UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA
M A R Í A G U TA M A
BRIGIDA GUTIERREZ
T R A U M AT O LO G Í A
ANDREA HEREDIA
G R AC E I D R OVO
IZA ALBA
G L A DY S L E M A
X AV I E R L E Ó N
ANAMNESIS:
HC: 77900508
Sexo: Femenino
Edad: 38 años
Nacionalidad: Ecuatoriana
Residencia actual: Cuenca
Ocupación: Comerciante
Etnia: Mestiza
Religión:
Tipo de sangre:
Mano dominante:
MOTIVO DE CONSULTA:
Caída de altura de 3 metros
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente refiere que el día 03 de diciembre a las 19H00 aproximadamente
sufre caída al deambular por una calle oscura de aproximadamente 3 metros
(alcantarilla) provocando perdida de la conciencia durante algunos minutos.
Además refiere la presencia de dolor 9/10 en EVA en cadera, antebrazo
derecho, cuello y región abdominal, por lo que es trasladada por ECU 911 a
esta casa de salud
REAS
No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
No Patológicos: Patológicos:
• Alergias: Anamoxicilia • Síndrome depresivo
• Alcohol, tabaco: no refiere

Gineco-obstétricos:
• G0,A0, HV0, FUM: 27/11/18

ANTECEDENTES FAMILIARES
• No refiere
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
Tension arterial 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca 60 lpm
Frecuencia respiratoria 14rpm
Temperatura 36º
Saturacion de O2 90 %
Cuello: presencia de collarín cervical
Abdomen: doloroso a la palpación en hipogastrio. RHA presentes
Extremidades:
MSD deformidad y dolor intenso a nivel de la muñeca, a los movimientos
pasivos y activos.
MID dificultad para movimientos activos y pasivos.
Cadera: dolor intenso a la digito presión en el lado derecho no se observa
deformidad.
LISTADO DE PROBLEMAS

Dolor 9/10 MSD

en EVA en deformidad y
Perdida de la MID dificultad
cadera, Abdomen dolor intenso Cadera dolor
conciencia para
antebrazo doloroso a la a nivel de la intenso a la
durante movimientos
derecho, palpación en muñeca, a los digito
algunos activos y
cuello y hipogastrio movimientos presión.
minutos pasivos.
región pasivos y
abdominal activos.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

BIOMETRIA HEMATICA

BIOQUIMICA SERICA
RX DE CODO Y MUÑECA AP Y
LATERAL

RX DE PELVIS
 EXAMENES DE
LABORATORIO
BIOMETRIA
HEMATICA
PARAMETRO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
LEUCOCITOS 14,10 5.0 -10.0

NEUTROFILOS 89,80% 25.0 – 43.0%

HEMOGLOBINA 10.90 12 – 15d/dl

HEMATOCRITO 33.50 38.0 – 47.0%

QUIMICA
SANGUINEA
PARAMETRO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
GLUCOSA 109 70.0 – 100.0mg/dl
UREA 24 10.0 – 50.0mg/dl
CREATININA 0.45 0.70 – 1.20mg/dl
EXAMENES DE
IMAGEN
RX DE CODO AP Y LATERAL 03/12/18
RX DE MUÑECA AP Y LATERAL 04/12/18
RX DE CODO
RX DE PELVIS
TAC DE PELVIS
TC DE PELVIS 07/12/18
ANÁLISIS DE LA LESIÓN-FRACTURA
RADIAL

• Trazo complejo
• Fractura intra-articular
• Lesión estiloides radial
• Clasificación de Fernandez tipo III
(compleja, multifragmentada)
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

Tratamiento Quirúrgico:
Reducción con placa
y Tornillos
Fijador externo
GRACIAS