Sunteți pe pagina 1din 213

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


"Nicolae Testemiţanu"
Depatramentul Medicină Internă
Disciplina Gastroenterologie

PANCREATITA
CRONICĂ
Conf. univ.
Dr. L. Tofan-Scutaru
PLANUL PRELEGERII
• Anatomia și fiziologia pancreasului . Reglarea secreţiei pancreatice. Componenţa și rolul sucului pancreatic.
• Pancreatita cronică (PC), definiţie, etiopatogenie.
• PC: clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a pancreatitei cronice.
• PC: clasificarea clinică. Formele clinice ale pancreatitei cronice.
• PC autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.
• Morfopatologia PC. Particularităţi histologice în PC etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2.
• Pancreatita cronică. Manifestări clinice.
• PC. Sistemele de clasificare utilizate pentru pancreatita cronică. Etapele evolutive ale bolii.
• Criteriile de diagnostic al PC (Societatea Pancreas, Japonia, 1997 și Criteriile M-ANNHEIM ). Clasificarea Cambridge a
modificărilor imagistice din pancreas în PC.
• Diagnosticul etiologic al PC.
• Diagnosticarea imagistică a PC. PC. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a pancreasului.
• PC. Diagnosticarea insuficienţei exocrine pancreatice din PC. Evaluarea nutriţională, parametrii de sânge pentru măsurarea
malnutriţiei.
• PC, diagnosticul diferenţial, complicaţiile. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice.
• Tratamentul PC. Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină și endocrină și pentru sindromul dolor abd. din PC.
• PC: Profilaxia, Prognosticul.
Pancreasul
 Glandă a sistemului digestiv și glandă endocrină, care participă
în reglarea metabolismului glucidic.
 Componenta exocrină (97 – 99% din greutatea organului)
 Componenta endocrină, formată de insulele Langerhaus
(aproximativ un milion, la om, dim. de la 40 până la 900 μm).
Conțin 3000 - 4000 celule care își secretează hormonii în
capilarele adiacente fenestrate.
 Organ parenchimatos, glandular de culoare roz-cenuşie cu
relief in formă de lobi.
 Situat retroperitoneal, la nivelul vertebrelor LI – LII, capul – la
dreapta de ele, corpul – anterior de LI, dar coada ajunge sub
rebordul costal stâng la nivelul coastelor XI-XII.
Pancreasul - anatomia
 Pancreasul (P) - glandă alungită, aplatizată cons. elastică, moale
 Structura - lobulară. P este constituit din parenchim, sistemul de
canale excretoare şi stromă conjunctivo-vasculară.
 La adulţi: Greutatea -70 - 110 g. Lungimea- 12- - 20 cm. Înălţimea – 4
- 5 cm. Grosimea -2 - 3 cm.
 Capul se află în spatele peritoneului peretelui abdominal
posterior, are o anexă inferioară mică – procesul incinat.
 P este acoperit cu un ţesut conjunctiv fin, care trimite septuri în
parenchimul glandei, separând-o incomplet în lobuli. Nu are o
capsulă adevărată.
 Capul P se află pe partea dreaptă și se află în curbura duodenului.
Gâtul, corpul și coada P se află oblic în abdomenul posterior, cu
coada care se extinde până la suprafaţa gastrică a splinei.
PANCREASUL EXOCRIN - ANATOMIA

P exocrin - 85% din masa P, glandă acinoasă ramificată, formată din acini şi ducte
excretoare. Fiecare acinus este format din 8 – 12 - 40 acinocite, care formează în centru
un lumen, conectat prin celule centroacinare la sistemul de ducte excretoare lobulare,
apoi interlobulare, care se deschid în ductul pancreatic principal – Virsung sau în cel
accesoriu – Santorin.
PANCREASUL EXOCRIN
 Începându-se în coada P, ductul principal trece
prin tot organul, se lărgeşte treptat (de la 2 la 5
mm) şi se deschide în duoden în regiunea PDM – a
lui Vater, situată pe mucoasa peretelui medial al D
la 3 –10 cm de la pilor.

 La joncţiunea coledocului cu canalul pancreatic se formează un complex sfincterian muscular –


sfincterul lui Oddi, care se deschide ritmic fiecare 6 –12 secunde.

 În jurul ductelor interlobulare există un ţesut areolar, în care se evidenţiază capilare, fibre musculare
netede, fibre nervoase vegetative, celule mast (goblet) şi argentafine (ganglionare). Alocuri apar
cordoane de epiteliocite nediferenţiate.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Unitatea funcţională a pancreasului exocrin este compusă dintr-un acinus și ductul său de drenaj .
Celulele acinare - sinteteza, stocarea și secreţia de enzime digestive. Pe membrana bazolaterală sunt
receptori pentru hormoni și neurotransmiţători care stimulează secreţia enzimelor. Partea bazală a
celulei conţine nucleul precum și reticulul endoplasmic - pentru sinteza proteinelor . Regiunea apicală a
celulei conţine granule de zymogen - depozitul de enzime digestive. Suprafaţa apicală a celulei acinare
posedă, de asemenea, microvilli. În microvilii și în citoplasma care stă la baza membranei plasmatice
apicale este o reţea de actină filamentoasă care este implicată în exocitoza conţinutului granulelor de
zymogen. Secreţia este în lumenul acinusului. Joncţiunile strânse dintre celulele acinare formează o
bandă în jurul aspectelor apice ale celulelor și acţionează ca o barieră pentru a împiedica trecerea
moleculelor mari, cum ar fi enzimele digestive. Complexele joncţionale asigură, de asemenea, trecerea
paracelulară a apei și a ionilor. O altă conexiune intercelulară între celulele acinare este joncţiunea gap.
Această arie specializată a membranei plasmatice dintre celulele adiacente acţionează ca un por, pentru
a permite moleculelor mici (greutate moleculară 500 până la 1000 Da) să treacă între celule. Joncţiunea
gap permite comunicarea chimică și electrică între celule. De exemplu, semnalizarea calciului este
coordonată între celulele unui acinus cu efecte asupra secreţiei de enzime digestive.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Epiteliul ductal se extinde până la lumenul acinusului cu celula centroacinară situată între
epiteliul ductal și acinus. Celulele ductale terminale care interferă cu acini sunt numite celule
centroacinare. Funcţia celulei centroacinare - încă incertă - poate juca un rol în furnizarea de
celule progenitoare pentru linii de celule pancreatice.

• Epithelul canalului (ductal) constă din celule care sunt cuboide piramidale și conţin
mitocondriile abundente necesare pentru produsele energetice necesare transportului ionic.

• Celulele ductului, precum și celulele centroacinare conţin anhidrază carbonică, care este
importantă pentru capacitatea lor de a secreta bicarbonat.

• Adiacente la partea bazolaterală a celulelor acinare și într-o mică măsură în jurul canalelor mici
și a vaselor de sânge pancreatice sunt celule stelate pancreatice, care compromit aproximativ
4-7% din toate celulele parenchimale.
PANCREASUL EXOCRIN (85-90%)
 Structură lobulată tubuloacinoasă

 Acinusul pancreatic eliberează enzime /


proenzime digestive, ce participă în
digestia proteinelor, lipidelor, glucidelor

 Celulele epiteliului ductal secretă apă,


bicarbonat, cu rol de neutralizare a HCl
stomacal în lumenul duodenal
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
 Ciclul secretor al celulelor acinare include Sinteza și secreţia proteinelor în
celula acinară
stadiile:
 Sinteza, agregarea, transportul intracelular,
concentrarea substratului enzimatic, depunerea
Lumen
granulelor de zimogen la partea apicală a celulei
şi exocitoza. Granule de
zimogen
 Secreţia fermenţilor se efectuează prin extruzie
pe calea exocitozei din granulele secretorii prin
membrana apicală a celulei acinoase.
 Spre deosebire de acinocite, celulele ductale și Reticulul
centroacinare nu conţin reticul endoplasmatic endoplasmatic
granular. proieminent
Fiziologia Pancreasului
Reglarea secreţiei pancreatice
• Faza cefalică • 1.Secretina:
• Imaginarea, vederea alimentelor, gust, miros  sintetizată în mucoasa duodenală ca răspuns
la pH-ul acid, aminoacizi alimentari
• Direct - prin fibre vagale
 stimulează secreţia H2O şi a bicarbonatului
• Indirect – prin eliberarea secretinei şi CCK din celulele epiteliului ducturilor pancreatice
• Faza gastrică • 2.Colecistokinina:
• Destinderea stomacului  sintetizată în mucoasa duodenală şi intestin
• Reflexe vagale ca răspuns la lipidele alimentare

• Faza intestinală  stimulează eliberarea enzimelor din


granulele de zimogen ale celulelor acinare
- prin Enterohormonii (sintezaţi de enterocite)
eliberaţi în anumite momente ale digestiei • 3.Insulina: creşte secreţia pancreatică
exocrină
• 4.Glucagonul, somatostatina, PP : inhibă
secreţia exocrină
REGLAREA SECREŢIEI PANCREATICE
Secreţia acinară stimulată de: Inhibă secreţia exocrină:
Cholecistocinina (CCK),  Glucagonul,
Secretina,  Somatostatina,
Acetilcolina (Ach),  PP
Peptida gastrin-eliberatoare (GRP), Insulina creşte
Polipeptida intestinală vasoactivă (VIP),
secreţia pancreatică
Substanţa P.
exocrină
Secreţia canalară pancreatică stimulată de:
 Secretină și acetilcolină (Ach)
 Cholecystokinina stimulează slab secreţia fluidă, dar puternic
potenţează efectul secretinei.
SECREȚIA EXOCRINĂ PANCREATICĂ MEDIATĂ DE RECEPTORI
Secreţia enzimelor digestive este stimulată de diferiţi hormoni și prin inervaţia
parasimpatică a pancreasului.
Secretina, colecistokinina (CCK), peptida care eliberează gastrina (GRP), substanţa P,
peptidă intestinală vasoactivă (VIP) și acetilcolina (Ach) sunt mediatorii de secreţie
enzimatică cel mai bine caracterizaţi.
• Prin legare la receptorii acinari corespunzători, acești (neuro)hormoni declanșează
procesul de secreţie mediată de receptorii de secreţie. Toţi receptorii aparţin la familia
de proteine G legate de șapte receptori transmembranari de domeniu. Celulele acinare
umane, spre deosebire de rozătoare nu exprimă receptorii la CCK, astfel încât efectele

CCK nu sunt mediate de receptori. In schimb, efectele CCK sunt mediate de fibrele
aferente vagale. N. Vagus

Doi diferiţi mesageri mediază exocitoza enzimelor digestive ca răspuns la legarea de În 2 secunde messengerul mediază exocitoza
receptori: enzimei digestive în lumenul acinar:
Recrutarea Ca2 + din depozitele de calciu intracelular (de exemplu ER) mediază • GRP, CCK și Ach conduc la o creștere a
intracelular semnale de la Ach și GRP în timp ce secretina și VIP induc activitatea adenilat- concentraţiei celulare de calciu (Ca2 +).
ciclazei, care are ca rezultat creșterea intracelulară a nivelurile de adenozin monofosfat-
• VIP și secretina mediază secreţia acinară prin
intermediul cAMP celular.
ciclicic (cAMP).
FIZIOLOGIA P. FORMAREA ŞI COMPOZIȚIA
SUCULUI PANCREATIC

 Pancreasul exocrin al omului secretă nictemeral aproximativ 1000 ml suc p. cu densitatea relativă (1008
– 1015); pH (7,5 – 8,8), 6 – 20 mg enzime p., care se sintetizează de fiecare acinocit ≈ până la 170
molecule de ferment / minut.

 Sucul pancreatic este un lichid clar, vâscos, densitatea relativă 1,008 – 1,015, pH-ul ≈ 7,5 – 8,8.

 Conţine enzime digestive (proteolitice, amilolitice, lipolitice) secretate de către celulele acinare și un
fluid bogat în bicarbonat, secretat de către celulele ductului pancreatic (electroliţi: cationi (Na, Ca, K);
anioni (HCO3), apă, proteine proprii

 Conţine 7 – 10% proteine; preponderent - enzime pancreatice, restul sunt proteine plasmatice
(imunoglobuline, albumine), inhibitori ai tripsinei, mucoproteine (lactoferina şi altele).

 Enzimele digestive sunt produse de celulele acinare. Majoritatea sunt proteaze, dar sunt și enzime
pentru digestia lipidelor, amidonului, glicogenului, ADN și ARN.
ENZIME DIGESTIVE ALE PANCREASULUI EXOCRIN
ENZIMA IZOENZIME SUBSTRAT
Amilaza Amidon, glicogen (în mono- şi dizaharide )
Tripsin(ogen) tripsinogen cationic (65%), Proteine (scindează în lanţul proteic
tripsinogen anionic (30%), legăturile dintre aminoacizi)
mezotrispsinogen (5%)
Chymotrypsin(ogen) A, B Proteine (scindează în lanţul proteic
legăturile dintre aminoacizi)
(Pro)elastaza 2A, 2B, 3A, 3B (măsurată prin
elastază din fecale)
(Pro)carboxypeptidase A1, A2, B1
Lipaza Trigliceride (disociază lipidele emulsionate de
sărurile biliare în glicerol şi acizi graşi liberi)
Phospholipase A2 Fosfolipide
Carboxylesterase Colesterol esteri, vitamina solubila in lipide
(cholesterol esterase) esteri, trigliceride
ENZIMELE PENTRU DIGESTIA PROTEICĂ
 Digestia proteică începe în stomac de către proteaza pepsină.
 Enzimele proteolitice ale pancreasului reprezintă sursa
principală pentru digestia proteinelor.
 Toate proteazele pancreatice sunt secretate ca precursori
inactivi.
 Tripsinogenul este precursorul inactiv pentru tripsina, care
este enzima cheie pentru activarea tuturor enzimelor
proteolitice din duoden.
 Tripsinogenul devine activat de enteropeptidază care este
secretată de marginea în perie a enterocitului duodenal.
 La rândul său, tripsina activă activează cea mai mare parte a • Enterokinaza duodenală activează tripsina

tripsinogenului și a precursorilor pentru toate celelalte prin proteoliza limitată a tripsinogenului.

proteaze pancreatice. • Tripsinogenul și alte proenzime sunt apoi


activate de tripsină.
ENZIMELE DIGESTIVE PANCREATICE
Pentru a preveni autodigestia și inflamaţia din pancreas:

• Sinteza enzimelor P în granule zimogene ale celulelor


acinare - formă insolubilă → solubile - în mediul alcalin
din ductele pancreatice

• O serie de enzime sunt secretate ca proenzime inactive


(tripsină, elastază, chymotripsină, carboxipeptidază,
fosfolipază A) care devin activate în duoden prin
hidroliză enzimatică (prevenirea autodigestiei)
Enzime pancreatice digestive
 Enzimele digestive pancreatice au origine acinoasă, apa şi electroliţii se formează în celulele
centroacinoase şi canalare.
 În pancreas şi în organismul în întregime sunt mecanisme, care previn activarea precoce a enzimelor
pancreatice.
 Unul dintre mecanismele de bază întru prevenirea activării precoce a enzimelor pancreatice este
formarea pro-enzimelor.
 Formarea şi activarea enzimelor este separată în spaţiu: pro-fermenţii formaţi în celula acinoasă
pătrund în lumenul duodenal şi activarea lor are loc doar acolo.
 Enzimele sunt deţinute doar în granule de zimogen, care previn intrarea enzimelor în citoplasma
celulei. În pancreas se sintetizează un inhibitor secretogen pancreatic al tripsinei, care protejează
organul de autodigestie.
PANCREASUL ENDOCRIN

 Insulele lui Langerhans, formate din celule dispuse în

cordoane anastomozate între ele, fiind separate de P exocrin

prin ţesut conjunctiv. Fiecare insulă este înconjurată de o

reţea capilară, care trimite ramuri intrainsulare.

 Aproape un milion de insule Langerhans sunt distribuite în

pancreas, variind în mărime de la 40 până la 900 μm.

 Cele mai multe insule conţin 3000 până la 4000 de celule care

își secretează hormonii în capilare fenestrate adiacente.


Demonstrarea apropieri
celulelor insulare de capilare
PANCREASUL ENDOCRIN

Insulele lui Langerhaus,


Colorare cu hematoxilin-iozina.
PANCREASUL ENDOCRIN
P endocrin - format din 5 tipuri de celule:  (alfa),  (beta),  (delta), PP, și ε.

  (ins. bazofili) 50 – 80% din masa ins., local. preponderent în centrul insulelor, secretă insulină
(glikogenoliză, scade gluconeogeneza) şi amilină (Inhibă secreţia de insulină și efectele insulinei).

  (ins. acidofili) - 5 – 20% din masa insulelor, loc. spre periferia insulelor, secretă glucagona (creșterea
glicogenolizei și a gluconeogenezei).

 Celule  (insulocite definitive) – apr. 5% din masa insulară, localizate spre periferie în insule, secretă
somatostatină (inhibă secreţia tuturor hormonil. GI.)

 Celule PP - 10-35% din m ins., sunt prezente și în ţesutul panc. exocrin. Secretă polipeptide pancreatice
(Inhibă secreţia pancreatică exocrină și secreţia de insulină).

 Celule ε (epsilon). Secretă ghrelina (inhiba eliberarea de insulină și funcţia insulinei).


PANCREATITA CRONICĂ.
DEFINIŢIE

PC - afecţiune inflamator-distructivă a pancreasului de geneză


diferită, cu evoluţie cronică progresivă în faze, caracterizată
prin schimbări morfologice ireversibile ale ţesutului pancreatic,
cu diferit grad de dereglări ale funcţiilor pancreatice exocrină şi
endocrină, durere abdominală specifică şi /sau semne de
insuficienţă pancreatică.
PC - DEFINIȚIE
PC este o afecţiune a pancreasului în care episoadele

inflamatorii recurente au ca rezultat înlocuirea parenchimului

pancreatic cu ţesut conjunctiv fibros și această reorganizare

fibrotică a pancreasului duce la insuficienţă pancreatică

exocrină și endocrină progresivă.


United European Gastroenterology Journal. 0(0) 1–47. Author(s) 2017 Reprints and permissions:
sagepub.co.uk/journals. Permissions.nav. DOI: 10.1177/2050640616684695. journals.sagepub.com/home/ueg
Scurt istoric
• 1667: Dr. Graaf descrie calculii pancreatici.

• 1942: Lagerlof realizează descrierea şi delimitarea bolii.

• 1968: Comfort și colab.-prima descriere completă a afecţiunii.


Epidemiologie
Distribuţia geografică a PC este neuniformă și se suprapune cu
factorii majori de risc: fumatul, abuzul de alcool, patologia biliară şi
malnutriţia
Incidenţa - numărul de cazuri noi de PC care apar într-o Prevalenţa - proporţia de indivizi dintr-o populaţie care au
populaţie la risc pentru boală într-un interval de timp. PC la un moment dat.
• 8,2 cazuri noi/ 100 000 locuitori /an • Prevalenţa PC - 26,4 cazuri la 100 000 locuitori
• B/F (2-3/1)
• Coordonarea datelor statistice de la diferiţi specialiști:
• Incidenţă maximă – între 35 - 45 ani.
gastroenterologi, endocrinologi, chirurgi, nutriţioniști,
 La bărbaţi predomină PC indusă de alcool. interniști ar permite estimarea mai exactă a incidenţei
• La femei – PC prin obstrucţie cronică: biliar- și prevalenţei PC.
dependentă şi forma idiopatică.
• În RM prevalenţa afecţiunilor pancreasului a crescut
• În RM incidenţa totală a afecţiunilor pancreasului în evident comparativ cu prevalenţa altor maladii
2015 a fost de 251cazuri/100.000, la copii în perioada gastrointestinale (de cca 2 ori) din 2005-2016: totală
2005-2010 - a crescut de cca 3 ori, de la 84 la 245 cazuri. 1069-2171, la maturi 1325-2541, copii 238-629.
• Tendinţă comună, bărbaţii prezintă o incidenţă a PC de
cel puţin două ori mai mare decît femeile.
PANCREATITA CRONICĂ - ACTUALITATE
• Pancreatita cronică (PC) – afecţiune gravă care poate avea un impact sever asupra calităţii vieţii

• PC - sechelele pe termen lung care ameninţă viaţa.

• Pe lângă durere, insuficienţa exocrină pancreatică (PEI) poate duce la malnutriţie - la o populaţie aptă
să-și neglijeze nutriţia.

• Determină complicaţii pe termen lung: diabetul zaharat și cancerul pancreatic.

• Incidenţa în ţările europene variază de la 5 la 10 / 100.000 de locuitori.

• Cu o supravieţuire medie de 20 de ani, prevalenţa calculată este de aproximativ 120/10000 locuitori.

• Stabilirea diagnosticului formal este departe de a fi o rutină binecunoscută.

• Implicaţi medici de diferite specialitpţi: gastroenterolog sau chirurg medicii generaliști sau de
diabetologi.
PC Etiologie

• Nu există o singură etiologie care duce în mod


inevitabil la pancreatită cronică și PC este mai degrabă
considerată o boală complexă cu mai mulți factori care
contribuie bolii.
SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
Toxico-metabolică Autoimună
 Alcoolică  PC autoimună izolată
 Fumatul de tutun  PC asociată patologiei autoimune
 Hipercalcemie Pancreatita acută recurentă şi severă
 Hiperlipidemie  Postnecrotică (pancreatita acută severă)
 Insuficinţă renală cronică  Pancreatita acută recurentă
 Medicaţia (abuz de fenacetină)  Boli vasculare ischemice
 Toxine (compuşi organici)  Afectare prin radiaţie
Idiopatică Obstructivă
 Debut precoce  Pancreas divisum
 Debut tardiv  Patologie a sfincterului Oddi
 Tropicală (calcificare tropicală şi diabet  Obstrucţie canalară (de exemplu, tumoare)
pancreatic fibrocalculos)
 Alte  Chisturi periampulare la nivel duodenal
Genetică  Cicatrici pancreatice ductale post-traumatice

 Autosomal dominant
 Autosomal recesiv
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc: E. Factorii ductului pancreatic eferent
A. Consumul de alcool: Pancreas divisum
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Obstrucţii ale ductului pancreatic
Consum moderat (< 20 g/zi) Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
N. Consumul de nicotină: Disfuncţii ale sfincterului Oddi
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în pachete/an) I. Factori imunologici:
N. Factorii nutriţionali: Pancreatitele autoimune
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
Hiperlipidemia Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primară
H. Factorii ereditari: sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatită ereditară M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi metabolici:
Pancreatita familială Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) Patologia renală cronică
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Droguri
Pancreatitele tropicale Toxine
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1)
PATOGENIE PC
 Polietiologia PC, patogeneza - anumite caracteristici, în funcție de etiologie.
 Modele experimentale dovedite de PC alcoolică, PC ereditară, PC obstructivă, PC
autoimună.
 Comun pentru toate formele etiologice ale bolii:
 Modificările focal-distructive, în faze, determinate de factorii exogeni (alcool, etc), de
hipertensiunea ductală (prin obstrucție, edem), de activarea intrapancreatică a
proenzimelor
 Infiltrarea inflamatorie a parenchimului pancreatic
 Fibroza progresivă a parenchimului
 Dezvoltarea insuficienței pancreatice exo-și endocrine.
PATOGENIA PC
 Fiecare tip de celulă care se găsește în pancreas - fie celule acinare, fie
ductale sau stelate - este suspectat că va contribui la PC.

 În plus, mediul extra-pancreatic, inclusiv celulele inflamatorii,


contribuie la progresul bolilor pancreatice inflamatorii acute și cronice.

 Există multe dovezi că proteazele pancreatice și activarea lor


intracelulară prematură sunt responsabile pentru patogeneza
pancreatitei acute.

 Prin urmare, aceste enzime ar putea fi de interes pentru PC, nu în


PRSS1 - Gena tripsinogenului cationic
ultimul rând pentru că rezultatele studiilor genetice la om subliniază PRSS2 - Gena tripsinogenului anionic
rolul lor critic. CTRC - Chimotripsina C
CASR - Receptorul sensibil la calciu
 S-au identificat șase gene majore care vizează fie celulele acinare printr-
SPINK1 - Inhibitorul proteazei serinice tip 1 Kazal
o cale dependentă de tripsină (PRSS1, PRSS2, CTRC, CASR, SPINK) fie CFTR - Gena ce codifică proteina reglatoare
celulele ductului (CFTR) în determinarea PC. transmembranică a fibrozei chistice
PATOGENIE PC
Teoria „boala iniţială la nivelul canalelor mici” , la nivelul acinelor şi al canalelor (Sarles şi Sobel, 1976) :

1. Modificarea biochimică a sucului pancreatic: hipersecreţie acinoasă de proteine, creşterea viscozităţii sucului

pancreatic, scăderea volumului secreţiei, a concentraţiei bicarbonatului şi a citratului, a litostatinei şi a inhibitorilor

de tripsină şi micşorarea pH-uliu, sporirea concentraţiei de calciu, lactoferină. Pentru păstrarea calciului în stare

solubilă sunt necesari unii stabilizatori.

2. Formarea precipitatelor proteice. ”Dopurile„ proteice sunt alcătuite din litostatină, alte proteine, carbonaţi de

calciu, celule pancreatice descuamate.

3. Formarea calculelor. Calculele sunt alcătuite din săruri de carbonat de calciu, fosfaţi de calciu (cantităţi reduse),

proteina calculelor pancreatice, alte proteine şi polizaharide.


PATOGENIE PC
 Litostatina este unul dintre cei mai importanţi stabilizatori ai calciului, reprezintă
un grup eterogen de glicoproteine cu greutatea moleculară 16-19000 dalton.

 Ea se depistează în granulele zimogene ale celulelor acinoase.

 În procesul secreţiei, litostatina se hidrolizează de către tripsină şi catepsină în două


componente: litostatina H1 (PSP-S2A5) cu rol de inhibare a nucleaţiei, agregaţiei şi a
formării cristalelor de săruri de calciu şi litostatina H2 (PSP-S1), care polimerizează,
formând fibre, ce reprezintă matricea precipitatelor proteice.

 Recent a fost descris rolul altei proteine glicozate GP2, cu implicare posibilă în
formarea precipitatelor proteice.
Rolul factorilor imuni în patogenia PC
• Progresarea procesului patologic şi după excluderea factorilor etiologici.

• În PC au loc schimbări importante ale imunităţii umorale şi celulare. În patogenia


bolii participă toate tipurile de hipersensibilitate.

• Importanţă are dereglarea rezistenţei nespecifice a organismului. Activitatea


funcţională înaltă a neutrofilelor contribuie la formarea procesului patologic
cronic.

• Distrugerea ţesutului pancreatic duce la schimbarea proprietăţilor antigenice a lui,


ceia ce serveşte ca mecanism-triger de lansare a proceselor imune - ţintă a
răspunsului imun servesc ţesuturile primar schimbate antigenic.
Patogenia PC
• Este dovedit rolul dereglărilor citoxicităţii celulare în lezarea mediată imun a pancreasului.

• Scăderea sub-populaţiilor limfocitelor CD8+ (T-citotoxice) şi CD56+ NK-celule cu creşterea


raportului CD4/CD8, ceia ce este caracteristic, în genere inflamaţiei cronice.

• Se observă ridicarea nivelului seric al Ig A secr., ceia ce arată indirect predominarea


activităţii T-helperilor de tipul 2, care nu numai sunt stimulatori ai imunităţii umorale, dar şi
produc un şir de citokine cu proprietăţi antiinflamatoare.

• Activitatea insuficientă a verigii celulare în apărarea imună serveşte cauză a formării


inflamării cronice cu predominarea proceselor de proliferare.
Patogenia PC
• Fibrogeneza în ţesutul pancreatic în mare măsură este
determinată de activarea celulelor pancreatice stelate.

1. Subpopulaţia dată de macrofagi tisulari rezidenţi


sintetizează şi secretă TGF-α şi TGF-β1 (factorii
transformatori de creştere) şi de asemeni PDGF
(factorul de creștere derivat din trombocite) care la
rândul său stimulează sinteza colagenului şi
fibronectinei de către miofibroblaşti.

• Şirul de evenimente se prezintă în felul următor: lezarea


acută sau atrofia parenchimului acinar duce la creşterea
producerii factorilor de creştere de către celulele stelate,
ceia ce contribuie sintezei matricei extracelulare de
miofibroblaşti şi determină proliferarea anomală şi
transformarea fibroasă a ţesutului pancreatic.
Patogenia PC
 Numeroase citokine și factori de creștere
încep să activeze celule stellate pancreatice
pasive (PSC) , duc la proliferarea PSC care
secretă colagenul.
 In lipsa stimulului nociv, PSC suferă
apoptoză.
 Inhibarea activării PSC sau inducerea
apoptozei reprezintă opţiuni potenţiale noi
de tratament pentru PC
Patogenia PC :
Factori etiologici diverşi

Activarea peroxidării lipidice Proces inflamator în pancreas

Distrugerea ţesutului pancreatic

Schimbarea proprietăţilor Creşterea sintezei şi secreţiei de către macrofagii


antigenice a ţesutului pancreatic tisulari a factorilor de creştere: TGFα şi TGF-β1 şi a PDGF

Activarea
celulei stelate
Lansarea proceselor imune
Stimularea sintezei colagenului şi a fibronectinei de
către miofibroblaşti
Dereglarea citoxicităţii celulare

Proliferare anomală şi transformare fibroasă a pancreasului


Patogeneza pancreatitei cronice
 Cunoștinţele recente despre patogeneza pancreatitei cronice au fost obţinute atât prin analize genetice de legare,
cât și prin studii experimentale in vitro și pe animale.
 Există mai mulţi factori genetici de susceptibilitate, care implică cea mai mare parte sistemul proteaz /
antiproteazic al pancreasului exocrin.
 Studiile recente de asociere cu gene genomice au identificat variante genetice care afectează proteinele care nu
au nicio legătură cu "calea centrată pe tripsină" ale cărei mecanisme celulare subiacente sunt încă neclare.
 De la modele animale putem învăţa că cel puţin două mecanisme principale par a predispune la dezvoltarea PC,
care sunt stimuli patologici recurenţi asupra P sau un eveniment sever unic, cum ar fi o obstrucţie biliară sau a
canalul P.
 Teoriile noi postulează că o secvenţă de două evenimente este esenţială pentru patogeneza pancreatitei cronice.
 Se poate presupune că nu va fi necesară în cele din urmă o singură ci mai degrabă o combinaţie de stimuli
patologici diferiţi, inclusiv procesele mediate imun, pentru a dezvolta pancreatita cronică.
 Patogenia acestei boli este prea complexă pentru a se reduce la un singur eveniment.
PC. Patologie morfologică
• PC se caracterizează morfologic prin trei trăsături majore:

inflamaţie,

atrofie glandulară,

formare de ţesut fibros.

Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator

cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcţional şi la


distorsionarea structurii normale a glandei.
PC. Patologie morfologică

• Fibroza pancreatică observată în PC alcoolică, care este, în


fond, iniţial perilobulară şi doar în stadiile avansate –
intralobulară, se deosebeşte de fibroză pancreatică difuză,
care este intralobulară, fără alte leziuni importante şi se
întâlneşte la majoritatea băutorilor cronici de alcool.
Histolohia în pancreatita cronică:
Există o distrugere a celulelor
• În PC alcoolică alterarea lobulelor învecinate poate fi de acinare cu înlocuirea lor cu ţesut

diferit grad. fibros (săgeată subţire), insulele


Langerhans rămân de obicei intacte
(săgeată groasă).
PC. Patologie morfologică
• Leziunile esenţiale din PC alcoolică constau în:

 fibroză perilobulară şi intralobulară (în stadiile iniţiale, când afectarea e modestă, fibroza este
exclusiv perilobulară);

 prezenţa dopurilor obturaţionale de proteină, care ulterior se calcifică în ductele dilatate;

 prezenţa ductelor interlobulare dilatate, căptuşite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fără epiteliu;

 pierderea parenchimului exocrin şi atrofia lobulelor reziduale În lobulii schimbaţi cea mai constantă şi
tipică caracteristică este prezenţa unui număr variabil de dilatări ale acinilor şi ductelor, căptuşite cu
epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular).

• Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate de lumen dilatat, căptuşit cu epiteliu plat,
înconjurat de un ţesut fibros dens.
PC. Patologie morfologică

• În PC alcoolică – fibroză perilobulară

• În PC autoimună – fibroză
periductală

• La senili - fibroză fiziologică focală


asociată cu hiperplazie papilară
ductală
Pancreatită autoimună.
 Infiltrare cu celule de inflamaţie cronică a două canale pancreatice de
ramificaţie, mici, care sunt distorsionate.
 Există fibroză periductală și fibroză interlobulară ușoară
PC. Patologie morfologică
Microscopic PC:
 modificări parenchimatoase: atrofia lobulilor dezorganizare, fibrozare
 leziuni canaliculare: fibroză periductală, obstrucţii, mase proteice, calculi
 leziuni nervoase: infiltrat inflamator perineural
 modificări vasculare
 în fazele avansate: fibroza mutilantă - distrucţia ţesutului insular

Pancreatită cronică - constatări :

 Parenchimul pancreatic și-a pierdut caracteristica de model


lobulat și este înlocuit cu țesut fibros, care este condensat în
jurul canalelor pancreatice dilatate, dintre care unele conțin
calculi.
PANCREATITA CRONICĂ
MOMENTE CHEIE ÎN EVALUAREA ANTECEDENTELOR PERSONALE:

Abuzul de alcool Dereglări


Factorul
metabolice
obstructiv

Tabagismul Factorul toxic


Infecţii bacteriene şi
virale: VHB, VHC,
citomegalovirus,
Patologia biliară Coxakie B, Epştein-
concomitentă Factorii ischemici
Barr

Cauze congenitale
Cauze ereditare
(pancreas divisum)
PC - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii

Sindromul algic Sindromul insuficienţei Sindromul


insuficienţei
Durerea cronică exocrine a pancreasului
endocrine a
abdominală specifică - pancreasului
semn clinic cardinal, poate Sindroamele maldigestiei
fi unicul simptom al PC şi malabsorbţiei Diabet zaharat
PC - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii
Este necesară concretizarea activă a acuzelor
Manifestările cardinale sunt:

SINDROMUL ALGIC
SINDROMUL INSUFICIENŢEI
EXOCRINE A PANCREASULUI:

SINDROAMELE MALDIGESTIEI
ŞI MALABSORBŢIEI
SINDROMUL ENDOCRIN

SINDROMUL
SINDROMUL ALERGIC
DISPEPTIC
PC. Tablou clinic

SINDROMUL ALGIC
• Caracter: continuu apăsător, de arsură profundă, sâcâitor, cu intensificare episodică
• Localizare: epigastriu, sub rebordul costal drept, stâng, în reg. ombilicală.
• Iradiere: în spate, coloana vertebrală (dorsal); hipocondrul stâng şi în unghiul costo-vertebral stâng sub
formă de semicentură şi de centură, care se extinde în regiunea lombară bilateral; mai rar, în regiunea
inimii, clavicula stângă.
• Intensitatea: mare, dar nu dramatică, contrastează cu lipsa modificărilor obiective abdominale; impune,
uneori, adoptarea de poziții antalgice (decubit lateral, genupectorala).
• Durata: atacuri recurente, ore sau zile.
• Debut și accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea secreției enzimatice după alimente grase,
picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool, a antiacidelor şi după proceduri calde.
PC: Tabloul clinic
• Durerea cronică abdominală specifică este semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom al PC.

• Crize dureroase recurente, care, în timp, devin mai frecvente sau continui; în unele forme de PC, durerea poate fi persistentă de
la început.

• Accesul algic în PC poate să se instaleze sau să se intensifice:

 la începutul meselor, imediat după ingerarea de alimente şi chiar a apei, cu accentuare bruscă spre sfârşitul lor;

 la 30 – 40 minute după masă, când faza gastrică a digestiei se schimbă cu cea intestinală;

 la câteva ore după prânz.

• Dimineaţa durerea poate lipsi, apărând după prânz, ea se accentuează spre seară.
• Sediul durerii în PC: mai frecvent în regiunea superioară a abdomenului – în epigastru.
• Durerea iradiază frecvent în spate, coloana vertebrală (dorsal), unghiul costo-vertebral stâng, sub formă de semicentură şi de
centură.
• Durata durerii poate fi variabilă: intermitentă, de lungă durată, dar poate fi şi permanentă, continuu- apăsătoare .

• Caracterul durerii – de diferită intensitate: puternică, sau moderată, apăsătoare, de arsură profundă, sâcâitoare, mai ales, în
timpul nopţii .
PC: Tabloul clinic

Sindromul algic abdominal

Durerea este parţial remisă în poziţia

şezând, cu trunchiul aplecat înainte, în

poziţie genu-cubitală; în decubit dorsal

se agravează.

Poziție antalgică genupectorală


Durerea pancreatică
Care este istoricul natural al durerii în
pancreatita cronică ?

• Durerea este prima prezentare a PC la

majoritatea pacienţilor.

(Gradul 1B, acord puternic).

Durerea cronică abdominală specifică este


semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom
al PC.
Durerea pancreatică

Care este istoricul natural al durerii în PC?

 S-a sugerat că durerea are probabil o origine


neuropatică în PC.

 Astfel, poate exista o evoluţie a modelului de

durere de-a lungul timpului din etapele


iniţiale, când sunt dominate de "durere
viscerală adevărată" spre dureri neuropatice
cu sensibilizarea centrală ireversibilă.
Durerea pancreatică
Care este istoricul natural al durerii
în PC?

 Durerea intermitentă sau


constantă cu severitate variabilă
este prezentă la majoritatea
pacienţilor.

 Durerea cu timpul, peste ani poate


diminua .
Durerea pancreatică
Care este istoricul natural al durerii în PC?
 Nu există dovezi că simptomele durerii „scad " la toţi pacienţii cu PC în desfășurare. (Gradul
2C, acord moderat).
• S-a presupus că, datorită inflamaţiei continue, distrugerea parenchimului pancreatic va duce
în cele din urmă la o scădere a simptomelor durerii ("burn-out"), în special la pacienţii cu PC
alcoolică.
• Cu toate acestea, studii mai recente nu au reprodus aceste date și au constatat că durerea la
majoritatea pacienţilor nu se rezolvă în timp.

Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al.


Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: A prospective cohort study.
Gut 2011; 60: 77–84.
Durerea pancreatică
 Care este istoricul natural al durerii în PC?

 Nu există dovezi convingătoare că insuficienţa pancreatică endocrină și


exocrină sunt asociate cu ameliorarea durerii. (Gradul 2C, acord
moderat).
 Afecţiunile pancreatice endocrine și exocrine erau asociate cu ameliorarea durerii.
Studiile au arătat că pacienţii care au devenit lipsiţi de durere au avut o insuficienţă
pancreatică mai mare decât pacienţii cu durere.

 Alte studii au arătat că dezvoltarea insuficienţei pancreatice nu a influenţat în mod


semnificativ cursul durerii.
Durerea pancreatică
Ce tipuri și cauze de durere trebuie investigate în PC?

• Complicaţiile pancreatice și extra-pancreatice pot


contribui la durerea la fiecare pacient și trebuie
investigate temeinic la momentul diagnosticării și dacă
simptomele durerii se înrăutăţesc. (Gradul 1B, acord
puternic).

• Durerea în PC trebuie evaluată utilizând o abordare


multidimensională, incluzând evaluarea intensităţii
durerii, a modelului durerii și a impactului asupra
funcţiei zilnice și a calităţii vieţii. (Gradul 1B, acord
puternic)
PC: Tabloul clinic
Evidenţiate particularităţi ale durerii pancreatice în dependenţă de
varianta patogeniei ei.

1. Durerea pancreatică din „boala ductelor mici”, când în patogenia ei predomină


schimbările inflamatorii-distructive ale pancreasului şi extinderea capsulei lui, mai
frecvent este permanentă, cu intensificare postprandială, mai rar - intermitentă.

2. Durerea pancreatică din „boala ductelor mari” mai frecvent este intermitentă,
puternică, apare postprandial, poate fi provocată de alcool, grăsimi, evoluează în crize,
contribuie accentuării tranzitorii ale semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi
endocrine, se jugulează greu, dar poate fi continuă, cu intensificare şi atenuare lentă.
PC: sindromului algic abdominal - cauze
Provenienţa sindromului algic abdominal - diferite cauze, dar geneză mixtă - cea mai frecventă.

• Obstrucţia ductală, ce duce la dificultatea scurgerii sucului pancreatic, urmată de micşorarea concentraţiei intraduodenale a

tripsinei, cu creşterea presiunii intraductale – sindrom algic ductogen;

• Schimbări inflamatorii şi fibrozante în zonele plexurilor şi ale terminaţiilor nervoase din pancreas şi din ţesutul celular

retroperitoneal cu creşterea activităţii tahichininei şi a neuropeptidazei P – ipoteza intervenţiei de neurotransmiţători – sindrom

algic neurogen;

Ischemia pancreasului cauzată de afectări ocluzionale ale trunchiului celiac şi ale arterei menzenterice superioare, de alte cauze ce

provoacă ischemia glandei, care pot anticipa sau însoţi pancreatita cronică – sindromul algic angiogen.

Durerile ischemice din PC, mai frecvent, sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal, două variante clinice:

I – „anghină abdominală”, dureri abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate de efort fizic sau psihic, asociate cu

dereglări dispeptice (disconfort epigastric, diaree, meteorism);

II – progresare a semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet zaharat) fără sindrom abdominal dolor

pronunţat.
Sursele de durere în PC
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

• Sindromul insuficienţei exocrine a pancreasului apare odată cu progresarea PC şi duce


la dereglarea digestiei şi absorbției în intestinul subțire: sindroamele maldigestiei şi
malabsorbției.

• Sindromul maldigestiei, care reprezintă tulburarea digestiei în lumen şi în marginea în


perie a enterocitului constituie o componentă a malabsorbției din PC şi este
determinat de insuficiență exocrină pancreatică manifestă.

• Manifestările de malabsorbție apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul


pancreatic funcțional, după o reducere de 90% a secreției de enzime pancreatice.
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

• Sindromul de malabsorbţie-malnutriţie se produce


prin tulburări de digestie şi se manifestă prin
pierdere ponderală, uscăciune şi dereglări ale
elasticităţii tegumentelor, deshidratare, dereglări
electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de
hipovitaminoze: în particular, pentru vitaminele
liposolubile A, D, E, K.
• Este caracteristică şi malabsorbţia vitaminei B12 (din
complexul B12-proteina R prin deficit al activităţii
proteazice pancreatice).
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

Diareea pancreatogenă este o manifestare, în general, tardivă, determinată de insuficienţa exocrină a


pancreasului cu dereglarea digestiei intestinale. Are importanţă şi dereglarea secreţiei hormonilor
gastrointestinali.

Scăderea ponderală: cea mai importantă cauză - insuficienţa funcţiei exocrine a pancreasului cu
dereglarea digestiei şi absorbţiei intestinale.

• Malabsorbţia, chiar în lipsa steatoreei clinic manifeste, contribuie scăderii ponderale.

• Scăderea ponderală este cauzată și de restricţii în hrană (cauzate de sitofobie) şi de micşorarea


apetitului; la slăbire contribuie şi greţurile urmate de vărsături.

• Scăderea ponderală este însoţită de simptoame generale: astenie, adinamie, dereglarea somnului.
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

În analizele coprologice predomină:

 steatorea de tip pancreatic (prezenţa lipidelor neutre > 7 g/24 ore)

Pot fi prezente și :

• creatorea(> 2,5 g proteine în/24 ore) sau fibre musculare ne striate - 10 şi


mai mult în câmp de vedere

• azotorea - malabsorbţia hidraţilor de carbon;

• Acestea nu au o expresie clinică particulară, fiind evidenţiate prin


explorări de laborator.
SINDROMUL DISPEPTIC
disconfort abdominal

 micşorarea sau lipsa apetitului


Scaunul pancreatic tipic:
 repulsie faţă de alimentele grase
polifecalic,
sitofobie (frica de a provoca dureri la alimentaţie)

 eructaţii cu aer şi alimente întrebuinţate


 de consistență păstoasă,
 pirozis (rareori) semiformat, sub formă de
 hipersalivare terci,
 greţuri, asociate sindromului algic,
 de culoare galbenă-surie,
vomă, care nu aduce uşurare
strălucitor,
 meteorism

 dereglarea scaunului (predomină diareea pancreatică sau  cu miros rânced, reacție


alterează diareea cu constipaţia).
alcalină.
Sindromul alergic este prezent în 30 – 35% cazuri, se manifestă
prin alergie alimentară, medicamentoasă, etc.
SINDROMUL ENDOCRIN

• Evoluţie stadială: iniţial, posibil, hiperinsulinism, apoi – insuficienţa

pancreatică endocrină (scăderea rezervelor de insulină): scăderea toleranţei

la glucoză şi diabetul zaharat manifest.

• Dereglarea toleranţei la glucide precede steatorea şi creatorea.

• Insuficienţa pancreatică endocrină, de obicei, corelează cu disfuncţiile

exocrine.
SINDROMUL ENDOCRIN
• Clinic DZ pancreatogen se poate manifesta prin:

- labilitate glicemică, mai frecvente epis. hipoglicemice, cauzate de:

1. Aport caloric insuficient sau neregulat

2. Tulburări de absorbţie

3. Eliberarea neadecvată a insulinei

4. Scăderea rezervelor hepatice de glicogen

 incidenţă minimă de cetoacidoză și de coma diabetică (scăderea depozitelor lipidice din malnutriţie);

 Insulinonecesitant;

 neuropatiile – frecvente.
Examenul obiectiv
• Inspecţia generală - deficit ponderal, semne de hipovitaminoze, spasmofilie, sughiț (stimularea nervului
frenic.

• Inspecţia tegumentelor - elemente roşii aprinse ,, picături de rubin,, uscăciune, hiperpigmentație pe partea
stângă laterală a abdomenului (simptomul lui Culen) sau în jurul ombilicului (simptomul Terner),
icter/subicter. Icter (precoce) , asociat cu edemul semnificativ al P, care scade și dispare odată cu
diminuarea durerii pancreatice.

• Inspecţia cavităţii bucale: miros neplăcut, limba saburală, uscată, atrofia papile linguale, cheilită, stomatită.

• Inspecţia abdomenului- atrofia țesutului adipos în epigastru (semnul Grott) - abdomenul mărit în volum din
meteorism, ascita (fistulă pancreatică ori ciroză asociată), s. Fitsa - "bombare" în epigastru datorată
duodenostenozei.

• Palparea abdomenului – sensibilitate în epigastru; uneori – masă abdominală din pseudochist. Pancreasul
sănătos nu se palpează. Pancreasul mărit calcificat, cu schimbări fibroase se palpează în 50% cazuri,
preponderent la oamenii hipoponderali, sub formă de cordon neflexibil, situat orizontal, cu lățimea 2 - 3 cm.
Proiecţia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior
• 1. Punctul Desjardins este situat pe linia care uneşte
ombilicul cu fosa axilară dreaptă, la 6 cm mai sus de ombilic.
• 2. Zona coledoco-pancreatică a lui Chauffard se află în
pătratul drept superior al abdomenului între linia verticală,
care trece prin ombilic şi bisectrisa unghiului, format din
liniile verticală şi orizontală, care trec prin ombilic.
• 3.Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii
externe şi medii a segmentului care uneşte ombilicul şi
mijlocul arcului costal stâng.
• Zona Gubergriţ-Sculischii este simetrică cu zona Chauffard,
fiind situată analogic pe stânga de la linia mediană.
• Punctul Gubergriţ, simetric punctului Desjardins, e plasat
analogic pe stânga.
• 4. Punctul Cacia se află în zona cu hiperestezie cutanată din
hipocondrul stâng corespunzător inervaţiei segmentului
toracal VIII.
1 – punctul Desjardins;
2 – zona Chauffard; • Regiunea unghiului costo-vertebral stâng reprezintă zona
doloră Mayo-Robson.
3 – punctul Mayo-Robson;
4 – punctul Cacia;
5 – ombilicul.
PC: Sindromul algic

• Punctele dureroase:
a.Mayo – Robson

b.Cacia

c.Malet – Ghi
Clasificarea clinică a PC
(Ţimmerman Ia., 2002, cu unele modificări)

 Variante clinice
• Cu sindrom algic (recidivant sau continuu)
• Pseudotumorală: cu sindrom de colestază; cu hipertensiune portală prehepatică; cu ocluzie duodenală
cronică parțială secundară
• Latentă (fără durere, dar cu insuficiență exocrină şi/sau endocrină a pancreasului)
• Mixtă
 Stadiile (faza)
• Puseu acut – faza de acutizare,
• Faza de remisiune (incompletă, completă)
Forme clinice
Pancreatita cronică alcoolică constituie 30 – 60% din totalul PC.

Se atestă mai frecvent la bărbaţi, raportul bărbaţi/femei este de 2 – 2,5/1,


vârsta 20 – 40 ani.

 PC alcoolică se dezvoltă la consumul zilnic a 50 – 80 grame etanol pur, timp


de ≈18 ani la bărbaţi şi 11 ani la femei.

Este o pancreatită hiperfermentativă primară. Tabloul clinic în stadiile


tardive constă în predominarea sindromului algic şi a sindromului de
malabsorbţie.
PC: forme clinice speciale
Pancreatita ereditară se întâlneşte în Teste genetice - dozare mutaţii gena
familiile cu antecedente heredocolaterale tripsinogenului cationic PRSS1 .
de PC.

Mutaţia în gena cationică a tripsinogenului Indicaţii :

(SPINK1). Implică o genă autosomală  Episoade recurente de pancreatită acută fără

dominantă. În acest caz, anamneza etiologie

familială este importantă.  Pancreatită cronică idiopatică


 Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul
Clinic se manifestă prin puseuri repetate
I / II
de pancreatită şi de steatoree. Calculele
 Episod neexplicat de pancreatită documentată,
pancreatice sunt foarte frecvent întâlnite.
apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare
PC: forme clinice speciale
Pancreatita cronică obstructivă se caracterizează prin prezența unui obstacol
care duce la obstrucția canalului pancreatic principal (tumori, stricturi, calcului,
chisturi, stenoze ale ampulei Vater, etc.) cu o ameliorare și regresarea dilatării
ductale şi a insuficienţei exocrine pancreatice după înlăturarea obstacolului.

 Fibroza regresează pentru că predomină fracţiunile colagenului cu durata de


înjumătăţire scurtă: fibronectină, laminină, procolagenul III, colagenul III.

 Clinic se disting forme dureroase, nedureroase şi cu puseuri acute pe fundal


cronic.
Pancreatita cronică autoimună (PAI)
În prezent se disting două tipuri de PAI.
 Tipul 1 PAI corespunde " pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare; sau
PAI fără leziuni granulocitare.

 Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatită cronică idiopatică


ductocentrică, " pancreatită non-alcoolică cu distrucţie ductală,
ductocentrică sau
PAI cu leziune epitelială granulocitară.

(Chari, Kloeppel et al. 2010).


Pancreatita cronică autoimună (PAI)
Clinic, pacienţii cu PCA de obicei se prezentă cu:
Icter
Durerile abdominale minimale sau lipsesc
Pierdere în greutate
 Clinic, tipul 1 și tipul 2 de PAI sunt imposibil de distins la prezentarea
iniţială. Ambele tipuri de obicei se prezentă cu icter și durere
abdominală.
 Se remarcă diferenţe în ceea ce privește vârsta, sexul,
boli asociate și follow-up / recurenţa.
 Imagistic dezvăluie formarea de schimbări (mărire) în capul
pancreasului. Pot mima adenocarcinomul ductal pancreatic.
Pancreatita cronică autoimună tip I
 Vârsta medie 62 ani (Sah, Chari et al. 2010).
 Raportul bărbaţi / femei este de aproximativ 60/40 (Zamboni, Luttges et al. 2004).
 Mai frecvent în Asia decât în Europa și Statele Unite ale Americii.
 Boli extrapancreatice mediate imun sunt găsite în aproximativ jumătate din cazuri (SAH, Chari et al.
2010):
 diabetul zaharat – în 19%,

 fibroză retroperitoneale și sialadenită fiecare în 14%,

 tiroidita în 10%,

 nefrită interstiţială și pneumonie interstiţială fiecare în 5% (Shimosegawa, Chari et al. 2011).

 In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepţia DZ) sunt de asemenea,
caracterizate prin infiltrate limfoplasmocitare, ce conţin un număr mare de celulele plasmatice IgG4-
pozitive (Kamisawa și Okamoto 2006).
Pancreatita cronică autoimună tip I
 Colangita sclerozante -LgG4 pozitivă este unul dintre principalele manifestări extrapancreatice ale tipului
1 de PAI, în care simptomul iniţial major este icter obstructiv cauzat de stenoză a coledocului, apărută în
80% din cazuri (Kamisawa, Anjiki și colab. 2009).
 Datorită apariţiei frecvente de colangita în PAI legată de lgG4, primar colangita sclerozantă reprezintă
importantă
 Interesant, ambele boli au o predominanţă de sex masculin (Webster, Pereira et al. 2009).
 Din cauza multitudinii de manifestări extrapancreatice în tip 1 dePAI, a fost promovat conceptul de PAI, ca
parte a unei entităţi clinicopathologice generalizate, care a fost numita boala sistemica asociată cu lgG4 .
Leziunile similare colangitei și, probabil, că ar putea apare de asemenea, în aortă, rinichi, prostata.
 (Kamisawa și Okamoto 2006). Recent, cancerul pancreatic, a fost raportată apariţia fie simultan sau in
timpul follow-up în asociere cu
 PAI. Riscul de cancer este încă necunoscut, dar a fost în principal găsit la tipul 1 de PAI (Ghazale și Chari
2007).
Repartiţia pacienţilor cu PC autoimună, tip 1 în grupuri în funcţie de
probabilitatea diagnosticului în conformitate cu criteriile HISORT
(Histology, Imaging, Serology, Other оrgan involvement, Response to steroid Therapy). (Clinica Mayo, SUA)
Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Având unul sau ambele criterii: :
· Infiltrare limfoplasmocitară cu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
Prezenţa doar de infiltrat limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimună.
· 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistologic al infiltratului
limfoplasmocitar
Grupa B: Date tipice ale metodelor imagistice + serologie. Prezenţa tuturor criteriilor enumerate:
· TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare lentă și frontieră tip capsula cu
tesutul din jur
· La CPGRE — ductul Virsung modificat neuniform·
• Nivel crescut al IgG4 în ser
• Grupa C: răspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:
• Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiv a
cancerului de pancreas · Creșterea IgG4 în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenţei
de infiltrare a lor cu celule IgG4 +
• Rezoluţia de simptome (pancreatice și / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativă după
utilizarea de steroizi.
Pancreatita cronică autoimună tip II
 Vârsta medie: 48 ani

 B/F = 48/52

 În majoritatea cazurilor IgG4 seric nu este elevată.

 Infiltrarea cu celulele -IgG4 pozitive foarte rar (sau lipsesc).

 GELs = Leziuni epitheliale granulocytice numeroase.

 Boli extrapancreatice care sunt asociate în 15 - 20% dintre pacienţii cu tipul 2 PAI sunt
colita ulceroasă și, mai puţin frecvent, boala Crohn (Sah, Chari și colab. 2010;
Shimosegawa, Chari et al. 2011).
 Manifestări extrapancreatice care sunt observate în tipul 1 de PAI nu sunt, de obicei,
observate în tipul 2 de PAI.
 Maipuţin se știe despre rezultatul clinic al tratamentului conservator (Detlefsen,
Lohr colab. 2011).
PC: forme clinice speciale

Pancreatita cronică tropicală, descrisă clasic ca: ”dureri abdominale recurente,

care survin la vârsta copilăriei; diabet zaharat în jurul vârstei pubertăţii şi


moarte în floarea vieţii”.

Durerea severă survine sub formă de atacuri recurente, cu o durată de ore sau
zile, fiind accentuată de alimentație; diabetul zaharat instalat concomitent are
o mare labilitate, fiind marcat de episoade hipoglicemice; cetoacidoza
diabetică este rară.

Cauza pancreatitei tropicale este malnutriția.


EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN PC

Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului Evaluarea funcţiei Evaluarea imagistică a


endocrine a pancreasului pancreasului
Teste ale funcţiei pancreatice
1. USG abdominală
1. Teste serice
1. Determinarea 2. TC
- Enzimele pancreatice serice
glicemiei şi 3. RMN
- Testul pentru pancreolauril
glucozuriei 4. RMN, regim CPG
- Test cu consum de aminoacizi
2. Testul de toleranţă 5. USG endoscopică
2. Teste de urină
6. Examenul
- Testul pentru pancreolauril la glucoză.
histopatologic
- testul NBT-PABA (testul bentiromid) 3. Determinarea
3. Teste din fecale hemoglobinei
1. Angiografia
- Elastaza-1, - Chimotripsina glicozilate selectivă a P
- Conţinutul de lipide din scaun 4. Cercetarea 2. Examenul
radiologic
4. Teste de respiraţie insulinei, peptidei C, 3. Duodenografia în
Teste de explorare funcţională directă: glucagonului, condiţiile hipotoniei
1. Cu secretină-pancreozimină duodenului
somatostatinei.
2. Endoscopic, cu secretină 4. FEGDS.
APRECIEREA CONCENTRAȚIEI FERMENȚILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE
• α-amilaza serică – test de screening pentru PA. Crește după debutul puseului acut al PC / pancreatită acută (PA) în decurs de 24 h,
se menţine timp de 2 – 3 zile și revine la N în decurs de 3-5 zile, dacă nu există o PA, o obstrucţie intraductală incompletă sau
formare de pseudochisturi. În caz de hipertrigliceridemie concomit, pot apărea valori normale de amilază.
• Amilaza serică - crescută și în alte condiţii: fiind prezentă în multe organe în afară de pancreas (glandele salivare, ficat, intestin
subţire, rinichi, trompa lui Fallopio) și poate fi produsă de variate tumori (cancer pulmonar, esofagian, de sân și ovar).
• Izoenzimele amilazei se împart în două categorii generale: cele provenite din pancreas (izoamilazele P) și cele din surse
nepancreatice (izoamilazele S). În serul normal, circa 35-45% din amilază este de origine pancreatică. Nivelul seric al amilazei totale
revine la normal mult mai rapid decât cel al amilazei pancreatice.
• Nivelul amilazei serice pancreatice constituie un indicator mult mai sensibil de pancreatită decât cel al amilazei serice totale.
• În trecut, creșterea amilazei serice observatе în anumite condiţii, ca de exemplu, starea postoperatorie, intoxicaţia etanolică
acută și cetoacidoza diabetică, se presupunea ca și indicе de PA. S-a demonstrat că în aceste condiţii, creșterea amilazei serice se
poate datora creșterii izoamilazei S.
• Importantă - cercetarea amilazei pancreatice serice. Testele de diferenţiere a amilazei pancreatice de cea nepancreatică, nu sunt
fidele atunci când amilaza totală este crescută ușor sau moderat.
APRECIEREA CONCENTRAȚIEI FERMENȚILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE
Enzimele pancreatice serice (elevate în puseului acut al PC /PA):
Lipaza serică - max. la a 2 – 4-a zi, se menţine elevată până la 10 – 12 zile. Indică gravitatea proceselor
distructive în pancreatita cu necroză a celulelor pancreatice. Permite un diagnostic fidel al pancreatitei
acute.

Tripsina serică: Testele pentru tripsinogen au un avantaj teoretic față de cele pentru amilază sau lipază,
deoarece pancreasul este singurul organ care produce această enzimă. Scăderea este importantă pentru
detectarea insuficienţei exocrine a pancreasului.

• Nivelul normal al enzimelor pancreatice serice nu exclude prezenţa procesului inflamator în pancreas.
• Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la pacienţii cu insuficienţă
renală (mai ales când RFG sub 50ml/min).
Amilaza în alte lichide biologice

Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportului clearanceurilor amilază/creatinină, nu


conferă sensibilitate sau specificitate mai mare decât cea a amilazei serice.
Creșterea amilazei în lichidul de ascită se întâlnește în PA,

dar și în:
 ascita pancreatogenă, produsă de ruperea canalului pancreatic comun printr-un pseudochist
fisurat
alte boli abdominale care simulează pancreatita (de ex., obstrucţia intestinală, infarctul
intestinal și ulcerul peptic perforat).

 Creșterea amilazei în lichidul pleural se întâlnește în PA, puseu acut de PC, cancerul
pulmonar și perforaţia esofagiană.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Teste funcționale

a)Testul cu secretin – pancreozimină. Contraindicat în acutizarea PC!

Principii: secretina stimulează secreția bicarbonaților, pancreozimina –


secreția fermenților pancreatici. Sondă duodenală cu trei canale.

Porția bazală se colectează 30 min; se administrează i/v pancreozimină 1,5


un/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretină - 1,5 un/kg masă şi
fiecare 20 min se colectează trei porții.

Se determină: volumul, concentrația bicarbonaților, lipazei, amilazei,


tripsinei.
CRITERIILE DE DETERMINARE A TIPURILOR PATOLOGICE DE SECREŢIE EXOCRINĂ
Tipul Datele cercetării aspiratului duodenal
Hiposecretor Scăderea secreţiei de enzime, bicarbonaţi (N ≥80 mmol/L)
la volumul secretor normal. Este caracteristic pentru fibroza difuză a pancreasului – pancreatite hipoenzimatice.
Poate fi întâlnit şi în mucoviscidoză, mai rar, – în cancerul pancreatic.

Hipersecretor Volumul secretor şi debitul de bicarbonaţi normal sau elevat, creşte nivelul enzimelor.
Este caracteristic pentru procesele inflamatorii în pancreas precoce, nu profunde – fără semne de atrofie a
celulelor acinoase şi fără semne de fibroză exprimată. Se observă în stadiile incipiente ale PC. Poate fi întâlnit şi la
reţinerea neimportantă şi de scurtă durată a refluxului secretului pancreatic (spasmul de scurtă durată a
sfincterului Oddi etc.).
Obstructiv: *Scăderea volumului secretor în condiţiile concentraţiei normale de bicarbonaţi şi enzime, ce duce la scăderea
*bloc inferior debitului de bicarbonaţi şi enzime.
**bloc superior Este caracteristic pentru pancreatitele obstructive (papilite, obturaţia ductului prin litiază etc.).
**Scăderea volumului secretor în condiţiile concentraţiei normale de bicarbonaţi, concentraţia enzimelor în normă
sau sporită, dar debitul lor – scăzut.
Această variantă mărturiseşte despre inflamaţia pancreasului.

Ductular Scăderea volumului secretor, nivelul enzimatic în normă, creşterea bruscă a concentraţiei bicarbonaţilor.
Această variantă atestă inflamarea ducturilor pancreatice cu dereglarea reabsorbţiei bicarbonaţilor.

Notă: tipurile dereglărilor secreţiei exocrine a pancreasului se pot determina doar pe rezultatele
cercetării conţinutului duodenal cu sonda (în dinamica testelor de stimulare).
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
 NBT-PABA – Test cu bentiromină
se apreciază concentraţia în urină a PABA, care rezultă din scindarea de către chimotripsină a peptidului sintetic în intestinul subţire

→ în PC - ↓ concentraţia PABA
Acid benziltirozil
Paraaminobenzoic PABA 340 mg
1g Chimotripsină

Norma: 51 – 78 % PABA cu urină / 8 ore


 Substrat este tripeptida sintetică acid N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic (NBT-PABA), care se hidrolizează specific de chimotripsină cu eliberarea acidului p-
aminobenzoic (PABA), care se absoarbe în intestin şi prin difuzie pasivă se conjugă în ficat, intră în circulaţia sistemică şi se excretă în urină.

 În urină se efectuează aprecierea cantitativă PABA.

 Testul se repetă după o zi prin administrarea numai de PABA.

 La insuficienţa exocrină a pancreasului se excretă timp de 6 ore mai puţin de 60% PABA din doza folosită. Testul permite aprecierea indirectă a activitţii
chimotripsinei la bolnavi cu PC.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
tete funcționale
 Testul cu pancreolauril

 Testul pancreolauril - permite aprecierea activităţii colecterolesterazei. Se bazează pe hidroliza specifică a esterului sintetic
dilaurat de fluorescină sub acţiunea colesterolesterazei cu eliberarea fluorescinei care se absoarbe în intestin, este conjugată în
ficat şi excretată în urină. Fluorescina se determină fotometric în sânge şi urină. În a II zi se administrează doar fluorescina liberă
după ce se cercetează din nou cantitativ cu determinarea clirensului fluoresceinei.

Se apreciază concentraţia fluorescinei în urină, care rezultă din hidroliza dilauratului de fluorescină de către elastază

→ în PC - ↓ concentraţia fluorescinei

 Testul Schilling cu marcaj dublu.

Evidenţiază malabsorbţia vit. B12 prin deficit proteazic.

• Metoda testează malabsorbţia vitaminei B12, datorită insuficinţei pancreatice exocrine se micşorează capacitatea de scindare a
legăturii 58Co-B12 cu proteina R necesară pentru absorbţia vitaminei 58Co-B12.

• Testul permite aprecierea deficitului de proteaze.


Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conţinutul de lipide din scaun
Examenul coprologic:
 Test de orientare în diagnosticul steatoreei.
 Capabil să diferenţieze maldigestia (prezenţa grăsimilor neutre, care se colorează cu
Sudan III) de malabsorbţie (prezenţa de acizi graşi).
 Testul Sudan în două trepte prezintă un test calitativ, care permite identificarea
grăsimilor neutre şi a acizilor graşi.
 Excreţie marcată de grăsimi se consideră la prezenţa pe câmpul microscopic cu
mărire mare a peste 100 globule de grăsimi cu diametrul între 6 – 75 µm.
 Pentru insuficienţa exocrină a pancreasului este caracteristică polifecalia (de la 400
până la 1000 g şi mai mult/24 ore).
Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conţinutul de lipide din scaun
Test cantitativ de dozare chimică a steatoreei – metoda Van de Kamer ,1949, (se
utilizează lipidele alimentare ca substanţe test)
• Explorarea utilizării lipidice - dietă cu aport alimentar de 100 g lipide zilnic
timp de 5 zile.
• Se colectează masele fecale ultimele 72 ore.
• Conţinutul lipidelor se apreciază în grame la 100 g materii fecale / 24 h.
• Valori normale: < 6 g/24 ore.

Dezavantajul metodei - nu permite diferenţierea între maldigestie şi


malabsorbţie şi nici între sursa grăsimilor eliminate.
DIFERENȚIEREA DINTRE MALDIGESTIE ŞI MALABSORBȚIE
 Determinarea cantitativă a steatoreei concomitent cu efectuarea testului absorbţiei

D-xilozei pentru estimarea capacităţii de absorbţie a intestinului subţire (IS).

 Testul absorbtiei D-xilozei oferă indicaţii asupra integrităţii morfo-functionale a


IS proximal, fiind considerat un test pentru selectia subiecţilor care necesită
efectuarea examenului morfologic al mucoasei intestinale.

 Excretie urinară normală de D-xiloză: 5 g/5h dupa administrarea orală a unei doze de

25 g (sau 1.25 g / 5 h dupa administrarea orala de 5 g D-xiloza).

 Prezenţa steatoreei în condiţiile unui test cu D-xiloză normal indică existenţa unei

maldigestii.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
 Obţinerea fragmentelor tisulare este dificilă si
riscantă.

 Schimbările histologice includ fibroză neregulată,


pierderea celulelor acinare, pierderea celulelor
insulare și infiltrare cu celulele inflamatorii.

 Examen histologic: fibroză neregulată cu distrugerea


și pierderea parenchimului exocrin în probele de ţesut
obţinute la biopsie, chirurgie sau autopsie. Fibroza
este neregulată și distribuită neuniform în spaţiile
interlobulare. Fibroza intralobulară nu este specifică
pentru pancreatita cronica.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

• Se confirmă în baza criteriilor caracteristice: clinice,

paraclinice funcţionale şi instrumentale.

• Se stabileşte etiologia, dereglările structurale,

prezenţa şi gradul insuficienţei exocrine şi

endocrine pancreatice, forma clinică, gravitatea

evoluţiei, faza bolii şi se evaluează complicaţiile.


DIAGNOSTICUL PC ALGORITM
Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
Inv Rezultatul investigaţiei
PC definită PC probabilă
U Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice Hiperreflectivitate severă
S posterior intrapancreatică,
G dilatarea neuniformă a canalului
pancreatic, iregularităţi de contur
TC Tabloul calcificărilor P Pancreas cu contur neregulat
C Dilatare neuniformă a canalului P principal, Dilatare neuniformă exclusiv a canalului
P intensitate diversă a distribuirii contrastului pe ramuri, sau pancreatic principal,
G dilatare neuniformă a ductului pancreatic principal şi a defecte intraductale, ce sugerează un
E ramurilor proximale cu obstrucţie completă sau incompletă calcul pancreatic necalcificat sau tromb
R a canalului principal (calcul sau obst. proteic) proteic
Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997) (continuare)
Investigaţia Rezultatul investigaţiei
PC definită PC probabilă
Test Scăderea concentraţiei bicarbonaţilor asociată cu Scăderea numai a concentraţiei
secretinic reducerea producerii enzimatice şi/sau micşorarea bicarbonaţilor sau numai a producerii
volumului secretor enzimelor în combinare cu micş. volum secr.

Examen Fibroză cu distribuţie neuniformă şi pierderea Fibroză intralobulară asociată cu una dintre
histologic parenchimului exocrin în ţesutul examinat obţinut prin următoarele condiţii:
biopsie, fibroza fiind distribuită pe sectoare în spaţiile pierderea parenchimului exocrin,
interlobulare; fibroza intralobulară nu este specifică
pierderea izolată a insulelor Langerhans
pentru PC.
sau formarea pseudochisturilor
Suplimentar: Formaţiuni proteice, calcule, dilatarea canalelor
pancreatice, hiperplazia şi metaplazia epiteliului ductal şi
formaţiuni chistice
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienţii adulţi? (1)

Se recomandă efectuarea unui ansamblu medical complet, evaluări de laborator și

studii de imagistică la pacienţii cu PC. (Gradul 2C, acord puternic).

Pentru a diagnostica PC sunt necesare:

Manifestări clinice. Istoricul medical complet.

Investigaţiile clinice, inclusiv, cercetări imagistice și testele funcţionale.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienţii adulţi? (1)

 Abuzul de alcool - creștere logaritmică a riscului, tipul - irelevant. Cantitatea / durata : cel puţin 80 g / zi , cel puţin
șase ani.

 Fumatul - factor de risc independent.

 Pancreatita autoimună (AIP) - atunci când nu se poate găsi o altă etiologie la pacienţi.

Semne ale PAI includ:

 niveluri serice crescute ale imunoglobulinelor Ig G4,

 prezenţa autoanticorpilor anti-nucleari și anti-anhidrază carbonică

 modificări imagistice tipice de configurare a pancreasului.

• Procesele autoimune pot duce la dezvoltarea CP.

 Dacă nu se poate identifica factorul etiologic - screening genetic pentru variantele predispozante.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienţii adulţi? (1)

Factorii genetici contribuie la dezvoltarea PC.

Cei mai importanţi factori de risc genetic: Alte gene de susceptibilitate genetică:

 variantele trypsinogenului cationic (PRSS1),  Regulatorul de conductanţă transmembranar de


fibroză chistică (CFTR),
 inhibitorul proteazic de serină Tipul 1 de tip Kazal
(SPINK1)  Chymotripsinogenul C (CTRC)

 carboxipeptidaza A1 (CPA1).  carboxiesterlipaza (CEL) .

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienţii adulţi? (1)

 Etiologia PC este definită după o investigaţie amănunţită a


pacientului având în vedere toţi factorii de risc cunoscuţi, inclusiv:

 consumul de alcool (de exemplu, utilizând chestionarul AUDIT),

 fumatul

 Cercetări de laborator:

 niveluri de trigliceride

 nivele de Ca2+ pentru excluderea hiperparatiroidismului primar

 transferina carbohidrat deficientă / nivelul de fosfatidyletanol

 Istoricul medical familiar.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce factori etiologici ar trebui investigaţi la copii și adolescenţi cu PC?

1. Fibroza chistică trebuie exclusă prin ionoforeza clorului


2. Concentraţiile de Ca2 + și trigliceride.
3. Modelele imagistice recomandate sunt ecografia abdominală sau / și
cholangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP).
(Gradul 2C, acord puternic).
 10-15% dintre pacienţii cu fibroză chistică - suferinţă pancreatică (1-2% din toţi pacienţii
cu fibroză chistică) prezintă clinic atacuri recurente de pancreatită.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Mutaţia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice
(CFTR)

• Mutaţia genetică cu dezvoltarea mucoviscidozei se asociază cu dezvoltarea pancreatitei calcificante;

• Pacienţii pot să nu aibă alte simptome sau semne ale mucoviscidozei.

• Mutaţia genei proteinei reglatoare transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la dezvoltarea PC,
în rezultatul condensării secretului şi formării de dopuri proteice dense, ceea ce este condiţionat de
insuficienţa cloridelor şi a lichidului în sucul pancreatic .

• Mutaţii ale genei CFTR sunt asociate cu PC „idiopatică”, cu PC familială şi cu PC alcoolică.

• Pacienţii cu PC idiopatică prezintă mutaţii în gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, comparativ cu
populaţia în general.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce factori etiologici ar trebui investigaţi la copii și adolescenţi cu PC?

• Testele genetice ar trebui să fie oferite pacienţilor cu istoric familial pozitiv, precum și pacienţilor pediatrici
fără un factor etiologic identificat.

• Testarea trebuie să includă:

 PRSS1 (secvenţierea exonului 2 și 3 pentru a acoperi în principal p.A16V, p.N29I și p.R122H),

 SPINK1 (toţi cei patru exoni, în principal p.N34S și IVS3 Ń 2T> C în exonul 3 și intronul 3) ,

 CPA1 (mai multe variante, în principal în exonii 7, 8 și 10),

 CTRC (în special exonul 7),

 CEL (numai alela hibridă),

 pot include screening pentru variante în CFTR.


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
La care pacienţi cu PC ar trebui să fie efectuat screening genetic și care gene trebuie investigate?

 Toţi pacienţii cu istoric familial de PC sau cu debut precoce (<20 ani) ar trebui să fie testaţi genetic pentru
variantele asociate. (Gradul 2C, puternic acord).

 Screening-ul genetic pentru fiecare pacient cu PC nu poate fi recomandat deoarece abuzul de alcool este cauza

predominantă a bolii în până la 60% din cazurile adulte.

 La pacienţii cu PC cu debut precoce, screeningul genetic poate fi oferit după consimţământul informat.

 Rezultatele testelor genetice nu vor schimba nici tratamentul medical oferit pacientului, nici nu vor schimba cursul

bolii.

 Posibil ca unii pacienţi să înţeleagă mai bine boala lor și ar putea chiar să influenţeze planificarea familială.

 Variantele în SPINK1 și CTRC și, într-o mai mică măsură, polimorfisme comune unice de nucleotide (SNP) în locurile

PRSS1 și CLDN2-MORC4, sunt asociate cu PC alcoolică.


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ar trebui exclus diagnosticul de Pancreatită autoimină (AIP) la toţi pacienţii cu pancreatită?
 Dacă nu se poate identifica o altă etiologie a PC la un pacient, atunci ar trebui exclus un diagnostic de

AIP. (Gradul 2C, acord puternic)


Aproximativ 5% dintre pacienţii cu PC au, de asemenea, AIP.

Înainte de a eticheta un pac . cu dc de cancer pancreatic – de exclus AIP.

 Până la 5% dintre pacienţii cu adenocarcinom pancreatic suspectat sunt diagnosticaţi în cele din urmă

ca având AIP.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


PC - clasificare
Există un sistem de clasificare recomandat care să fie folosit la definirea etiologiei? (1)

• Nu există un sistem de clasificare preferat pentru definirea etiologiei PC, deoarece


sistemele de clasificare disponibile trebuie evaluate în studiile prospective randomizate cu
puncte de morbiditate și mortalitate. Numai în acest mod se poate face o recomandare cu
privire la ce sistem să se utilizeze în viitor. (Gradul 2C, acord puternic).

• Sistemele de clasificare sunt importante pentru ghidarea strategiilor de management,


deoarece strategiile de tratament nu se pot baza doar pe tipul și gradul modificărilor
morfologice ale pancreasului, ci trebuie să includă și constatări clinice, funcţionale și
imagistice.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


SISTEMELE DE CLASIFICARE UTILIZATE PENTRU PC

1. Clasificarea Manchester

2. Clasificarea ABC

3. M-ANNHEIM

4. TIGAR-O

5. Clasificarea Rosemont.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


PC Blândă .5 criterii esenţiale:
1. Evidenţe de PC la ERP / MRP / CT
2. Dureri abdominale
3. Nu există analgezie regulată
4. Funcţia endocrină și exocrină păstrată
5. Nu există complicaţii peri-pancreatice
PC Moderată. 5 criterii esenţiale:
1. Evidenţiere a PC la ERP / MRP / CT
2. Dureri abdominale
3. Opiacee - regulat (săptămânal)*
4. Dovezi de afectare a funcţiei endocrine / exocrine *
5. Nu există complicaţii peri-pancreatice
PC - Etapa finală.
1. Evidenţiere a PC la ERP / MRP / CT
2. Unul sau mai multe dintre următoarele "extra
pancreatice caracteristici":
- Stricturi biliare
- Hipertensiune portală segmentală
- Stenoza duodenală
3. Plus unul sau mai multe dintre următoarele:
- Diabet
- Steatorea
Clasificarea ABC
• ABC - sistem de clasificare format din trei etape (A, B și C), care îndeplinește
• Criteriile clinice : durerea, atacurile recurente de pancreatită
• Complicaţii ale pancreatitei cronice (de exemplu, stenoză a ductului biliar, steatoree și diabet
zaharat).
• Criteriile imagistice - modificări ductale sau parenchimatice observate prin ultrasonografie,
ERCP, CT, RMN și / sau endosonografie.
• Clasificarea ABC a PC - bazată pe combinaţia semnelor clinice, morfologice și funcţionale:
A - st precoce, fără DZ, fără steatoree, fără complicaţii

B - prezenţa complicaţiilor, fără insuficienţă exocrină / endocrină

C – Insuficienţă pancreatică endocrină (C1) exocrină (C2) mixtă (C3)


CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice

PC certă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile indicate:

 Calcificări ale pancreasului

 Leziuni (dilatări) moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic (conform
clasificării Cambridge).

 Insuficienţă exocrină moderată sau severă definită ca steatoree pancreatică redusă


de suplimentarea de enzime pancreatice

 Modificări histologice specifice (Histologie tipică dintr-un specimen tisular


adecvat.)
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice

PC probabilă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile indicate:

 Modificări ductale ușoare/moderate (conform clasificării Cambridge)

 Pseudochisturi recurente sau persistente

 Testele funcţionale pancreatice de insuficienţă pancreatică exocrină patologice


(testul elastaza-1 în materiile fecale, testul cu secretină, Testul secretin-
pancreozimină)

 Insuficienţă endocrină / testul toleranţei la glucoză modificat


CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE
Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronicePa
PC „de limită„ (borderline) este stabilită, când este prezentă istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar
fără criterii adiţionale de pancreatită cronică certă (definită) sau probabilă.
Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără : 1) istoric familial de boală
pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic); 2) factori de risc M-ANNHEIM.

Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesită prezenţa următorilor indici suplimentar la criteriile
menţionate pentru PC certă, probabilă şi cea „de limită”:
 Consumul în exces de alcool în anamneză (> 80 g/zi la bărbaţi şi cantităţi mai mici la femei pe parcursul
câtorva ani) sau
 Consumul crescut de alcool în anamneză (20 - 80 g/zi pe parcurs de câţiva ani) sau
 Consumul moderat de alcool în anamneză (< 20 g/zi pe parcurs de câţiva ani).
CLASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICĂRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS ÎN PC
Gradul Colangiopancreatografia retrogradă Ultrasonografia sau
endoscopică tomografia computerizată
Normal Ductul pancreatic principal (DPP) şi ramificaţiile  Dimensiuni normale şi contur clar al pancreasului
ductale normale  Parenhimul pancreasului omogen
 DPP < 2 mm
Echivoc  DPP normal, ramificaţiile ductale < 3 modificate Unul dintre următoarele aspecte:
 DPP = 2 - 4 mm
 Ducturi neregulate
 Ecogenitate crescută a pereţilor DPP
 Dimensiunile pancreasului în limitele a 1 - 2 norme
 Parenchimul pancreasului neomogen
 Contur neregulat al capului şi trunchiului pancreasului
 Cavităţi mici < 10 mm
Uşor DPP normal, 3 ramificaţii ductale modificate Două sau mai multe din aspectele susnumite

Moderat Modificarea DPP şi a > 3 ramificaţii ductale Modificări identice celor menţionate pentru gradul uşor

Sever DPP modificat cu minimum unul dintre următoarele Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre aspectele:
aspecte:  Chisturi mari > 10 mm
 Chisturi mari >10 mm  Pancreas mărit în dimensiuni (> 2 x normal)
 Defecte intraductale de umplere  Defecte intraductale de umplere sau calculi
 Obstrucţie, stricturi sau neregularitatea DPP  Obstrucţia, neregularitatea DPP
 Dilatare marcată a DPP  Afectarea organelor adiacente
 Dilatare sau neregularitate severă a > 3 ram.duc.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc: E. Factorii ductului pancreatic eferent
A. Consumul de alcool: Pancreas divisum
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Obstrucţii ale ductului pancreatic
Consum moderat (< 20 g/zi) Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
N. Consumul de nicotină: Disfuncţii ale sfincterului Oddi
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în pachete/an) I. Factori imunologici:
N. Factorii nutriţionali: Pancreatitele autoimune
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
Hiperlipidemia Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primară
H. Factorii ereditari: sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatită ereditară M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi metabolici:
Pancreatita familială Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) Patologia renală cronică
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Droguri
Pancreatitele tropicale Toxine
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1)
Sistemul de punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severității PC
Caracteristicile PC Punctaj
 Durerea
 Durerea absentă în lipsa Nu este necesitate de medicamente pentru sindrom algic 0
tratamentului
 PA recurentă Între episoadele PA durerea lipsește 1
 Durerea dispare în administrarea Durerea dispare în administrarea analgezicelor și/sau după efectuarea 2
tratamentului tratamentului endoscopic
 Perioade de absenţă a durerii indiferent de prezenţa sau lipsa 3
 Durere intermitentă tratamentului medicamentos; sunt posibile episoade de PA
Pacienţii acuză durere continuă indiferent de tipul tratamentului; posibile 4
accese de PA
 Controlul durerii
 Nu este necesitate de medicamente 0
 Necesitate de medicamente analgezice nenarcotice sau narcotice slabe 1
 Necesitate de analgezice puternice opioide sau de intervenţie endoscopică 2
 Tratament chirurgical
 Tratament chirurgical la pancreas pentru orice indicaţii 4
Sistemul punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severității PC (continuare)
 Însuficienţa pancreatică exocrină Punctaj

 Absentă 0

 Prezentă: ușoară, moderată sau neestimată, care nu necesită tratament enzimatic de substituţie (în 1

această categorie se includ și pacienţii care prezintă diaree periodică).

 Prezentă: stabilită prin teste funcţionale sau severă, care este confirmată prin cercetarea cantitativă 2

a steatoreei în mat. fecale (> 7 g lipide /24 h), și manifestările acestei insuficienţe dispar sau sunt

foarte reduse atunci când se iau preparatele enzimatice

 Însuficienţa pancreatică endocrină

 Absenţa diabetului zaharat 0

 Prezenţa diabetului zaharat 4


Sistemul punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severității PC (continuare)

 Schimbările structurale ale pancreasului, conform cercetărilor imagistice (evaluarea este Punctaj
realizată de clasificarea Cambridge)
 Norma 0

 Echivoc 1

 Uşor 2

 Moderat 3

 Sever 4

 Complicaţii severe din partea organelor interne (nu sunt incluse in calsificarea Cambridge)

 Lipsa complicaţiilor 0

 Complicaţii reversibile 2

 Complicatii ireversibile 4
INDICELE DE SEVERITATE A PC DUPĂ M-ANNHEIM

Indicele de severitate Gradul corespunzător de severitate Punctaj

M-ANNHEIM A Minimal 0–5

M-ANNHEIM B Moderat 6 – 10

M-ANNHEIM C Mediu 11 – 15

M-ANNHEIM D Pronunţat 16 – 20

M-ANNHEIM E Grav 20 – 25
Clasificarea Rosemont pentru diagnosticul PC
Criteriile prin ultrasonografia endoscopică (EUS)
Constatări parenchimale: Constatări ductale:

 Focare hiperecogene cu umbrire  Calculi în duct pancreatic principal (DPP)


(criteriu de bază – A)
(criteriu de bază – A)
 Lobularitate cu celularitate
1. Ducturi dilatate ≥ 3,5 mm +
(criteriu de bază – B)
2. Contur iregular al DPP +
1. Lobularitate fără celularitate +
3. Ducturi laterale dilatate ≥ 1 mm +
2. Chisturi +

4. Insuficienţă endocrină +
3. Toroane (strands) +

5. Perete DPP hiperecogen +


4. Focare hiperecogene fără umbrire +
Probabilitatea PC conform rezultatelor EUS
Criteriile Rosemont
• PC certă
 1 criteriu de bază A + 3 criterii suplimentare
 1 criteriu de bază A + 1 criteriu de bază B
 2 criterii de bază A
• PC probabilă (ipotetic )
 1 criteriu de bază A + mai puţin de 3 criterii suplimentare
 1 criteriu de bază B + mai mult de 3 criterii suplimentare
 mai mult de 5 criterii suplimentare
• PC ”de limită” Lobularitate.
Parenchimul pancreasului
 3 - 4 criterii suplimentare este lobulat de
hipereoecogenitate liniară.
 Doar 1 criteriu de bază B sau în combinare cu mai puţin de 3 criterii suplimentare
 Normal
 mai puţin de 3 criterii suplimentare, absente criteriile de bază
PC – DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
• Diagnosticul este stabilit prin modalităţi de imagistică de înaltă
calitate, care permit identificarea următoarelor semne:

 densitatea crescută a parenchimului,

 atrofia glandei,

 calcificarea,

 pseudochisturile și neregulile ductului pancreatic principal și


ramurile sale laterale.

• Diagnosticul trebuie să se bazeze pe imagistica efectuată la


pacienţi simptomatici prezentând indicatori sugestivi pentru
boala pancreatică.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


PC – acuratețea diagnosticului imagistic al PC

USGE

MRCP

MRI

TC

USGTA E. Dominguez-Munouz
(Spania)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticul PC
Sensibilitatea diferitor metode de diagnostic al PC
Metoda PC cu modif. ușoare PC cu modif. moderate PC cu modif. severe
diagnostică

USGTA foarte scăzută moderat scăzută înaltă


TC foarte scăzută moderat scăzută înaltă
MRI moderată înaltă înaltă
USGE înaltă înaltă înaltă
Test secretinic înaltă înaltă înaltă
PC – evoluţie
Există diferite cursuri ale bolii?
 În funcţie de etiologie, PC are diferite cursuri de boală și complicaţii pe termen lung. (GRADUL
1 B acord puternic).
 Cursul bolii și riscul de a dezvolta cancer pancreatic variază considerabil între diferitele
etiologii.
 Calcificările și insuficienţa exocrină și endocrină se dezvoltă după o perioadă mai scurtă de
timp în cazul pacienţilor cu alcool etilic în comparaţie cu alţii Etiologii.
 Întreruperea consumului de alcool poate reduce rata progresiei, reduce durerea pancreatică și
poate restabili parţial funcţia exocrină pancreatică.
 Fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc independent pentru PC

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este cea mai bună modalitate generală de imagistică pentru stabilirea unui diagnostic de
PC?

 EUS, RMN și CT sunt cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea unui diagnostic de
PC. (Gradul 1C, acord puternic).

 EUS, ERCP, RMN și CT - toate au o precizie de diagnosticare ridicată comparabilă în


diagnosticul iniţial al PC.

 EUS și ERCP depășesc celelalte tehnici imagistice, iar ecografia transabdominală este cel mai
puţin exacte.

 ERCP nu mai este considerat un test de diagnosticare pentru PC.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Ce metodă este cea mai potrivită pentru identificarea calcificărilor
pancreatice?

 Examinarea prin CT este metoda cea mai potrivită pentru identificarea


calcificărilor pancreatice, și pentru calcificări foarte mici se preferă CT
fără contrast (Gradul 2C, acord puternic).

 Prezenţa calcificărilor ductale pancreatice este patognomonică pentru


PC și CT are sensibilitate moderată și o specificitate foarte mare
(aproape 100%).

 Calcificările foarte mici pot fi ascunse prin creșterea contrastului


parenchimei P
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea imagistică a PC
Este oare suficientă utilizarea MRI / MRCP pentru a diagnostica PC (prin evaluarea
modificărilor din ductul pancreatic principal, a stricturilor și dilataţiilor în ramurile
laterale) ?

• Prezenţa constatărilor tipice de imagistică pentru PC prin RMN / MRCP este suficientă
pentru diagnosticare. Cu toate acestea, un rezultat normal MRI / MRCP nu poate
exclude prezenţa unor forme ușoare ale bolii. (Gradul 1C, acord puternic).

• Corelaţie foarte bună între constatările ERCP și MRCP la pacienţii cu pancreatită și a


constatat că MRCP poate să evite necesitatea ERCP.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Ce avantaj oferă sMRCP: administrarea intravenoasă a secretinei în timpul examenului MRCP pentru
evaluarea PC?

 Utilizarea secretinei intravenos crește potenţialul de diagnostic al MRCP în evaluarea pacienţilor cu PC


cunoscută / suspectată. (Gradul 1C, acord puternic).

 Îmbunătăţește vizualizarea CPP și a ramurilor anormale.

 Afișează stricturile sau dilatările anormale.

 Ea poate cuantifica functia exocrina. Cuantificarea functiei exocrine a fost revizuita in multe studii și

rezultatele se coreleaza bine cu severitatea pancreatitei.

 s-MRCP ar putea fi de ajutor în diagnosticul diferenţial al neoplasmului mucinar papilar intraductal al

pancreasului.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea imagistică a PC
• Care este definiţia unui cap pancreatic mărit?

• Un cap normal al pancreasului variază considerabil în dimensiune, deși un

diametru de> 4 cm pe imagistica CT sau RMN este de obicei considerat ca fiind


mărit. (Gradul 1C, acord)

• Un diametru> 35 - 40 mm este adoptat pe scară largă.

• Acest diametru trebuie măsurat în direcţia antero-posterioară a imaginii

transversale.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este definiţia unei conducte principale dilatate?

• La pacienţii adulţi, un diametru al ductului principal de 5 mm în corpul

pancreatic pare a fi supus drenajului ductal pentru majoritatea chirurgilor

pancreatici. Prin urmare, acest prag de 5 mm este propus ca definire a

unui "canal principal dilatat ". (GRADE: 1C, acord).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul ultrasonografiei abdominale (US) în PC suspectată ?

 US poate fi folosită doar pentru a diagnostica PC într-un stadiu avansat.

(Gradul 1A, acord puternic).

 Prezenţa calcificărilor pancreatice și / sau intraductale este patognomonică pentru PC.

 Calcificările se găsesc în 40% dintre pacienţi cu PC avansată.

 Calcificările care depășesc un diametru de 2 mm sunt vizualizate ca focare hiperechoice cu umbre posterioare.

 Utilizarea Doppler color poate facilita detectarea de calcificări pancreatice mici, care pot fi identificate de prezenţa
unor artefacte care clipesc.

 Alte semne sonografice tipice ale PC sunt anomalii ale ductelor pancreatice, adică un canal pancreatic dilatat și
neregulat.

 Modificările dimensiunilor pancreasului sunt nespecifice.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul US în PC cunoscută ?

• US poate fi aplicată la pacienţii cu suspiciuni de


complicaţii ale PC (GRADE2C, acord puternic)

Pentru a vizualiza complicaţiile PC, cum ar fi

chisturi, pseudochisturi, apariţia puseurilor acute


de PC și a pseudoaneurismelor.

Pentru intervenţii diagnostice și terapeutice

pancreatice ghidate ecografic.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care sunt indicaţiile pentru ultrasonografia cu contrast (CUS) ?

• CUS crește precizia diagnosticului în PC cu leziuni pancreatice chistice și solide. (Gradul 1C, acord
puternic)

• CUS îmbunătăţește acurateţea atunci când caracterizează leziunile focale pancreatice.

• Agenţii de contrast (Sonovue) permit caracterizarea în timp real a perfuziei pancreatice.

• CUS a pancreasului este mai puţin utilizată.

• Un adenocarcinom ductal este de obicei hipoecoic în faza arterială datorită vascularizării sale scăzute.

• Diferenţierea tumorilor neuroendocrine care sunt foarte vascularizate.

• Diferenţierea dintre detritul avascular și nodulii vascularizaţi în leziunile chistice.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la pacienţii cu PC suspectată ?

 EUS este cea mai sensibilă tehnică de diagnosticare imagistică a PC, în special în

primele stadii ale bolii, iar specificitatea acesteia crește odată cu creșterea criteriilor
de diagnosticare. (Gradul 1B, acord puternic).

 O problemă pentru validarea EUS a fost a fost standardul de aur: atunci când se

compară EUS cu ERCP și testul secretin, acordul este de 100% pentru formele severe
de PC (> 5 criterii), 50% pentru formele moderate (3-5 criterii) și 13% pentru formele de
Boala ușoară (0-2 criterii).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la pacienţii
cu PC suspectată ?

 Aproape 25% dintre pacienţii cu teste normale de secretină-


ceruleină prezintă anomalii ale EUS sugestive pentru PC.

 În comparaţie cu histologia ca standard de aur, sensibilitatea


EUS pentru diagnosticul PC depășește 80%, cu o specificitate
de 100% .

 Corelaţie excelentă între numărul de criterii EUS prezente și


Hyperechoic foci in the pancreatic
severitatea histolog. PC. parenchyma. Many hyperechoic
small dots are identified.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul EUS în urmărirea pacienţilor cu PC cunoscută, pentru
depistarea (precoce) a malignităţii?

 EUS are un rol potenţial în urmărirea pacienţilor cu PC în detectarea


complicaţiilor, în principal datorită capacităţii sale de a detecta
malignitatea pancreatică. (Gradul 2B, acord puternic).

 Acurateţa EUS în evaluarea atât a parenchimului pancreatic, cât și a


sistemului ductal.

 Utilă pentru detectarea complicaţiilor legate de PC, cum ar fi cancerul


pancreatic. Hyperechoic strands.
Many linear hyperechos
 Recomandată ca un program de screening pentru pacienţii din grupul cu are visible.
risc ridicat, adică cei cu PC ereditar.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul EUS (plus biopsie cu ac fin) în diagnosticul diferenţial al maselor pancreatice solide (PC cu
formare de mase solide vs cancer pancreatic ?)

 EUS este un instrument esenţial în diagnosticul diferenţial al PC cu alte mase pancreatice sau leziuni
chistice.

 Biopsia cu ac fin, ghidată prin EUS poate fi considerată ca cea mai fiabilă procedură pentru detectarea
malignităţii.

 Noi tehnici de imagistică EUS, cum ar fi elastografia și EUS, EUS + contrast (CEH-EUS).

 Elastografia ghidată de EUS a demonstrat un nivel ridicat de precizie în stabilirea malignităţii în


leziunile pancreatice solide și a fost demonstrat ca fiind utilă și pentru a face distincţia între PC care
formează masa, inclusiv AIP și cancerul pancreatic, cu sensibilitate de 80-95% și specificitatea de 40-90%
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC

Cum este definită IPE?

 IPE se referă la o secreţie insuficientă a enzimelor pancreatice

(funcţia acinară) și / sau a bicarbonatului de sodiu (funcţia


ductală).

(Gradul 1A, acord puternic)


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC

Care sunt consecinţele clinice ale diferitelor grade de IPE. ?

• Datorită capacităţii mari de rezervă a pancreasului, insuficienţa exocrină "ușoară"


până la "moderată" poate fi compensată și nu se așteaptă steatoree vizibilă decât
dacă secreţia de lipază pancreatică este redusă la <10% din normal ("sever" /
Insuficienţă decompensată). Cu toate acestea, pacienţii cu IPE "compensată" au, de
asemenea, un risc crescut de deficienţe nutriţionale (în special, de vitamine
liposolubile cu consecinţe clinice respective). (Gradul 1B, acord puternic).
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Cum distingem gradele IPE?
• IPE ușoară este definită ca secreţia redusă a uneia sau mai multor enzime cu
concentraţie normală de bicarbonat în sucul duodenal și excreţie normală de materii
fecale.
• IPE moderată este definită ca având o concentraţie redusă de enzime și o
concentraţie redusă de bicarbonat, dar o excreţie normală a materiilor fecale.
• IPE severă are o reducere a producerii de enzime și a concentraţiei de bicarbonat de
plus steatorea.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Steatorea și azotorhea apare în cazul IPE severe atunci când funcţia

pancreatică exocrină (în principal lipaza și tripsina) este redusă cu> 90% .

 Pacienţii cu steatoree raportă în mod tipic scădere în greutate și o

creștere a mișcărilor intestinale zilnic, cu scaune grase și voluminoase


după mesele bogate în grăsimi.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Simptomele clinice și semnele deficienţelor micronutrienţilor datorate

absorbţiei insuficiente a vitaminelor lipidice solubile includ:

deficit de vitamina K - echimoze datorate der. coagulare;

Deficit de vitamina E - ataxie, neuropatie periferică;

Deficit de vitamina A - vedere de noapte afectată, xeroftalmie;

Deficit de vitamina D - contracţie sau spasme musculare, osteomalacie și

osteoporoză.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Consecinţele clinice ulterioare ale IPE pot include:

 hiperoxalurie, pietre / oxalaţi urinar,

 insuficienţă renală,

 afectarea funcţionării cognitive,

capacitatea de lucru redusă,

calitatea globală a vieţii - redusă (QoL) .

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC

• Absorbţie redusă a vitaminelor liposolubile chiar și la pacienţii cu insuficienţă

exocrină ușoară până la moderată.

• Foarte important, după excluderea pacienţilor cu steatoree, s-a constatat că


nivelurile reduse semnificativ de elastază a fecalelor se corelează bine cu
nivelurile scăzute de vitamină D3 la pacienţii cu fractură osteoporotică.

• În consecinţă, insuficienţa exocrină ușoară până la moderată pare, de


asemenea, relevantă clinic.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Care sunt principalele cauze ale IPE?

• Principalele cauze ale IPE sunt:

 pierderea parenchimului pancreatic,

obstrucţia canalului pancreatic principal,

scăderea stimulării exocrine a pancreasului

inactivarea enzimelor pancreatice.

(Gradul 1B, acord puternic)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Când se dezvoltă IPE în cursul PC?
• PC este o boală progresivă, iar funcţia exocrină scade treptat în cursul bolii. (Gradul 1B, acord
puternic).
• Depinde de cauza bolii și alţi factori.
• În PC alcoolică, IPE severă cu steatoree apare de obicei la ~ 10-15 ani după diagn.
• La pacienţii cu PC idiopatică cu debut precoce sau cu o formă ereditară a bolii, insuficienţa exocrină
adesea nu se manifestă decât până la sfârșitul bolii, în ciuda distrugerii ţesutului pancreatic în stadiile
incipiente ale bolii. Acest debut târziu se datorează capacităţii mari de rezervă funcţională a
pancreasului.
• Cu toate acestea, după cum se arată într-un mare studiu de cohortă retrospectiv, aproximativ 10%
dintre pacienţi prezintă steatoree la momentul diagnosticării.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Ce test clinic este indicat pentru diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine?

 Într-un cadru clinic, trebuie efectuat un test non-invaziv al funcţiei pancreatice

(PFT).

1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și disponibil pe scară


largă și este cel mai frecvent utilizat.

2. Testul de respiraţie 13C-MTG-BT combinat cu 13C oferă o alternativă.

3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă doar
date semi-cantitative (Gradul 1B, acord).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 FE-1 este un test foarte simplu pentru evaluarea indirectă și neinvazivă a secreţiei

pancreatice. A fost utilizat un prag de < 200 mg / g .

 Cu cât concentraţia FE-1 este mai mică, cu atât probabilitatea IPE este mai mare.

 Testul FE-1 nu este capabil să excludă IPE ușoară până la moderată.

 Valorile ridicate de FE-1 (> 500 mg / g ) permit clinicianului să excludă IPE.

 Rezultatelor false pozitive datorate diluării scaunelor în caz de diaree.

 Testul FE-1 monoclonal mai specific decât testul policlonal FE-1.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
• Coeficientul de absorbţie a lipidelor (CAL) - standard de aur pentru diagnosticul steatoreei, care este
caracteristic pentru IPE severă.
• Este singurul test acceptat de către american FDA și EMA pentru indicarea și monitorizarea terapiei de
substituţie cu enzime pancreatice (TSEP) în studiile clinice.
• CAL cere o dietă strictă care să conţină 100 g de grăsimi pe zi în decurs de 5 zile și să colecteze
cantitatea totală de fecale excretate în ultimele 3 zile ale acestei perioade de cinci zile.
• Se face dozare a steatoreei – metoda Van de Kamer. Conţinutul lipidelor - în g la 100 g fecale /24 h.
Valori normale: < 6 g/24 ore.
• Un CAL <93% este considerat patologic.
• În afară de detectarea doar a IPE severă, testul are limitări în ceea ce privește specificitatea (rezultate
fals pozitive în malabsorbţia non-pancreatică a lipidelor), disponibilitatea, conformitatea pacienţilor și
manipularea probelor de fecale în laborator . CAL nu mai este folosit în unele ţări europene.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Testul de respiraţie 13C-MTG-BT combinat cu 13C - atât pentru diagnosticul IPE cât și
pentru evaluarea eficacităţii TSEP în practica clinică.

 Modificările testului pot permite detectarea IPE ușoară până la moderată.

Testul are limitări în ceea ce privește specificitatea (rezultate fals pozitive în


malabsorbţia non-pancreatică a lipidelor) și nu este încă disponibil pe scară largă.

Se administrează per os grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C. Sub acţiunea lipazei şi
colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se hidrolizează până la glicerol, care se
absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se metabolizează până la
13CO . Se determină cantitatea 13CO2 în aerul expirat.
2

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Teste care folosesc lipidele marcate ca substanţe test:

Teste cu utilizarea excreţiei lipidice fecale:

• Încărcarea dublă cu trigliceride şi acid gras (13C-trioleină2H acid oleic) cu estimrea


excreţiei fecale de 13C şi 2H. Raportul 13C/2H în maldigestie este crescut (valori
normale: < 1,3), dar în malabsorbţie prezintă valori normale. Eficienţa testului în
discriminare (diferenţiere) dintre maldigestie şi malabsorbţie este de 95%.

• Se poate efectua şi determinarea concentraţiei serice a 13C – trioleinei şi 2H


acidului oleic după încărcarea per orală.
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Raţional pentru utilizarea testului de respiratie este ca
substratul marcat cu izotopul stabil 13C, administrat
oral, ajunge în duoden unde se hidrolizează de enzima
pancreatică specifică în metaboliţi 13C-marcaţi, care
sunt absorbiţi prin intestin și oxidaţi în 13CO2 în ficat.
13CO2, absorbit În fluxul sanguin, ajunge la plămâni și
este eliminat cu aerul expirat.

 Măsurarea de 13CO2 în aerul expirat, prin


spectrometrie sau analiză în infraroșu, este o măsură
indirectă de digestie pancreatică.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Testele directe care necesită colectarea sucului duodenal ca răspuns la un stimul
hormonal, cum ar fi secretina și / sau un analog de colecistokinină (CCC), permit
cuantificarea secreţiei exocrine pancreatice și detectarea fiabilă a IPE ușoară -
moderată. Acestea au fost acceptate ca standard de referinţă.

 În mod convenţional, aceste teste au fost efectuate prin introducerea unui tub naso-
duodenal, dar au fost de asemenea dezvoltate variaţii endoscopice, sunt în prezent
favorizate în SUA și sunt din ce în ce mai des folosite în unele ţări europene.

 Independent de metoda precisă de colectare a sucului duodenal, examenul este


invaziv, intensiv și scump și astfel de teste sunt limitate la centrele specializate.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Este necesar un test cu evaluarea funcţiei pancreatice pentru diagnosticarea PC?

• Da! Este necesar un test funcţional pentru diagnostic PC. (Gradul 2B, acord puternic).

• Sistemele morfologice de clasificare au capcane atât în ceea ce privește senzitivitatea, cât și


specificitatea și s-a demonstrat că fie o insuficienţă morfologică sau funcţională poate fi unicul semn
al PC dovedită histologic.

• Astfel, un diagnostic de PC depinde de o combinaţie de date clinice, histologice, imagistice și


funcţionale.

• Dovada deprecierii funcţiei exocrine prin utilizarea testelor funcţionale este necesară în mod special
pentru diagnosticul la pacienţii cu constatări morfologice neconcludente. În plus, mai multe sisteme
de diagnostic și clasificare iau în considerare funcţia exocrină.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Ar trebui efectuat un test al funcţiei pancreatice la momentul diagnosticării?
• Fiecare pacient cu un diagnostic primar de PC ar trebui să fie testat pentru IPE. (Gradul 1A, puternic
acord).
• Testarea iniţială a funcţiei pancreatice poate oferi o bază pentru diagnosticarea PC.
• Detectarea și tratamentul insuficienţei exocrine are implicaţii asupra rezultatului și urmăririi
pacientului.
• Scăderea funcţiei exocrine poate fi prezentă chiar și atunci când constatările morfologice sunt
absente sau minime, investigaţiile morfologice singure nu permit evaluarea funcţiei exocrine.
• Chiar și în PC cu constatări morfologice clare, simptomele clinice ale insuficienţei exocrine nu sunt
întotdeauna evidente în momentul diagnosticului și lipsa simptomelor nu permite excluderea sigură a
insuficienţei exocrine, chiar dacă este severă și asociată cu steatoreea .

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Ar trebui efectuat un test de funcţie pancreatică în timpul monitorizării, dacă apar simptome de
malabsorbţie / deteriorare?
 Pentru a detecta maldigestia inaintea aparitiei simptomelor clinice evidente, prezenta IPE trebuie
evaluata anual la pacientii cu PC. În afară de aceasta, testele de funcţii ar trebui repetate dacă sunt
anterior normale atunci când simptomele apar sau se pot deteriora și pot fi atribuite IPE. (Gradul 1B,
acord puternic)
• FE-1, ca test cel mai frecvent utilizat, are doar 54-75% sensibilitate în IPE ușoară până la moderată.
• Testele trebuie repetate pentru a diagnostica IPE progresivă. Absenţa IPE severă cu steatorea sau
normalizarea acesteia după TSEP nu exclude posibilitatea de complicaţii ale IPE, cum ar fi pierderea
densităţii osoase și malabsorbţia vitaminelor liposolubile să se poată dezvolta. Astfel pot fi necesare
teste mai sensibile.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Ar trebui efectuat un test al funcţiei pancreatice pentru monitorizarea tratamentului
de substituţie enzimatic (TSEP)?

• Pentru a evalua eficacitatea TSEP, este suficient, în majoritatea cazurilor, să se


verifice normalizarea parametrilor nutriţionali și ameliorarea simptomatică. Atunci
când simptomele insuficienţei exocrine persistă în ciuda TSEP adecvate, se
recomandă efectuarea testelor funcţionale (13C-MTG-BT, testul steatocrit acid și
dozarea lipidelor fecale) pentru a evalua eficacitatea tratamentului. (Gradul 2B,
acord puternic).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
• Steatocritul este o măsură a cantităţii de grăsime din materiile fecale.

• Conţinutul de grăsime este exprimat ca procent, derivat din volumul stratului gras prin volumul de
strat fecal fără lichide după centrifugare.

• Este o alternativă mai convenabilă la CAL, deoarece necesită doar o singură probă de scaun.

• Există o corelaţie rezonabilă între măsurătorile de steatocrit și cele de lipide fecale în 72h, iar
steatocritul sa dovedit a fi un test de screening fiabil pentru steatorea.

• Copiii sugari prezintă valori ale steatocritului foarte mari și foarte variabile în primele 6 luni de viaţă
("steatoree fiziologică"). La sugarii hrăniţi cu lapte uman scade mai devreme decât copiii hrăniţi
artificial. În prima lună de viaţă, steatocritul poate da valori foarte mari (de exemplu chiar până la 80-
100%) fără diferenţe între regimul de hrănire.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Steatocritul

Este de preferat ca pacienţii să fi beneficiat de o dietă care să conţină 70-100g grăsimi


pe zi timp de cel puţin 3 zile înainte și în ziua colectării probelor

Valori de referinţă pentru steatocrit:

Vârsta > 6 luni

• <10% normal

• 10-20% echivoc

• >20% anormal (Steaotrea)


Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Există recomandări speciale pentru anumite grupuri de pacienţi?

• O atenţie deosebită este necesară în cazul screening-ului pentru IPE la pacienţii cu PC și


diabet zaharat, carcinom pancreatic sau după rezecţii pancreatice sau rezecţii gastrice.
(Gradul 1B, acord puternic).

• Diabetul zaharat, carcinomul pancreatic și rezecţiile pancreatice sunt complicaţii


potenţiale ale PC. Chiar și în absenţa PC, aceste boli pot fi asociate cu IPE.

• Probabilitatea de IPE este în continuare crescută la pacienţii cu PC și una dintre aceste


afecţiuni. În urma rezecţiilor gastrice - deteriorarea în continuare a digestiei nutritive și
a absorbţiei fără a afecta în mod direct capacitatea secretorie pancreatică.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Diagnosticarea insuficienţei pancreatice exocrine (IPE) din PC
Care sunt parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriţiei?
• S-au stabilit parametrii din sânge pentru determinarea malnutriţiei
(Gradul 2C, acord puternic) :
prealbumina,

proteina care leagă retinolul,

25-OH colecalciferol (vitamina D)

mineralele / oligoelementele (inclusiv fierul seric, zincul și magneziul)

• Malnutriţia care rezultă din IPE nu se deosebește de malnutriţie de alte etiologii.


• În consecinţă, pot fi măsuraţi aceiași parametri.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Evaluarea nutrițională în PC
1. Stil de viată /dietă
2. Simptome: anorexie, nausea, vomă, durere, diaree
3. Compoziţia organismului:
 Antropometric: greutate corporală, IMC, pliu cutanat
triceps
 Teste sangvine:
proteine serice (albumina, pre-albumina, RBP - proteina
ce leagă retinolul, transferina);
vitamine liposolubile: vit. D (25-OH colecalciferol )

 Fe, Mg, zinc;

 Hb, competenţa imună: număr de limfocite


SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A
PANCREASULUI - consecințe clinice

Malnutriţie: Creștere a mortalităţii -morbidităţii


• Niveluri scăzute circulante de: prin:
aminoacizi esenţiali,
complicaţii determinate de
acizi grași,
malnutriţie,
micronutrienţi și

vitamine liposolubile  evenimente cardiovasculare

 Niveluri scăzute de:


 HDL-colesterol,

apolipoproteina A-1

 lipoproteina A
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecințe clinice

Malnutriţie:
• Statut nutriţional deficient în PC :

 Creșterea mortalităţii

Evenimente CV

Risc de fracturi

Risc infecţii

Mai multe epizoade dolore cu


creșterea de internări
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecințe clinice

PC – cauzele malnutriției

 Etiologie: alcoolism, alimentaţie necorespunzătoare

 Complicaţii ale PC: stenoză duodenală, stenoză de duct biliar,

relaps acut PC

 Insuficienţă pancreatică exocrină: maldigestie, malabsorbţie


PC –malnutriția
Care este riscul dezvoltării malnutriţiei în PC și care sunt cauzele malnutriţiei?

Malnutriţia este frecventă la pacienţii cu PC. (Gradul 2B, acord puternic)

 Cauzele malnutriţiei în PC:

PEI, anorexia secundară durerii abdominale, greaţa și vărsături, abuzul de


alcool și alte substanţe și diabetul zaharat pot contribui la malnutriţie la
pacienţii cu CP. (Gradul 2C, acord puternic)

Necesitatea evaluării nutriţionale

 Tratament
Definiția malnutriției
Societatea Europeană de Nutriţie Clinică și Metabolism (ESPEN)

”Malnutriţia - o stare care rezultă din lipsa absorbţiei sau a consumului de alimentaţie, care duce la o compoziţie corporală
modificată (masă scăzută a lipidelor) și la reducerea masei celulelor corporale, ceea ce duce la scăderea funcţiei fizice și mentale și
la scăderea rezultatelor clinice ale bolii"

• Criteriile de diagnostic pentru malnutriţie ar trebui să fie:

 un indice de masă corporală (IMC) <18,5 kg / m2

 sau o scădere neintenţionată a greutăţii:

 > 10% indiferent de timp

 sau> 5% pe parcursul a trei luni

 <20 kg / m2 dacă <70 ani

 sau <22 kg / m2 dacă > 70 ani

 sau un indice de masă a grăsimii libere (FFMI) <15 kg / m2 la femei și <17 kg / m2 La bărbaţi.

• Cu toate acestea, malnutriţia există în multe forme, sarcopaenia și deficienţele nutrienţilor specifici apar în ciuda absenţei
pierderii în greutate sau a unui IMC anormal de scăzut.
Malnutriția diagnosticul
• Cum se detectează malnutriția la pacienții cu CP?
• Screening iniţial pentru IMC fie cu ajutorul instrumentului universal de screening pentru
malnutriţie (MUST), fie prin screening-ul privind riscul nutriţional al spitalului (NRS-2002).
• Ar trebui să fie documentat aportul alimentar, precum și simptomele care corespund
malnutriţiei și acelor simptome care prezintă un risc crescut de anorexie secundară (durere,
greaţă și vărsături). (Gradul 1B, acord moderat)
• Trebuie să se efectueze un examen fizic, dacă sunt prezente ascită sau edeme și ar trebui să
includă măsurători antropometrice ale circumferinţei mediane, pliului de piele la triceps și
rezistenţa mâinii. (Gradul 2B, acord moderat)
• Se va lua în considerare screeningul pentru o deficienţă a vitaminelor (A, D, E și K), zinc,
magneziu și hemoglobină glicată (HbA1c). (Gradul 2A, acord moderat)
Diagnostic diferențial al PC
Pancreatita acută

Cancerul pancreatic

Ulcerul gastric și duodenal cronic, acutizare

Litiaza biliară

Ateroscleroza mezenterică cu sindromul de malabsorbţie

Stenozele jejunale

Sindromul ischemic abdominal

Bolile metabolice (porfirie acută intermitentă, intoxicaţie acută cu plumb)

Tumori pancreatice

Diabetul zaharat primar

Malabsorbţia din enteropatia glutenică şi boala Crohn


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină

Care sunt indicaţiile pentru terapia de substituţie cu enzime pancreatice


(TSEP) în PC?

 TSEP este indicată pentru pacienţii cu PC și IPE în prezenţa simptomelor


clinice de malabsorbţie sau a semnelor de laborator de malabsorbţie.

Se recomandă o evaluare nutriţională adecvată pentru a detecta semnele de


malabsorbţie.

(Gradul 1A, acord puternic)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care sunt indicaţiile pentru terapia de substituţie cu enzime pancreatice (TSEP) în PC?

 IPE în PC este asociată în mod constant cu semnele biochimice de malnutriţie.

 Indicaţia pentru TSEP este stabilită în mod clasic pentru steatoree cu excreţie fecală lipidică > 15 g / zi.

 Deoarece măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale este adesea omisă, TSEP se indică și la un test
funcţional patologic al pancreasului în combinaţie cu semne clinice de malabsorbţie sau cu semne
antropometrice și / sau biochimice de malnutriţie.

Valori anormal de scăzute ale markerilor nutriţionali asociaţi cu IPE

Terapia de probă cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi, de asemenea, benefică

dacă simptomele sunt neclare.


1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care sunt indicaţiile pentru terapia de substituţie cu enzime pancreatice (TSEP) în PC?
Simptomele clinice de malabsorbţie includ:
 Scăderea în greutate
 Diaree
 Meteorism sever și flatulenţă
 Dureri abdominale cu dispepsie.
 Marcherii nutriţionali anormal de scăzuţi asociaţi cu IPE includ: vitamine solubile în grăsimi,
prealbumina, proteina care leagă retiniolul și magneziul.
 Terapia empirică cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi de asemenea benefică
dacă simptomele sunt neclare.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care sunt preparatele enzimatice alese?

• Enzimoterapia de elecţie - în formă de capsule, care conţin

minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu membrană enterosolubilă.

• Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi de asemenea

eficiente, deși dovezile știinţifice în contextul PC sunt mai limitate.

• Studiile clinice comparative cu diferite preparate enzimatice lipsesc.

(Gradul 1B, acord puternic)


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
 Preparatele de enzimatice pancreatice sunt formulate ca mini-microsfere sensibile la pH-uri,
cu membrană enterosolubilă, care protejează enzimele de aciditatea gastrică și le permit să
se dezintegreze rapid la pH 5,5 în duoden pentru eliberarea enzimelor.

 Eficacitatea enzimelor sensibile la pH, enterosolubile a fost demonstrată în mai multe studii
recente.

 Preparatele cu acoperire enterică - mai eficace decât preparatele convenţionale neacoperite.

 Microsferele acoperite enteric au eficacitate mai mare comparativ cu comprimatele cu


acoperire enterică.

 Sa demonstrat că microsferele cu diametru de 1,0-1,2 mm sunt golite simultan cu himusul și


sunt asociate cu o eficacitate terapeutică mai mare comparativ cu microsferele de 1.8 - 2.0
mm care încă funcţionează satisfăcător.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Eficacitatea preparatelor enzimatice pancreatice depinde de un
număr de factori:
 Combinaţia cu mâncarea;

 Eliminarea cu chimusul gastric;

 Amestecarea cu conţinutul duodenal și acizii biliari;

 eliberarea rapidă a enzimelor în duoden.


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Cum ar trebui să se administreze enzimele pancreatice?

• Enzimele pancreatice orale trebuie distribuite împreună cu mesele și gustările.


(Gradul 1A, acord puternic)

• Eficacitatea suplimentelor de enzime pancreatice presupune amestecarea enzimelor


și chimus.

• Astfel, preparatele enzimatice trebuie luate cu mese.

• Dacă trebuie luată mai mult de o capsulă / comprimat pe masă, poate fi benefică
administrarea unei părţi din doză la început, restul fiind distribuit în timpul mesei.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficienţa pancreatică exocrină în PC?

• O doză minimă de lipază de 40.000 - 50.000 PhU este recomandată în cazul meselor principale și
jumătate din această doză cu gustări. (Gradul 1A, acord puternic)

• Deși preparatele enzimatice includ o mare varietate de enzime pancreatice pentru digestie, doza TEPS
se bazează pe activitatea lipazei.

• Doza iniţială recomandată este de aproximativ 10% din doza de lipază secretată fiziologic în duoden
după o masă normală.

• Aceasta înseamnă că este necesară o activitate minimă de 30.000 IU de lipază pentru digestia unei
mese normale. Deoarece 1UI de lipază este egal cu 3 PhU, cantitatea minimă de lipază necesară pentru
digestia unei mese normale este de 90.000 PhU (secreţie enzimatică endogenă și enzime administrate
oral).
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficienţa pancreatică exocrină în PC?

• Echivalenţa între diferitele unităţi este următoarea:

• pentru lipaza, 1 unitate FIP / PhEur = 1 unitate USP;

• Pentru amilază, 1 unitate FIP / PhEur = 4,15 unităţi USP;

• Și pentru protează, unităţi FIP / PhEur =62,5 unităţi USP

• Deoarece FIP, PhEur și USP sunt echivalente pentru lipază, pot fi comparate direct studii clinice care
evaluează eficacitatea diferitelor preparate și doze pe digestia cu grăsimi.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?

• Succesul terapiei de substituţie nu poate fi evaluată prin măsurarea concentraţiei de


elastază-1 în fecale.

• Eficacitatea TEPS poate fi evaluată în mod adecvat prin ameliorarea simptomelor


legate de maldigestie (de exemplu, steatoreea, pierderea în greutate, flatulenţa) și
normalizarea stării nutriţionale a pacienţilor. La pacienţii care nu răspund, utilizarea
testelor funcţiei pancreatice (CFA sau 13C-MTG-BT) cu enzime orale poate fi de ajutor.
(Gradul 1B, acord puternic)
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
• Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?

• Demonstrat că ameliorarea simptomelor nu este asociată în mod constant cu normalizarea stării


nutriţionale.

• Normalizare a parametrilor nutriţionali (atât antropometrici, cât și biochimici) ca modalitate optimă


de a evalua eficacitatea TSEP.

• Testele de respiraţie cu lipide marcate cu 13C indică o bună măsură a digestiei lipidelor și dozarea
excreţie lipidelor în materii fecale sunt adecvate pentru monitorizarea eficacităţii TSEP.

• Succesul terapiei de substituţie nu poate fi evaluat prin măsurarea concentraţiei fecale a elastazei-1 în
mf.

• Trebuie de controlat complianţa la tratament !


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic
nesatisfăcător?

• În cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător, doza de


enzimă trebuie crescută (dublată sau triplată) sau
trebuie utilizată un inhibitor al pompei de protoni
(IPP)/ blocator H2 histaminic. Dacă aceste strategii nu
reușesc, ar trebui căutată o altă cauză a maldigestiei.
(Gradul 2B, acord puternic)
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător?

1. Doza iniţială recomandată de 10% din activitatea lipazei


secretate cumulativ în duoden după o masă normală ar
trebui să fie suficientă pentru a preveni malabsorbţia și
steatoreea la mai mult de jumătate dintre pacienţii trataţi.

• Experienţa clinică arată că dublarea sau triplarea

dozei de enzime este necesară și utilă la unii pacienţi.


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină

Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător?

2. Inhibarea secreţiei de acid gastric, fie prin IPP sau H2-blocante, este
de ajutor la pacienţii cu un răspuns insuficient la doza iniţială de enzime.

• Ambele strategii ar trebui considerate adecvate.

• Dacă secreţia acidului gastric este suprimată, atunci poate fi utilizată


pancrelipaza neacoperită în cazurile de răspuns clinic insuficient.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină

Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător?

• Pacienţii cu PC au frecvent colonizare intestinală bacteriană anormală.

Aceasta poate fi considerată o cauză posibilă a simptomelor

persistente și a altor tulburări dacă măsurile menţionate mai sus nu au

reușit.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
Ar trebui adăugate IPP la suplimentele de enzime pancreatice în tratamentul IPE în PC?

Adăugarea unui IPP la enzimele pancreatice orale este de ajutor la pacienţii cu un răspuns
nesatisfăcător la TSEP.

 Supresia suplimentară a acidităţii poate îmbunătăţi efectul terapiei de substituţie cu enzime


pancreatice comparativ cu pancreatina.

Adăugarea unui IPP duce la o îmbunătăţire semnificativă și chiar la normalizarea digestiei


grăsimilor la pacienţii cu IPE și răspuns incomplet la terapia cu substituţie enzimatică. (Gradul 1B,
puternic acord)
Sander-Struckmeier S, Beckmann K, Janssen-van Solingen G, et al.
Retrospective analysis to investigate the effect of concomitant use of gastric acid-suppressing
drugs on the efficacy and safety of pancrelipase/pancreatin (CREON (R)) in patients with pancreatic exocrine
insufficiency. Pancreas 2013; 42: 983–989.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficienţa pancreatică exocrină
 Adăugarea unui IPP duce la o

îmbunătăţire semnificativă și
chiar la normalizarea
digestiei grăsimilor la Sander-Struckmeier S, Beckmann K, Janssen-van
Solingen G, et al.
Retrospective analysis to investigate the effect of
pacienţii cu IPE și răspuns concomitant use of gastric acid-suppressing
drugs on the efficacy and safety of
pancrelipase/pancreatin in patients with pancreatic
incomplet la terapia cu exocrine insufficiency. Pancreas 2013; 42: 983–989.

substituţie enzimatică.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Abandonarea fumatului și a alcoolului


influenţează durerea în PC?

• Încetarea alcoolului și, eventual,

fumatul, ameliorează durerea în PC.

• (Gradul 1B, acord moderat)


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Suplimentele de enzime pancreatice influenţează durerea în PC?

• Suplimentarea cu enzime pancreatice nu este recomandată pentru

tratamentul durerii în PC.

(Gradul 1B, acord moderat).

Tratamentul cu antioxidanti influenteaza durerea in PC?

• Antioxidanţii nu sunt recomandaţi pentru tratamentul durerii în PC.

(Gradul 1B, acord moderat)


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Ce analgezice sunt recomandate pentru durerea în PC?

• Orientarea standard pentru terapia analgezică medicală în PC

respectă principiile "scării de ameliorare a durerii" oferită de World


Health Organizaţie (OMS).

(Gradul 1B, acord puternic).

Principiul se bazează pe introducerea secvenţială a medicamentelor

cu potenţă analgezică crescătoare, titrată până la dispariţia durerii.


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Paracetamolul este analgezicul preferat la nivelului I datorită

efectelor secundare limitate, în timp ce medicamentele


antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie să fie evitate din
cauza toxicităţii lor gastro-intestinale.

• Dacă este necesar, IPP-urile ar trebui utilizate la pacienţii cu PC


care prezintă un risc crescut de apariţie a ulcerului peptic.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Tramadolul este analgezicul preferat al nivelului II și sa dovedit a fi

superior morfinei la pacienţii cu PC, cu mai puţine efecte secundare


gastro-intestinale pentru același nivel de analgezie.

• Deși speculativă, aceasta se poate referi la numeroasele acţiuni


periferice și centrale ale acestui medicament comparativ cu
opioidele tradiţionale.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
• http://americanpainsociety.org/ uploads/education/guidelines/chronic-opioid-therapycncp.pdf.

• Nivelul III analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina. Potenţialul de dependenţă și
efectele secundare este ridicat, dar, din păcate, nu există alte analgezice puternice.

• Metabolizarea multor opioide depinde de funcţia ficatului și intestinului.

• Există diferenţe majore în efectele pozitive și negative ale opiaceelor.

• Se sugerează că unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai eficace pentru atenuarea durerii viscerale,
inclusiv a durerii în PC. Acest lucru ar trebui luat în considerare pentru unii pacienţi care nu tolerează opioidele.

• Raţională esteu rotaţia opioidelor și poate fi avantajos la pacienţi cu stări dificile.

• La până la 50% dintre pacienţii cu durere cronică opioidele nu atenuează durerea și tratamentul trebuie oprit.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Disfuncţia intestinală indusă de opioide poate determina nu numai constipaţia,


dar și o varietate de simptome, cum ar fi refluxul, balonare și distensie
abdominală, care pot fi ele însele dureroase.

• S-a estimat că până la 5% dintre pacienţii supuși terapiei cu opioide pot


dezvolta sindromul intestinului narcotic, ceea ce reprezintă o creștere
paradoxală a durerii abdominale atunci când doza de opioid este crescută.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
• Analgezice adjuvante sunt un grup heterogen de droguri iniţial dezvoltat pentru
indicaţii, altele decât durerea și includ:

 antidepresive,

anticonvulsivante (inclusiv gabapentinoide: Gabapentin, Pregabalin),

anxiolitice.

• Deși analgezicele adjuvante au fost utilizate pe scară largă în clinică pentru a trata
durerea la PC, numai gabapentinoidul, pregabalinul, a fost investigat într-un studiu
randomizat controlat cu placebo și sa constatat că determină ameliorarea moderată
a durerii cu efecte secundare relativ limitate.
Tratamentul în durerea pancreatică

• Pacienţii selectaţi pot primi medicamente antidepresive în doze mici, ca

o recomandate și, în special, pot fi preferate medicamentele cu inhibare


a recaptării serotoninei-noradrenalinei datorită profilului redus al
efectului advers.

• La pacienţii cu un model de durere sever și debilitant, se recomandă o


abordare mai agresivă de sus în jos, care utilizează opioide combinate cu
analgezice adjuvante ca terapie de primă linie, pentru a controla
durerea.
COMPLICAȚIILE CP
• Stricturile ductului pancreatic și / sau a canalelor biliare

• Pseudochistele

• Pancreaticolitiază

• Senoză duodenală

• Malnutriţie

• Complicaţii vasculare

• Dureri recurente sau persistente


Complicaţii timpurii:
• Icter mecanic; pseudochisturior (K83.3);
• HP (forma prehepatică – tromboză şi/sau • bacteriale (abces al pancreasului – K85,
compresiune a venei portale sau a venei parapancreatită, flegmonă
lienale); retroperitoneală, colangită etc.);
• hemoragii prin dilatare varicoasă de • formare de fistule, de pseudoanevrisme
geneză nonhepatică a venelor esofagiene ale arterelor adiacente pancreasului;
şi gastrice; hemoragii intestinale;
• complicaţii sistemice (sindromul coagulării
• hematom subcapsular şi ruptură a splinei; intravasculare diseminate, insuficienţă
respiratorie, hepatică, renală,
• ruperea chistului pancreatic, etc.; encefalopatie).
• obturarea sist. de drenaj pancreatic cu
formarea chisturilor retenţioase (K86.2) şi
pseudoch. (K83.3);
• ruperea chisturilor retenţioase şi formarea
Complicaţii tardive PC:
• steatoree (K90.1) şi alte semene ale • osteomalacie;
maldigestiei şi malabsorbţiei
• encefalopatie;
(hipovitaminoză, osteoporoză etc.);
• complicaţii infecţioase:
• diabet zaharat;
infiltrate inflamatoare,
• stenoză duodenală;
colangită septică şi alte stări
• fenomene de compresiune şi
septice,
stenoză a altor organe: coledoc,
stomac (antrum, pilor), colon etc.; parapancreatită,
• serozite enzimatice: (pleurezie, pleurită reactivă şi pneumonită,
pericardită); para-nefrită;
• necroze osoase aseptice;  anemie.
Complicaţii PC
Tratamentul pancreatitei cronice

La pacienţii cu simptome de durere în PC, trebuie efectuată endoscopia

sau intervenţia chirurgicală?

 Chirurgia este superioară endoscopiei în ceea ce privește ameliorarea

durerii pe termen mediu și lung la pacienţii cu PC dureroasă. (Gradul 2B,

acord)
Tratamentul pancreatitei cronice
Care este calendarul optim pentru terapia chirurgicală în PC?

• Pentru a obţine o ameliorare optimă a durerii pe termen lung la pacienţii care suferă de PC, intervenţia chirurgicală precoce
este favorizată decât cea într-un stadiu mai avansat al bolii (Gradul 2B, acord slab).

• Riscul de a dezvolta IPE este mai mic după intervenţia chirurgicală precoce pentru PC decât după intervenţia chirurgicală
efectuată la un stadiu avansat al bolii. Tehnicile de rezecţie pancreatică au un risc mai mare de IPE decât tehnicile de drenaj.
(Gradul 2C, acord slab).

• Nu se poate deduce nici o recomandare privind dovezile privind efectul intervenţiei chirurgicale precoce asupra dezvoltării
funcţiei pancreatice endocrine în timpul urmăririi, deoarece există puţine studii și acelea care fac contradicţii. (Gradul 2C, acord
puternic).

• Durata QoL pe termen lung este îmbunătăţită după intervenţia chirurgicală timpurie (<3 ani de la debut) comparativ cu
intervenţia chirurgicală la un stadiu mai avansat de boală. (Gradul 2C, acord).
Tratamentul pancreatitei cronice

Când trebuie să fie luată în considerare o pancreatectomie totală în PC?

O pancreatectomie totală trebuie luată în considerare la pacienţii fără

dilatare a sistemului ductal, care sunt rezistenţi la tratamentul chirurgical,

convenţional medical, endoscopic și anterior și care suferă de dureri

severe. (Gradul 1C, acord)


DIETA ÎN PC
• Ce recomandări privind dieta și consumul de proteine, grăsimi și carbohidraţi pot fi administrate
pacienţilor cu CP?

• Pacienţii care se hrănesc bine ar trebui să fie încurajaţi să urmeze sfatul privind alimentaţia sănătoasă.

• IPE ar trebui corectată la acei pacienţi care sunt compromiși din punct de vedere nutriţional.

• Starea nutriţională îmbunătăţită poate fi obţinută prin evaluarea nutriţională și prin consilierea
individuală prin intermediul unui dietetician experimentat. (Gradul 1B, acord puternic)

• Ar trebui evitate restricţiile de alimente grase și dieta foarte bogată în fibre. (Gradul 1C puternic acord)

• Mâncăruri mici, frecvente și cu consum mare de energie ar trebui să fie recomandate pentru cei cu
malnutriţie. (Acordul puternic al clasei 2C)

• Intervenţia nutriţională ar trebui să fie efectuată alături de TSEP. (Gradul 2C, acord puternic)
DIETA ÎN PC
 Tendinţele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaţie completă şi echilibrată.

 Regimul alimentar trebuie să asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore şi să includă: lipide pînă la 60 g/zi (540 kkal);
glucide – 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine – 60-120 g/zi (320-480 kkal).

 Restricţii la băuturile alcoolice, cafea, mesele ce conţin substanţe extractive, cu scopul evitării stimulării brutale a secreţiei
pancreatice, care în condiţiile unei tulburări de drenaj determină distensia canalară şi apariţia durerii.

 În cazurile cu steatoree importantă şi deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lanţ
mediu, care nu necesită lipoliza pancreatică intralumenală şi formare micelară. Restricţii la grăsimile în stare pură. Aportul
de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce, avînd în vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice
(absorbţie, sechestrare în gelul format de fibre).

 Este indicată limitarea conţinutului de hidraţi de carbondin contul produselor uşor asimilabile (zahăr, miere etc.), a
produselor care fermentează. La indicarea dietei se iau în consideraţie particularităţile individuale ale persoanei, intoleranţa
unor anumite produse şi bucate.
PROFILAXIA PC
 Primară
• prevenirea şi combaterea consumului de alcool, a fumatului
• tratamentul cauzelor posibile de PC
Care sunt măsurile de prevenire a pancreatitei cronice?
• Modul sănătos de viaţă:
 limitarea consumului de alcool și abandonarea fumatului;
 alimentaţia raţională;
 menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
 practicarea exerciţiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de minute;
• Evidenţa medicului, dacă suferiţi de alte boli ale organelor digestive etc.
• Folosirea medicamentelor doar conform indicaţiilor medicului.
• Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi
• Evitarea meselor abundente şi a consumului abundent de alcool.
PROFILAXIA PC
 Secundară

Măsurile de suprimare a progresiei în pancreatita cronică:

• Excluderea totală a consumului de alcool.

• Renunţarea la fumat.

• Renunţarea utilizării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este dovedit faptul că dezvoltarea PC poate fi
favorizată de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a
imunodepresantelor etc).

 Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi. Pacienţii cu PC trebuie să evite mesele abundente şi consumul abundent de
lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice.

Prognosticul pentru bolnavii cu PC:

 În lipsa unui tratament adecvat, speranţa de viaţă a pacienţilor cu pancreatită cronică este mai scăzută faţă de medie (cu ceva
mai mult de 10 ani).

 Principala cauză de mortalitate nu este boala în sine sau complicaţiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare.

 Prognosticul este mai favorabil pentru pacienţii care nu mai consumă alcool.
Diagnosticul clinic
• Pacreatită cronică, forma algică, recidivantă, cu insuficiența funcției exocrine a
pancreasului: sindrom de malabsobție-malnutriție și insuficiența funcției
endocrine a pancreasului: diabet zaharat tip II, decompensat.

• Complicații: Pseudochisturi pacreatice, dimensiuni de la 1.4 x 1.5 cm până la 4.8


x 3.4 cm, dispuse peripancreatic, perigastral si subdiafragmal pe stanga.
Pancreaticolitiază. Tromboza venei mezenterice superioară. Hipertesiune portală
prehepatică.
Diagnosticul clinic
• Pacreatită cronică, forma algică, recidivantă, cu insuficiența funcției exocrine a pancreasului: sindrom de malabsobție-
malnutriție și insuficiența funcției endocrine a pancreasului: diabet zaharat tip II, decompensat.

• Complicații: Pseudochisturi pacreatice, dimensiuni de la 1.4 x 1.5 cm până la 4.8 x 3.4 cm, dispuse peripancreatic,
perigastral si subdiafragmal pe stanga. Pancreaticolitiază. Tromboza venei mezenterice superioară. Hipertesiune portală
prehepatică.

• Concomitent: Hepatopatie etanolică – steatoză hepatică etanolică în asociere cu infecția cronică cu virusul hepatic B,
(ocultă? ), faza AgHBs negativ.
“O ştiinţă, oricât de bine ar fi fost gândită,
trebuie gândită din nou...”
(Vanaryastaka, 2 : Bohtlingk, Ind. Spr., 2 977)

Mulţumesc pentru atenţie!