78 64 - 79 88 102

1,80 65 - 81 90 105
1,82 67 - 83 92 107

1,84 68 - 85 94 109

1,86 70 - 86 96 112

1,88 71 - 88 98 114

1,90 73 - 90 100 117

1,92 74 - 92 102 119

IMC 20,1 - 25 27,8 32,3


Obezitae
Obezitate
moderată
Înălţimea Greutatea severă înce-
recomandată începând de al
pând de la Relaţia dintre
înălţime (în cm),
greutate(în kg) şi
1,46 40 - 51 59 66

1,48 41 - 52 61 68

1,50 42 - 54 63 70
IMC la femei.
64
1,52 43 - 55 72

1,54 44 - 56 66 74

1,56 46 à 58 68 76

1,58 47 - 59 70 78

1,60 48 - 61 71 80

1,62 49 - 62 73 82

1,64 50 - -64 75 84

1,66 52 - 66 77 86
1,68 53 - 67 79 88

1,70 54 - 69 81 90

1,72 55 - 70 83 92

1,74 57 - 72 84 94

1,76 58 - 74 86 96
1,78 59 - 75 88 99

1,80 61 - 77 90 101

1,82 62 - 79 92 103

1,84 63 - 81 94 105

1,86 65 - 82 97 108

IMC 18,7 à 23,8 27,9 31,1


Obezitate ginoidă în artă
Similitudini între obezitatea
viscerală şi hipercorticism

Obezitate S. Cushing
androidă
Dezechilibrul estrogeni-androgeni la
femeie favorizează obezitatea
abdominală

Menopauza SOP
Riscurile obezităţii
Obezitatea şi riscul de mortalitate

2.5
 Barbati  Femei
Rata de mortalitate

2.0
 

1.5
 
  
  
1.0  
 
Foarte Extrem
Moderat scazut Scazut Crescut Mult cresut de crescut
0
20 25 30 35 40
IMC (kg/m2)

Adaptat dupa Gray DS. Med Clin North Am. 1989; 73(1): 1–13.
Tulburări cardio-vasculare

• Hipertensiune arterială
• Tahicardie
• Angină pectorală
• Hipercolesterolemie
• Inflamaţie vasculară
• Tromboză
• Agregare plachetară
• Deficit de minerale
• Hipertrofie cardiacă
• Infarct cardiac
Relaţia dintre BMI şi mortalitatea
în bolile cardiovasculare
Bărbaţi
Riscul relativ de moarte

Femei

Normal Supragreutate Obezitate

BMI
Tulburări respiratorii

• Dispnee

• Apnee în somn

• Sindrom
Pickwick
Consecinţe neurologice

• Cefalee

• Tulburări de vedere

• Dificultăţi de concentrare

• Accident vascular
cerebral
Deformări osteoarticulare
• Sindrom trofostatic
• Artrite degenerative
• Deformări în “X” sau “O”
ale membrelor inferioare
Afecţiuni ale aparatului
digestiv
• Constipaţie
• Litiază biliară
• Steatoza heparică
Consecinţe endocrino-
metabolice
• Rezistenţă la
insulină
• Diabet zaharat tip 2
• Dislipidemie
• Sindrom metabolic
• Insuficienţă
gonadică
• Sindromul ovarelor
polichistice
• Hirsutism • Infertilitate
Relaţia dintre BMI şi riscul pentru
diabet zaharat tip 2
Riscul relativ pentru DZ tip 2

Bărbaţi

Femei

BMI
Dificultăţi în domeniul sexualităţii
Modificări ale ţesutului celular
subcutanat

Celulita
Modificări ale ţesutului celular
subcutanat

Lipodistrofiea
Consecinţe psihologice

Scăderea stimei de sine. Dificultăţi de integrare socială.


Dezgust de sine. Sentimente de culpabilitate. Depresie.
Tratamentul obezităţii
Obiectivele tratamentului
Reducerea aport
energetic
Creşterea pierderilor
energetice

Ţesut
adipos
Mijloace pentru scăderea şi
menţinerea greutăţii

• Regim alimentar
• Activitate fizică
• Terapie comportamentală
• Terapie “combinată”
• Farmacoterapie
• Intervenţii chirurgicale pentru
scăderea greutăţii
Piramida tratamentului obezităţii

Chirurgie

Farmacoterapie

Schimbarea stilului de viaţă

Dietă Activitate fizică


Energia conţinutută în băuturile alcolice
Alcolul dezvoltă 7 kcal/g
Bere 240ml 160 calorii

Vin 100ml 100 calorii

Margarita 160ml 270 calorii

Gin tonic 40ml


gin 190 calorii

Lichior 40ml 128 calorii


Cînd dieta şi activitatea fizică un mai
sunt eficiente se recurge la farmacoterapie
Ţesutul adipos Factori implicaţi în reglarea
comportamentului alimentar
Leptina
Pancreasul
Insulina
Hipotalamus

Ficatul
Nervul
vag

Tubul digestiv
Grelina

Colecistokinina Cheltuieli
energetice

Comportamentul
alimentar
Reglarea aportului alimentar
Factori externi
Creier
Emoţiile
Calitatea alimentelor
Factori centrali Stilul de viaţă
Stimulatori Inhibitori Factori de mediu

NPY alfa-MSH
orexina serotonina

Factori periferi Organe periferice


Glucoza
Tractul gastro-
CCK
intest.
Aferenţe
vagale
Aportul
Insulina
alimentar
Gerlina
Ţesut
Leptina adipos

Cortisol Corticosuprarenalele
Ghid pentru alegerea tratamentului obezităţii
Categoria BMI

Tratanent 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9

Dietă şi
activitate
fizică

Farmaco- Boli
terapie asociate

Chirurgie Boli
asociate
Transmiterea sinaptică
Neuron
presinaptic
Influxul
nervos
Enzima
MAO

Serotonina Serotonina
liberată degradată

Sinapsa
Locul de acţiune al
Serotonina sibutraminei.
Spaţiu sinaptic
recaptată
Blochează recaptarea:
• serotoninei şi a
• noradrenalimei
Neuron
postsinaptic
Foamea şi saţietatea
Săturarea mai rapidă reduce cantitatea
de alimente ingerate
Pofta de
mâncare Senzaţia de sătul

Ingestia de
Saţietate
alimente
Sibutramina menţinând serotonina în fanta sinaptică
avansează senzaţia de saţietate.
Sibutramina: mod de actiune
Blochează
recaptarea Creşte senzaţia de
noradrenalinei saţietate

Sibutramina

Blochează Reduce scaderea ratei


recaptarea metabolice după
serotoninei pierderea în greutate
Hansen DL, et al, IJO 1999;23:1016. Hansen DL et al, Am J Clin Nutr. 1998;68:1180. Walsh KM et al, IJO 1999;23:1009.
Sibutramina
Impactul terapiei cu sibutramina

Scaderea în greutate şi menţinerea ei


Impactul asupra factorilor de risc metabolici şi
CV
– Homeostazia glicemică
– Tensiunea arterială
– Adipozitatea centrală
– Profilul lipidic
Sibutramina şi efectele cardiovasculare
Efecte independente de scaderea în greutate
Sibutramina reduce ingestia de alimente
şi creşte cheltuelile energtice
3000 85
Sibutramina
reduce ingestia
de energie
2800 80

Greutate (kg)
Energie (kcals/zi)

2400 75
Sibutramina
creşte cheltuiala
2200 de energie 70

2000 65
Evoluţia greutăţii după
sistarea administrării sibutraminei
Modificările greutăţii(kg)

Fără tratament

Tratament cu sibutramină

Săptămâni
Dieta foarte scazută caloric (DFSC) şi
sibutramina menţin scaderea în greutate
Luni de tratament
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0
DFSC
Scadere in greutate (kg)

-2 Control (n=78)
-4 Sibutramina (n=81)
( Media± ESM)

-6 (-6.9)
-8
-10
-12 ***
(-12.9)
-14 ***
***
*** *** ***
*** *** *** ***
-16

*** p<0.001 vs control

Apfelbaum et al, Am J Med 1999; 106:179-184


Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance

Scaderea şi menţinerea greutaţii cu


sibutramina (studiul STORM)

104
102
100
98
96
94
92
90
88
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Luni
Placebo + Dieta & Exercitiu
Sibutramina + Dieta & Exercitiu Adaptat dupa James WPT, Lancet 2000;356:2119-25
Efectul asupra circumferintei
taliei
Sibutramine1 Orlistat2 Rimonabant3
1 an 2 ani 1 an 2 ani 1 an
0
Modificarile circumferintei (cm)

-2

-4
-3.1
-4.5
-6 -4.7 -5.1 -4.5
-6.2
-8
-7.9 p<0.05
-10 p=NS -8.5
-9.2
-12 p<0.001
-11.9 p<0.001
-14
p<0.05

1 - James WPT, Lancet 2000;356:2119-25


2 – Rössner et al, Obesity Research 2000;8:49-61
3 - L.Van Gaal et al, submitted
Sibutramina şi adipozitatea viscerala
(estimare CT la nivel L4-L5)

Adipozitatea Adipozitatea Adipozitatea


abdominala totala subcutanata viscerala
1000
19% 17% 24
%
750 *** Scadere %
cm2 ***
500

250
***

0
Inainte Dupa
***p<0.001
Van Gaal LF, Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22 (Suppl 1):S38-S41
Efectul sibutraminei asupra controlului
glicemic la pacientii diabetici
Placebo 5-10% >10%
scadere in G scadere in G
0

-0.2
-0.22
-0.4

-0.6
*
-0.8 -0.7

-1

-1.2
* p<0.02
-1.2**
** p<0.0001

McNulty SJ et al, Diabetes Care 2003; 26: 125-131


Sibutramina: meta-analiza modificarilor
lipidice la pacientii cu dislipidemii*

30 HDL LDL Trigliceride


% Modificari fata de baza

20

10

0
p<0.01 p<0.05
-10

-20 p<0.05
Control (n=111)
*Valori bazale:
-30 CT >5mmol/L si/sau
Sibutramine (n=286)
LDL >3mmol/L si/sau
TG >2mmol/L si/sau
HDL <1mmol/L

Studii cu sibutramine (10 mg)  12 luni

Abbott Laboratories data on file Studies: SB1047, 1048, 1049, 5078, 6085 and 9618KD
Efectele diferenţiate ale stimularii
adrenergice
• Sistemul nervos periferic
– Efectele mediate prin receptorii post-sinaptici a1
si b1
• cresterea frecventei cardiace
• cresterea TA
• cresterea cheltuielii de energie

• Sistemul nervos central


– Efectele mediate prin receptorii pre-sinaptici a2
• scaderea TA
• scaderea frecventei cardiace
• efecte metabolice pozitive ?
Sibutramina influenţează activitatea
simpatica centrală şi periferică
Efectul central
‘Clonidine-like (a2)’

Efecte periferice

Sharma & Jordan ECO 2002


Percepţie: sibutramina creşte TA şi
frecvenţa cardiacă

“În studiile clinice, placebo-


controlate, (doze: 1–30 mg), s-au observat
creşteri ale TA sistolice şi diastolice cu 2–3
mmHg (în repaus) şi o creştere medie a
frecvenţei cardiace cu 3–7 bpm”.
Current EU data sheet
Efectele sibutraminei, dependente de
doza asupra TA sistolice
Sibutramine Sibutramine
20 mg 30 mg
n=1126 n=128
10 Sibutramina Sibutramina
Modificari ale TA sistolice (mmHg)

Placebo
n=1944 10 mg 15 mg
n=1318 n=1924
8

6
+3.8
4 +2.6 *
*
2 +1.0
-0.1
-0.1 *
0
-1
* p<0.05 fata de placebo

Adaptat dupa Sharma AM, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;24 (Suppl 4): S20-S23
Profilul cardiovascular al sibutraminei

• În studii clinice placebo-controlate (n=5300, doze 1-30


mg)
– Cresterea medie a ratei cardiace de 4 - 5 bpm fata de placebo
– Cresterile medii ale TA sistolice si diastolice 2 - 3 mmHg fata
de placebo

• Pe baza studiilor clinice (n=5300) si date post


marketing
– Fara evidenta cresterii riscului de evenimente cardiovasculare
si cerebrovasculare
– Fara evidenta hipertensiunii sau disfunctiilor vasculare
Studiul randomizat, dublu-orb, placebo-
controlat cu sibutramina la pacienti
hipertensivi, obezi
0 2 4 6 8 10 12 Saptamani
0
Scaderi al TA sistolice (mmHg)

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7 p=0.97

control (n=59)
sibutramina (n=54)
Hazenberg BP: Cardiology 2000;94:152
Realitatea
– Incidenta creşterii TA la pacienţii cu
sibutramina nu difera semnificativ faţa de
control.

– Mulţi pacienţi cu placebo au creşteri în


greutate şi creşteri ale TA faţa de cei trataţi
cu sibutramina (12 vs. 4%)

– Sibutramina are efecte simpatolitice


centrale ‘clonidine-like’.
Primum non nocere

 Frecventa cardiaca
 TA?

Adipoz. viscerala
 Glicemia
 TA
 TGs
Sibutramina
 HDL
Sibutramine Cardiovascular Morbidity
and Mortality OUTcome Study

SCOUT
SCOUT: Trial overview
• Subiecti: 9.000 randomizati
• Durata: aproximativ 5 ani
• Numar de centre: ~300 in 16 tari
European countries:
Belgium Germany
Denmark Hungary
France Italy
Poland Romania-Sibiu
Mexico
Portugal Slovakia
Spain UK
Czech Republic

Australia
Brazil
Rezultate
După 1 an

Înainte
Rezultate
Efectul asupra celulitei
Rezultate

Înainte Înainte

După 9 luni După 1 an


Simt că de Reductil
Ce este şi ce nu este Reductil?

Este un inhibitor al recaptarii serotoninei şi


noradrenalinei.

Este un stimulator al saţietatii şi


metabolismului.

• Nu este amfetamină.
• Nu este agent de eliberare al mediatorilor.
• Nu este anorexigen.
• Nu dă dependenţa şi nici potenţial de abuz.
• Nu produce hipertensiune pulmonară primară.
Ea nu necesită
tratament cu
Reductil !