Sunteți pe pagina 1din 43

Osteomielita acuta,

subacuta si cronica
INFECȚII OSOASE

Inflamație + distrucție osoasă determinată de germeni


Clasificare

1. Durata infecției 2. Sursa infecției

Acută <2 săpt De vecinătate Traumatisme,


Subacută 2-6 săpt iatrogen,
contiguitate
Cronică >6 săpt
aproximativ 10-30% din infecțiile
Hematogenă (bacteriemie)
acute devin cronice:
inflamație → necroze, sechestre

Subacute: germen mai puțin virulent,


rezistența gazdei

Cronice: adesea pauci/asimptomatice,


cu necroze, reacție tisulară cicatriceală,
fistule, evoluție cu reacutizări
Osteomielita acută
Epidemiologie

Nu există date pentru România (datele din literatură nu pot


fi extrapolate)
Mai ales la pacienți sub 20 ani și la cei peste 50 ani
Copiii fac mai frecvent OM acută decât adulții
OMAH: incidenta anuala estimata in SUA = 1:5 000 copii<13
ani
Mai frecventa in prima decada de viață
Raport pe sexe b/f: 2.5/1
Localizare
 Localizări frecvente:
- copii: oase lungi (femur, tibie, humerus) – metafize mai ales
- Toxicomani: vertebre, bazin, stern și claviculă
adult
- Adulți: mai ales vertebre - și diafize
 Cel mai frecvent zona metafizara a oaselor lungi:
 Femur (27%)
 Tibie (22%) copil
 Humerus (12%)
 Fibula (5%)
 Radius (4%)
 Ulna (3%)
 Infecții cu alte localizari:
 Pelvis (10-11%)
 Calcaneu (7-8%)
 Oasele mainii (5%)
 Vertebral (2%)
Osteomielita hematogena

 Factori de risc: hemodializă, diabet, alte situații cu risc de bacteriemie

 La copil majoritatea cazurilor sunt OM acută de origine hematogenă

 Etiologie = adesea monomicrobiană


• S aureus (cel mai adesea),
• Staf. Coagulazo-negativ;
• enterobacterii,
• BK (mai frecvent la adulți)
• în plus la toxicomani: piocianic, candida
• Nou-născuți: streptococ grup B
Osteomielita de vecinatate
(secundara)
• Circumstanțe de apariție:
 - Plăgi infectate,
 - infecții de părți moi,
 - ulcere de decubit (escare),
 - fracturi deschise,
 - intervenții ortopedice invazive

• Clinic: subfebră, durere, secreții purulente

• Localizare frecventă: femur, tibie, șold

• Etiologie polimicrobiană, dominată tot de stafilococi


Concepte vechi si noi (1)

 Hunter, 1743 si Brodie, 1819 – primele descrieri ale infectiilor


osteoarticulare

 Nelaton, 1844 – diferentiaza osteomielita de osteita

 Lannelongue, 1879 – descrie abcesul subperiostal ca posibilitate de


evolutie a osteomielitei -> trepanatia osoasa ca gest terapeutic

 Broca, 1895 – descrie stadiul congestiv de 24h-48h care precede abcesul


metafizar
Concepte (2)

 Hobo, 1921 - flux sangvin lent si


turbulent in reg metafizara = spatiu
predilect pentru insamantarea
bacteriana

 Wilensky, 1927 – notiunea de


embolie septica
Trueta 1957

 0-18 luni: comunicare intre


circulatia epifizara si cea
metafizara

 >18 luni : cartilajul de crestere =


bariera mecanica

 Dupa inchiderea cartilajului de


crestere: se reia comunicarea intre
cele 2 circulatii
Fiziopatogenie & Delimitarea notiunilor

Fr: Osteoartrita septica

En: Artrita septica de


contiguitate

Abces metafizar

Abces
subperiostal

Osteomielita
Fiziopatologie

 Insamantarea bacteriana-> faza infiltrativa ->necroza


osteoblastica -> activare osteoclastica -> eliberare mediatori
inflamatori -> tromboza venoasa

 Cand colectia purulenta sparge cortexul metafizar =>


abcesul subperiostal

 artrita septica apare in cazul metafizelor situate intraarticular

 Copii<1 an si jumatate au capilare ce traverseaza cartilajul


de crestere => osteomielita epifizara
Diagnostic pozitiv

 Anamneza
 Examen clinic
 Laborator ʺnespecific ʺ (HLG, Fibrinogen, VSH, PCR)
 Diagnostic etiologic
 Imagistic
Diagnostic osteomielite acute – orientare clinică

Febră (doar 50% dintre nou-născuți au febră)


Limitare mobilitate (atitudine pseudoparalitică la nou-născut)
Fatigabilitate, iritabilitate
Stare generală alterată
Semne locale (edem, fluctuență, căldură locală, eritem,
tensiune tegumente)
Durere ca de fractura dar cu radiografie nomala
Diagnostic osteomielite acute

a. hematogene
- febră frecvent
- teste de inflamație modificate (peste 90% creșteri proteina C
reactivă), leucocitoză cu neutrofilie
- hemoculturi pozitive

b. secundare
- examenul clinic nu este foarte concludent
- Mai rar creștere valori PCR, VSH
- Biopsie osoasă: GOLD STANDARD – cultură pozitivă = O.M.
Diagnostic osteomielite - teste etiologice

• Hemoculturi
• Frotiu + culturi din abcese
• Frotiu + culturi din țesut osos (zone de necroză)

Rezultate neconcludente de pe tegumente, din puroi fistulizat


Diagnostic osteomielite - imagistică

Examenul radiologic – foarte important


• demineralizare, distrucție osoasă, reacție periostală
• nemodificat 10-20 de zile după debut; inițial tumefacții părți moi
• diferențiere de – leziuni neoplazice, fracturi, leziuni de presiune

Ecografie: poate decela abcesul subperiostal, se evaluează articulația


adiacentă

Dacă aspectul radiologic este neconcludent:


- CT în osteomielite cronice;
- IRM cea mai sensibilă explorare imagistică; util în stadiile incipiente
- Scintigrafie osoasă cu Tehnețiu99: leziuni focale, cu creștere captare
în faza osoasă (faza a 3-a);
 Eroziunea corticalei
metafizare femurale
distale
 Distugere focala a corticalei
posteromediale

 Periostul este impins de o colectie


subperiostala

 Modificari inflamatorii de tip


edematos la nivelul musculaturii
coapsei

 Osteomielita femurala distala cu


abces subperiostal si miosita
adiacenta in 1/3 distala a coapsei
 Abces subperiostal aspect
ecografic
Diagnostic pozitiv

2 din 4 criterii prezente


1. Semne locale
2. Imagistică evocatorie
3. Material purulent la aspirarea de nivelul osului afectat
4. Hemoculturi sau culturi din țesutul osos pozitive

Peltola H, Vahvanen V (1984) A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology
and recovery. Infection 12:75–79
Dignostic diferențial

- Artrita septica concomitenta

- Tumori osoase maligne (sarcom Ewing, osteosarcoma)

- Leucemie acuta limfatica

- Hisitiocioza x
Atitudine terapeutică

• Osteomielită medulară (hematogene):


- AB ± chirurgie (dacă nu există un răspuns bun la tratament AB)
- 4 săptămâni (de la intervenție chirurgicală)

• Osteomielită superficială (în vecinătatea focar septic primar)


- debridare, acoperire leziune, AB (cel puțin 2 săptămâni)

• Osteomielită localizată (toată grosimea corticalei, bine delimitat; necroze):


debridare, AB ± grefă osoasă

• Osteomielită difuză (circumferențial, instabil)


- debridare, stabilizare, eschilectomie, AB, reconstrucție în mai mulți timpi
Tratament AB inițial

• hematogene:
antistafilococic
oxacilina /cefazolin/vancomicina +/- gentamicină

• de vecinătate:
antistafilococic :
oxacilina/cefazolin/vancomicina
+
anti-BGN:
piperacilină-tazobactam

Inițiat empiric rapid: pentru a evita bacteriemii, distrucții osoase


Ajustat ulterior în funcție de rezultatele probelor microbiologice
Tratament AB

Calea de administrare

De preferat parenteral în acut (neconcludent în cronic)

Oral: din a 3-a săpt dacă evoluție favorabilă, pacient


aderent/toleranță digestivă, germen caracterizat

+ Corectare tulburări metabolice și ischemice

Monitorizare:
Evoluție nefavorabilă: clinic; proteina C reactivă nu scade;
agravare leziuni RMN ale părților moi

Durata
4-6 săptămâni
Tratament chirurgical

Indicații
• Constituirea de abcese
• Evidență radiologică a necrozei
• Lipsa de răspuns la AB

De regulă se continuă tratament AB pentru 4-6 săpt după ultima


intervenție chirurgicală majoră
Tratament chirurgical

 Punctii seriate: punctie articulara, subperiostica, metafizara

 Fara abces:

 Tratament conservator

 Tratament chirurgical in cazul dezvoltarii abcesului

 Cu abces:

 Tratment chirurgical instituit in urgenta


Tratament chirurgical

 Trepan osos, chiuretarea canalului medular (A! la cartilajul de crestere)

 Eliminarea materialului purulent, a exudatului si o osului necrozat

 Drenaj (se mentine 48 ore)

 Imobilizare gipsata
Complicatii

 Sepsis

 Osteomielita cronica (pana la 17%)

 Tulburari de crestere, inegalitati de membre, deviatii axiale

 Fracturi pe os patologic

 Modificari functionale ireversibile


Osteomielita subacuta
Prezentare

Debut insidios
Durere localizată moderată/ușoară
Manifestări sistemice ușoare/absente
Probe inflamatorii puțin modificate
Hemoculturi negative
Modificări radiologice evocatorii
Localizare frecventă : femur distal, tibie
2 forme în funcție de vârsta pacientului și etiologie
1. 6 luni- 4 ani, etiologie principală Kingella kingae
Dg. de regulă întârziat Rg: leziune osoasă litică
2. Peste 4 ani, etiologie principală S.auriu
Tratament

1. AB (6 săptămâni)
inițiat doar după asanare focar + culturi
2. Imobilizare
3. Chirurgical

Tratament conservator – eficient de cele mai multe ori


Osteomielite cronice
Evoluție ondulantă determinată de persistența infecției
(favorizată de existența de sechestre osoase infectate și
biofilm bacterian)

= reapariția manifestărilor de osteomielită în aceeași zonă


= oboseală cronică, fistule cronice

Explicația: peristența infecției: virulența germenilor și


cantitatea inoculului depășește capacitatea de apărare a
gazdei; reluarea replicării rapide este generatoare de
recurențe
Diagnostic

Tablou clinic
• Dureri recurente
• Fistule persistente (cvasipatognomonic)
• Structuri osoase expuse la suprafață
• Necroză tisulară la suprafața structurii osoase
• Supurație cronică la nivelul unei fracturi sau a unei proteze

Laborator:
-hemoculturi pozitive,
-teste inflamație modificate mai puțin decât în forma acută
Imagistica

1)Radiografie
- Resorbții osoase (leziuni osteolitice, arii cu densitate osoasă
scăzută)
- Îngroșare și scleroză
- Sechestru
- Abces Brodie ocazional

2) Scintigrafie(99mTc-HDP)
- Sensibil, dar nu specific
- Activitate crescută în faza de perfuzie și osoasă

3) CT & RMN
- Extensia distrugerii oasoase, edem, abcese, sechestre
Tratament

- chirurgie + antibiotice

- “Antibiotics save the life; surgery saves the bone.”

- îngrijire optimă în echipă multidisciplinară

- Obiective: reducerea durerii, stoparea fenomenelor


septice, menținerea funcției membrului afectat

- Scop: remisiei clinice durabile (rareori vindecare)


Tratament antibiotic:

- injectabil: 2-6 săptămâni, apoi oral încă 2-6


săptămâni
- administrarea de AB injectabil pe toată durata nu
reduce riscul recidivelor dar crește costurile și rata
efectelor adverse
Lavaj
Intervenții chirurgicale: Chiuretaj
Îndepărtarea sechestrului

- obiective: stabilizarea structuri osoase, eliminare necroze,


management deficit de substanță/reconstrucție părți moi
- intervențiile radicale: eliminarea oricărui corp străin și a tuturor
sechestrelor/abceselor, până în țesut sănătos + implantare de
spacer sau de cement impregnat cu AB
- Scop: conservarea viabilității țesutului osos și prevenirea recidivelor
Rezultate:
- Rata apariției unei recurențe este de 10-30% la 12 luni (în
cazul tratamentului optim); rata recurențelor atinge 50% în
infecții cu P. aeruginosa
- Riscuri: pierdere proteză, fracturi, rareori cancer de fistulă