Sunteți pe pagina 1din 37

Caz Clinic

Grupa M1405
Coordonator: Elena Chirvas
Date Personale
• Pacient S.
• Domiciliat satul Suruceni, r. Ialoveni
• Anul nasterii 1951 (67 ani)
• Este casatorit
• Pensionar
• Pacient asigurat
Acuze la Internare
Istoricul Actualei Boli
• Se consdera bolnav din 2016 cind au aparut -vasculita
hemoragica
• Edeme gambiene si dereglari trofice
PCR
• 07.03.2017
• ARN HCV cantitativ 931 805 copii/ml
(1UI=4copii/ml) 232 951 UI
Anamneza Vietii
• Locuieste în satul Suruceni, raionul Ialoveni. Este casatorit si
are 5 copii. Spune ca toata viata a avut parte de o alimentatie
variata.
• A lucrat lemnar însa în ultimii ani, din cauza înrautatirii starii
de sanatate, a lucrat paznic.
• Este un fost fumator însa de la vîrsta de 43 de ani nu mai
fumeaza.
• Dupa spusele sotiei a consumat alcool cu masura, nu a facut
abuz. Dupa ce a suportat Hepatita B-?, C nu mai consuma
alcool deloc.
Antecedente Patologice
• În 2013 interventie chirurgicala de rezectie unei tumori benigne S1
plaminul stîng.
• În 2014 si-a pierdut vederea la ochiul stîng (i-a sarit o aschie în ochi
în timpul lucrului) si auzul la urechea stînga.
• În 2017 i s-au depistat diverticuli în 1/3 medie a esofagului.
• În acelasi an a fost diagnosticat tromboza venelor profunde a
ambelor membre inferioare.
• Doua herniotomii ( fosele iliace dreapta si stînga – hernii inghinale
prin alunecare)
Examenul Obiectiv
• Starea generală: gravă
• Conștiința este clară. Prezintă flexibilitate în orientare, în gîndire și
acțiune
• Poziția bolnavului: activă
• Facies: exteriorează suferință
• Tipul constituțional: normostenic
• Tegumentele: subicterice, uscate. Mucoasele de culoare roz. Turgor
cutanat diminuat.
• Sistemul ganglionar limfatic: palpator nu s-au determinat ganglionii
limfatici cervicali,submandibulari, supra- și infraclaviculari, axilari.
• Mușchii: prezintă hpotrofii locale la nielul membrelor; nu s-au
determinat indurații și dureri în timpul palpării și percuției
• Sistemul osos: vizual și palpator nu prezintă deformații, fără puncte
dureroase la percuție. Mișcări depline la nivelul articulațiilor.
Sistemul Respirator
• Acuze: Tuse uscata
• dispnee
• Inspectie:
• Nasul: Respiratie nazala libera, aripile nasului participa in actul de
• respiratie.
• Voce: Neschimbata
• Cutia toracica: Normostenica, simetrica, ambii hemitorace
participa in actul de respiratie. Pe hemitoracele stîng, sub mamelon, vizibila
cicatricea post-operatorie.
• Tipul respiratiei: Abdominal
• Frecventa miscarilor respiratorii: 18/min
• Palpatie:
• Simetricitate: Ambii hemitorace participa la actul de respiratie
• Elasticitate: normala
• Puncte dolore: lipsesc
• Percutie comparativa: Sunet clar pulmonar in hemitoracele drept, sunet mat in
hemitoracele stang superior.
• Auscultatie: Respiratie aspra , n z.
Sistemul Digestiv
• Pacientul acuza discomfort, tensiune, greutate din cauza
dimensiunilor marite a abdomenului

• Acuza disfagii. Tusa seaca în timpul meselor.


• Greata. Uneori voma posprandiala.
• Sîngerari gingivale
Sistemul Digestiv
• Inspecție: - limba umedă, cu depuneri albicioase;
• Abdomenul este bombat, tensionat.
• Marit in dimensiuni. Circumferinta 111 cm.
• Se observa « capul de meduza » accentuat pe partea dreapta.
• Se observa hernie ombilicala proieminenta.
• Observam cicatrice de la procedurile de paracenteza recente.
• De asemenea, se observa doua cicatrice in fosele iliace dreapta si
stînga de la herniotomii în trecut ( hernii inghinale prin alunecare)
Sistemul Digestiv
• Palpație: abdomenul este sensibil la palpația superficială, foarte
tensionat. Nu s-a determinat încordarea muschilor abdominali,
prezenta infiltratelor, tumorilor, semnelor de iritare a peritoneului
• Palparea profunda este imposibil de efecuat din cauza cantitatii
lichidului ascitic. Ficatul si splina imposibil de palpat.

• Percuție: Ficatul: linia medioclaviculară draptă -14cm;
• linia mediană -13cm:
• intre punctul 5 si 3 pe rebordul costal stang – 9cm.
• Lichid?
• Splina: longitudinal 15cm, transversal 8cm.
Sistemul Cardio-Vascular
• Pacientul nu prezinta careva acuze
• La inspectie
• Starea vaselor sanguine în regiunea gîtului : dans arterial,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv nu
sunt prezente.
• Modificari de forma a regiunii precordiale : nu sunt
• La palpare : Socul apexian : în spatiul intercostal V 1,5 cm medial de
linia medioclaviculara stînga. Sincron cu pulsatia radiala periferica.
• Socul cardiac nu se palpeaza
• Alte senzatii în regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari,
precum freamatul catar diastolic pe apex si sistolic în regiunea
vaselor sangvine mari, galop nu s-au depistat.

• Zgomotele cardiace sunt ritmice, de sonoritate diminuata


• Frecventa contractiilor 92/min
• Tensiunea arteriala 140/80 mm Hg
Sistemul Uro-genital
• Pacientul acuza edem masiv a organelor genitale.
• Probleme urinare : dureri si arsura în timpul mictiunii.
• Urina de culoare bruna, apoi la agravarea edemului
imposibilitatea de a se urina.
• La inspectie
• Edemele pe fata sau palpebrale sunt absente.
• La palpare bimanuala rinichii nu se palpeaza.
• Snd de tapotament negativ bilateral
Sistemul Nervos
• Pacientul se orienteaza în timp si spatiu la momentul examinarii.
Starea lui însa nu este una echilibrata. Uneori nu participa activ la
discutie, nu întelege întrebarea din prima. Alteori observam
alternarea starii de veghe si de somn.
• Somnul nu este unul odihnitor, ci unul superficial, nelinistit,
întrerupt.
• Dupa spusele sotiei a avut în trecut episoade de delir, halucinatii în
timpul somnului.
• Vazul, auzul sunt alterate, dupa cum am mai mentionat (ochiul stîng
nu vede, urechea stînga nu aude)
• Vorbirea nu este întotdeauna coerenta.
• Pacientul a efectuat
« Testul cifrelor
consecutive ».
• Timpul efectuării : 161
sec. Ce corespunde
encefalopatiei
hepatice medii/ grave
conform clasificării
West Haven.
Sistemul Locomotor
• Oasele: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin
dureroase la apăsare şi percuţie.
• Articulaţiile: configuraţia neschimbată, nu este edem şi
hiperemie a ţesuturilor ambiante.
• La mişcare nu sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este
păstrată.
Diagnostic Prezumtiv
• Ciroza hepatica de etiologie virala HBV,
faza activa, evoluție progresiva,
decompensata...
Planul de Investigatii
• 1. Analiza generala a singelui;
• 2. Analiza biochimica a singelui;
• 3. Screening serologic(HBsAg, anti-HBs,anti-HBcor, anti-HCV, ARN-
HCV,AND-HBV);
• 4. α-fetoproteină (pentru screening-ul cancerului hepatic);
• 5. Analiza generala a urinei;
• 6. Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; glicemia.
• 7. Ureea, creatinina;
• 8. coagulograma desfăşurată.
• 9. USG organelor abdominale;
• 10. FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului (pentru
aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice şi pentru evaluarea riscului
de hemoragie);
• 11. ECG;
• 12. Tomografia computerizată; (la necesitate)
Rezultatele 10.10.2018 16.10.2018 19.10.2018 Norma
Eritrocite 2,48 2,56 3,7-5,0x106
Hemoglobina 8,7 9,2 12-16 g/l
Trombocitele 93,0 75,0 150-400x103
Leucocite 7,8 2,8 4,0-9,0x103
Hematocritul 25,5 26,20 36-48 %
VSH 57 0-10 mm/h
Ureea 5,7 6,8 2,5-7,2 mmol/l
Glucoza 4,9 3,3-5,5 mmol/l
Creatinina 92,41 65,8 82-112 mcmmol/l
ASAT 72,34 0-37 U/L

ALAT 35,73 0-41 U/L

Amilaza 107,99 0-100 U/L

Bilirubina tot. 82,0 22,10 3,3-17 mcmmol/l

Bilirubina conjugată 22,0 19,20 0-3,4 mcmol/l

Bilirubina liberă 60,0 2,9

GGT 20,0 9-64 U/L

Fosfataza alcalină 80,90 40-150 U/L

Proteina tot. 64,01 56,80 56-70 g/l

Albumina 27,11 18,5 37,5-53,99 g/l

INR 1,60 1,50 0,7-1,3

Protrombina 58,0 64,0 70-120 %

Fibrinogen 2,20 2-4 g/l

Colinesteraza 1428 2579-12669 U/L

K 3,1 3,5-5,5 mmol/l


Na 137 135-145 mmol/l
Rezultatele 10.10.2018 Norma

Alfa feto-proteina 2,54 0-7 U/L


CEA 5,56 0-5 ng/ml

CA19.9 28,07 0-35 U/ml

PSA total 0,05 0-4 ng/ml


Analiza generală a urinei
10.10.2018

• Cantitatea 20 ml
• Culoarea galbenă
• Densitatea 1011
• Reacția acidă
• Transparențatranparentă
• Proteine negativ
• Epiteliu plat 2-3
• Leucocite 4-5
Analiza lichidului Ascitic
12.10.2018
Cantitatea 70 ml
Culoarea galbenă
Transparența tulbure
R-ia Rivalt pozitivă
Densitatea relativă 1009
Proteine 7,00 g/l
Citoza leucocite 16,5 mm3
Citoza eritrocite 203,5 mm3
Eritrocite 20-30 în c/v
Leucocite 2-4 în c/v
Neutrofile 6%
Limfocite 94%
Celule mezoteliale C. moderată
Amilaza 30,5 U/L
Bacteriologia(11-16.10.2018) Creșterea bacteriilor nu s-a depistat
USG organelor abdominale
• Ascită avansată tensionată. Organele parenchimatoase
clar nu se vizualizează.
Ecocardiografia
• Aorta ascendentă- 32mm, pereți indurați
• Ad-37/50mm, constrins de lichid
• Vd-28mm
• As-47/56mm
• Vst: DTD VS-53mm FS VS-31%
DTS VS-36mm FE VS-58%
VTD VS-137ml
VTS VS-57ml
• SIV-12mm
• PPVS-12mm
• HTP- se determină. PSVD=45mm/Hg
ECG
• Ritm sinusal 80b/m. AE orizontală. Extrasistolie atrială.
Panendoscopia pînă la duoden
• Esofagul permiabil. La 26 cm de la incisivi-anteriori
diverticul 1,5x0,8 cm, fără semne de inflamație, în 1/3
inf.- varice gr.2, prolaps cardiofundal-prezent.
Gastropatie congestivă.Duodenul-fără abateri
Diagnostic diferențial
Child-Pugh Score
Diagnostic definitiv
Ciroză hepatică de etiologie virală C, genotip 1b, faza activă,
evoluție lent progresivă, decompensată, stadiul Child-Pugh C
(12 puncte). Hipersplenism. Diverticul esofagian. Gastropatie
portală hipertensivă.
Tratamentul Etiologic Antiviral

• Pacienții cu ciroză decompensată Child Pugh B sau C


necesită a fi tratați în centre experimentate cu acces la
transplant hepatic.

• Este necesare monitorizare atentă pe toată durata


terapiei cu posibilitatea stopării terapiei în caz de
agravare.
Score MELD Model for End-Stage Liver
Disease
• Pacienții cu ciroză decompensată clasa Child-Pugh B
sau C:
• Fără carcinom hepatocelular
• Scorul MELD <18 – 20 puncte.

• Necesită tratament antiviral, care la această etapă este


prioritar transplantului hepatic.
• Pacienții cu ciroză decompensată clasa Child-Pugh B
sau C:
• Fără carcinom hepatocelular
• Scorul MELD <18 – 20 puncte.
• Care se aflș în lista de așteptare pentru transplant
• Genotipurile 1, 4, 5 și 6

• Sofosbivir + Ledipasvir + Ribavirină 1000 – 1200 mg


• Sau tratament pangenotipic:
• Sofosbuvir + Velpatasvir + Ribavirină 1000 – 1200 mg -
durata 12 săptămâni.
• Pacienții care nu suportă RIBAVIRINA:
• Fără carcinom hepatocelular
• Scorul MELD <18 – 20 puncte.
• Care se aflș în lista de așteptare pentru transplant
• Genotipurile 1, 4, 5 și 6

• Sofosbivir + Ledipasvir - durata 24 săptămâni.


• Sau tratament pangenotipic:
• Sofosbuvir + Velpatasvir - durata 24 săptămâni.
Tratamentul Ascitei
• Pacientul X prezinta ascita de gr. III