Procedimiento de drenaje

de vía biliar
 Indicaciones
Múltiples litos en vía biliar.
Dilatación excesiva del conducto biliar distal.
Remoción no satisfactoria de litos.
Lito distal enclavado.
Obstrucción distal de conducto bilar por tumor o
estenosis.
Recurrencia posterior a una exploración de vías
biliares.

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 Esfinteroplastia
transduodenal

• Coledocolitiasis, lito impactado en el ámpula

de Vater que no se puedan remover por
coledocotomía y exploración biliar.
• Litiasis residual posterior a exploración biliar
• Estenosis papilar

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• Múltiples litos, particularmente en vía biliar
no dilatada.
• Enfermedad litiasica en vía biliar no tratable
por CPRE
o Gastrectomía Billroth II

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• Tratamiento de pancreatitis aguda con
estenosis ampular y ningún otra causas de
pancreatitis identificada

• Esfinteroplastia y septotomia del ducto

pancreático en pacientes con páncreas
divisum sintomático

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Indicaciones de esfinteroplastía de papila menor
o Pancreatitis aguda recurrente, sin causa
identificada.
o Páncreas divisum sin otra causa identificada
de pancreatitis.

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Técnica Quirúrgica
• Colocar un catéter con balón a través del colédoco previo a realizar la duodectomia.
• Cístico en pacientes que no se ha realizado colecistectomía
• Se palpa la presencia del balón en el ámpula de Vater y se realiza dudodenectomía
longitudinal la cual se extiende distal para una exposición adecuada.
• Si no se puede colocar un catéter, debe
realizarse la duodenectomía en la segunda
porción de duodeno.
• La entrada al
conducto pancreático
se identifica a las 4hrs
del reloj.
• Sutura absorbible de 5-0 medial y lateral en cada lado del ámpula o en la salida del
catéter en caso de haberse colocado antes, la papila es expuesta con un clam, se coloca
un catéter de 4-5 Fr.
• Usando el catéter como guía, se realiza esfinterotomía con electrocauterio. Se realiza
superiormente 11hrs por 4 a 5mm
• La mucosa del colédoco se aproxima a la mucosa duodenal utilizando sutura absorbible 5-
0 puntos separados, cada 2 a 3 mm, iniciando a las 11hrs.
• La duodenectomía se cierra transversal en dos capas. 3-0 seda, la primera capa Connell.
Segunda capa con puntos separados, 3-0 seda.
• Colocar un drenaje cerrado para drenar fuga
duodenales.

• Monitorizar el gasto del drenaje, si existe amilasa y

bilirrubina debe ser menor a tres veces los valores séricos.

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• Dieta puede iniciarse 2 a 4 días posterior a cirugía.

• El drenaje debe permanecer hasta que el paciente tolere

la dieta regular.

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 Complicaciones postoperatorias
o Hematoma
o Sangrado
o Fuga duodenal

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• Suter y colaboradores identificaron a 78 pacientes en
quienes se realizó esfinterotomía transduodenal
• 26 de ellos fueron operados de urgencia, 47 (60%)
tuvieron ictéricia ,15 (19%) presentaron pancreatitis y 12
(15%) presentaron colangitis posterior a la cirugía.
• 3 pacientes murieron secundario a embolismo pulmonar,
sepsis pulmonar y complicaciones de pancreatitis
necrótica.

Suter M, Jayet C, Richard A, Gillet M. Current status of surgical transduodenal papillotomy. Helv Chir Acta. 1994;60:671–678.
• 30 pacientes (38%) con complicaciones
• 20 fueron directamente relacionadas a la
cirugía e incluyen 4 casos de sangrado que no
requirió transfusión, 17 con hiperamilasamia
con 1 caso de pancreatitis clínica, 1 caso de
fistula duodenal tratada de manera
conservadora. Ningún paciente murió a
causa directamente a la cirugía.

Suter M, Jayet C, Richard A, Gillet M. Current status of surgical transduodenal papillotomy. Helv Chir Acta. 1994;60:671–678.
• En otro grupo de estudio realizado por
Meyhoff, presentaron una mortalidad del
10% con 4 pacientes desarrollaron
pancreatitis fatal.

Meyhoff HH. Sphincterotomy treatment for biliary tract stones: a retrospective review.
Coledocoduodenostomía
• Fue realizada por primera vez por Riedel en 1888 en
Europa.
• Desafortunadamente el paciente murió por una
dehiscencia de anastomosis por un lito en el coledoco
distal.
• La primera cirugía realizada con éxito fue realizada por
Sprengel en 1891.

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 Indicaciones
• Pacientes con litiasis de repetición que requiere
intervenciones
• Litiasis gigante impactadas
• Fuga biliar
• Estenosis ampular
• Pacientes con ictericia por cáncer periampular
irresecable.
• Lesión iatrogena de la vía biliar.

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 Contraindicación
• Conducto menor a 1.2cm de diámetro
• Ulcera duodenal
• Pancreatitis aguda

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 Principios basicos
• Identificar mucosa biliar sana
• Realizar anastomosis mocosa-mucosa
• Se puede colocar un tubo como stent
• En casos selectos donde es anticipa estenosis por
malignidad o reestenosis benigna que pueda dificultar el
acceso con técnicas radiológicas. El loop de la Y de Roux
se puede exteriorizar.

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(Kuvshinoff et al., 1995; Schweizer et al., 1991).

• El diámetro del conducto común necesita ser de 1.5 a 2 cm
para poder realizar una coledocoduodenostomía
satisfactoria.

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• Se realiza una coledocotomía
anterior en su curso posterior
al duodeno.
• La coledocotomía se extiende
aproximadamente 2cm
usando una tijera de Potts, si
existe litos se extraen.
• Se realiza una duododenectomía cerca de la coledocotomía con
electrocauterio de forma transversa.
• Anastomosis se realiza con vicryl o PDS 4-0 una capa, termino terminal
• La primera jareta se realiza en el ángulo inferior de la coledocotomia en
el centro de la pared posterior de la duodenectomía hacia lateral..
• Se colocan dos suturas en los ángulos laterales
• El punto angular se aprieta. El resto de las suturas se colocan sin
ajustar. Y se colocan en un clamps hemostático
• Se procede a colocar el punto anterior de la misma forma
que el posterior.
Hepatoyeyunostomia
• La operación se realiza con una incisión subcostal
derecha y una incisión en línea media.
• Se procede a disecar el conducto hepático común de forma
circunferencial.
• Se coloca un ligadura hemostática alrededor para referirlo.

• Si el paciente no tiene colecistectomía se realiza en este momento.

• El conducto hepático es dividido usando electrocauterio y tijera. Si existe
estenosis se divide el conducto de forma proximal a la estenosis
• La porción distal del conducto biliar se cierra con sutura
absorbible continua.
• Se procede a realizar una Y de Roux.
• Se identifica el ligamento de Treitz.
• El yeyuno se divide distal al mismo aproximadamente 60cm.
• Se realiza una incisión en el mesocolon transverso en
medio de los vasos cólicos.
• EL cierre del yeyuno se realiza con sutura 3-0 seda simples.
• Tecnica de sutura Interrumpida (Voyles and Blumgart, 1982;
Blumgart and Kelley, 1984)

• La línea anterior de la
sutura se coloca primero.
• Si existe más de un orificio ductal visible, este se debe de
aproximar para tratar de realizar un ducto único.
• La sutura puede hacerse
con Vicryl 3-0 o 4-0 o
algún otro material
absorbible, iniciando de
izquierda a derecha.
• Técnica de sutura
continua
• Se sutura la serosa del yeyuno a la pared completa del
conducto biliar con 3-0
• Se realiza enterotomía en el yeyuno, en este momento se
puede colocar un stent.
• La línea anterior se completa con Vicryl 4-0 separados.
• Yeyunostomía después de apretar las suturas.
• Colocar suturas simples mucosa-mucosa
• Se continua para con la pared anterior.
• Para realiza la Y de Roux, se procede a realizar una
anastomosis termino-lateral en dos planos.
• La primer plano posterior se realiza con Vicryl 3-0 simple
• Se realiza enterotomía y se coloca una línea posterior continua
de vicryl 3-0. La línea anterior con puntos Conell.
• Segundo plano con puntos simples Lembert.
• Se procede a cerrar el mesenterio con sutura 3-0 seda.
• Se coloca un drenaje Cerrado.
• Si no se observa salida de líquido biliar durante 4-5 días
el drenaje puede ser retirado.
• Si existe fuga biliar, se puede realizar seguimiento
conservador.
o Si aumenta el gasto se puede colocar un drenaje biliar percutáneo.

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• SI se coloca stent en el conducto biliar, el mismo debe
permanecer durante 6 semanas.

• Líquidos claros se inician a las 48 o 72 horas.

• La estancia hospitalaria habitualmente es de 5-8 días

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 Complicaciones
• Fuga biliar
• Estenosis de hepaticoyeyunostomia
• Colangitis
• Sangrado
• Hematomas.

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• La morbilidad y mortalidad asociada con la
coledocoduodenostomia es de 23 a 3% respectivamente.

• Mortalidad es mas comúnmente por complicaciones

medicas, como embolismo pulmonar, infarto agudo al
miocardio, o falla cardiaca.

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• La incidencia de colangitis es de 0 a 6% en la gran
mayoría de las series. Se debe a reflujo ascendente de
liquido duodenal en el árbol biliar, ahora se cree que es
resultado de estenosis de la anastomosis.

MICHAEL J. ZINNER , MAINGOT, OPERACIONES ABDOMINALES, 11ª ED, The McGraw-Hill Companies
• Síndrome en saco es causado por comida y detritus
acumulados entre el estoma y la papila de Vater, genera
una contaminación a lo largo de los conductos biliares y
posterior colangitis con una cirrosis biliar secundaria.
• Se piensa que la causa de este síndrome es por estenosis
del estoma

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• Para evitar este problema, se debe crear un estoma de
Aprox. 14mm

• Otras complicaciones incluyen infección de herida

quirúrgica, fuga de anastomosis, absceso intrabdominal.
• Estudios a largo plazo revelan que el 70-80% de los
pacientes se mantienen asintomáticos después de 5 años.

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• Una revisión de 126 paciente a quienes se les realizo CD
en un periodo de 19 años, reportaron una mortalidad de
4%, con muertes que sucedían en pacientes mayores de
70 años.
• Una morbilidad en la que incluye 18 (14%) infección de
sitio quirúrgico, fuga biliar.
o 97 pacientes (94%) libres de síntomas por los siguientes 19 años.

de Aretxabala X, Bahamondes JC. Choledochoduodenostomy for common bile duct stones. World J Surg. 2008;22:1171–1174.
• Ramírez y colaboradores reportaron su experiencia con
CD y esfinterotomia transduodenal para el tratamiento
de coledocolitiasis en un periodo de 10 años.

Ramirez P, Parrilla P, Bueno FS, et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Br J Surg.
1994; 81:121–123.
• 591 pacientes quienes se le realizo coledocotomia por
litos en conductos biliares, 240 (40.6%) se colocó sonda
en T. 126 (21.3%) recibieron cierre pirmario, 216 (36.5%)
se realizo una CD supradudodenal y 9 (1.5%) se realizo
los dos CDD y ST.

Ramirez P, Parrilla P, Bueno FS, et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Br J Surg. 1994;
81:121–123.
• Las CD se realizaron cuando los ductos biliares median
más de 12mm de diámetro y ST fue utilizado en litos
impactados en papila o cuando existía estenosis papilar.

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Complicaciones

6 abscesos intra abdominales y 3 fistula externas biliares

en pacientes con CD, 4 abscesos y dos episodios de
pancreatitis aguda en pacientes tratados con ST.
6 de los pacientes del grupo con CD y 3 del grupo ST
necesitaron re operación por litos residuales.
• EL mismo autor reporta que los pacientes que
presentaron colangitis se debía a estenosis y litos
residuales.

• No existió diferencia entre la mortalidad de los dos

grupos, y después de un seguimiento a 5.6 años, 71.5%
para el grupo de CD y 75.2% para el grupo ST
asintomáticos.

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• Baker y colaboradores, presentaron una comparación de
190 pacientes con CD y 56 pacientes con ST en un
periodo de 10 años.
• Mostrando una mortalidad de 5% aproximadamente
para los dos grupos.

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• La morbilidad fue de 11.6% para CD y de 21.4% para ST.
Con un media de 4.5 años de seguimiento, 6 pacientes
(3.3%) en el grupo de CD presentaron síndrome de bolsa
cerrada, colangitis o los dos y 3 pacientes en el grupo de
TDS (5.3%) tuvieron colangitis.

• En otro reporte hecho por el mismo autor, elevaciones de

la fosfatasa alcalina fueron en los pacientes con CD 22%
y 3% en pacientes con ST.

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• Un grupo francés realizo un estudio con 130 pacientes,
66 CD y 66 HY. No existió diferencia en morbilidad y
mortalidad entre los dos grupos.

• 120 pacientes seguidos durante 29 meses, 107 de ellos se

mantuvieron libres de síntomas

• 13 pacientes (6 CD y 7 HY) presentaron cuadros de

colangitis, 8 en el primer año de postoperatorio y 5 en el
segundo.

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• En el grupo de CD la colangitis secundaria al síndrome
de Sump en 3 pacientes, estenosis de la anastomosis en 1
paciente, y dos pacientes por causas desconocidas.

• En el grupo de CDJ 3 pacientes presentaron estenosis de

la anastomosis, un paciente presento un lito
intrahepatico y 3 pacientes por causas desconocidas.

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• Bismuth y colaboradores han mostrado excelentes
resultados en 86% de 123 pacientes seguidos a los cuales
se realizo hepaticoyeyunostomia sin colocación de stent.
Algunos autores argumentan que los stents causan una
respuesta inflamatoria que puede predisponer a una
estenosis.

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• Meanwhile, Tocchi and colaboradores presentaron datos
de pacientes tratados con HDJ, sin colocar stent en 84
pacientes con un seguimiento de 15 años.
• Excelentes resultados en 83%.
• Estenosis de la anastomosis ocurrió en 10 pacientes, 6 en
los primeros 5 años, 62, 75, 85 y 96 meses.

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• Realizando un análisis multivariado, solo la dilatación
del conducto provee predictor independiente para
complicaciones postoperatorias.

• Se observo que en pacientes con una dilatación menor a

15 mm en 60% de lo pacientes se vincula con un pobre
pronostico.

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