SINDROMUL DE

MALABSORBŢIE
 Definiţie

• un spectru larg de afecţiuni ale aparatului

digestiv (>100)
• trăsătură comună - incapacitatea de a
aproviziona organismul (parţial sau total) cu
trofine, vitamine, minerale şi apă
• clasificarea în sindroame - maldigestie şi
malabsorbţiec nu este actuală fiind dovedită
intricarea lor
• consecinţe- de ordin carenţial, cu variate
efecte nutriţionale şi metabolice
 Mecanisme

• Digestia intraluminală
 Modificarea funcţiei – motorii si
secretorii gastrice
 insuficienţa pancreatică
 afecţiuni hepato-biliare
 intestin scurt
 disbioza intestinală
 Mecanisme
Absorbţia intestinală
Transportul sanguin sau limfatic
Exudaţia şi motilitatea intestinală
Sinteze, catabolisme alterate ale
principiilor alimentare
Mecanisme necunoscute
FIBROZA CHISTICĂ
(CYSTIC FIBROSIS – C/F; MUCOVISCIDOZA;
FIBROZA CHISTICĂ A PANCREASULUI)
 FIBROZA CHISTICĂ

• afecţiune cronică- obstrucția cronică și

infecțiile căilor aeriene și maldigestie
• boală genetică - transmitere AR
• disfuncţia epiteliilor glandelor exocrine
• frecventa mare: 1 caz /2000 naşteri
 Etiopatogenie
• gena C/F - pe braţul lung al cromozomului 7 (cea mai mare genă)
• gena codifică sinteza Glico- proteinelor membranare- “Regulator de
conductanţă transmembranară a C/F” (CFTR)
• dispusă la polurile apicale ale celulelor secretoare sau resorbtive
• facilitează transportul transmembranar al Cl-
• peste 40 mutaţii pot afecta gena
• CFTR anormal => exces de Cl-, Na+ la nivelul gl. diverselor organe
• epiteliul secretor al glandelor mucoase = impermeabil pt. ionii de
Cl- (apoi Na+ K+ apă) => secreţii vâscoase
 Tipuri de C/F
• fără insuficienţa pancreasului exocrin
• cu insuficienţa pancreasului exocrin (85%)
 Fiziopatologie

hiperplazia gl. mucoase ale bronhiilor

chiste ale canalelor pancreatice
înconjurate de ţesut fibros
aspect de ciroză biliară
alte modificări => suferinţă pluriorganică
 După mecanismul de alterare a functiei
proteinei CFTR
A. Mutaţii de clasa I
• sinteza unor prot. CFTR defecte, instabile
• cu funcţie scăzută sau absentă

B. Mutaţiii de clasa a II-a

• proteina incomplet glicozilată (imatură)
• fără să adopte conformaţia spaţială corectă
• nedetectată la suprafaţa celulară
• mai frecventă (70%)  F 508: deleţia a 3 p b din
exonul 10 al genei => pierderea fenilalaninei din poz.
508 a secvenţei primare a CFTR
 După mecanismul de alterare a functiei
proteinei CFTR
C. Mutaţii de clasa III
• proteine CFTR cu reglare defectă
D. Mutaţii din clasa IV
• proteine CFTR cu conductivitate defectă
E. Mutații de clasa a V-a
• producție redusă de CFTR
F. Mutații de clasa a VI
• turnover accentuat la suprafața celulelor
-Mutațiile de clasă I-III- forme severede boală, cu supraviețuire redusă
-Mutațiile de clasă IV-VI determină forme medii de boală
• ipotezele care evidențiază inabilitatea de a secreta sare și secundar
de a secreta apă in prezența reabsorbției excessive de sare și apă.
• In CF absorbția crescută a Na prin celulele alterate de CF este
asociată cu creșterea conductanței amiloride- Na senzitivă la nivelul
polului apical al membranei și creșterea locusurilor Na-K ATP-ază la
nivelul polului bazo-lateral al membranei
• AMPc mediază la nivelul polului apical (luminal) al membranei
secreția de Cl- asociată cu CFTR care nu funcționează inb epiteliul
pacienților cu CF
• dar o cale alternativă de conductanță a Ca2+ - Cl- este prezentă in
celulele normale și cu CF
• Celulele CF au o abilitate limitată de a secreta Cl și absorb Na in
exces limitand apa disponibilă să hidrateze secrețiile
• insuficienta apă la nivelul căilor respiratorii pentru a hidrata secrețiile
• Secrețiile deshidratate devin mai vascoase și elastice și sunt mai greu de
curătat prin activitatea muco-ciliară și alte mecanisme
• Disfuncția CFTR altererează microclimatul cu concentrații scăzute de
HCO3- și pH mai acid, ceea ce alterează reologia mucusului și agravează
clearance-ul mucociliar și așa scăzut
• Rezulta- stagnarea secrețiilor in căile aeriene, incepand cu cele mai mici căi
– bronchiole, obstrucția căilor aeriene și apoi suprainfecții cu Staphylococus
aureus, Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia
• Apare -> bronșiolita + acumularea de mucus in căile aeriene -> bronșite->
suprainfectează – invazii bacteriene-> obstrucția bronhiolelor,
bronșiectazie, bule emfizematoase sau subpleurale -> pneumotorax,
hemoptizii (prin dilatarea arterelor bronșice)
• Sinusurile paranazale- neuniform umplute cu secreții ducand la apariția
leziunilor polipoide (polipi in jurul sinusurilor maxilare și etmoidale)
• Modificari ale ductelor pancreatice – de obicei mici,
ocazional chistice
• 85-90% leziunile progresează pană la inlocuirea acinilor cu
țesut fibros și gras, calcificări=> insuficiență pancreată
exocrină, rar endocrină
• Modificari ale tractului intestinal sunt minime
– glande destine cu secreție de mucus
• Modificările ale tractelor biliare - obstrucția ductelor biliare
intrahepatice => cirozei biliare focale (30-70% cazuri)
• Obstrucția glandelor cervicale uterine – endocervicită
– sexul masculin ductelor ependimare, a celor deferente,
seminale, cu sterilitate secundară
 Manifestări clinice

1. Manifestările respiratorii
– precoce > 90% din cazuri / de sugar
– debut tuse seacă, moniliformă-> confuzie cu tusea
convulsivă
– apoi spută productivă-> frecvent tablou asemeni
bronşitei

– în evolutie
• Hiperinflaţie
• Peribronşită
• Bronşiectazie
• Atelectazie (lob sup. dr.).
• ↓ patului de hematoză
• ↓ ventilaţia => Insuficienta Respiratorie cronica şi deces
 Complicaţii

 pneumotoraxul şi hemoptizii
 tardiv bronşiectazia şi insuficienta respiratorie cronica
 frecvent infecţia- mucus vâscos, aderent - mediu de
cultură – stafilococ, piocianic, B. cepacia> 90%
 colonizarea plămânilor
 alterare rapidă a funcţiilor respiratorii
 Infecţia
 agravează obstrucţia
 favorizează infecţia (cerc vicios)
 boala cronica netuberculoasa cea mai frecventa la
copil
2. Manifestări digestive

a) Ileus meconial (15 - 20%)

 neeliminarea meconiului 24-48h după naştere
 simptome de ocluzie intestinală
*meteorism *imagini hidroaerice
meconiul normal - bogat în glucide
în C/F - conţinut bogat în proteine - vâscos
Tratament medicamentos – gastrografin (substanta de
contrast cu presiune osmotică ↑)
- acetilcisteină- dizolvare
Tratament chirurgical- ileostomie temporară (slabe
rezultate)
b) Malabsorbţia
 insuficienţa pancreatică exocrină de la naştere se
manifesta dupa 6 luni prin
 diaree cronică
 malnutriţie
 mucusul vâscos obstruează canalele pancreatice
 lipsa sucului pancreatic=>tulburari in digestia
 lipidelor
 proteinelor
 Malabsorbtie
o steatoree
o azotoree
o hipoproteinemie
o hipocolesterolemie
o malabsorbtie vitaminelor liposolubile A, D, E, K
• consecinţe clinice
– edeme
– tulburări ale vederii nocturne
– rahitism
– hemoragii
Copiii slabi, malnutriţi, cu apetit “vorace”
Abdomenul destins, scaune steatoreice
(≠celiachie!)
• Prolapsul rectal (2%)
• semn patognomonic <2 ani
 Manifestari digestive
c) Tulburări hidroelectrolitice
• când bolnavii transpiră excesiv (febră, caldură mare)

deshidratare hipernatriemică
c) Alte manifestări:
• Pansinuzită, creştere încetinită, invaginaţie
intestinală, subocluziisterilitate, ciroză biliară
 Diagnostic pozitiv

• simptomatologia clinică
• testul sudorii

Suspiciunea
 copil cu suferinţă cronică digestivă
 infecţii respiratorii recurente
 copil sub 2 ani cu prolaps rectal
 Testul sudorii

dozarea Cl- şi Na+

Din sudoarea recoltată după iontoforeza
cu pilocarpină
Valori sugestive pentru diagnostic:
valorile > 60 mEq/L la 2 testări consecutive
sub 3 ani > 40 mEq/L
 Diagnosticul
insuficienţei pancreatice
a). examenul coprologic
 fibre musculare nedigerate
 grăsimi neutre

b). tubajul duodenal

• secreţie pancreatică scăzută, vâscoasă
• absenţa enzimelor pancreatice (tripsina, lipaza,
amilaza, chimotripsina)
• insuficiența pancreatică endocrină- testul de toleranță
orală la glucoză la copiii peste 10 ani
 Alte modificări

• Hipolipemie – hipocolesterolemie
• Hipoproteinemie
• Malabsorbţia vitaminelor liposolubile A, D,
E, K si vitamina B12
• Carenţă de Zn, Se, Fe
• Hiponatriemie şi hipocloremie – în
transpiraţii abundente
 Ex. genetic
• diagnosticul mutaţiilor CFTR patologice pe
ambii cromozomi
• teste pentru 30-96 de mutații ale CFTR
 Functia respiratorie
• Examenul radiologic toracic
– hiperinflația, infiltratele pulmonare, chistele, bronșiectazia,
pneumotoraxul
• Studiul funcției pulmonare
– evaluarea volumului rezidual, a capacității reziduale fuincționale
se recomandă după varsta de 4-6 ani
• Evaluarea suprainfecțiilor microbiene
• S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia sau Mycoplasma
• tratament corect
– conform antibiogramei
– prezervarea funcției respiratorie
• Bronhoscopie- Dacă copiii nu expectorează
Depistajul antenatal
• studiul biopsiei
trofoblastului (săptămâna
a 10-a)
• determinarea activităţii
enzimelor intestinale în
LA (săptămâna a 18-a)
Diagnosticul neonatal

• între ziua a 5-a şi primele

două luni
• demonstrarea unui nivel ↑
de tripsină imunoreactivă
în sânge
 Diagnostic diferenţial

Manifestările pulmonare Manifestările digestive

• tuse convulsivă • ocluzia intestinală
• bronşite • alte malabsobţii
• pneumonii
• astm bronşic
• bronşiectazie
• TBC
• corp străin
 Tratamentul

1. Monitorizare și follow-up
– a fiecare 1-3 luni
– examinarea sputei sau un exudat faringian, după
fiecare episod de tuse și tratament conform
antibiogramei
– evaluare multidisciplinară: pneumolog,
gastroenterolog, dietetician, psiholog
– hidratare adecvată (orală sau intravenoasă) pentru a
minimaliza complicațiile asociate cu un mucus prea
vascos
– Scopul terapiei este de asigura o condiție stabilă cat
mai mult timp posibil
 Terapie pulmonară
Tratamentul inhalator
• medicație și hidratare adecvată a căilor respiratorii inferioare
• Se folosesc bronhodilatatoare și corticosteroizi și mucolitice:
• Mucolitice:
– N. ACC - Fluimukan, f. 3 ml sol., cu efecte bune (VEMS > 50%), 1-3 ml/şedinţă -
2-3 ori/zi. N ACC este toxic pentru epiteliul ciliat și se vor evita administrările
repetate
• Bronhodilatatoare:
– Albuterol 0,1-0,2 mg/kg/zi (2-3x), Metropoterenol, Terbutalină, Teofilină
• Dezoxiribonuclează umană recombinată (DN-ază) (2.5 mg) – Pulmozyne
– administrat zilnic, in doză unică imbunătățește funcția pulmonară
– scade numărul exacerbăriloe pulmonare
– promoveaza o stare de bine la pacienții cu forme moderate de boală
– tratamentul continuu ≥ 12 luni
• Nebulizări cu soluție salină hipertonică (7%)
– fiind hiperosmolară rehidratează mucusul, și filmul periciliar,
– imbunătățeste clearance-ul muco-ciliar
– ADN-ul din distrucţia neutrofilelor creşte vascozitatea sputei => ingreunarea
eliminării mucusului
– 2,5 ml/zi/şedinţă, minimum 6 luni
• Antibiotice in aerosoli (tobramicin) - colonizare a căilor aeriene cu P. aeruginosa.
 Terapie pulmonară
Terapia pentru clearance-ul căilor aeriene
(fizioterapie toracică)
• percuție combinată cu drenaj postural

• expiraţie forţată la copiii mici care nu

colaborează
– percuţia toracică
– aplicarea de vibraţii
– 1-4 ori/ zi
 Terapie pulmonară
Tratament antibiotic
• scop controlul progresiunii și a infecțiilor pulmonare
• Administrare - oral, in aerosoli și i.v.
• Tratamentul antibiotic oral pentru eradicarea agenților antibiotici
izolați din culturile tractului respirator
– S. aureus, H.influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia, germeni gram
negativi, Mycoplasma. Stafilococul și H. influentzae se
eradichează ușor per os
– Pseudomonas- tratament indelungat peste 2 saptamani, cu doze
maximale.
• S. aureus
– Dicloxacilina 25-50 mg/kg/zi in 4 doze
– Linezolid 20 mg/kg/zi in 2 doze,
– Clindamicin 10-30 mg/kg/zi in 3-4 doze
– Amoxicilină/Clavulanat 25-45 mg/kg/zi in 2 prize
 Terapie pulmonară
Tratament antibiotic
• H. influenzae
– Amoxicilină 50-100 mg/kg/zi in 2-3 prize
• Pseudomonas
– Ciprofloxacină sau alte quinolone 20-30 mg/kg/zi in 2-3 prize
• B. cepacia
– Trimetroprin 8-10 mg/kg/zi in 2-4 prize,
– empiric macrolide ca Azitromicină 10 mg/kg/zi ziua 1 și 5
mg/kg/zi zilele 2-5
– Eritormicină, sau Claritromicină, macrolide care reduc și
virulența P. aeruginosa
 Terapie pulmonară
Tratament antibiotic
• Antibiotice inhalatorii
• pentru P. aeruginosa sau alți germeni gram negativ-
rezistenți la antibioticele orale
– Tobramicina (300 mg de 2 ori/zi)
– Colistin (75-150 mg in aerosoli de 2-4 ori/zi)
– Gentamicina
• terapie inhalatorie scade densitatea P. aeruginosa in
spută
• reduce numărul spitalizărilor
 Terapie pulmonară
Tratament antibiotic
• Terapia antibiotică intravenoasă
• boală progresivă pulmonară sau persistentă, pe o perioadă de 7-14
zile
• P. Aeruginosa
– Tobramicin 8-12 mg/kg/zi 1-3 doze
– Amikacin 15-30 mg/kg/ zi in 2-3 doze
– Ticarcilin 400 mg/kg/zi in 4 doze
– Piperacilin 300-400 mg/kg/zi in 4 doze
– Meronem 60-120 mg/kg/ zi in 3 doze
– Imipenem 45-100 mg/kg/zi in 3-4 doze
• Stafilococ
– Vancomicin 40 mg/kg/zi in 3-4 doze
– Nafcilin 100-200 mg/kg/zi in 4-6 doze
• B. cepacia
– Meropenem 60-120 mg/kg/zi in 3 doze

• Pseudomonas- asociere de 2 antibiotice (ex tobramicină +

piperacilină)
• Stafilococ inca un antibiotic
• Inițial dozele mai mari, apoi dacă evoluția pacientului este bună,
dozele se ajustează
• Tratament antiinflamator
– Aspergiloza bronhopulmonară- corticoterapie 2 mg/kg/zi
– AINS au aceleaşi efecte ca steroizii
• mai puţine efecte adverse: Ibuprofen, Piroxicam
– Utile- Pentoxifilina şi preparatele de ulei de peşte
• Endoscopie și lavaj bronșic
– atelectazie sau obstrucție cu mucus
– antibiotice ca tobramicina sau gentamicina instilate direct
• Terapii potențiale
– terapii de mutație genică (PTC 124 poate suprima terminatia
codonului)
 Combaterea tulburărilor digestive prin
corectarea insuficienţei pancreatice

• dieta va fi bogată in proteine, glucice, mai săracă in lipide

• supliment de ClNa cu 1 g sub 2 ani şi 2 g peste 2 ani
– in sezonul cald şi in caz de febră
– cu supliment de vitamine (A,D,E,K)
• zinc- rsic de acrodermatită enteropatică
• extractele pancreatice obligatorii la fiecare masă, individualizat
• 4-12 drag./zi pt. a obţine 1-2 scaune “formate”/ zi
• sugarii au nevoie de 2000-4000 U lipază/masă, se se
administrează cu suc de măr
– enzimele pancreatice nu vor depăși 200 unități
lipază/kg/masă
 Evoluţie şi prognostic

• Evolutia umbrită continuu de infecţii

• Prognosticul -rezervat
• depinde de interesarea pulmonară
• (95% decese – afectare bronhopulmonară
• Speranţa medie de viaţă a crescut la 35 ani
 Profilaxia

Depistarea cât mai precoce

• Testul de evaluare a conţinutului de albumina a
meconiului
– N = 0-5 mg%
– C/F = 20-80 mg%
• dezavantaj - r. fals-pozitive
(prematuri)
• test pozitiv - verde în loc de galben
 Profilaxia
• Determinarea tripsinei circulante imunoreactive
– sânge tripsina - cantit. mică (inactivă)
• ↑ cu ↑ pres. în ductele pancreatice
– test screening concomitent cu depistarea
fenilcetonuriei şi hipotiroidismului
• Determinarea diferenţelor de potenţial din
mucoasa nazală
• Teste genetice pentru evidenţierea mutaţiilor
Enteropatia gluten -sensibilă
(Celiachia , Celiac disease )
• Frecvenţa
• 1-2.500 locuitori
• Nordul Europei de 1/500 locuitori
• Insă incidenţa este mai mare
– teoria icebergului conform căreia frecventa
CD este de 0,5-1% din populaţia generală
– boala nu este corespunzător diagnosticată și
astfel la 1 caz diagnosticat există 5-10 cazuri
nediagnosticate
 Definiţie

• afecţiune sistemică, mediată imun, declanşată prin

sensibilizarea la glutenul din făină și prolamina din orz, ovăz,
secară
• manifestări clinice - datorate sensibilizării la gluten
• anticorpi CD – specifici
– autoanticorpi transglutaminază TG2
– antiendomisium EMA
– anticorpi împotriva peptidelor gliadinei deaminate (DGP)
• haplotipuri HLA-DQ2 sau HLA-DQ8
• enteropatie

Husby S., Koletzko S., Korponay I. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines
for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2011,54;1:136-57
 Etiologia
• multifactorială, cu mare predispoziție genetică
• hipersensibilitate la proteinele din glutenul unor cereale
(grau, orz, ovăz, secară)
• s-au determinat in intestinul subţire Lf T care recunosc
specific peptidele gliadinice in contextul HLA DQ2 sau HLA
DQ8
• determinarea atc TG2 ca autoantigene majore in celiachie a
dus la recunoaşterea naturii autoimune a bolii
• boala este foarte rară la consumatorii de orez
• riscul mult mai mic la copii alimentaţi natural

• Factorii favorizanţi
– infecţiile, stressul, infometarea
 Patogenia bolii
• enteropatia celiacă este rezultatul leziunii mediate imun asupra
mucoasei intestinului subţire
• cascada evenimentelor fiziopatologice începe cu alterarea funcţiei de
barieră a mucoasei intestinului subţire
• suprareglarea zonulinei, (un peptid intestinal ), are rol în permea-
bilitatea intestinală crescută la peptidele gliadinei la bolnavii cu CD
• în lamina proprie este prezentă transglutaminaza tisulară, enzimă ce
catalizează legarea încrucişată a proteinelor, peptidelor deamidate ale
gliadinei,  afinitatea lor pentru moleculele HLA localizate pe
membrana celulelor prezentatoare de antigen (APC) (macrofage)
• moleculele HLA formează "un şanţ" în care peptidul poate fi specific
legat – se activează limfocitele T intestinale
• limfocitele T eliberează citokine proinflamatorii (interferon γ, TNFα)
care determină leziuni enterocitare, proliferare crescută în criptele
intestinului şi leziune severă a arhitecturii mucoasei intestinale (atrofie)
 Cascada evenimentelor
• digestia intraluminală a peptidelor gliadinei şi eliberarea de epitopi toxici
• eliberarea intraluminală a zonulinei dependentă de gliadină (cerc)
• deschiderea joncţiunii fine intercelulare secun-dar acţiunii zonulinei,urmată
de trecerea fragmentelor de gliadină toxică in submucoasă
• deamidarea gliadinei mediată de transglutaminaza tisulară (stea), urmată
de angajarea la HLA DQ2/DQ8 localizat pe suprafaţa celulelor
prezentatoare deantigen (APC)
• prezentarea de antigen la limfocitul T
• prezentarea la limfocitul B
• generarea de plasmocite producătoare de AGA (anticorpi antigliadină) şi
anticorpi AEA/tTG (anti endomisium/ anti transglutaminază)
• activarea limfocitelor T killer şi producţia crescută de citokine, care duce la
leziunea mucoasei intestinale
 Simptomatologie
• Debutul bolii in forma clasică - la 6-18 luni, la cateva săptămani/ luni
de la introducerea făinoaselor in alimentaţie
• Formele atipice pot apărea la orice varstă.
• Clinic copii slabi, palizi, anemici, iritabili, cu musculatura hipotonă,
abdmen destins (de unde vine şi denumirea bolii), hepato-
splenomegalie, fesele "topite", creşterea oprită şi semnele
carenţelor: rahitism, osteoporoză, anemie
• Forma atipică pare a fi mai frecventă decat forma clasică, grupul de
lucru ESPGHAN a decis utilizarea pentru siptomatologie
– semne şi simptome gastrointestinale
– semne şi simptome extraintestinale
• (anemia, neuropatia, scăderea densităţii osoase, risc crescut
de fracturi, etc)
 Manifestări gastrointestinale
Simptomatologia clasica
• diaree cronică (50% din cazuri)
– la varsta mică scaunele sunt: abundente, păstoase, grăsoase, cu miros
caracteristic (steatoreice)
– in perioadele diareice acute devenind apoase, spumoase
– Infecţiile, stressurile şi infometarea => episoade de diaree acută = “crize
celiace”=> deshidratarea, pană la colaps
• constipaţie cronică
• dureri abdominale recurente
• distensie abdominală (de aici denumirea bolii)
• anorexie
• pierdere în greutate
• vărsături
• flatulenţă
• retard staturo-ponderal

Garampazzi A., Rapa A, Mura S et al. Clinica Pattern of Coeliac Disease is still changing. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2007;45:611-4
 Manifestări extraintestinale
(tot mai frecvente)
• malnutriţie
• semne carenţiale
– anemie, feriprivă sau alte forme de anemii, osteoporoză
(densitate osoasă scăzută), rahitism, pubertate întârziată,
amenoree, iritabilitate, oboseală cronică
• creşterea transaminazelor
• dermatita herpetiformă
• distrofii dentare
• stomatită aftoasă
• hepatită cronică
• neuropatie
• Artralgii
• După varsta de 5-6 ani 50% din cazuri debutează prin
manifestări extradigestive: dermatita herpetiformă, anemia
feriprivă, distrofii dentare, osteoporoză, hepatită cronică
 Manifestari clinice
• la adolescenţi, adulţi tineri
– boală latentă fără pierdere în greutate şi diaree
– doar
• oboseală
• dureri abdominale
• meteorism
• Anemie
• dermatită herpetiformă Duhring-Brock
 Forme clinice
• forma clasică cu simptomatologia caracteristică
• forma latentă
– pare a fi mai frecventă decat forma clasică
– simptomatologie atipică - astenie, adinamie, anemie,
anemia, neuropatia, scăderea densităţii osoase, risc
crescut de fracturi
• forma silenţioasă
– atc CD pozitivi, HLA pozitiv
– modificări histopatologice compatibile cu CD
– fără semne şi simptome care să justifice suspiciunea de
celiachie
 Forme clinice
• Forma latentă
– HLA pozitiv
– fără enteropatie la un pacient care a avut intr-un
moment al vieţii enteropatie gluten sensibilă
• Forma potenţială
– atc anti CD specifici
– HLA pozitiv
– fără modificări histopatologice din biopsia
duodenală
 Condiţii asociate
• prevalenţă crescută a bolii la rudele pacienţilor cu celiachie (10-
20%)
• copii cu DM tip I (prevalenţa este de 3-12%)
• tiroidită autoimună (pană la 7%)
• aberaţii cromozomiale ca sdr. Down (3-12%), sdr. Turner, sdr.
Williams (pană la 9%)
• nefropatie IgA
• deficit selectiv de IgA (prevalenţă crescută de 10-20 ori)
• hepatită autoimună (12-13%)
• artrită cronică juvenilă

• se vor testa pentru CD pacienții cu simptomatologie clasică și

cei cu manifestări extraintestinale și dacă au boli asociate
 Diagnostic paraclinic
• Teste serologice
– anticorpii anti TG2, EMA sau anti DGP
(peptide antigliadină)
– pentru interpretarea rezultatelor anticorpilor,
trebuie să ţinem cont

• Dacă nivelul total al IgA în ser e (< 0,2 g/L),

diagnosticul se va face pe anticorpii de tip IgG

• Deficienţa de IgA- boală asociată cu o incidenţa

crescută a celiachiei

Husby S., Koletzko S., Korponay I. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines
for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2011,54;1:136-57
 Diagnostic paraclinic

• Atc anti TG2 şi/sau EMA sunt asociaţi cu o mare

probabilitate de celiachie
• Atc anti TG2 cu valori mari de > 10 ori sunt asociaţi cu
atrofie vilozitară
• când Atc anti TG2 se fac de rutină și când sunt de peste 10
ori valoarea normală nu se mai face biopsie duodenală=> se
recomandă efectuarea testelor genetice
• Atc anti DGP- specificitate și sensitivitate mare, similară IgA
EmA și IgA tTG, de aceea se folosesc ca screening
• Cel mai bun test de diagnostic este atc anti TG2+ atc DGP
(combinați)
 Diagnostic paraclinic
• Testele HLA
– antigenele majore de histocompatibilitate HLA-DQ2 și
HLA-DQ8 sunt utile pentru a exclude celiachia
– Se recomandă când:
• Atc specifici pentru celachie sunt negativi, dar
histopatologic există modificări medii în mucoasa
intestinului subţire
• când există mare suspiciune de celiachie, anticorpii sunt
intensi pozitivi, iar biopsia este negativă
• la pacienţii din grupa de risc

Husby S., Koletzko S., Korponay I. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines
for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2011,54;1:136-57
 Diagnostic paraclinic
• susceptibilitatea genetică pentru celiachie este dată de HLA
de clasa II, de clasă DQA şi DQB
– gene situate pe braţul scurt al cromozomului 6
• peste 95 % din pacienţii cu celiachie sunt heterodimeri HLA-
DQ2
– fie cis (codificaţi de HLA-DR3-DQA105:01-DQB102:01)
– fie trans (codificaţi de de HLA-DR11-DQA105:05 DQB1
03:01 /DR7-DQA102:01 DQB1 02:02)
• aproximativ 5% heterodimeri HLA-DQ8
– codificaţi de DQA10301-DQB10302
• expresia moleculelor HLA –DQ2 sau HLA-DQ8 este necesară,
dar nu suficientă

– (30-40% din populaţia albă are aceste haplotipuri, dar nu fac boala decât
1% )
Electroforeza in gel de agaroza - Produsele PCR din 15 +1
mix primeri utilizati pentru testare
DQA1 * 02,05; DQB1 * 02,03:02 SSP

-Genotip HLA:
DQA1 * 02:01, DQB1
* 02; fara risc de
boala celiaca

-Genotip HLA:
DQA1*05; DQB1*02;
risc pentru boala
celiaca: crescut
 Diagnostic paraclinic
• Biopsiile
– vor fi multiple şi se recoltează prin
endoscopie digestivă superioră (DIII)
– se pot face şi biopsii prin capsulă de sucţiune
 Clasificarea Marsh
• Marsh I - leziune infiltrativă; arhitectura mucoasei intestinale normală; LIE
- infiltrat inflamator limfocitar în epiteliul vilozitar (> 30 limfocite la 100
enterocite)
• Marsh II - leziune hiperplastică; LIE crescute (infiltrat inflamator limfocitar
intraepitelial); lărgirea criptelor,  adâncimea criptelor
– Marsh III - este prezentă leziunea distructivă
• Marsh III a - atrofie vilozitară parţială, scurtarea vilozităţilor,
infiltrat inflamator
• Marsh III b - atrofie vilozitară subtotală; atrofie vilozitară clară, dar
vilozităţile se mai pot recunoaşte; se asociază lărgirea criptelor şi
infiltrat inflamator bogat
• Marsh III c - atrofie vilozitară totală; absenţa vilozităţilor aproape în
totalitate; leziuni hiperplazice şi inflamatorii
 Laboratory
The biopsy

-normal

- boala celiaca
 Alte investigații
• anemia (Fe seric sub 50% in contextul malabsorbţiei)
• scăderea factorilor coagulării
• hipoproteinemie, Ca++ şi P+3 seric scăzute (osteoporoza)
• Zn++ scăzut, care determină ”tocirea gustului” şi diminuarea apetitului.
• Examenul microscopic al scaunului - acizii graşi neabsorbiţi
– nu grăsimi neutre ca in fibroza chistică
• Determinarea grăsimilor fecale ( 3 zile)
– eliminare fecală de peste 15% la sugar şi de peste 8% la copil
• Biopsia nu se indică dacă atc TG2 sunt de peste 10 ori valoarea normală
– În restul cazurilor biopsia este obligatorie
– Biopsia se va repeta după introducerea glutenului
– Evaluarea eficacității terapeutice se face prin testele serologice.
 Diagnostic pozitiv
• se bazează pe
– Simptomatologie
– Teste serologice
– Teste HLA
– Biopsie duodenală
 Diagnostic diferenţial
≠ fibroza chistică
≠ sindromul celiachiform in caz de giardiază
≠ antibioterapie prelungită=>intoleranţă
tranzitorie la gluten
 ESPGHAN propune
Algoritm de diagnostic la copiii şi adolescenţii cu
semne şi simptome sugestive pentru celiachie
 ESPGHAN propune
Algoritm de diagnostic la copiii şi adolescenţii fără
semne şi simptome de celiachie
 Tratament
• Baza tratamentului este regimul fără gluten
• excluse din alimentaţie
– făina de grau, orz, ovăz, secară şi derivatele
• Se folosesc
– făina de orez, porumb, cartof şi mei
– făină fără gluten
• Regimul va fi uşor hipercaloric (+25%), cu un aport de proteine şi uleiuri
vegetale
• Sub dietă
– simptomele dispar in 1-2 săptămani
– leziunile histologice (variabil după gradul atrofiei vilozitar) dispar in 2 luni
- 5 ani, sau chiar mai mult
– Suplimentare vitaminică
– vitamine A, B, C, D, E, acid folic, fier şi calciu

• In crizele celiachiforme
– Prednison 1-2 mg/kg/zi
– rehidratarea rapidă pentru a evita colapsul anhidremic
 Evoluţie şi prognostic
• Evoluţia este lungă, intretăiată de crize
• Prognosticul rezervat
• Netrataţi
– incidenţa limfoamelor şi adenocarcinoamelor
de intestin este mult crescută
• Se incearcă
– “dezintoxicarea” glutenului prin schimbarea
unui nucleotid din lanţul ADN la nivelul
bobului de grau
– crearea unui vaccin sau modulări genetice
PARA ZITO ZE
 Protozoare
Giardiaza (Giardioza, Lambliaza)
• infecţie produsă de parazitul Giardia lamblia (o protozoonoză)
• sediu obişnuit este duodenul şi jejunul
• Transmiterea fecal-orală
– frecventă in unităţile de copii; dar şi in randul personalului sanitar
in procentaj de 25%
• Simptomatologia
– extrem de variată
– diaree cu debut insidios/ diaree trenantă/ steatoree
– Iritabilitate
– scădere ponderală
– durere abdominală recurentă.
– 25-30% din cazuri asimptomatică
Diagnosticul pozitiv
• evidenţierea chisturilor din scun
– caz infectat forma chistică este decelată in scaun in procentaj de
30%=>examenul scaunului se va repeta de minim 3 ori,
crescand şansa decelării la 50%
– infecţii masive se pot observa in scaunul proaspăt emis,
trofozoizii mobili
– evidenţierea slabă a chisturilor se datorează excreţiei lor
neregulat
• evidenţierea formei vegetative din sucul duodenal- diagnosticul de
precizie
– sugarii şi copiii mici suportă greu sondajul duodenal
– acceptabil entero-testul
• teste serologice
– imunofluorescenţă indirectă şi analiza imunoenzimatică – IgM

Diagnosticul diferenţial
– cauze de abdomen cronic dureros
– sindromul celiachiform
 Tratament
• Atebrina (Mepacrin)
– 1 tabl. = 0,100 g.; 6 mg/kg/zi (max. = 0,3 g), divizat in 2-3
prize zilnice timp de 6 zile
– produce coloraţie galbenă a sclerelor
• Metronidazolul
– 1 tabl. = 0,250 g.; 20 mg/kg/zi (max. = 1 g), divizat in 2-3
prize zilnice timp de 7-8 zile
• Tinidazol (Fasigyn, Tinigyn) 1 tabl. = 0,500 g, 50 mg/kg/zi
(max. = 2 g) in priză unică
– Eficienta 80% din cazuri
– preferat ca tratament de consolidare după atebrină sau
metronidazol
– pe durata a 2-3 zile şi divizat in 2-3 prize
 Tratament
• La sugari şi copiii mici
• asociere Eritromicina + Furazolidonul
• Eritromicină 20 mg/kg/zi administrată cu 30 minute inaintea meselor
• Furazolidon 5 mg/kg/zi după mancare
• timp de 5 zile (10 zile)
• tratament bine tolerat
• eficient doar in procentaj de 40%, motiv pentru care este nevoie de repetarea
curei după 6 săptămani
– altă schemă
• Furazolidon 8 mg/kg/zi in 3 prize zilnice timp de 10 zile.
• rezultatele sunt bune cu condiţia ca alimentele să fie bine mestecate
• Ornidazol (Tiberal)
– la copiii sub 1 an 2 x ¼ compr./zi
– 1- 6 ani 2 x ½ compr./zi
– 7-12 ani 2 x ¾ compr./zi
– dimineaţa şi seara, după mese, timp de 5-10 zile
• Albendazol
– 400 mg/zi in doză unică 5 – 7 zile.
• Giardiaza se asociază cu oidium albicans,
la tratamentul de bază se va asocia
Stamicina sau iaurtul.
• Controlul infecţiei după 6 săptămani
– considerată perioadă necesară eliminării
medicamentelor şi reinmulţirii parazitului
– control neobligatoriu
• Se recomandă efectuarea unui singur
tratament odată
 Nematode
Strongiloidoza

• Strongiloides Stercoralis 2 forme

– una parazitară şi una de viaţă liberă
• Calea de pătrunderea
– Cutanată=>vasele sanguine=>capilarele
pulmonare=> hemoragie alveolară şi
bronhopneumonie + afectează şi sistemul
gastrointestinal=> atrofie vilozitara=> sistemul
limfatic=> diseminare oriunde in organism.
 Nematode
Strongiloidoza
Manifestări clinice
• pot fi asimptomatici
• devin simptomatici rapid după penetrarea pielii
prezentand
– reacţie cutanată locală,
• manifestări respiratorii
– tuse, wheezing, infiltrrate pulmonare
• diaree apoasă, crampe abdominale, rash urticarian
– rar obstrucţie intestinală, sepsis, meningită,
 Nematode
Strongiloidoza
Diagnostic Tratament
• hipereozinofilie > 500
celule/μl • Ivermectin 150 – 200
• depistarea larvei migrans μg/kg in doza unică,
in scaun, spută, biopsie repetată după 1 săpt.
jejunală sau
• serologie pozitivă (> 80% • Ivermectin 200 μg/kg/zi 3
din cazuri) zile
Nematode
Trichinella Spiralis
• Trichinella spiralis- carne de porc infectată
– După ingerarea cărnii infestate, in stomac din
chiste se eliberează larvele care ajung maturi
in 5 – 10 zile in intestinul subţire
– Femelele mature dau naştere unor noi larve
care penetrează prin peretele intestinal şi
migrează la nivelul muşchilor striaţi şi mai rar
la nivelul creierului şi inimii
 Nematode
Trichinella Spiralis
Manifestări clinice
• la persoanele infestate masiv
– colici abdominale, diaree apoasă şi
sanguinolentă, vărsături, deshidratare
• In stadiul de invazie larvară
– edem facial sau periorbital, mialgii, adenopatii
satelite, tumefierea glandelor salivare, febră
• Pot apărea şi tulburări de ritm cardiac,
simptome neurologice, meningo-encefalită
 Nematode
Trichinella Spiralis
Diagnostic Tratament
• Simptomatologie
• LDH şi CPK crescute • Mebendazol 200 mg x 2
• biopsie musculară /zi
– la 3 – 4 săpt de la infecţie • Tiabendazol de 2 x/zi 10
• Reacţii serologice zile
 Nematode
Ascaridiaza
• Ascaris lumbricoides
• ingerarea ouălor murdare transmise prin degete
murdare, apă sau alimente contaminate
• după ingerare ouăle ajung in duoden unde se
transformă in larvă rabdoidă
• apoi ajung in sistemul port şi ficat
• apoi la plămani- pe cale venoasă sau limfatică
 Nematode
Ascaridiaza
• Tablou clinic
• majoritatea pacieţilor sunt asimptomatici
• boala manifestă in infestaţia masivă
• pot prezenta retard somatic şi neuropsihic
– manifestări pulmonare – pneumonia (prin
migrarea parazitului)
– manifestări digestive: dureri abdominale,
greţuri, vărsături, meteorism, diaree, ocluzie
intestinală
– manifestări hepato-biliare şi pancreatice
 Nematode
Ascaridiaza
Diagnostic Tratament
• Albendazol
• eliminarea parazituluia – la copilul intre 2 şi 5 ani in
doză unică 200 mg/zi
• ecografie sau endoscopie
– copilul > 5 ani 400 mg/zi
cu
colangiopancreatografie sau
retrogradă • Decaris (Levamizol)
– 5 mg/kg in doză unică
 Nematode
Enterobiaza (Oxiuriaza)
• Enterobius vermicularis
• Infestează omul prin ingerarea ouălor
embrionate
• Ouăle sunt dezintegrate in stomac şi
migrează la nivelul cecului
– dimensiuni mici de 1 cm, de culoare albă
• In cursul nopţii femelele migrează in
regiunea perianală unde depun ouăle
 Nematode
Enterobiaza (Oxiuriaza)
Tablou clinic
• Asimptomatic
• dar pot prezenta
– prurit anal nocturn
– agitaţie
– insomnie
– scădere in greutate
– leziuni de grataj
 Nematode
Enterobiaza (Oxiuriaza)
Diagnostic Tratament
• evidenţierea viermilor • Albendazol
adulţi din scaun sau – copilul < 5 ani 200 mg/zi
decelarea ouălor – copilul > 5 ani 400 mg/zi in
doză unică
• Mebendazol
– 2 x 100 mg/zi 3 zile
• Pyrantel pamoate
• Piperazină
Larva Migrans Viscerală
(Toxocara)
• Infestaţia apare la copiii mici 1 – 4 ani
– contact strans cu caini şi pisici
• Contaminarea solului cu fecale de caini şi pisici
contribuie la răspandirea infestaţiei
• Infestarea se produce la om prin ingerarea de
către acesta a ouălor de parazit
• După ingerare ouăle dau naştere unor larve
care penetrează peretele tubului digestiv şi
migrează in ficat, plăman, creier, rinichi, inimă,
ochi
 Larva Migrans Viscerală
(Toxocara)
Manfestări clinice
• febră, tuse, wheezing, insuficienţă
respiratorie gravă
• convulsii, dureri abdominale,
hepatomegalie,
• rash cutanat, adenopatie
• forma oculară care se caracterizează prin
scăderea acuităţii vizuale, strabism
 Larva Migrans Viscerală
(Toxocara)
Diagnostic Tratament
• Eo crescute
• confirmată prin reacţii • Tiabendazol 25 – 50
serologice mg/kg/zi 5 zile
• r. Elisa – atc specifici • Albendazol 2 x 400 mg/zi
5 zile
• In localizarea oculară
– Prednison 2 mg/kg/zi pană
la ameliorarea
simptomatologiei.
 Cestode
Echinococoza (Boala hidatică)
• Echinococcus Granulosus
• endemică in regiunile caracterizate prin creşterea intensivă a
ovinelor, caprelor şi bovinelor
• Viermele in stare adultă se localizează in intestinul subţire al
unor organisme care reprezintă gazdele definitive ale
parazitului (caine, pisică, lup)
• in stare larvată (chist hidatic) se găseşte in viscerele unor
rumegătoare (oi, vite, capre) sau a unor mamifere (porc), care
sunt gazde intermediare
• ingerarea viscerelor parazitare de către gazdele definitive ale
parazitului in intestinul subţire al acestora se eliberează
scolecşii care se ancorează la nivelul mucoasei intestinale
sau duodenale şi se dezvoltă viermii adulţi,care după
maturare produc ouă ce se elimină prin materiile fecale
 Cestode
Echinococoza (Boala hidatică)
Tablou clinic
• mult timp asimptomatic datorită creşterii lente a chistului
(ani de zile)
• manifestă clinic prin in chistele hidatice de dimensiuni
mari sau rupte cand pacientul poate prezenta
– hepatomegalie neregulată, hipertensiune portală (rar)
– manifestări alergice, dureri toracice, dispnee, tuse (in
localizarea pulmonară)
– semne de HIC şi semne neurologice de focar in
localizarea cerebrală
 Cestode
Echinococoza (Boala hidatică)
Diagnostic
– Eo ↑
– IDR Cassoni pozitivă
– Atc monoclonali
 Cestode
Echinococoza (Boala hidatică)
Tratament
• chirurgical de indepărtare a chistului
• postoperator tratament
– albendazol ce vizează posibilele chiste hidatice mici,
nedecelabile clinic sau prin investigaţiile paraclinice
• dacă nu se poate trata chirurgical chistul
– Albendazol 10 – 15 mg/kg/zi in divizat in 3 doze timp de 3
luni
• in formele diseminate şi in echinococoza peritoneală
– Albendazol in 4 – 6 cure de cate 4 săptămani, cu intervale
de 2 săptămani