EAB Curs - 2015

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”
din
Bucuresti
Disciplina FIZIOPATOLOGIE II
FIZIOPATOLOGIA
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
I. Variațiile pH-ului sanguin: acidoza și alcaloza

II. Sistemele tampon ale organismului
III. Tulburări ale echilibrului acido-bazic de origine metabolică
IV. Tulburări ale echilibrului acido-bazic de origine respiratorie
I. VARIATIILE pH-ului SANGUIN
- Starea echilibrului acido-bazic este reflectată de concentrația

ionilor de H+ deoarece:
- pH-ul unei soluţii este egal cu logaritmul cu semn schimbat al activităţii
ionilor de hidrogen exprimat în valoare absolută.
- în organismul uman, activitatea ionilor de hidrogen este egală cu
concentraţia ionilor de hidrogen, pH-ul fiind invers proporțional cu
concentrația ionilor de H+.
pH = - log (concentrația H+)
Variațiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se află în intervalul

7,35 – 7,45
I. VARIATIILE EXTREME ALE pH-ul SANGUIN
Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este

de 1:20
→ Echilibrul reacției este situat
în zona de pH ușor alcalin (7.4).
Variațiile patologice maxime ale pH-

ului se situează între 6.9 și 7.8; peste
aceste valori nu mai este posibilă
supraviețuirea.
Deplasarea echilibrului:
- La stânga deficit de baze sau
exces de acizi.
- La dreapta exces de baze sau

deficit de acizi
Joyce LeFever Kee, Betty J. Paulanka,Carolee Polek. Acid-Base Balance and Imbalance - Third Edition. Delmar Cengage Learnîng, 2010
SURSE DE IONI DE HIDROGEN în ORGANISMUL UMAN
Surse de ioni de hidrogen (H+)

- Majoritatea ionilor de H+ provin din metabolismul celular (Normal: 50-100 mEq/zi) prin:
- metabolizarea compușilor organici (proteine, lipide, carbohidrati) care generează:
- Acizi și corpi cetonici ce pot fi preluați în ciclul Krebs → CO2 → în echilibru în
circulație cu H2CO3 (acid carbonic, sau acid volatil) → CO2 se elimină pe cale
respiratorie
- Acizi ce nu pot fi degradați până la CO2 (acid
uric, oxalic, glucuronic și hipuric) fac parte tot din
categoria acizilor non-volatili, numiți și acizi
non-carbonici → eliminare urinară
- degradarea proteinelor care conţin fosfor sau sulf
→ eliberare de acid fosforic/sulfuric (acizi non-volatili)
în spaţiul extracelular → eliminare urinară
- În condiţii fiziologice, variaţiile relativ reduse ale valorilor pH-ului

plasmatic se datorează:
- Intervenției sistemelor tampon ce controlează pH-ul plasmatic
- Eliminării CO2 la nivel respirator
- Eliminării acizilor non-carbonici la nivel renal
RELATIA ACIZI - BAZE
ACIZII BAZELE
Substanțe capabile să elibereze H+ Substanțe capabile să accepte H+
HCl H+ + Cl ¯ HCl H+ + Cl ¯
H2CO3 H+ + HCO3 ¯ H2CO3 H+ + HCO3 ¯
Acid lactic H+ + lactat Acid lactic H+ + lactat
NH4+ H+ + NH3¯ NH4+ H+ + NH3¯
Acidul poate fi slab sau puternic, în Orice acid se disociază într-o bază și
funcție de gradul de eliberare a ionilor un ion de H+
de H+:
- HCl – acid puternic
- Acidul lactic – acid slab
O bază slabă și un acid slab sunt substanțe tampon !

ACIDOZA
Acidemia reprezintă scăderea pH-ului sub limita de 7,35
Acidoza reprezintă procesul fiziopatologic care determină și întreține scăderea pH-
ului sanguin.
Stadiul acidozei Limitele pH-ului
I Usoară 7,35 – 7,10
II Moderată 7,11 – 6,92
III Avansată 6,93 – 6,9
IV Severă <6,8
Acidoza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenței unui surplus de sarcini acide față de
cele bazice. Se poate produce prin:
- Acumularea de CO2 prin:

- Scăderea ventilației alveolare eficiente → scăderea eliminării de CO2
- Scăderea HCO3- plasmatic prin:

- Scăderea eliminării HCO3- la nivel renal
- Creșterea consumului de HCO3- în procesul de tamponare a excesului
de acid produs în organism
ALCALOZA
• Alcaliemia reprezinta creșterea pH-ului peste valoarea de 7,45

• Alcaloza reprezintă procesul fiziopatologic care determină și întreține creșterea
pH-ului sanguin
Stadiul alcalozei Limitele pH-ului

I Usoară 7,45 – 7,52
II Moderată 7,53 – 7,59
III Avansată 7,60 – 7,68
IV Severă 7,69 – 7,80
Alcaloza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenței unui surplus de baze față de sarcinile
acide.
Alcaloza se poate produce prin:
- Acumularea unui exces de HCO3- ce provine din:
- Pierderi de H+ pe cale renală sau extrarenală
- Aport excesiv sau creștere relativa de HCO3+
- Pierderea componentei acide creșterea eliminării de CO2 Hiperventilație
I. VARIATIA pH-ului SANGUIN
CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Etiologic:
- simple – exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului
- complexe sau mixte – prezența simultană a ambilor factori etiologici primari
Patogenic:
- Respiratorii – factorul primar al dezechilibrului este de origine respiratorie
(modificarea respiratorie: frecvența și amplitudinea ventilației). După modul de
instalare se împart în:
- Acute
- Cronice
- Metabolice – factorul etiologic primar este de origine metabolică.
Al gradului de compensare:
- Compensate: tulburarea primară determină activarea eficientă a mecanismelor
compensatorii (pulmonare sau renale);
- Necompensate: tulburarea inițială nu declanșează mecanismele compensatorii
- Parțial compensate – mecanismele compensatorii nu pot echilibra o tulburare
primară severă.
CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSARII
In funcție de gradul compensării, dezechilibrele acido-bazice se caracterizează prin:

- tulburările acido-bazice compensate:
- mecanismele compensatorii mențin pH-ul în limitele fiziologice
→ pH-ul e normal (la limita superioară sau inferioară, după cum este
vorba de o alcaloză si, respectiv de o acidoză),
→ valorile paCO2 și ale bicarbonatului seric sunt anormale
- tulburările acido-bazice necompensate

- tulburarea initială nu declanșează mecanismele compensatorii :
→ pH-ul este modificat,
→ este modificată doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-
bazic (paCO2 sau HCO3-)
- tulburările acido-bazice parțial compensate

- mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra tulburarea primară
→ pH-ul este situat înafara valorilor normale,
→ valorile paCO2 și HCO3- sunt anormale.
CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA
COMPENSĂRII
Compensarea tulburărilor echilibrului acido-bazic se realizează prin intervenția

rinichiului și a plămânilor.
- Se numește mecanism compensator, răspunsul rinichiului sau al plămânului când

acestea nu sunt organul care generează dezechilbrul acido-bazic:
- În tulburările primare respiratorii, compensarea se realizează la nivel renal.
- În tulburările primare metabolice, compensarea se realizează la nivel
respirator. Compensarea renală e mult mai eficientă decât cea respiratorie.
- Se numește mecanism corector, răspunsul rinichiului sau al plămânului când

acestea sunt organul care generează dezechilibrul acido-bazic, deoarece și la
nivelul lor apar modificări dependente de variația pH-ul plasmatic:
- În tulburările primar respiratorii, modificarea respirației și a eliminării de
CO2.
- În tulburările primar metabolice, modificarea eliminării de bicarbonat și H+.
Deși și aceste procese încearcă să limiteze tulburarea acido-bazică, efectul lor e
mult mai redus decăt atunci când acționează ca mecanisme compensatorii.
II. VARIATIA pH-ului SANGUIN
MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
Sistemul Tampon
Bicarbonat
Prima linie de aparare împotriva Sistemul Tampon

modificărilor pH-ului Fosfat
Sistemul Tampon
al proteinelor (Hb)
Mecanismul Intervenție
A doua linie de apărare împotriva Respirator (excreția rapidă
modificărilor pH-ului: CO2) (secunde)
• Mecanismul respirator intervine în
dezechilibrele de origine metabolică Intervenție
• Mecanismul renal intervine în dezechilibrele Mecanismul Renal
de origine respiratorie (excreția H+ sau HCO3-) lentă (24-
48h)
A treia linie de apărare împotriva Sistemul Tampon

modificărilor pH-ului Carbonat de Ca
COMPENSAREA TULBURĂRILOR ACIDO-BAZICE
DEZECHILIBRU DEFICIT PRIMAR COMPENSARE MECANISM CORECTOR

daca rinichiul e indemn,
Acidoza
scade pH plasmatic creste ventilatia → scaderea paCO2 creste excretia de H si
metabolica
reabsorbtia HCO3
1 mEq/l scadere a HCO3 → 1-1.5 mmHg
scade HCO3
scadere a paCO2
daca rinichiul e indemn,
Alcaloza
creste pH plasmatic scade ventilatia → creste paCO2 scade excretia de H si
metabolica
reabsorbtia HCO3
1 mEq/l crestere a HCO3 → 0.25-1 mmHg
creste HCO3
scadere a paCO2
Acidoza
scade pH plasmatic creste excretia de H si reabsorbtia HCO3
respiratorie
ACUT: 1mEq/l crestere a paCO2 → 0.1 mEq/l
creste paCO2
crestere a HCO3
CRONIC: 1mEq/l crestere a paCO2 → 0.4
mEq/l crestere a HCO3
Alcaloza
creste pH plasmatic scade excretia de H si reabsorbtia HCO3
respiratorie
ACUT: 1mEq/l scadere a paCO2→ 0.2 mEq/l
scade paCO2
scadere a HCO3
CRONIC: 1mmHg scadere paCO2 → 0.4
mEq/l cu scaderea HCO3
Carol Porth, Essentia of Pathophysiology, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pg 198
Existenta unui nivel de compensare diferit față de cel așteptat indică o tulburare mixtă.
II. SISTEMELE TAMPON
A. Sistemul tampon al bicarbonaților

B. Sistemul tampon al fosfaților
C. Sistemul tampon al proteinelor
D. Hemoglobina
II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H+, neutralizând
o încărcătura acidă/bazică excesivă.
Structura sistemelor tampon: mixtură de acid slab cu baza conjugată.

- Componentele sistemului tampon pot fi organice sau anorganice.
Tipuri: (în funcție de permeabilitatea la trecerea prin bariera dintre compartimentul EC și IC)
- Sisteme tampon deschise: componentele perechii (acid-baza) tampon circulă între cele 2
compartimente (compartimentele comunică) → Compartimentul extern este un rezervor
teoretic nelimitat al componentelor perechii acid-baza tampon.
Ex. Sistemul tampon al bicarbonaților
- Sisteme tampon închise: trecerea din EC în IC este limitată de sisteme transportatoare
Clasificare:
- Sistemul tampon al bicarbonaților
- Sistemul tampon al fosfaților
- Sistemul tampon al proteinelor
- Hemoglobina
- Amoniacul
- Carbonatul de Ca
SISTEMELE TAMPON ALE ORGANISMULUI
- funcția sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie imediată →

înlocuirea acizilor sau bazelor tari (agresoare) cu acizi sau baze slabe (care au capacitate
mai redusă de a modifica pH-ul).
- Fiecărui sistem tampon îi corespunde o constantă de disociere (Ka) specifică ce
reflectă raportul între constituenții sistemului tampon la pH-ul la care se echilibrează
componenta bazică cu componenta acidă.
Pentru sistemul bicarbonaților Ka = 6.1, fiind definită ca :
- Ceea ce echivalează cu:
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-]
Un sistem tampon funcționează cu maximum de

eficiență la un pH = +1 Ka .
LOCALIZAREA SISTEMELOR TAMPON ALE ORGANISMULUI
Localizare Sistemul Tampon Comentarii
Bicarbonat Rolul cel mai important in tamponarea acidă
Spatiu extracelular Fosfat Puțin important datorită concentrației mici
Proteine Puțin important datorită concentrației mici
Bicarbonat Important pentru acidoza metabolică
Hemoglobina Important transportor pentru CO2
Sange Proteine plasmatice Rol tampon mai puțin important decât al HCO3
Fosfat Puțin important datorită concentrației mici
Proteine Sistem tampon important

Spatiu intracelular
Fosfat Sistem tampon important
Fosfat Tamponarea “acidității titrabile”

Urină
Amoniac Sistem tampon important - formarea NH4+
Os Carbonat de Ca Devine important în acidoza metabolică prelungită

SISTEMUL BICARBONAȚILOR
Sistemul bicarbonaților funcționează astfel:
* În prezenţa unor baze tari (hidroxidul de sodiu)
NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3
NaHCO3 se adaugă la cantitatea preexistentă în organism → Creşterea

concentraţiei de NaHCO3 → scădere moderată a concentraţiei de H+
În lipsa sistemelor tampon, NaOH (bază tare, care acceptă uşor H+) ar putea
determina o scădere severă a concentraţiei H+ (o alcaloză severă).
Produs din
metabolismul
celular
H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

Bicarbonat Acid Carbonic Dioxid de carbon
eliminat renal eliminat respirator
(BAZA slabă) (ACID slab)

AC –anhidraza carbonica
* În prezenţa unor acizi tari (acid clorhidric)
HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3
H2CO3 rezultat din această reacţie este un acid slab (mult mai slab decat acidul
clorhidric din reacția inițială) → disociază mai greu → eliberează cantităţi mici de H+
care se adaugă la cantitatea preexistentă în organism
→ determină creşteri moderate ale concentraţiei H+.
NaCl este o sare neutră.

CO2 este preluat de hemoglobină şi eliminat pulmonar.
Produs din
metabolismul
celular
H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

Bicarbonat Acid Carbonic Dioxid de carbon
eliminat renal eliminat respirator
(BAZA slabă) (ACID slab)

AC –anhidraza carbonica
Sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic funcţionează doar dacă organismul îşi menţine
caracterul de sistem deschis (sistemul respirator și cel renal sunt funcționale).
Deplasarea echilibrului:
- La stânga deficitului de baze sau excesului de acizi.
- La dreapta excesului de baze sau deficitului de acizi
H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

II. MECANISME DE COMPENSARE A DEZECHILIBRELOR ACIDO-
BAZICE
Sistemul tampon al bicarbonaţilor este cel mai important sistem tampon extracelular:
- Deși are Ka < 1 față de valoarea pH-ului normal, eficiența lui e dată de:
- posibilitatea de ajustare mai rapidă (în comparatie cu a altor sisteme tampon)
a concentrației de CO2 prin reglarea ventilației.
- concentraţiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al

bicarbonaţilor care sunt situate, în condiții fiziologice, la un nivel ridicat :
* NaHCO3 = 24 mEq/l;
* H2CO3 = 1,2 mEq/l;
* raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1
Activitatea sistemului tampon al bicarbonaţilor este asociată cu activitatea sistemului

tampon al hemoglobinelor prin mecanismul de membrană Hamburger, fenomen ce
reprezintă migrarea/transferul Cl- la schimb cu bicarbonatul prin membrana hematiei.
FENOMENUL HAMBURGER
In sângele capilar periferic

- CO2 generat prin metabolismul celular normal difuzează rapid în sange:
- 8% rămâne în plasmă (3% dizolvat, 5% legat de proteinele plasmatice),
- 72% trece în hematie → CO2 se dizolva în H2O și, în prezența anhidrazei carbonice →
acid carbonic → HCO3- și H+.
- H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr)

→ O2 trece în țesuturi. Hb deoxi este o bază mai puternică decât Hb
oxigenată, astfel încât, pe masură ce
eliberează O2, Hb devine tot mai capabilă
să lege ioni de H+.
- HCO3- → transportat în plasmă cu ajutorul

transportorului Cl - /HCO3-.
- Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei,

scăzându-i afinitatea pentru O2.
https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/îndex.php/Problem_Set_5_item_14
FENOMENUL HAMBURGER
In capilarul pulmonar
- O2 pătrunde în capilarul pulmonar și, din capilar, în hematie → concentrația crescută de
O2 din hematie transformă Hb deoxi în oxiHb → dizlocă H+ legat de hemoglobină.
- H+ se leagă de HCO3- → H2CO3 → disociază în H2O și CO2.
- CO2 difuzează în spatiul alveolar, fiind eliminat din organism.
- în urma proceselor de mai sus, concentrația HCO3- în hematie scade.
- Activitatea schimbătorului Cl-/HCO3- își

inversează sensul față de transportul pe care
îl realizează la nivel tisular:
→ introduce HCO3- în hematie și
→ elimină Cl- în plasmă.
Aportul de HCO3- în interiorul hematiei este foarte

important, acesta participând la o etapă necesară
(formarea de H2CO3) în eliminarea respiratorie a
CO2.
https://wiki.bio.purdue.edu/biol13100/îndex.php/Problem_Set_5_item_14
BAZICE
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAȚILOR
Fosfații derivă în special din metabolismul proteic.

Sistemul tampon al fosfaţilor este format dintr-un acidul slab H2PO4¯ (dihidrogenfosfat)
şi o baza slabă HPO4¯ (monohidrogenfosfat).
HCl + Na2HPO4 ↔ NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 ↔ Na2HPO4 + H2O
- Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a acestui sistem

este neglijabilă componentele acestuia se află în concentraţii plasmatice foarte
mici (2mEq/l).
- Este însă un sistem tampon foarte eficient în mediul intracelular şi în urină pentru că:
- Are un Ka = 6.8 apropiat de pH-ul intracelular și de cel urinar
- Se găsește în concentrație mare atât intracelular, cât și în urină
BAZICE
SISTEMUL TAMPON AL PROTEINELOR
Proteinele plasmatice şi proteinele intracelulare sunt cele mai puternice şi mai diverse
sisteme tampon din organism (Ka= 7.4).
Aproximativ 70% din capacitatea de tamponare a sistemelor tampon din organism este
cea intracelulară.
Capacitatea de tamponare individuală a proteinelor este redusă dar proteinele sunt mai
bine reprezentate cantitativ decât celelalte sisteme tampon în celule. De aceea, prin
însumarea acțiunii lor, proteinele au o contribuție importantă la tamponarea excesului de
acizi sau de baze.
Modul în care se exercită acțiunea lor de sistem tampon este următorul:

- Dacă în molecula proteinei există mai mulți aminoacizi dicarboxilici
→ molecula se va comporta ca un acid slab.
- Dacă în molecula proteinei predomină aminoacizii diaminați
→ proteina se comportă ca baza slabă.
Sistemul tampon al proteinelor (exceptând cel al hemoglobinelor) devine eficient după mai
multe ore, timp necesar difuziunii din spatiul EC în celule a H+ și, respectiv, a HCO3- în
exces.
SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI
Hemoglobina intervine rapid în tamponarea pH-ului sanguin, deoarece membrana

hematiei este permeabilă pentru ionii de H+ sau pentru HCO3-.
- Legarea H+ la hemoglobina (Hb) are loc la nivelul resturilor de histidina (la nivelul
ciclurilor imidazol).
- Capacitatea de tamponare a Hb este dublă fața de capacitatea de
tamponare a altor proteine.
- Sistemul tampon al Hb este format din:

- hemoglobinatul de potasiu (HbKO2) şi
- hemoglobina acidă sau Hb redusă (HbH)
La nivelul ţesuturilor, HbKO2 cedează O2 şi tamponează H+ rezultaţi din disocierea

H2CO3 astfel:
Fixarea H+ pe Hb (la nivelul grupărilor imidazolice) duce la formarea
HbH+ care înlocuieşte H2CO3 → HbH este un acid de 20 de ori mai
slab decât H2CO3.
→ HbH rămâne doar intraeritrocitar şi, din acest motiv, nu
influenţează pH-ul plasmatic.
SISTEMUL TAMPON AL HEMOGLOBINEI
La nivelul plămânului, aceste reacţii se produc în sens invers:

HbH → HbO2 + H2CO3
Hb, ca sistem tampon, este implicată în special în compensarea tulburărilor acido-bazice
de origine respiratorie, unde leagă H+ prin gruparea imidazol.
Capacitatea de tamponarea a H+ este crescută dacă Hb a eliberat O2 (efectul Bohr)
http://humanphysiology.tuars.com/program/section4/4ch5/s4ch5_31.htm
BAZICE
SISTEMELE TAMPON
Sistemele tampon limitează dar nu se opun variaţiilor pH-ului

plasmatic.
- Variaţiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaţiile

concentraţiilor plasmatice ale componentelor sistemelor
tampon:
Sistemele tampon
reprezintă calea
- În agresiuni reprezentate de acizi tari → creşte
comună prin care
concentraţia de H2CO3 (componenta acidă a
se manifestă atât
sistemului tampon) → acidoza
DEREGLAREA cât
- În agresiunile reprezentate de baze tari → creşte
şi RESTABILIREA
concentraţia NaHCO3 (componenta bazică a
echilibrului acido-
sistemului tampon) → alcaloza
bazic.
- Restabilirea pH-ului plasmatic normal implică modificarea
concentraţiei plasmatice a componentelor sistemului tampon
al bicarbonaților prin intervenția:
- Rinichiului (împreună cu sistemul tampon al Hb) →
controlează concentraţia plasmatică a NaHCO3
- Plămânului → controlează concentraţia plasmatică a
H2CO3.
MECANISME DE COMPENSARE în tulburările ACIDOBAZICE
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Hiperventilația scade
concentrația plasmatică a H2CO3 Rinichii
(alcaloză respiratorie) elimină sau rețin
Hipoventilația crește Ionii de H+ sau de bicarbonat
concentrația plasmatică a H2CO3
(acidoză respiratorie)
III. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE
ORIGINE METABOLICA
A. ACIDOZELE METABOLICE
B. ALCALOZELE METABOLICE
III. TULBURĂRI ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE METABOLICA
A. ACIDOZE METABOLICE
1. Clasificare fiziopatologică:
- Tip 1 de acidoză metabolică (prin consum crescut de bicarbonat, în condiţiile
acumulării excesive de H+)
- Tip 2 de acidoză metabolică (prin pierderi de bicarbonat)
- pe cale digestivă
- pe care renală
2. Clasificarea paraclinică
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
- Acidoze cu deficit anionic normal
B. ALCALOZE METABOLICE
1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+ (ex: vărsături incoercibile)

2. Alcaloze metabolice prin acumulare primară de HCO3- (ex: hiperaldosteronism)
1. Clasificarea fiziopatologică
2. Mecanisme de compensare respiratorie
3. Mecanismul corector renal
4. Tipuri de acidoze metabolice
ACIDOZELE METABOLICE – CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
Acidozele metabolice sunt tulburări ale echilibrului acido-bazic de origine

metabolică caracterizate prin scăderea pH-ului seric, scăderea bicarbonatului și
hiperventilație compensatorie cu scăderea paCO2
1. Clasificare fiziopatologică:
- Tip 1 de acidoză metabolică (prin consum crescut de bicarbonat,
în condiţiile acumulării excesive de H+)
- Producţie tisulară crescută / aport exogen de acizi tari
nevolatili
- Scăderea eliminării renale a H+
- Tip 2 de acidoză metabolică (prin pierderi de bicarbonat)

- Pierderi de HCO3 pe cale digestivă
- Pierderi de HCO3 pe care renală
Produse prin consum crescut
ACIDOZELE METABOLICE de HCO3-, în condiţiile
TIP 1 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ acumulării excesive de H+.
Producţie tisulară crescută / aport Acumulare excesivă a H+

exogen de acizi tari nevolatili prin scăderea eliminării renale a H+
- acidoza lactică (Ex: hipoxie, şoc - acidoze renale tubulare (ART)
hipovolemic, şoc septic, anemie) - insuficienţă renală
- acidocetoza (diabetică, malnutriţie)
- acidoza accidentală prin substanţe In acest tip de acidoze:
toxice (etanol, metanol, etilenglicol) - Funcţia renală este, de cele mai
sau medicamente multe ori, alterată:
→ retenţie H+ la nivel renal
In acest tip de acidoze: → creşte c% plasmatică a H+
- Funcţia renală poate fi normală sau
doar moderat afectată.
- Producţia tisulară de H+ este normală.
PRODUCŢIE TISULARĂ CRESCUTĂ /
APORT EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI
acidoză lactică substanţe toxice

• hipoxie
• etanol acidocetoză
• şoc hipovolemic
• metanol • diabet
• şoc septic
• etilenglicol • malnutriţie
• anemie
• medicamente
Acumulare de H+
consumul bicarbonatului plasmatic

ACUMULARE EXCESIVĂ A H+
PRIN SCĂDEREA ELIMINĂRII RENALE A H+
acidoze renale tubulare (ART)

• tip 1 – distala
• tip 2 – proximala insuficienţă renală
• tip 3 – mixta
• tip 4 – deficit de aldosteron
Acumulare de H+
consumul bicarbonatului plasmatic

ACIDOZELE METABOLICE Produse prin
pierderi de HCO3-
TIP 2 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ
Pierderi de HCO3- pe cale digestivă Pierderi de HCO3- pe care renală
- diarei profuze (holera) - insuficienţa renală cronică (forme

- fistule biliare, pancreatice sau avansate)
intestinale (post-chirurgicale) - Insuficiența corticosuprarenală
(boala Addison)
ACIDOZELE METABOLICE
SCHEMA GENERALA A MECANISMELOR DE COMPENSARE
Pierdere de baze Exces de acizi

sau
Depășirea capacității de tamponare a sistemelor tampon EC și IC
Scădere pH
Compensare respiratorie Mecanism corector renal
HIPERVENTILAȚIE creșterea ELIMINARII RENALE DE ACIZI
Scade paCO2 Crește NH3 + H+ → NH4+ și HPO42- + H+ → H2PO4-
Scade CO2 + H2O

Crește excreția Crește reabsorbția
Scade H2CO3 acidă urinară de HCO3-
Scade H+ seric Mecanism compensator

Dupa Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentina L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology, The Biologic Basis for Disease în adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE
- Compensarea tulburarilor acido-bazice de tip metabolic se realizeaza prin modificarea

adaptativă a amplitudinii și a frecvenţei mişcărilor respiratorii.
- Centrul respirator se activează în 1-3 minute de la apariţia unui dezechilibru acido-

bazic.
- Prin eliminarea unei cantităţi crescute de CO2, plămânul controlează direct concentraţia
bicarbonaţilor în sânge:
- prin hiperventilaţie → creşte eliminarea CO2:
→ scade presiunea parţiala a CO2 în sângele arterial (hipocapnie) şi
→ scade concentraţia plasmatică a H2CO3
Relația între variatia pH-ului, variatia paCO2 și ventilația alveolară
Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
- Variația paCO2 are un rol mai important în reglarea

ventilației alveolare decât variația pH-ului:
- creșterea paCO2 → creștere direct proportională

a VA rapidă, cvasi liniară și importantă (VA crește
de 10 -11 ori fața de valoarea normală la un
paCO2 de 90 mmHg).
- scăderea pH-ului < 7.35 → creștere mult mai

mică a VA (până la de maximum 4 ori, la un
pH=7)
Stimularea centrului respirator prin zona Stimularea centrului respirator prin

chemosenzitivă bulbară. chemoreceptorii de la nivelul carotidei și a
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la arcului aortic este transmisă prin nervii IX și,
variația H+ . respectiv nervul X.
- Ionii de H+ trec greu prin bariera Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
hematoencefalică (BHE) → rol - Variația presiunii parțiale a O2 în sânge
compensator redus. (paO2), dacă aceasta scade < 70 mmHg
- CO2 trece cu usurință BHE. La acest - Receptorii carotidieni sunt sensibili și la
nivel este hidratat, rezultând H+ care variația paCO2 și pH.
stimulează centrul respirator.
Guyton and Hall, Textbock of medical physiology, Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scăderea pH-ului seric este următoarea:
- Scăderea pH-ului seric stimulează initial centrii respiratori bulbari prin aferențe cu
originea în chemoreceptorii carotidieni (chemoreceptorii aortici sunt sensibili doar la
variatia O2, nu și la variatia H+ plasmatic) → Activarea ventilației duce la o scădere a
paCO2 ce poate restabili pH-ului.
Dacă se menține un nivel crescut de CO2 :

- CO2 traversează bariera hematoencefalică → nivelul CO2 în lichidul cefalorahidian
(LCR) se echilibreaza cu cel seric. Difuziunea în LCR este facilitată de efectul
vasodilatator local al CO2.
CO2 care a difuzat în LCR, se combină cu H2O formand acid carbonic, care disociază
în H+si HCO3- → scade pH-ului LCR → stimulare chemoreceptori bulbari → crește
frecvența și amplitudinea respirației.
- Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin bariera hematoencefalică.

Relația dintre pH-ului sanguin și ventilația alveolară
4 Ventilația alveolară este mai mult influențată de stările de acidoză decât de

cele de alcaloză. Ventilația alveolară se modifică:
- Exponențial la variații de pH < pH-ul normal (panta foarte abruptă).
- Aproximativ liniar la pH > pH-ul (panta mai puțin abruptă)
3
Cu cât ventilația alveolară scade (prin scăderea paCO2 care nu
ventilație alveolară
mai reprezintă un stimul pentru cc respiratori):

→ se normalizează pH (scade concentrația H2CO3 și a H+)
2 dar
→ scade și paO2 → stimulează cc. respiratori → crește
frecvența respiratorie
De aceea, compensarea respiratorie pentru creșterea
1 pH-ului e mai puțin eficientă decât cea pentru scăderea
pH-ului.
0 pH
7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
Guyton – Fiziologie umana și mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS
Creșterea sarcinilor acide → crește H2CO3
crește paCO2 CO2 trece rapid prin

bariera hematoecefalica
în sangele periferic în SNC
CO2 + H2O= H2CO3 H* + HCO3- CO2 + H2O= H2CO3 H* + HCO3-
Trece greu bariera
hematoencefalica
Activare arie
chemosenzitiva bulbara
Activare chemoreceptori
Stimulare cc. respiratori
carotidieni
Scade pH crește frecventa și amplitudinea

mișcărilor respiratorii
crește eliminarea de CO2
Mecanism corector Efect direct Efect lent și de intensitate redusă

Mecanismul de compensare respirator în acidoze are efecte limitative asupra :

- compensării respiratorii:
- În 24-48 h, bicarbonatul seric crește (prin intervenția mecanimsului corector
renal) și difuzează lent în LCR → dacă nivelul H+ în LCR nu e foarte ridicat
HCO3- poate realiza tamponarea H+ → revenirea pH-ului LCR la nivel normal
→ dispariția hiperventilației.
Acest mecanism explică de ce în insuficiența respiratorie, deși există o creștere a
paCO2, răspunsul centrilor bulbari prin hiperventilație poate să lipsească.
- mecanismului corector renal:

- în hipocapnia ce apare secundar compensării respiratorii a acidozei metabolice,
reabsorbția HCO3- este diminuată, deoarece:
- numărul de H+ disponibili în filtratul glomerular este mai mic → o parte din
HCO3- filtrat nu mai poate fi reabsorbit
- scade activitatea anhidrazei carbonice renale
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Date generale
In general, mecanismele de compensare sau de corectare renală au o perioadă de

latenţă mai mare (ore sau zile) fața de latența mecanismului respirator.
Activitatea renală reprezintă mecanismul care definitivează compensarea tulburărilor

acido-bazice.
Intervenţia rinichiului în compensarea dezechilibrelor acido-bazice se concretizează în:
1. Reabsorbţia tubulară a ionilor de bicarbonat (HCO3-) și secretia de ionilor

de H+
2. Excreţia acizilor nevolatili prin:
- Sistemul tampon al amoniului
- Sistemul tampon al fosfaților
3. Răspunsul renal la aldosteron (răspuns relaționat cu rolul rinichiului în
reglarea volemiei)
4. Rolul rinichiului în excreția potasiului
MECANISMUL CORECTOR RENAL
ACUMULAREA DE ACIZI SCĂDEREA NIVELULUI BAZELOR

(prin aport sau productie endogena) (prin consum sau pierderi extrarenale)
Compensare prin: Compensare prin:
Secreția de H+ în urină, proces activ, ce Reabsorbţia tubulară a HCO3-. Fiziologic,

necesită consum energetic pentru toată cantitatea de HCO3- filtrată este
funcționarea: reabsorbită pentru compensarea producției
- ATP-azei Na+/H+ și a H+ ATP-azei în tubul fiziologice zilnice de sarcini acide. Pierderea
contort proximal (TCP) urinară de HCO3- ar echivala cu adăugarea de
- H+ ATP-azei și K+/H+ ATP-aza în celulele sarcini acide în organism (exces net de H+).
intercalate din tubul contort distal (TCD).
Regenerarea tubulară a HCO3-
Obs: Acumularea de acizi determină Presupune formarea de noi molecule de
scăderea HCO3-. HCO3- față de cele filtrate, molecule ce se
Mecanismul de regenerare tubulară a HCO3- formează prin schimbul cu H+, tamponând
este prezent și în acidozele prin acumulare astfel excesului de acizi produși în stările de
de acizi. acidoză
MECANISMUL CORECTOR RENAL
În funcție de localizarea la nivelul nefronului, mecanismele renale pot fi clasificate în:
1. Mecanisme ce acționează în tubul contort proximal:

- Reabsorbtia HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrată)
- Producția de amoniu
2. Mecanisme ce acționează în ansa Henle

- Reabsorbția bicarbonatului (redusă cantitativ)
- Recircularea sărurilor de amoniu cu creșterea concentrației în medulară
3. Mecanismul ce acționează în tubul contort distal:

- Sistemul tampon al fosfaților: secreția tubulară de H+ → excreția H+ sub
forma de aciditate titrabilă
- Secreția și excreția de amoniu în urină
- Reabsorbția restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrată)
Excreția acidă netă (renală) = NH4+ + Aciditatea titrabilă – HCO3-

MECANISMULCORECTOR RENAL
Reabsorbtia HCO3− este cuplată cu secreția de H+ în TCP (PCT), tubii colectori corticali
(CCT), și în tubii colectori medulari (MCT) → Un ion H+ excretat echivaleaza cu un ion HCO3−
reabsorbit.
In TCP se realizează reabsorbția a 90% din HCO3− filtrat, astfel:
- la polul luminal acționează schimbătorul Na+/H+ și H+ ATP-aza. Aceste pompe
membranare transportă H+ în lumen.
- în lumen, H+ se combină cu HCO3- filtrat, în prezența anhidrazei carbonice tip IV → H2CO3
→ H2O + CO2
- CO2 este de liposolubil şi trece cu ușurință în citoplasma celulei TCP unde, sub
acțiunea anhidrazei carbonice II, se reconstituie H2CO3 care va disocia în:
- H+ → preluat de schimbatorul Na+/H+ (NHE3) și H+ ATP-aza înapoi în lumen
- HCO3- → traversează membrana basolaterală prin intermediul co-
transportorul Na/3HCO3- (NnCe1) și al schimbătorul HCO3-/Cl- (o cantitate
mai mică)
- Activitatea schimbătorului luminal Na+/H+:
- este cu atât mai mare cu cât pompa Na+/K+ din membrana bazală este mai activă,
deoarece prin activitatea acestei pompe se asigură o concentrație mică de Na+
intracelular → asigură gradientul de concentrație favorabil preluării Na+ din lumen
- Este stimulată de angiotensina II → activează proteinkinaza C → fosforilează NHE3,
crescându-i activitatea
REABSORBȚIA BICARBONATULUI ÎN TCP
http://poorvi77.blogspot.ro/2013/01/kidney-and-acid-base-physiologypart-1.html
Reabsorbtia HCO3- în ramura ascendentă a ansei Henle este similară celei din TCP.
In TCD (tubii contorți distali)

a) în celulele principale functionează 2 tipuri de pompe de H+:
- H+-ATPaza electrogenică care restabilește electroneutralitatea dependentă de
reabsorbția Na+
- H+/K+-ATPaza care facilitează schimbul H+/K+
Acești doi transportori funcționează și în TC.
b) în celulele intercalate de tip A, funcționează H+-ATP-aza care reabsoarbe 10-15% din

HCO3- filtrat. Inserția pompei de H+ în membrana celulelor intercalate și în TC este:
- stimulată de excesul de sarcini acide → poate crește concentrația H+ secretat
până la valori de 900 de ori mai mari față de normal
- Favorizată de nivelul reabsorbtiei de Na+ din celulele principale (stimulate de
aldosteron).
Transportul Na+ din lumen în celula principală secundar acțiunii aldosteronului
creează o stare de relativă electronegativitate în lumenul tubular care facilitează
secreția H+ și reabsorbția pasivă a HCO3- din lumen.
Reabsorbtia bicarbonatului – rolul fiziologic al anhidrazei carbonice
Funcționalitatea schimbului H+/HCO3- are nevoie de o anhidraza carbonică funcțională în:
- interiorul celulei tubulare (în special în TCP, ansa Henle și în porțiunea medie a
tubilor colectori),
- marginea în perie a celulei epiteliale; la acest nivel anhidraza carbonică

accelerează reacția de deshidratare a H2CO3.
Prin legarea intraluminală a H+ de HCO3- filtrat, anhidraza carbonică
reduce concentrația de H+ în lumen → scade gradientul împotriva
căruia acționează antiporterul Na+/H+ în procesul de secreție a ionilor
de H+
→ este întreținută secreția de H+ în lumen
→ este întreținută reabsorbția de HCO3- în polul bazal.
excreția H+ sub forma aciditatii titrabile
Aciditatea titrabilă (fosfat monosodic) este forma prin care se elimină zilnic 10-30 mEq H+/l
Sistemul fosfaților este principalul sistem tampon care actioneaza în lumenul tubilor urinari
în conditii fiziologice Ka al acestui sistem tampon = 6.8 (foarte apropiat de pH-ul urinar
normal)
- Denumirea de aciditate titrabilă provine din modul în care e determinat nivelul acestei
forme de excreție de H+ și anume prin titrarea (măsurarea) cantității de NaOH ce
trebuie adăugată urinii de 24h pentru a reveni la pH-ul de 7.4 (al plasmei).
- Cu cât pH-ul urinar este mai mic, cu atat aciditatea titrabilă va fi mai mare.
- La un pH urinar de 5.5, tot fosfatul eliminat în mod normal urinar a fost utilizat
în tamponarea H+ → scăderea în continuare a pH-ului pe seama sistemului
tampon al fosfaților este posibilă doar prin excreția în exces de fosfați sau prin
sistemul tampon al amoniului
excreția H+ sub forma aciditatii titrabile
Sistemul tampon al fosfaților acționează astfel:

In celula tubulară distală, cea mai mare cantitate de H+ se combina cu HCO3-.
Daca cantitatea de H+ depășește cantitatea de

bicarbonat, excesul de H+ este eliminat în polul
luminal prin schimb cu Na+.
în lumenul tubular, H+ se combina cu
monohidrogen fosfatul → dihidrogenfosfat
de sodiu → excreție de H+
Bicarbonatul format în celulele tubulare trece în

interstițiu și apoi în capilare, reprezentând o sursă
de bicarbonat suplimentară bicarbonatului filtrat
inițial.
- în condiții normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrată glomerular este reabsorbită și
doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de ioni de H+ → Este un
mecanism adaptativ cu efect limitat asupra eliminării surplusului de sarcini acide.
In acidoze → scade activitatea tranportorului Na+/fosfat în TCP → crește ușor aportul de
fosfați la nivel distal → crește capacitatea de tamponare a sistemului fosfaților
excreția H+ sub forma sarurilor amoniacale
Spre deosebire de eliminarea fosfaților, excreția de H+ sub forma sărurilor amoniacale (în
special NH4Cl) poate crește în acidoze de la 30-50 mEqH+/l, (secreția fiziologică) până la
300 mEq/l.
In acidozele metabolice, scăderea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l determina o creștere de 4
ori a NH4+ eliminat urinar.
http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm
în TCP:
NH4+ este produs prin catabolizarea glutaminei care se produce în 2 etape:
1. Formarea de NH4+ și glutamat
- Reacția necesită prezența unei glutaminaze (glutaminaza este
activată la pH scazut)
2. Metabolizarea glutamatului → un nou ion NH4+ și a-ketoglutarat.
- NH4+ trece în lumenul tubular cu ajutorul schimbătorului Na+/ NH4+.
- Metabolizarea a-ketoglutarat-ul determină formarea a 2 molecule
HCO3-
→ HCO3- este secretat prin
polul bazal cu ajutorul
schimbătorul Na/3 HCO3-.
Guyton – Fiziologie umana și mecanismele bolilor, editia 5-a W.B.SAUDERS

excreția H+ sub forma sărurilor amoniacale
în ansa Henle (aH):

- în porțiunea subțire descendentă a aH, H2O iese din tubi → concentrare intratubulară a
HCO3 → alcalinizare urină → favorizarea infuxului de NH4+ → crește NH4+ intraluminal
- în porțiunea ascendentă a ansei Henle există un transport activ de NH4+ din lumenul
tubular in celulă, prin cotransportorului Na/K/2Cl (în care NH4+ se poate substitui K+).
- în hipoK substituția este mai facilă → crește NH4+ interstițial → mecanism
contracurent mai eficient → crește eliminarea NH4+ → contribuie la alcaloza din
hipoK
- în hiperK → scade reabsorbția și eliminarea NH4+ → contribuie la acidoza din
hiperK
Din celula tubulară, amoniacul difuzeaza liber prin
membrana bazală și poate reintra în celula din TCP sau
din porțiunea descendentă a aH → se generează astfel
un mecanism de multiplicare de tip contracurent
→ efectul net al acestui circuit este crearea unui
gradient al NH4+ între corticală și medulară, în
care, în medulară, nivelul NH4+ este de câteva
ori mai ridicat decât în corticală
Hallperin, Principles of Acid base Physiology

în TCD și TC: în polul apical al celulei tubulare distale actionează H+ ATP-aza. Aceasta
transportă activ H+ format în interiorul celulei.
Sunt doua mecanisme prin care se formează H+ în porțiunea distală a nefronului:
- din NH4+: NH4+ din medulară intră în celula tubulară prin substituirea K+ în ATP-aza Na+/K+
- în interiorul celulei tubulare, NH4+ disociaza în H+ și NH3 :
- H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza
- NH3 difuzează direct, iar NH4+ printr-un transportor apical în lumen
- în lumen se formează din nou NH4+ care însă nu mai poate retrodifuza în
celula tubulară → NH4+ se elimină în urină ca sare de Cl-.
In acidoze crește transcripția proteinei Na/K/2Cl → crește preluarea intracelulară a NH4+ în a.H
→ crește gradientul corticală-medulară → crește traficul NH4+ din interstițiu în celula tubulară
distală → crește eliminarea urinară de NH4+
- din dizolvarea CO2 în H2O

- celula din TCD poate genera H2CO3 din dizolvarea
CO2 în H2O (prin acțiunea anhidrazei carbonice) .
H2CO3 → disociază în H+ și HCO3-.
HCO3- este reabsorbit în circulație
H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza Acid-Base Disorders Thomas D. DuBose
In concluzie:
- În acidoză, mecanismul corector renal generează ioni de bicarbonat prin 3 mecanisme:
- secreţia şi excreţia ionilor de hidrogen:

- din disocierea acidului carbonic, format prin combinarea apei
cu CO2 din care rezultă ioni de hidrogen şi bicarbonat:
*Pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un ion de HCO3-
- secreţia şi excreţia ionilor de amoniu prin activarea metabolizarii

glutaminei. Dintr-o moleculă de glutamină se formează:
- 2 ioni de amoniu (excretaţi în urină) şi
- 2 ioni de bicarbonat (reabsorbiţi).
- creșterea aciditatii titrabile prin creșterea eliminării de fosfați

(contribuție limitată la acidifierea peste valorile fiziologice)
In acidoze, mecanismul corector renal, de creștere a eliminării de sarcini acide se realizează:
- La nivel proximal:
- Crește eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de concentrație),
- Crește nivelul local al endotelinei 1 și cel sistemic al glucorticoizilor → activează NHE3 în polul
apical și NBCe1 în polul bazal
- Crește amoniogeneza prin stimularea glutaminazei
- Crește nivelul PTH cu scăderea reabsorbției fosfaților
- In ansa Henle crește sinteza proteinei NKCC2, cu creșterea reabsorbției de NH4+ și transportul in
interstițiu (mecanismul contracurent)
- La nivel distal:
- Crește eliminarea de H+ prin efect direct
(gradient favorabil de concentrație),
- Crește endotelina 1 și glucorticoizii →
activează NHE3 în polul apical și NBCe1 în
polul bazal
- Crește regenerarea de HCO3- prin creșterea
eliminării de NH4+ (secundară accelerării
transportului activi și a creșterii gradientului
cortico-medular) și a acidității titrabile
MECANISME DE COMPENSARE RENALA
Rolul volemiei
Scăderea volemiei → scăderea filtratului glomerular și a Na+ la nivelul aparatului juxtaglomerular →

activează sistemul renina-angiotensina-aldosteron (SRAA) care determină :
- Prin intermediul ALDOSTERONULUI, în TCD, activarea:

- H+ATP-azei în celulele intercalate → eliminarea H+
- schimbului Cl-/HCO3- în membrana bazo-laterală → reabsorbția HCO3-
- Na+/K+ ATP-azei în membrana bazo-laterală → reducerea concentrației de Na+
intracelular și favorizarea acțiunii de transport Na+/H+ la nivel luminal.
- Prin intermediul ANGIOTENSINEI II, în TCP, activarea:

- Antiporterului luminal Na+/H+ (NHE3):
- angiotensina → activează proteinkinaza C → fosforilează NHE3 → crește
activitatea de eliminare a H+
- Co-transporterului Na+/3HCO3- (NBCe1) în membrana bazo-laterală
- angiotensina → crește reabsorbției HCO3-
Obs. Scăderea marcată a volemiei (de ex in diareea din holeră) determină:

→ reducerea aportului de Na+ distal cu blocarea mecanismelor corectoare
→ scăderea perfuziei tisulare → instalarea mecanismului anaerob și a acidozei lactice
MECANISME DE COMPENSARE RENALA
Efecte asupra eliminării renale a K+
Acidoză metabolică se asociază de obicei cu hiperpotasemie deoarece creșterea nivelului

plasmatic de H+ generează schimburi transmembranare cu K+ → ieșirea K+ din celule.
- în TCP: Scăderea pH-ului intracelular inhibă activitatea ATP-azei Na+/K+.

- în acest fel este influențată (indirect) preluarea Na+ în membrana luminală și
eliminarea de sarcini acide
→ scade schimbul apical Na+ /H+ → scade reabsorbția HCO3-
→ crește nivelul Na+ la nivelul maculei → scade nivelul
aldosteronului → scade eliminarea distală de K+
- în TCD: celulele intercalate de tip A secretă H+ prin ATPaza H+/K+ și prin ATPaza H+.
- în acidoze, activitatea antiporterului H+/K+ este crescută → crește
reabsorbția de K+
- inhibarea ATPazei Na+/K+ din membrana bazolaterală a celulelor principale
din TCD → scade exportul de Na+ în spațiul interstițial → scade gradientul
de concentrație al Na+ între celula tubulara și lumen → scade eficacitatea
schimbului Na+/K+ sau Na+/H+ la nivel luminal.
EFECTELE VARIATIEI POTASEMIEI ASUPRA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
HipoK crește: HiperK reduce:
- reabsorbția proximală de HCO3- - reabsorbția proximală de HCO3-
- Sinteza (stimulează glutaminaza) și - sinteza (inhibă glutaminaza) și
secreția proximală de NH4+ → Excesul secreția proximală de NH4+
de NH3 din lumenul nefronului distal → - reabsorbția de NH4+ prin ansa H.
crește eliminarea H+ (prin mecanismul competitiv al K+ cu
- Expresia H+-K+-ATPazei în celulele NH3+ in cotransportorul NaK2CL →
intercalate din tubii colectori → reduce concentrația NH4+ în
stimulează secreția de H+ interstițiul medular
→ scade secreția acidă renală
netă
Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile

normale contribuie la corectarea alcalozei
metabolice. HiperK generează acidoză
VARIATIA POTASEMIEI ÎN TULBURARILE ACIDO-BAZICE
Acidoza
Raspuns compensator Efect
H+ - H+ este tamponat intracelular
K+ - Hiperpotasemie
celula
Alcaloza
Raspuns compensator Efect
H+ - Tendinta de a corecta alcaloza
K+ - Hipopotasemie: crește eliminarea
celula NH4+ prin favorizarea trecerii H+ în urină.
2. Compensarea respiratorie
TIPURI DE ACIDOZE METABOLICE – CLASIFICAREA PARACLINICĂ
- Acidoze cu deficit anionic normal (hipercloremice)

- Defecte de acidificare renală
- Pierderi digestive de HCO3-
- Administrare/ingestie de soluții acide ce conțin clor
- Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

- Productie endogenă crescută de acizi
- Aport exogen de sarcini acide
- Scăderea eliminării renale de H+
Suma tuturor cationilor plasmatici este egală cu suma tuturor anionilor plasmatici.
(Na+ + K+) + CN – (Cl- + HCO3-) – AN = 0
Deficitul anionic reprezintă o metodă de măsurare a anionilor şi cationilor nemăsurabili

prin metodele standard.
- Cei mai importanți cationi nemăsurați (CN) sunt: calciul, magneziul,

gama/globulinele.
- Cei mai mulţi anioni nemăsuraţi (AN) sunt proteinele plasmatice (albumina este cea
mai importantă din pdv cantitativ ), sulfații și lactații.
Valoarea normală a deficitului anionic rezultă din existenţa mai multor anioni plasmatici
nemăsuraţi decât cationi plasmatici nemăsuraţi.
Deficitul anionic (Δ) = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L

sau
AN – CN = 12 +/- 4 mEq/L
Creşterea deficitului anionic indică:

- creşterea anionilor nemăsuraţi (alţii decât Cl- şi HCO3-),
- scăderea cationilor nemăsuraţi
- sau existența ambelor modificări.
în condiţii patologice, deficitul anionic poate fi crescut dacă:

- bicarbonatul este consumat pentru a neutraliza :
- acizii rezultaţi din creşterea producţiei
tisulare (acidoză lactică, cetoacidoza)
- sau acizi rezultaţi din ingestia unor
substanţe (etanol, metanol etc).
- și Cl rămâne la valori normale.
-
Dacă Cl- este crescut (ca în acidozele

hipercloremice) deficitul anionic este normal.
DEFICITUL ANIONIC
Necesarul de electroneutralitate presupune echilibrarea sarcinilor negative cu

cele pozitive. De aceea, pentru că în mod obișnuit sunt măsurați doar Na+, K+,
HCO3- și Cl-, există un deficit anionic
INTERPRETAREA RAPORTULUI DINTRE MODIFICAREA
DEFICITULUI ANIONIC SI MODIFICAREA BICARBONATULUI
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC

1. Defecte de acidificare renală 1. Productie endogenă crescută de acizi
- acidoza tubulară renală proximală - Ketoacidoza
- acidoza tubulară renală distală clasică  Diabet zaharat
- acidoza tubulară renală  Alcoolism
hiperkaliemică  Inanitie
- IRC – stadii incipiente - Acidoza lactică
2. Pierderi digestive de HCO3- 2. Aport exogen de sarcini acide:

- Diareea - cu gap osmolal: intox. cu Metanol,
- Post ureterosigmoidostomia Etilen glicol
- fără gap osmolal: intox. cu Salicilati,
3. Administrare/ingestie de solutii acide ce Paraldehida
contin clor:
- Administrare de HCl, Arginină HCl, 3. Scăderea eliminării renale de H+
Lizină HCl - Uremia (filtrare deficitară a anionilor
- Ingestia de CaCl2 sau NH4Cl produși prin metabolismul normal)
4.1. ACIDOZELE HIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)
4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE (ATR)
ATR se caracterizeaza prin alterarea secreţiei ionilor de H+ în

nefronul proximal sau distal sau a reabsorbţiei HCO3-
→ acidoză metabolică cu evoluţie cronică.
Clasificarea ATR:
• Tip 1 – distală
• Tip 2 – proximală
• Tip 3 – mixtă
• Tip 4 – lipsa de răspuns a tubilor renali la aldosteron
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I
În condiţii normale, nefronul menţine un gradient de concentraţie a ionilor de H
între urină primară şi sângele peritubular de 1000/1.
ATR tip 1 se caracterizează prin alterarea capacităţii nefronului distal de a

dezvolta acest gradient, astfel încât, se constată că pH-ul urinar nu scade sub 5,5.
În ATR distală există un defect la nivelul celulei tubulare:

- scade producţia de ATP → scade numărul de pompe de H+-ATP-ază
→ dispariţia gradientului electric sau chimic lumen/celulă tubulară
- există o permeabilitate anormală a epiteliului tubular (este afectată
retrodifuzia H+)
- Scăderea funcționalității anhidrazei carbonice
- este alterat schimbul Cl-/HCO3- din celulele intercalate de tip A.
Mutatia împiedică ieșirea HCO3- din celule → scade eliminarea luminală a H+.
De asemenea a fost descrisă și o mutație în care acest schimbător este inserat
(în mod aberant) în polul luminal → pierdere de HCO3-
MODIFICARI FUNCTIONALE IN CELULELE INTERCALATE DE TIP A
IN ACIDOZA TUBULARĂ DISTALA
H+
Deficit
functional
Facilitare
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I - clasificare
- ART primară, apare în special la femei: mutație a schimbătorului Cl-/HCO3- din

membrana bazală.
- ART secundară: apar ori de câte ori este diminuată capacitatea celulei renale de a
produce energia necesară funcționării pompelor de H+ sau dacă numărul de nefroni
funcționali este mic → procesele de schimb active sunt încetinite sau abolite →
excesul de H+ nu mai este eliminat.
Poate apare în :
- nefropatii tubulo-interstiţiale: pielonefrite
cronice, medicamentoase (tratament cu
amfotericina B, compuși cu litiu), toxice.
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
sindrom Sjogren)
- rinichi polichistic
- transplant renal
- nefrocalcinoză
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP I
ART tip I evoluează în trei faze:

1. faza de instalare a acidozei metabolice: tamponare excesului plasmatic de H+ :
- sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 (creşte reabsorbţia renala de HCO3-)
- sistemele tampon osoase → demineralizare osoasă
2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar:
- scade capacitatea de reabsorbție a bicarbonatului de sodiu → deshidratare şi
hipovolemie → hiperaldosteronism secundar:
→ creşte reabsorbţia tubulară de Na+ → creşte reabsorbţia tubulară a Cl- →
hipercloremie
→ creşte eliminarea K+ → hipopotasemie (slăbiciune musculara, hiporeflexie,
paralizie)
3. faza de afectare a funcţiei renale
- acidoză metabolică severă: Scade mult reabsorbţia HCO3- şi Ca2+ → hipercalciurie
→ consecinţe urinare: precipitare de săruri de Ca (litiază urinară,
nefrocalcinoză papilară) şi
→ consecinţe sistemice: hipocalcemie → stimulează secreţia de parathormon
→ hiperparatiroidism secundar → demineralizare osoasă
(osteodistrofie renală manifestată la copil prin rahitism şi la adult prin
osteomalacie).
- hiperaldosteronism secundar
ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP II
În acest tip de acidoză, există:

- deficit de anhidrază carbonică
→ Scade capacitatea TCP de reabsorbție a HCO3
→ pH-ul urinar > 7 (daca nivelul plasmatic de HCO3- este normal)
→ pH-ul urinar < 5,5 (când nivelul HCO3- plasmatic este scăzut).
→ scade capacitatea TCP de eliminare a H+
- deficit de reabsorbție a HCO3- printr-un deficit al cotransportorului bazal Na+/3HCO3-
→ Scăderea capacitatii TCP de reabsorbtie a HCO3-
Etiologia ART proximale

- afectiuni ereditare: sindromul Fanconi (defect de
transport tubular multiplu cu eliminare urinară crescută
de glucoză, aminoacizi, fosfați și acid uric)
- mielom multiplu: alterare celulară prin rezistența la
degradarea lizozomală a lanțurilor ușoare
- traumatism renal
- intoxicatie cu metale grele
- tratament medicamentos cu acetazolamida, sulfamide,
tetraciclina expirată, streptozocină
Karl S. Roth and James C. M. Chan CLn PEDIATR 2001 40: 533
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP II
Consecinţele acestui tip de afectare tubulară sunt:
a) scăderea reabsorbţiei tubulare de HCO3- :

→ pierderea urinară de HCO3- și Na+ → pierdere de apă →
deshidratare → hiperaldosteronism secundar → creşte
reabsorbţia Cl- (acidoză hipercloremică), sub formă de
clorură de sodiu
b) scăderea excreţiei tubulare de H+

(acidoză metabolică)
Karl S. Roth and James C. M. Chan CLn PEDIATR 2001 40: 533
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP IV
ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de răspuns al tubilor

distali la aldosteron
→ scăderea excreţiei de K (cu hiperpotasemie) și
→ acidoză metabolică prin scăderea excreţiei renale de H+
Etiologia ART tip 4:

- asociat cu IR (formă ușoară) la adulţii cu
- DZ
- nefropatie HIV
- afectare renală interstițială (LES, siclemie)
- medicamente ce interferă cu axa renină–aldosteron-tub renal (diuretice
care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim etc.)
ROLUL HIPERPOTASEMIEI IN ACIDOZĂ TUBULARĂ DE TIP IV
ALTERAREA ELIMINĂRII DE NH4+
Secvențele procesului
fiziopatologic:
1 – scăderea reabsorbției Na+ 2

și retenția de K+ prin lipsa de
răspuns la aldosteron
2 - hiperpotasemie cu
interferarea transportorului
NaK2Cl în a.H 3
3 - scăderea eliminării de
amoniu
http://www.derangedphysiology.com/php/Metabolic-acidosis/Type-4renal-tubular-acidosis-hypoadrenalism-and-hypoaldosteronism.php
ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE
ACIDOZE PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Prin tubul digestiv se pierde, în mod normal, o cantitate mică de substanțe alcaline.
- Secrețiile digestive, mai puțin cea gastrică, sunt alcaline.

- Conținutul acid al secrețiilor intestinale e reglat activ prin:
- transportul epitelial de Na+/H+ și HCO3-/Cl- sau
- prin canalul epitelial de Na+ (reglat de aldosteron) de la nivelul colonului.
- Pierderea acută de HCO3- pe cale digestivă: Sindroamele diareice se pot asocia cu:
- pierderi ușoare sau moderate de lichide digestive și în prezenta unei funcții
renale normale → nu determină modificări ale echilibrului acido-bazic.
- pierderi importante de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ și de H2O (de obicei în
diareea de tip secretor sau în cea din holeră)
→ hipovolemie + acidoza metabolică hipercloremică + hiperaldosteronism
→ forma de acidoză metabolică cu hipoK
PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Acidoza metabolică apărută ca urmare a pierderilor acute, semnificative

de HCO3- pe cale digestivă are următoarele efecte:
- creşterea concentraţiei plasmatice a H+ → hiperventilaţie →
hipocapnie (alcaloză respiratorie);
- pierderea digestivă de Na+ şi apă → hiperaldosteronism

secundar, cu creşterea reabsorbţiei renale de Na+ şi, secundar,
de apă;
* în condiţiile pierderilor digestive de HCO3-, Na+ se reabsoarbe tubular

cuplat cu Cl-, cu apariţia hipercloremiei (acidoză hipercloremică).
PRIN PIERDERI CRONICE DE BICARBONAT PE CALE DIGESTIVA
Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă poate avea loc prin:
1. reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame

de malabsorbţie), în rezecţii de colon sau intestin subţire (intervenţii
chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (colită ulcero-

hemoragică, colita pseudomembranoasă);
3. prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active

(lactoză, glucide etc.).
DEFICITUL ANIONIC URINAR
Deficitul anionic urinar = (Na+ + K+) – Cl-

Normal: ușor pozitiv sau zero
Răspunsul normal la creșterea acidității este creșterea eliminării urinare de NH4+.

Când nivelul NH4+ urinar este mare secundar unei acidoze hipercloremice, deficitul
anionic urinar va fi mare (deficit anionic negativ) deoarece o bună parte din excesul
de NH4+ va lega Cl-.
In acidozele metabolice fără deficit anionic seric:
- De cauză digestivă: deficitul anionic urinar crește, prin intervenția mecanismului

corector renal de eliminare a excesului de sarcini acide sub formă de NH4+.
Eliminarea NH4+ atrage eliminarea de Cl- → deficitul anionic devine
negativ, ajungând la -20 sau chiar – 50 mEq/l.
- De cauză renală (deficit de excreție de sarcini acide la nivel renal): deficitul

anionic va fi mic, reflectând tulburarea funcțională primară renală
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison) are trei consecinţe esențiale:
- scade reabsorbţia tubulară de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar, de

apă, cu deshidratare şi hipovolemie;
Scăderea volemiei determină activarea sistemului renină-angiotensină.
Angiotensina II are următoarele efecte:
- prin acţiune la nivelul diencefalului (în area postrema există receptori pentru
angiotensina II) stimulează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH, cu rol în
refacerea volemiei;
- prin vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este
intensificată reabsorbţia izoosmolară de apă şi NaCl, cu rol în refacerea
volemiei.
- scade excreţia tubulară de H, cu acidoză metabolică;

Scăderea excreţiei H+ duce la scăderea reabsorbţiei HCO3-, cu acidoză metabolică
şi urină alcalină.
- Scăderea excreţiei de K+, cu hiperpotasemie, explică aritmiile cardiace.
- Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie).
- scade secreţia tubulară de K, cu hiperpotasemie.

PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison) are trei consecinţe esențiale:
- scade reabsorbţia tubulară de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar, de

apă, cu deshidratare şi hipovolemie;
Scăderea volemiei determină activarea sistemului renină-angiotensină.
Angiotensina II are următoarele efecte:
- prin acţiune la nivelul diencefalului (în area postrema există receptori pentru
angiotensina II) stimulează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH, cu rol în
refacerea volemiei;
- prin vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este
intensificată reabsorbţia izoosmolară de apă şi NaCl, cu rol în refacerea
volemiei.
- scade excreţia tubulară de H, cu acidoză metabolică;

Scăderea excreţiei H+ duce la scăderea reabsorbţiei HCO3-, cu acidoză metabolică
şi urină alcalină.
- Scăderea excreţiei de K+, cu hiperpotasemie, explică aritmiile cardiace.
- Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie).
- scade secreţia tubulară de K, cu hiperpotasemie.

4.1. ACIDOZELE HIPERCLOREMICE (cu deficit anionic normal)
4.2. ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT pot fi:
a) Acidoze lactice
b) Cetoacidoze
c) Acidoze secundare ingestiei de acizi – salicilați , etilen
glicol, clorura de amoniu
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizează prin:
- pH-ul scăzut;
- scăderea concentraţiei HCO3-
- creşterea concentraţiei acidului lactic (> 2 mmol/l)
- deficit anionic crescut.
ACIDOZELE LACTICE
Glucoza exogena Glicogen endogen
Glucoza
Glicoliza DHAP Glicerol

LDH
Lactat Piruvat
Trigliceride
NAD NADH
Corpi cetonici Acetil CoA Acizi Grasi
Alanina
Ciclul Krebs
ATP, CO2, H2O
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe.
DHAP dihidroxi-aceton-fosfat
ACIDOZELE LACTICE
- În condiţii de oxigenare normală, cantitatea de AL

este scăzută, deoarece, există cantităţi mari de
NAD.
2 clase de acidoze lactice:
- În condiţii de hipoxie: scade reoxidarea NADH
→ scade cantitatea de NAD și se acumulează - acidoza lactică de tip A,
NADH → se formează cantităţi crescute de AL cu raport crescut
NADH/NAD (potenţial
Producţia de acid lactic (AL) depinde de: redox)
- producţia de AP (direct proporţional)

- acidoza lactică de tip B,
- concentraţia de NADH (direct proporţional) prin creşterea producţiei
- concentraţia de NAD (invers proporţional) de AP
AL = NADH / NAD * AP
ACIDOZELE LACTICE tip A
În acidoza lactică de tip A:

- raportul NADH / NAD este crescut;
- raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1)
- cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformată în AL care
se acumulează.
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia

tisulară severă ce poate apărea în
situaţii patologice diverse:
- stări de şoc;
- insuficienţă respiratorie;
- insuficienţă cardiacă;
- anemii severe etc.
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc
scăderea β-oxidării AGL, a

Deficitul de O2 la nivel
activităţii ciclului Krebs și a
tisular → acumulare de
transportului de electroni
NADH și scădere NAD
cuplat cu fosforilarea oxidativă
intensificarea glicolizei
(favorizată şi de hiperglicemia
deficit de ATP
caracteristică stării de şoc) în
condiții de hipoxie tisulara
Creşterea productiei de AL
hipoxie hepatică şi tulburări

ale funcţiei hepatice preluare și utilizare ACUMULARE
(organe de şoc) scăzută a AL ACID LACTIC
există hipoperfuzie renală, de eliminare

severitate variabila, până la IRA scăzută de AL
ACIDOZELE LACTICE tip A din stari de soc
interventia mecanismului compensator respirator
AL în exces Stimulare centrii respiratori
Scădere pH Hiperventilaţie
Hipocapnia severa
Eliminare crescută CO2
(< 15mmHg)
Reducere
Alcaloza respiratorie
gluconeogeneză
hepatică
Alcaloza respiratorie produsa de hiperventilație tinde să readucă pH-ul la valori normale.

Hipocapnia, dacă devine severă, reduce acțiunea piruvat carboxilazei (enzimă implicată în prima
reacție a gluconeogenezei, cea de transformare a piruvatului în acetat) → reduce
gluconeogeneza hepatică → agravarea excesului de acid lactic (elementul compensator se
transformă într-un mecanism patogenic)
ACIDOZELE LACTICE tip B
În acidoza lactică de tip B:

- raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisulară este normală);
- raport AL / AP este sub 10:1
- apare o producţie crescută de AP.
Cantitatea crescută de AP se poate explica prin 3 mecanisme:

- intensificarea glicolizei;
- scăderea utilizării AP în ciclul Krebs;
- scăderea utilizării AP (dar şi a AL) în gluconeogeneză.
Acidoza lactică de tip B este o acidoză de intensitate moderată.

ACIDOZELE LACTICE tip B
Acidoza lactică de tip B poate apare prin:

- scăderea utilizarii lactatului în glucogeneza hepatice: insuficiența hepatică,
etilism cronic
- necesar crescut de O2 tisular, în conditiile unui aport de O2 normal

(intensificarea glicolizei):
- crize de grand mal, efort fizic excesiv.
în aceste situatii, creșterea lactatului este pasageră, revenirea la
normal fiind realizată prin accelerarea utilizării.
In neoplazii coexista mai multe mecanisme:

- metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice
- invazia neoplazică a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului în
piruvat
- producție de lactat de către celulele neoplazice
Dacă tumora este îndepartată chirurgical sau distrusă prin chimio/radioterapie,
acidoza lactică se corectează.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA reprezintă creșterea concentrației sanguine a corpilor cetonici (acidul aceto-

acetic, acid b-hidroxibutiric și acetona) peste valorile normale. Denumirea de cetoza provine din
faptul ca acidul aceto-acetic este un ceto-acid.
PATOGENIE: creșterea corpilor cetonici se datorează:

a) Comutarii metabolice (trecerea de la metabolismul glucidic ca principală sursă de
energie la cel lipidic) datorită:
- absentei metabolizarii carbohidratilor prin absenta insulinei (Diabet zaharat)
→ crește lipoliza → crește aportul de AGL la
nivel hepatic → AG sunt transformati în TG,
CO2 și H2O sau în cetoacizi (acid aceto-
acetic și b-hidroxi butiric).
sau
- lipsei aportului: inaniție, dietă exclusiv lipidică
b) Excesul de glucagon → crește utilizarea

hepatică a AG ( glucagonul facilitează trecerea
acil CoA în mitocondriile hepatocitare) → formare
în exces de acetil CoA → depașirea posibilității de
metabolizare prin ciclul Krebs → corpi cetonici Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412±426
CETOACIDOZA
In condițiile producerii de AG in exces (secundar deficitului de insulină) și a accelerării beta-

oxidării hepatice (prin excesul de glucagon) se produc mari cantități de acetil CoA care
depașesc capacitatea de preluare în ciclul Krebs , ducând la formarea de corpi cetonici.
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza diabetică este determinată de:

1. Supraproducția de corpi cetonici (CC), datorată CREȘTERII RAPORTULUI hormonilor
de contrareglare a insulinei. Creșterea raportului GLUCAGON/INSULINĂ determină:
a) activarea lipazei hormonosensibilă → hidrolizează trigliceridele în AGL şi glicerol →
intensificarea lipolizei periferice
b) pătrunderea în citoplasma hepatocitului a AGL care sunt β-oxidaţi, cu formare de
CC → intensificarea β-oxidării AGL la nivelul hepatocitelor
2. incapacitatea organismului de metabolizare și

eliminare urinară a excesului de corpi cetonici
rezultați din supraproducția hepatică
Rinichiul poate reabsorbi doar 20% din CC
filtrați → Exista o relatie liniară între c%
plasmatică și cea urinară a CC.
Eliminarea urinară a CC în exces antreneaza,
pentru menținerea electroneutralității,
eliminarea initială de cationi (Na+, K+) și
ulterioara de NH4+.
Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412±426
CETOACIDOZA DIABETICĂ
CETOACIDOZA în DIABETUL de TIP I
EFECTELE ACUMULĂRII CORPILOR CETONICI
1. Modificări inițiale (dependente doar de acumularea de CC):
- activarea sistemelor tampon plasmatice → consum de bicarbonat

- activarea centrilor respiratori → hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu miros de
acetonă) → hipocapnie
- creşterea eliminării H+ şi a reabsorbţiei de bicarbonat la nivelul tubilor renali → urină
acidă
- activarea sistemelor tampon celulare → ieşirea din celule a K+ (la schimb cu H+) →
hiperpotasemie → efecte nocive asupra activităţii cordului
- secreţie gastrică hiperacidă (excesul de H+ se elimină şi pe cale digestivă) → cu
posibilitatea apariției de vărsături, hemoragii digestive şi deshidratare
2. Modificări cumulative ale creșterii de CC și ale hiperglicemiei:
- Hiperglicemia accentuată determină o glucozurie și poliurie osmotică ce conduce la:

→ stare de deshidratare globală → scăderea filtratului glomerular
→ scăderea eliminării de corpi cetonici
→ scăderea eliminarii H+ şi a reabsorbţiei de bicarbonat
→ pierdere urinară de K+ → hipopotasemia
RESPIRATIA KUSSMAUL
Respirația de tip Kussmaul

este expresia clinică a
mecanismului compensator
respirator de creștere a VA
prin:
- creșterea preferențială a
amplitudinii respirației
(Volumului curent)
și
- menținerea / sau chiar
reducerea frecvenței
ventilatorii.
CETOACIDOZA în DIABETUL de TIP I
efectul cumulat al cetoacizilor și al hiperglicemiei
DEFICIT INSULINA/EXECES DE GLUCAGON
PRODUCTIE EXCESIVĂ DE CC HIPERGLICEMI

E
HIPEROSMOLALITATE PLASMATICĂ
CREȘTE ELIMINAREA
ACIDOZĂ DIUREZĂ OSMOTICĂ DESHIDRATARE EC
URINARĂ DE CC
PIERDERI DE NA, K SCĂDERE RFG
HIPOPOTASEMIE
HIPONATREMIE
SCĂDEREA
ELIMINĂRII DE ACIZI
CETOACIDOZA ALCOOLICĂ
Alcoolismul cronic determină acidoză prin:

1. Efect direct prin:
a) Metabolizarea hepatică a alcoolului de către alcool dehidrogenaza (ADH) →

acetaldehidă → metabolizată la acid acetic de aldehid dehidrogenază (în mitocondrie).
Ambele reacții necesită reducerea NAD la NADH → crește raportul NADH/NAD:
→ scade conversia lactatului în piruvat → crește nivelul seric de acid lactic
→ scade gluconeogeneza (piruvatul nu mai este disponibil pentru sinteza de glucoză)
→ hipoglicemie
→ se modifică echilibrul hidroxibutirat (β-OH) / acetoacetat în favoarea β-OH
b) Creșterea lipolizei → cresc AGL

S
Â
c) Inhibarea ADH → deshidratare: N
→ reacție simpatică → crește G
E
cortisolul și hormonului de creștere
1.Exces de acetaldehida
→ scade eliminarea de CC 2. Cresterea formarii de radicali
liberi de O2
3. Scăderea NAD/NADH
In cetoacidoza etanolică,
dintre CC, cel mai mult este
crescut β-OH butirat.
Acest fapt se datorează
consumului de NAD pentru
metabolizarea etanolului, cu
scăderea raprotului
NAD/NADH.
β-OH butiratul nu e
determinat prin testele uzuale
de determinare a CC →
boala e subdiagnosticată.
http://www.uptodate.com.ezproxy.umf.ro/contents/image?imageKey=NEPH%2F87660&topicKey=NEPH%2F2337&rank=1~12&source=see_link&search=fastin
g+ketoacidosis
2. Efect indirect:
- Consumul de alcool se asociaza cu aport nutritional scăzut → scade conținutul de
carbohidrați → scade glicemia → crește glucagonul, scade insulina → formare
de CC
- Vărsăturile secundare gastritei etanolice → dehidratare → scade perfuzia renală
→ scade eliminarea de CC
→ stimulare simpatică → cresc hh contra-reglatori
OBS.
Fenomenele clinice se instalează de obicei când, pe fondul unui consum cronic, se
adaugă:
- un consum acut, important din pdv cantitativ
- vărsături importante din pdv cantitativ
- status nutrițional deficitar
- un episod infecțios acut.
La un etilic cronic cetaoacidoza alcoolică poate coexista cu:

- Acidoza lactică secundara modificării raportului NAD+/NADH
- Alcaloza metabolică datorată vărsăturilor.
De aceea, pH-ul poate fi normal și diagnosticul se pune pe

măsurarea:
- Deficitul -ul anionic și
- Identificarea corpilor cetonici (în particular a b-HO-
butirat-ului)
INGESTIA DE ACIZI – SALICILAȚI , ETILEN –GLICOL, CLORURA DE AMONIU
SALICILAȚII determină tulburări complexe ale echilibrului acido-bazic
1. Efecte la nivelul centrului respirator

Stimularea directă a centrului respirator (traversează barierea hemato-encefalică și
pătrund relativ ușor în celule) → hiperpnee și ALCALOZĂ RESPIRATORIE → pierdere de
bicarbonat in urină (efectul apare din fazele incipiente ale intoxicatiei)
2. Efecte asupra tubului digestiv:
Greață și vărsături → Pierderi crescute de lichide → deshidratare, hipoNa, hipoK →
ALCALOZĂ METABOLICĂ
3. Efecte asupra metabolismului intermediar:
a) Deficit de cuplare a fosforilării oxidative → creșterea consumului de O2 → utilzarea
căilor de metabolism anaerob → crește producția de caldură;
b) Inhibarea enzimelor ciclului Krebs → scăderea disponibilității de metabolizare a
glucozei și creșterea formării de acizi și de corpi cetonici
Alterarea metabolismului glucidic, lipidic și al amino acizilor → ACIDOZĂ METABOLICĂ
.
Alcaloza respiratorie + Acidoza metabolică la un pacient suspicionat de o intoxiactie acuta
trebuie sa ia în considerare intoxicatia cu salicilati (doza toxica = 300-500 mg/kg)
INGESTIA DE ACIZI – SALICILAȚI , ETILEN –GLICOL, CLORURA DE AMONIU
ETILEN-GLICOLUL:
Metabolism:
Etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza în glico/aldehidă
→ aldehid dehidrogenaza → acid glicolic → acid glicoxilic care poate fi
transformat în oxalat (f.toxic) sau in compuși mai puțin toxici: glutamat sau
acid α-ketoadipic .
Acidoza metabolică din intoxicația

cu etilen glicol se asociază cu:
- Deficit osmolal crescut
(etilen glicolul este o
substanță osmotic activă)
- Deficit anionic crescut
ACIDOZE METABOLICE
CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE
Manifestările clinice sunt caracteristice bolii care a generat acidoza metabolică.

Manifestări clinice secundare acidozei:
- respiratorii: creșterea ventilației alveolare (compensarea respiratorie) → respirația Kussmaul
- cardiovasculare:
- Scaderea contractilitatii miocardice (dacă pH < 7.20)
- Aritmii ventriculare
- Scăderea rezistentei vasculare periferice (alterarea raspunsului la catecolamine)
- modificări ale echilibrului electrolitic:

- Hiperpotasemie sau hipopotasemie (de ex ATRD - tip I)
- Modificarea calcemiei prin:
- Creșterea calciului ionizat → crește filtrarea glomerulară → crește calciuria
- Scăderea pH intracelular → scade sinteza și eliberarea de citrat din mitocondrii +
creșterea reabsorbției de citrat la nivel renal → scade citratul intratubular renal →
Ca nu se mai leaga de citrat (este mai putin solubil ) → precipitare intratubulara →
nefrocalcinoza
Scăderea calcemiei (prin creșterea eliminării) → crește turnover osos al Ca →
osteomalacie
1. CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
2. MECANISME DE COMPENSARE
3. ALCALOZE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
4. ALCALOZE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE HCO3-
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE
Alcalozele metabolice se caracterizează prin creșterea pH arterial, creșterea HCO3-
plasmatic și hipoventilație compensatorie cu creșterea paCO2.
1. Alcaloze metabolice prin acumulări primare de HCO3-:

- Scăderea volumul extracelular:
- Prin pierderi de lichid pe cale digestivă
- Prin administrare excesivă de diuretice
- Hipocloremia
- Hipopotasemia
- Cresterea aportului de Na+ în nefronul distal cu creșterea schimbului Na+/H+ și
Na+/K+
- Administrarea în exces de substanțe alcaline – bicarbonat, citrați, acetați,
carbonați, substanțe antiacide
2. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+:

- Vărsături incoercibile (stenoză pilorică, spasm piloric, peritonite etc.)
- Vărsături provocate (aspiraţii şi spălături gastrice)
2. MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
3. MECANISMUL CORECTOR RENAL
4. TIPURI DE ALCALOZE METABOLICE
ALCALOZE METABOLICE
SCHEMA GENERALĂ A MECANISMELOR DE COMPENSARE
Exces de baze Creștere HCO3- Scădere H+ Pierdere de acizi
Scădere pH
COMPENSAREA RESPIRATORIE MECANISMUL CORECTOR RENAL
Hipoventilație
Scade reabsorbția de HCO3- Scade aciditatea
(creste nr de celule intercalate tip B) titrabilă
Crește paCO2
Scade NH3 + H+ → NH4+ și

Crește H2CO3 Crește excreția HPO42- + H+ → H2PO4-
de HCO3-
Crește H+
Scade excreția Scade regenerarea
urinară de H+ de HCO3-
Scade pH
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
- Inhibarea centrilor respiratori bulbari este rezultatul creşterii concentraţiei plasmatice a

NaHCO3 (peste 28 mEq/l). Creșterea pH sanguin deprimă centrul respirator → crește
paCO2 → crește concentrația de H2CO3 → cresc ionii de H+ plasmatici → tamponarea
alcalozei.
- Capacitatea de tamponare respiratorie este limitată:

- Pentru fiecare creștere cu 1.0 mEq în concentrația plasmatică a HCO3-, paCO2
poate crește doar cu 0.1 – 0.4 mmHg.
- în mod excepțional paCO2 crește peste 55 mmHg ceea ce înseamnă că, prin
mecanismul compensator respirator, se poate corecta o creștere maximă de sub 10
mEq de HCO3- fală de valoarea normală a HCO3- .
- Lipsa de răspuns ventilator la creșterea pH-ului este interpretată ca o tulburare acido-

bazică mixă, în care coexistă o o alcaloză metabolică cu un stimul pentru hiperventilație
(o alcaloză respiratorie).
ALCALOZE METABOLICE
MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR
Compensarea respiratorie are un efect negativ la nivelul celulei tubulare renale:

- creșterea paCO2 → crește H+ intracelular → crește eliminarea de H+ → crește
reabsorbția de HCO3- → se agravează alcaloza
→ după căteva zile de evoluție, pH-ul arterial rămâne la valori peste cele
normale, HCO3- se menține crescut, și compensare respiratorie este
minimă (paCO2 este doar ușor crescută).
Acest fapt se datorează creșterilor echivalente a paCO2 extracelular
(prin compensarea respiratorie) și a concentrației HCO3- (prin afecțiunea
primară, care a generat alcaloza) și a efectului creșterii paCO2 asupra
celulei tubulare renale.
ALCALOZE METABOLICE
Eliminarea excesului de HCO3- se realizează în nefronul distal:

- în celule intercalate de tip B polaritatea transportorilor de H+ și HCO3- este
inversată în raport cu celulele intercalate tip A:
- H+ este secretat de o H+-ATP-aza în polul bazal
- la polul luminal este secretat HCO3- prin schimbătorul anionic (Cl-/ HCO3-).
In alcaloze, excesul de HCO3- e îndepărtat

la schimb cu Cl-.
De aceea:
- Nivelul cloremiei influențează în mod

direct, eliminarea excesului de HCO3- .
- In absența Cl- în nefronul distal, este

blocată eliminarea excesului de HCO3-.
Electrolyte & Blood Pressure 5:126-130, 2007

1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
SCĂDEREA VOLUMULUI EXTRACELULAR
Rata filtratului glomerular poate fi redusă atât prin scăderea absolută a volumul EC cât și prin
scăderea volumul circulator efectiv (ex. în insuficiență cardiacă sau ciroză) → stimulează
reabsorbția renală de Na+ → crește reabsorbția de HCO3- .
Factori care cresc reabsorbția de HCO3- în nefronul distal:

- Aldosteronul:
- crește în mod direct activitatea H-ATPazei în polul luminal al celulelor
intercalate → crește secreția de H+ în lumen → reabsorbția de HCO3- .
- stimulează reabsorbția Na+ în celulele principale → genereză un potențial
electronegativ in lumen → crește secreția de H+ și minimizează retro-
difuzia H+ din lumen în celula tubulară.
- Alterarea mecanismului de secreție a HCO3- în celulele intercalate tip B

- Hipovolemia scade aportul de clor în nefronul distal → scade activitatea
schimbatorului anionic apical → scade reabsorbția de clor și secreția de
HCO3- → acumulare de HCO3-
Dacă există o scădere a volumul EC, rinichiul NU poate corecta alcaloza PÂNĂ nu se
restabilește volumul circulator.
1.ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE BICARBONAT
HIPOCLOREMIA
Scăderea Cl- în filtratul glomerular și, implicit, în segmentul distal al nefronului activează
atât mecanisme dependente de nivelul natremiei, cât și mecanisme independente de
nivelul Na+.
1. Mecanisme dependente de Na+:

Cl- este, din punct de vedere cantitativ, principalul anion reabsorbabil din lumenul
tubular.
Când are loc reabsorbția Na+, Cl- poate traversa membrana luminală în același
sens cu Na+ pentru restabilirea electroneutralității.
→ Dacă există puțin Cl- disponibil, pentru restabilirea electroneutralității este

necesară secreția de H+ sau de K+
→ în hipocloremii: Efectul net al transferului ionic trans-celular este
creșterea eliminării de H+ și reabsorbția de HCO3- → alcaloză
HIPOCLOREMIA
2. Mecanisme independente de Na+:
Reglarea secreției excesului de HCO3- la nivel tubular distal necesită prezența clorului. In
condițiile unui aport distal de clor normal procesul se desfășoară astfel:
- În celulele intercalate tip A reabsorbția de HCO3- este mediată luminal de două

ATP/aze: H+ ATP-aza și H+/K+-ATP-aza. Secreția de H+ în fluidul tubular este însoțită
de o co-secreție pasivă de Cl- pentru menținerea electroneutralității.
- În celulele intercalate tip B:

- Secreția HCO3- se produce prin Cl-
schimbătorul apical Cl/HCO3,
- H+ iese prin din membrana basolaterală
cu ajutorul unei H-ATPaze.
HIPOCLOREMIA
În absența clorului, secreția de HCO3- la nivel distal este blocată.

- În celulele intercalate tip A
- Scăderea Cl- la nivel distal favorizează secreția de Cl- și H+ → crește reabsorbția
HCO3- → HCO3- intracelular se reîntoarce în circulația sistemică via schimbătorului
Cl/HCO3 din membrana basolaterală.
- în celulele intercalate tip B
Numărul de celulele intercalate tip B crește la pacienții cu alcaloză → crește capacitatea
de a excreta excesul de HCO3- .
Pentru eliminarea excesul de HCO3-
aceste celule au nevoie de Cl-.
Hipocloremiile întrețin, astfel, stările de
alcaloza.
Cl-
De cele mai multe ori depleția volumului circulator
se însoțește și de hipocloremie (pierderea de
lichid gastric, pierdere de lichide pe cale renală),
cele două mecanisme acționând simultan în
favoarea menținerii stării de alcaloză.
Proces încetinit Proces facilitat

HIPOPOTASEMIA
Hipopotasemia poate să apară prin:

- prin creșterea pierderilor renale (hiperaldosteronism primar sau secundar, poliurie,
etc) sau extra-renale (vărsături)
- prin redistribuire IC-EC
- prin diminuarea aportului,
Hipopotasemia determină alcaloză prin:

- acumularea de bicarbonat la nivel renal dar
- poate însoți și alcalozele datorate în primul rând pierderilor de acizi (vărsături).
HIPOPOTASEMIA
Indiferent de cauza generatoare a alcalozei metabolice, hipoK este un factor de menținere și de

agravare a acesteia, prin:
- accelerarea mișcarii ionilor de H+ in celule în spațiul EC (contribuie la alcaloză)
- efectul în TCP:
- hipoK → migrarea intracelulară a H+ din spațiul interstițial → acidoză în celula
tubulară → stimulează secreția de H+, reabsorbția HCO3-, sinteza de amoniac și
excreția de NH4+.
- efectul în nefronul distal: creșterea secreției distale de H+ prin:
- activarea schimbului realizat de H+-K+ ATPaza din membrana luminală a celulelor
intercalate tip A
Ori de câte ori aportul distal de Na se va însoți de un aport distal al unui anion mai puțin
resorbabil (cum e bicarbonatul față de Cl) , obținerea electroneutralității schimburilor apicale se
va realiza prin eliminarea K.
Deoarece elementul central al alcalozelor datorate deshidratării, hipocloremiei si hipoK
este scăderea volumul circulator, corectarea volumului circulant și a nivelului plasmatic al
K poate rezolva alcaloza.
EFECTELE VARIATIEI POTASEMIEI ASUPRA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
HipoK crește: HiperK reduce:
- reabsorbția proximală de HCO3- - reabsorbția proximală de HCO3-
- Sinteza (stimulează glutaminaza) și - sinteza (inhibă glutaminaza) și
secreția proximală de NH4+ → Excesul secreția proximală de NH4+
de NH3 din lumenul nefronului distal → - reabsorbția de NH4+ prin ansa H.
crește eliminarea H+ (prin mecanismul competitiv al K+ cu
- Expresia H+-K+-ATPazei în celulele NH3+ in cotransportorul NaK2CL →
intercalate tip A din tubii colectori → reduce concentrația NH4+ în
stimulează secreția de H+ interstițiul medular
→ scade secreția acidă renală
netă
Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile

normale contribuie la corectarea alcalozei
metabolice. HiperK generează acidoză
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL
Hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se caracterizează prin HTA și flux renal

normal (spre deosebire de hiperaldosteronism secundar).
Alcaloza metabolică este produsă prin:
- aport distal crescut de Na+ (prin reabsorbție redusă de HCO3- în TCP) în combinatie
cu nivele crescute de aldosteron:
→ crește reabsorbția de Na+ (sub formă de bicarbonat de sodiu);
→ crește secreția de H+ (alcaloză metabolică);
→ crește secreția de K+.
- Depleția de K+ și hipoK cu reducerea eliminării de H+ și creșterea reabsorbției de
HCO3-
In plus, in hiperaldosteronismul primar poate să apară și:

- o nefropatie kaliopenică (afectare morfofuncţională a nefrocitelor, cu scăderea
capacităţii de concentrare a urinei, poliurie şi deshidratare);
- depleţia celulară de K+ ce induce instalarea sindromului neuromuscular
caracterizat prin astenie fizică, pareze şi paralizii
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULARE PRIMARA DE BICARBONAT
ALCALOZA DE CONTRACTIE VOLEMICA
Alcaloze metabolice secundare utilizării de diuretice (de ansă sau tiazidice) se

produc prin acumularea primară (relativă) de HCO3-.
- diureticele produc
- o scădere a volumului extracelular
- pentru că prin acțiunea diureticelor nu se pierde și bicarbonat, nivelul
plasmatic al bicarbonatului crește
- Creșterea secreției distale de H+ prin:
- hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei
- creșterea fluxului distal
- hipopotasemie → mentinerea alcalozei
Severitatea acestui proces e limitată de tamponarea excesului de HCO3- de

către proteinele intracelulare și de carbonatul de calciu osos.
1. ALCALOZE METABOLICE PRIN ACUMULARE PRIMARA DE BICARBONAT
ALCALOZA DE CONTRACTIE VOLEMICA
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE HIDROGEN
VĂRSATURILE GASTRICE
Vărsaturile gastrice determină o pierdere importantă de Na+, K+, Cl- și HCl. Alcaloza este
rezultatul însumării mai multor efecte:
- pierderea de HCl → HCO3- generat în timpul procesului de sinteză a HCl se reîntoarce
în circulație → alcaloză
- pierderea de Na+ și K+ pe cale digestivă
- pierderea de Cl- acționează prin blocarea mecanismului de eliminare a excesului de
HCO3- la nivelul celulelor intercalate → crește reabsorbția HCO3-
- dacă pierderea de volum lichidian este importantă → deshidratare →
hiperaldosteronism secundar → menținerea alcalozei.
Un mecanism important în alcaloza generată de vărsături este creșterea secreției renale de K+.
Aceasta apare prin:
- Hiperaldosteronism secundar datorat scăderii volumului extracelular
- Reducerea nivelului de Cl- în nefronul distal → crește secreția cuplată electric K+/ H+ în
celulele intercalate.
Pentru că Na+ ajunge la nivel distal împreună cu o cantitate mică de anioni resorbabili
(există bicarbonat > Cl-), reabsorbția Na+ va fi preferențial legată de secreția de K+ și
H+.
2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
Vărsături
Pierdere de Cl- Pierdere de H2O Pierdere de H+ Pierdere de K+
Crește secreția
Crește Crește Schimb de H+ în TCP
reabsorbția de aldosteron celular H+
HCO3- K+
Crește amoniogeneza
în TCP
Crește schimb
hipoK
Na/H și Na/K Crește secreția H+ în
TCD
Excreție de H+
Crește pH
Vărsăturile determină pierdere o primară de acizi (HCl) → alcaloză metabolică. Totodată, prin vărsăturile
gastrice se pierd și alți electroliți: Cl-, K+ și H2O.
Menținerea alcalozei metabolice după sistarea pierderilor de H+ se datorează deshidratării și hipoK
ALCALOZA METABOLICĂ
CONSECINTE CLINICE
- Semnele clinice asociate alcalozei metabolice sunt datorate:

- Disfuncționalității celulei nervoase (cu creșterea stării de excitabilitate la nivel central)
- sunt mult mai rar întâlnite decât în alcaloza respiratorie, datorită
permeabilității diferite prin membrana hemato-encefalică a compușilor
modificați în cele două tipuri de alcaloză:
- În alcaloza metabolică există un exces de HCO3-, un compus
polar ce trece cu greu prin membrana hemato-encefalică
- În alcaloza respiratorie există o diminuarea a CO2 (compus care
trece ușor prin bariera hemato-encefalică)
- Scăderea calciului liber (cu creșterea excitabilității periferice: parestezii, spasm carpo-
pedal
- Alcaloza → disocierea H+ legați de albumină → H+ sunt eliberați în sânge
(pentru a tampona alcaloza) și Ca2+ este legat de albumină
- Pacienții cu alcaloză metabolică ușoară pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome
legate de deshidratare sau hipoK.
III. TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE
ORIGINE RESPIRATORIE
A. ACIDOZELE RESPIRATORII
B. ALCALOZELE RESPIRATORII
2. Compensarea acidozei respiratorii
3. Mecanismul corector respirator
4. Tipuri de acidoze respiratorii
ACIDOZELE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului acido-bazic datorate reducerii

ventilației alveolare, fiind caracterizate prin creșterea paCO2, scăderea pH-ului
plasmatic și creșterea compensatorie a HCO3-
- creșterea presiunii parțiale a CO2 dizolvat → creșterea raportului

paCO2/[HCO3-] → creșterea H+ conform ecuației :
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-]
paCO2 are valori normale = 35 - 45 mm Hg.
paCO2 este dependentă de produsul dintre rata

producției de CO2 la nivel celular (VCO2) și
ventilația alveolară (VA)
paCO2 = k x VCO2/VA
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
Hipoventilaţie alveolară globală Creșterea producției de CO2

- Deprimarea activităţii centrului respirator Creșterea producției de CO2 este o cauză
(intoxicaţii, anestezice, sedative, traumatisme RARĂ de apariție a acidozei respiratorii
cerebrale, tumori, abcese, hipoxie severă etc.);
- Leziuni ale căilor nervoase eferente ale Cauze ce pot determina acidoză
centrilor respiratori; respiratorie:
- Tulburări de ventilație pulmonară: - Creșterea travaliului mușchilor respiratori
- afecţiuni pulmonare restrictive: - Activitate fizică excesivă
- De cauză pulmonară: fibroză - Frisoane, Convulsii
pulmonară, pneumotorax, pleurezii,
sdr Pickwick, edem pulmonar, - Febră,
pneumonii; - Hipertiroidism
- Tulburări de mecanică toracică: - Supra-încărcare cu carbohidrați sau
- boli musculare toracice:miozite, bicarbonat
miopatii, miastenia gravis
- fracturi costale multiple
- deformări toracice importante:
scolioze, cifoze
- afecţiuni pulmonare obstructive: criza
severă de astm bronşic, BPOC
MECANISME DE COMPENSARE
Scăderea ventilației Crește CO2
Scade pH
Intervenție
rapidă dar
puțin Compensare prin
eficientă sistemele tampon
Compensare renală
Intervenție
tardivă dar Crește (NH3+H+ → NH4+) crește (HPO4-2 + H+ → HPO4-)
eficientă
Crește excreția acidă Crește regenerarea HCO3-
Crește pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentîna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease în adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE
Răspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfășoară în două etape:
1. Faza acută:
- Tamponarea celulară (hemoglobină, proteine intracelulare și fosfați) și prin proteinele
plasmatice apare în câteva minute de la debutul acidozei respiratorii.
- Creșterea nivelului plasmatic al CO2 → crește nivelul acid carbonic → H2CO3 trebuie să fie
tamponat de HCO3- în lichidul EC prin aport suplimentar de HCO3- în spațiul EC.
Nivelul HCO3- în spațiul EC crește în această fază prin acțiunea sistemelor tampon
intracelulare (în special al hemoglobinei și al proteinelor, sisteme care au însă o
capacitate de tamponare mult mai mică decât cea a HCO3-.
H2CO3 + Hb- → HHb + HCO3-
Fiecare reacție de tamponare realizată de Hb produce HCO3- → crește nivelul plasmatic al

HCO3-.
- De aceea, în faza acută a acidozei respiratorii nivelul plasmatic al HCO3- crește cu

0.1 meq/L pentru fiecare creștere cu 1 mmHg a paCO2.
MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE
2. Faza cronică:
Dacă creșterea paCO2 persistă, HCO3- seric începe să crească treptat, prin intervenția
mecanismului compensator renal și atinge nivelul maxim după 3-5 zile
- In acidoza respiratorie cronică, HCO3- seric crește cu 0.4 meq/L pentru fiecare creștere
cu 1 mmHg a paCO2.
- Eficacitatea deosebită a compensării renale face
ca acești pacienți să atingă nivele foarte ridicate
ale paCO2 cu reduceri relativ modeste ale pH-ului
seric.
- De aceea, o acidoză moderată sau severă la

acești pacienți indică o acidoză metabolică
concomitentă.
- Reciproc, un pH arterial > 7.40 este sugestiv

pentru o alcaloză metabolică concomitentă.
COMPENSAREA RENALĂ
În faza cronică a acidozei respiratorii, compensarea renală se caracterizează prin:

- Modificări la nivelul nefronului proximal. Acidoza:
- Stimulează metabolizarea glutaminei cu creșterea eliminării de H (sub forma de
NH4+) și generare de noi molecule de HCO3−
- Activează simporterului 3HCO3/Na (NBCe1) din membrana bazo/laterală cu
creșterea regenerării de HCO3−
- Crește secreția de H:
- CO2 in exces (datorat acidozei respiratorii) difuzează în celula renală si
e convertit in HCO3− si H+ de anhidraza carbonica.
HCO3− este reabsorbit si H+ este secretat in filtratul urinar prin creşterea
activităţii anti-porterului Na/H din membrana apicală
- Activează PTH → inhibă reabsorbția fosfatului cu creșterea acidiatății titrabile
- Modificări la nivelul nefronului distal:
- Crește secreției de H+ prin creșterea transportului luminal de NH3 și a secreției de
NH4+ în tubii colectori
- Hipercapnia scade expresia schimbătorul anionic HCO3/Cl din membrana apicală
a celulele intercalate tip B cu până la 50%, → crește HCO3- plasmatic și scade Cl-
plasmatic → deficitul anionic se mențină în limite normale.
Creșterea eliminării de substante acide prin urina face ca, la pacienții cu acidoze respiratorii
cronice, urina să fie foarte acidă.
EFECTUL COMPENSĂRII RENALE ASUPRA FRECVENȚEI VENTILATORII
- Datorită intervenției mecanismului de compensare renală:
Dupa 24-48 h, bicarbonatul seric începe sa crească suficient de mult, pentru

ca, datorită gradientului de concentrație, să difuzeaze lent în LCR
→ tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentară de HCO3- ce a ajuns
în LCR)
→ revenirea pH-ului LCR la nivel normal
→ dispariția hiperventilației
Acest proces explică de ce în insuficiența respiratorie (cu acidoză respiratorie), deși

există o creștere semnificativă a paCO2, răspunsul centrilor bulbari prin
hiperventilație poate să lipsească
LIMITELE MECANISMULUI CORECTOR RESPIRATOR
EFECTELE HIPERCAPNIEI
- Consecința cea mai gravă a hipercapniei este hipoxemia.
Dacă pacientul respiră aerul obișnuit (FiO2, 21%), hipercapnia se asociază obligatoriu cu
hipoxemia conform ecuației gazelor alveolare care precizează că suma presiunii parțiale
a tuturor gazelor din alveole trebuie să egalizeze presiunea atmosferică:
PAO2 = 150 – 1.25 x PaCO2
PAO2 = tensiunea alveolară a O2.
- Hipoxemia apare precoce și predomină față de hipercapnie pentru că:

- CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2 prin capilarul alveolar
- crește ventilația în segmentele încă funcționale ale plămânilor → este eliminat mai
mult CO2 (care este în exces) → dar nu poate fi preluat mai mult O2, deaorece
saturația în O2 se apropie de 100% în aceste zone
- Exista o sensibilitate foarte variată - de până la de 16 ori (moștenită) la stimulul hipoxic.

- Pacienții cu sensibilitate scăzută la hipoxemia vor dezvolta mai repede acidoză
respiratorie.
În acidoza respiratorie cronică hipoxemia devine principalul stimul al centrilor respiratori

deoarece:
- Compensarea renală și utilizarea diureticelor (pentru decompensarea cordului drept)

determină o creștere a HCO3- care re-aduce pH-ul extracelular la valorile normale
→ stimul respirator datorat acidozei este redus.
- Relația dintre paO2 și ventilație este alterată în prezența unui nivel crescut de paCO2:
- La persoane normale, hipoxemia nu stimulează ventilația până când paO2 nu

scade sub 50 mmHg datorită efectelor supresoare ce apar concomitent cu
creșterea ventilației: hipocapnia și alcaloza.
- In acidoza cronică, chiar dacă există hiperventilație, nivelul paCO2 se menține

ridicat (prin afecțiunea de bază); de aceea ventilația va fi stimulată de la scăderi
ale paO2 mai mici decât cele de la care se declanșează, în mod normal,
hiperventilația dependentă de paO2 (și anume de la atingerea unui prag al paO2
de 80 mmHg).
Implicațiile modificării relației între paO2 și stimularea centrilor respiratori în prezența

unei paCO2 crescute:
- Administrarea de O2 se face treptat pentru a nu întrerupe stimulul centrilor

respiratori ce ar determina o creștere a paCO2 la nivele la care pot apărea
simptome neurologice.
- Administrarea rapidă de O2 reduce vasoconstricția indusă de hipoxemie

→ poate altera raportul ventilație perfuzie prin:
- mărirea numărului de unități perfuzate și slab ventilate și
- prin scăderea afinității Hb față de O2 la nivel pulmonar
TIPURI DE ACIDOZE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii pot fi:
- acute: exacerbari ale bolilor respiratorii cronice, astm sever, pneumonie, edem
pulmonar, inhibarea activitătii centrului respirator sau administrarea de oxigen cu
debit rapid unui pacient cu hipercapnie cronică, sdr de apnee in somn
- Mecanisme compensatorii:
- acute – ineficientă, doar prin sistemele tampon
- Mecanismele renale nu au timpul pentru a funcționa la parametrii maximali,
pentru a asigura compensarea
- Consecințe: pH scăzut , PaCO2 crescut, HCO3- normal sau ușor crescut
- cronice: boli obstructive pulmonare, hipoventilație globală

- Mecanismele compensatorii:
- Compensarea renală devine eficientă:
- Crește secreția de H+ și regenerarea de HCO3-
- Consecințe: pH poate fi normal sau scăzut, PaCO2 crescut, HCO3- crescut
CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE
Consecinţele fiziopatologice ale hipoventilaţiei alveolare globale care

generază acidoza respiratorie sunt:
- hipercapnia
- hipoxia severă. Aceasta determină acidoză metabolică lactică
de tip A (prin creşterea raportului NADH / NAD)
→ Acidul lactic eliberează H+ şi consumă HCO3-.
* Acidoza respiratorie este o forma de acidoză lactică de tip A de cauză

pulmonară.
CONSECINȚE CLINICE
Acidoza respiratorie acută determină în special modificări neurologice: cefalee, tulburarea
vederii, anxietate, agitație, care, dacă acidoza se agravează, pot evolua ulterior cu tremor,
asterixis, delir și somnolență (narcoza hipercapnică), edem papilar.
- Simptomele sunt datorate modificării pH-ului in LCR mai mult decât modificării de pH
arterial.
- CO2 pătrunde rapid prin membrana hemato-encefalică fiind liposolubil în timp ce
HCO3 difuzează lent. De aceea hipercapnia acută produce un efect mai pronunțat și
mai rapid decât acidoza metabolică.
- Inițial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic (prin scăderea răspunsului centrilor
respiratori)
- Vasodilatația explică de ce acești pacienți nu prezintă cianoză
- In condiții de acidoză, la nivel cardiac pot apare aritmii supraventriculare sau ventriculare.
Acidoza respiratorie cronică se însotește în mod frecvent de cord pulmonar cronic, cu

decompensarea cordului drept, consecințe ale afecțiunii pulmonare de bază.
2. Mecanisme de compensare
3. Efecte ale alcalozelor respiratorii
ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcalozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului acido-bazic

caracterizate prin creșterea pH-ului arterial, scăderea paCO2
(hipocapnie) și o reducere variabilă a HCO3-.
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilației. Aceasta poate fi:
1. PRIMARĂ, în:
- Hipoxemie:
- Boli pulmonare
- Boli cardio-vasculare
- Altitudine crescută
- Anemie
- Scăderea pH-ului cerebral
- Stimularea directă a centrilor respiratori: durere, anxietate, insuficiență hepatică,
intoxicatie cu salicilati, sepsis cu germeni gram negativ, AVC, tumori pontine
- Ventilatia mecanică inadecvată
2. SECUNDARĂ, prin stimularea indusă de acidoza respiratorie
Rareori, hipocapnia se datorează scăderii producției de CO2. In aceste circumstanțe,

scăderea proporțională a ventilației alveolare previne instalarea alcalozei respiratorii.
Totuși, în prezența unei ventilații alveolare constante (de ex în condițiile ventilării mecanice)
scăderea producției de CO2 (ca efect al sedării, paraliziei mușchilor scheletici, hipotermiei,
hpotiroidismului, etc.) poate determina o alcaloză respiratorie.
Conform ecuației:
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-],
reducerea concentrației extracelulare a H+ prin scăderea CO2 este

minimizată de scăderea HCO3-.
Scăderea HCO3- se produce în două etape:

a) Intervenția sistemelor tampon
b) Scăderea excreției nete acide
Creșterea ventilației Scade CO2
Crește pH
Intervenție
rapidă dar
Compensare prin
puțin
sistemele tampon
eficientă
Compensare renală
Intervenție
tardivă dar Scade (NH3+H+ → NH4+) scădere (HPO4-2 + H+ → HPO4-
eficientă
Scade excreția acidă Scade regenerarea HCO3-
Scade pH
Kathryn L.McCance, Sue E. Heuther, Valentîna L.Brashers, Neal S.Rote, Pathophysiology,
The Biologic Basis for Disease în adults and Children, Mosby Elsevier, sixth edition, 2010
- Răspunsul compensator la alcaloza respiratorie

acută reduce concentrația HCO3- seric cu 0.2
mEq/L pentru fiecare scădere cu 1 mmHg a
PCO2 prin ieșirea H+ din celule în spațiul
extracelular (unde se combină cu HCO3-).
- Dacă scăderea de PCO2 persistă mai mult de 3-

5 zile, boala e considerată cronică și
concentrația serică a HCO3- ar trebui să scadă
cu 0.4 mEq/L pentru fiecare scădere cu 1 mmHg
a PCO2.
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Raspunsul renal la alcaloza respiratorie constă în:

- Scăderea excreției H+
- Scăderea absorbției HCO3-
Mecanisme:
- Alcaloza reduce numărul de ioni de H+ disponibili pentru a fi transportați în filtrat → o
parte din HCO3− filtrat nu mai poate fi preluat din tubi in TCP pentru a fi convertit in CO2
→ crește cantitatea de HCO3- excretată prin urină.
- Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitară (HCO3- plasmatic trece în

eritrocit) şi renală (scade reabsorbţia renală de HCO3- şi eliminarea de H+)
- Când concentraţia plasmatică a H+ scade foarte mult, H+ din celulă trece în interstiţiu şi
apoi în circulaţie unde consumă HCO3-.
Prin intervenția eficientă a mecanismului compensator renal, foarte frecvent pH-ul se situează
în zone apropiate de valorile normale
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie determină:

- creșterea excitabilității de membrană și scăderea fluxului sanguin cerebral:
- Crește excitabilitatea sistemul nervos central și periferic:
- Confuzie, iritabilitate, parestezii, spasme (similare celor din hipocalcemie)
convulsii, coma
- Tulburări de ritm cardiac
- Scăderea concentrației plasmatice a fosfatului prin trecerea fosfatului din spațiul EC

în celule.
- Deplasarea curbei de disociere a Hb cu scăderea eliberării de O2 la nivel tisular
- Stimularea glicolizei cu formarea de glucozo-6-fosfat și fructozo-6-fosfat →

creșterea producției de acid lactic.
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
corelația între pH, HCO3- plasmatic și paCO2
Copstead & Banasick, Pathophysiology, 5th edition, Elsevier Saunders, 2013

TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
corelația între pH, HCO3- plasmatic și paCO2

EAB Curs - 2015

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EAB Curs - 2015

Titlu original:

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”

I. Variațiile pH-ului sanguin: acidoza și alcaloza

- Starea echilibrului acido-bazic este reflectată de concentrația

pH = - log (concentrația H+)

Variațiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se află în intervalul

Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este

Variațiile patologice maxime ale pH-

- La dreapta exces de baze sau

Surse de ioni de hidrogen (H+)

- În condiţii fiziologice, variaţiile relativ reduse ale valorilor pH-ului

O bază slabă și un acid slab sunt substanțe tampon !

- Acumularea de CO2 prin:

- Scăderea HCO3- plasmatic prin:

• Alcaliemia reprezinta creșterea pH-ului peste valoarea de 7,45

Stadiul alcalozei Limitele pH-ului

CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

In funcție de gradul compensării, dezechilibrele acido-bazice se caracterizează prin:

- tulburările acido-bazice necompensate

- tulburările acido-bazice parțial compensate

Compensarea tulburărilor echilibrului acido-bazic se realizează prin intervenția

- Se numește mecanism compensator, răspunsul rinichiului sau al plămânului când

- Se numește mecanism corector, răspunsul rinichiului sau al plămânului când

Prima linie de aparare împotriva Sistemul Tampon

A treia linie de apărare împotriva Sistemul Tampon

DEZECHILIBRU DEFICIT PRIMAR COMPENSARE MECANISM CORECTOR

A. Sistemul tampon al bicarbonaților

Structura sistemelor tampon: mixtură de acid slab cu baza conjugată.

- funcția sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie imediată →

Pentru sistemul bicarbonaților Ka = 6.1, fiind definită ca :

- Ceea ce echivalează cu:

[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-]

Un sistem tampon funcționează cu maximum de

Localizare Sistemul Tampon Comentarii

Bicarbonat Rolul cel mai important in tamponarea acidă

Spatiu extracelular Fosfat Puțin important datorită concentrației mici

Proteine Puțin important datorită concentrației mici

Bicarbonat Important pentru acidoza metabolică

Hemoglobina Important transportor pentru CO2

Fosfat Puțin important datorită concentrației mici

Proteine Sistem tampon important

Fosfat Tamponarea “acidității titrabile”

Os Carbonat de Ca Devine important în acidoza metabolică prelungită

NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3

NaHCO3 se adaugă la cantitatea preexistentă în organism → Creşterea

H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

(BAZA slabă) (ACID slab)

* În prezenţa unor acizi tari (acid clorhidric)

HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3

NaCl este o sare neutră.

H+ + HCO3- AC H2CO3 AC CO2 + H2O

(BAZA slabă) (ACID slab)

H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

- concentraţiile plasmatice ale componentelor sistemului tampon al

Activitatea sistemului tampon al bicarbonaţilor este asociată cu activitatea sistemului

In sângele capilar periferic

- H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O2 (efectul Bohr)

- HCO3- → transportat în plasmă cu ajutorul

- Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei,

- în urma proceselor de mai sus, concentrația HCO3- în hematie scade.