HEPATOPATIAS CRÓNICAS

ETIOLOGÍA

Viral: virus B, virus C

Alcohol y drogas hepatotóxicas
Causas metabólicas: hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, esteatohepatitis no
alcohólica
Colestáticas: cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria, enfermedades
granulomatosas e infiltrativas
Hepatopatias crónicas autoinmunes
 CIRROSIS HEPÁTICA
“La cirrosis es una enfermedad crónica y difusa
del hígado, caracterizada por la presencia de
fibrosis, necrosis y nódulos de regeneración
que conducen a una alteración de la
arquitectura vascular y reducción de la masa
funcional hepática, representando el estadio
final común de muchas enfermedades
hepáticas”
 CIRROSIS HEPÁTICA
• Fibrosis hepática por aumento en la
producción de colágeno, en respuesta a
un daño persistente hepático, que se
deposita alrededor de los hepatocitos, de
los espacios porta o de los conductillos
hepáticos comprimiendo los vasos o
sinusoides y pudiendo generar
hipertensión portal y/o ictericia.
 CIRROSIS HEPÁTICA
Cirrosis compensada: alteración en la
semiología, imágenes del hígado en exploración
de rutina, laboratorio con enzimas hepáticas
alteradas y/o pruebas de función hepática,
síntomas inespecíficos en pacientes con
antecedentes de patologías hepáticas, etilismo
Cirrosis descompensada: hipertensión portal
(fenómeno que marca el pasaje de una fase a la
otra) , hemorragia digestiva, ictericia, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea (PBE),
encefalopatía, insuficiencia hepática,
hepatocarcinoma
 CIRROSIS HEPÁTICA
• Estadio I: ausencia de várices y ascitis
• Estadio II: desarrollo de várices sin
sangrado y sin ascitis con gradiente de
presión portal menor a 10 mmHg
(hipertensión portal subclínica)
• Estadio III: presencia de ascitis, várices y
aumenta el % de mortalidad
• Estadio IV: hemorragia digestiva con o sin
ascitis
 DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS
• Sospechar la enfermedad
• Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares o
telangiectasias, palma hepática, pérdida de
caracteres sexuales secundarios
(hiperestrogenismo), xantelasmas en párpados,
circulación colateral
• Hígado de consistencia aumentada, superficie
irregular, borde duro, hipertrofia del lob
izquierdo
• Esplenomegalia
 DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS
• Hipertrofia parotídea
• Ictericia
• Ascitis (matidez)
• Hipogonadismo: ginecomastia y atrofia
testicular
• Osteopenia: mala absorción de vitaminas
liposolubles D
• Sme hepatorrenal
• Hepatocarcinoma
 DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS
Laboratorio:
Anemia macrocítica x OL o microcítica por pérdida o
déficit de folatos, leucopenia, plaquetopenia
(hematopoyesis ineficaz) prolongación del tpo de
protrombina, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia,
colesterol disminuido, elevación de: bilirrubina, fosfatasa
alcalina, gamma GT, transaminasas, anticuerpos virales,
inmunológicos, metabólicos
VEGD: várices esófago gástricas
Imágenes: ecografía, eco doppler de abdomen, RMI,
elastografía hepática (fibroscan)
Histología: Biopsia hepática
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

“La cirrosis biliar primaria (CBP) es una

enfermedad crónica del hígado de probable
etiología autoinmune, genética?, caracterizada
por la inflamación y destrucción de los
conductos biliares intrahepáticos, que da
lugar a un cuadro de colestasis crónica y
finalmente a cirrosis hepática”
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
• Más frecuente en mujeres en edad media de la vida
• Se asocia con otras enfermedades autoinmunes: AR,
esclerodermia, tiroiditis, hepatitis autoinmune,
colangitis autoinmune (sme. de superposición)
• La lesión se desarrolla a partir de autoanticuerpos
contra los conductillos biliares (citotoxicidad mediada
por linfocitos T)
• Síntomas: prurito, astenia, ictericia, mala absorción
intestinal (osteoporosis, trastornos nutricionales)
• Signos: semiología hepática alterada, esplenomegalia,
estigmas cutáneos, xantelasmas
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

DIAGNÓSTICO
 Clínica: prurito, astenia, ictericia
 Laboratorio: marcada elevación de: FAL x 10-30,
gammaGT, 5N’, hipercolesterolemia (90%),
hiperbilirrubinemia, hipergammaglobulinemia
 Ac Antimitocondrial (+) AMA (95%)
 Ecografía abdominal: de hepatopatía crónica
 VEGD – Eco doppler: signos de hipertensión portal
 Fibroscan
 Biopsia hepática: lesión en los conductos biliares,
colangitis
 Desarrollo de hepatocarcinoma
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

TRATAMIENTO
 Colestiramina 4 grs/día: prurito
 Acido ursodesoxicolico AUDC: 15 mgrs/kg/día
 Vitaminas liposolubles: vit A, B, E, D, K (déficit de
absorción)
 Calcio y bibosfonatos (osteoporosis)
 Corticoides sintéticos: budesonide asociado a AUDC
 Transplante hepático
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Acido ursodesoxicólico:
• Disminuye los ac. biliares hidrofóbicos intrahepáticos
• Inhiben la absorción intestinal en ileon terminal de
ácidos biliares
• Efecto hepatoprotector estabilizando la membrana
celular
• Reduce la citotoxicidad mediada por linfocitos T
• Efectos inmunomoduladores
“Mejora la clínica, la bioquímica y previene la
progresión histológica”
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA (CEP)
“Enfermedad hepática colestática crónica de
probable etiología autoinmune, que se
caracteriza por la existencia de fenómenos
inflamatorios y fibróticos de la submucosa
de los conductos biliares, tanto
intrahepático como extrahepático, dando
como resultado la formación de estenosis
irregulares del sistema ductal, progresando
hacia la obliteración biliar y el desarrollo de
cirrosis, hipertensión portal e insuficiencia
hepática”
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
• Enfermedad poco frecuente
• Prevalencia en hombres
• Lesiones localizadas o difusas en árbol biliar
• Asociada a colitis ulcerosa (alta prevalencia)
• Síntomas: prurito, astenia, coluria, ictericia, diarrea
mucosanguinolenta
• Laboratorio: elevación de FAL, gamma GT, bilirrubina,
fracción IgM de gammaglubulinas
• Marcadores inmunológicos inespecíficos: pANCA (ac
antineutrófilo) más prevalente, FAN (ac antinulear),
ASMA (ac antimúsculo liso) (<20%)
• Colangioresonancia – CPRE – CTPH: diagnóstico de
elección
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA

TRATAMIENTO
Prurito: colestiramina
Acido ursodesoxicólico
Corticoides?
Endoscópico (CPRE) o transparietohepático:
dilataciones con balón, colocación de stent
Transplante hepático
 COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA
COMPLICACIONES
• Colangitis ascendente
• Hipertensión portal
• Cirrosis biliar secundaria
• Litiasis biliar
• Insuficiencia hepática
• Colangiocarcinoma
HIPERTENSIÓN
PORTAL
 HIPERTENSIÓN PORTAL
“El síndrome de hipertensión portal (HTP) se
caracteriza por una elevación del gradiente de
presión en el sistema portal, es decir, de la
diferencia de presión entre la vena porta y la
vena cava (cifras normales entre 1 y 5 mmHg)
menor de 10 mmHg se considera subclínica y
superando los 10 mmHg de diferencia es
clinicamemte significativa”
ΔP (gradiente de presión)= R (resistencia
vascular) x F (flujo sanguíneo)
 HIPERTENSIÓN PORTAL
La hipertensión portal es una de las principales
complicaciones de la cirrosis hepática, que define el
paso de estadio compensada a descompensada,
resultado del aumento de la resistencia vascular
intrahepática debida a los cambios microcirculatorios
(por la distorsión de la histoarquitectura por fibrosis,
por hipertono vascular y disfunción endotelial)
asociados a aumento del flujo portal (consecuencia de
vasodilatación arterial y angiogénesis esplácnica).
Esta situación trae aparejada la formación de
colaterales portosistémicas, siendo las várices
esofagogástricas (VEG) la más relevante
 HIPERTENSIÓN PORTAL
Resistencia vascular hepática: fibrosis y nódulos
de regeneración (componente estructural o fijo)
Activación de las células estrelladas
perisinusoidales con disfunción endotelial de los
sinusoides actuando sobre el sistema renina-
angiotensina, disminución del óxido nítrico
(vasodilatador) y aumento de los factores
vasoconstrictores como endotelina y tromboxanos
(componente dinámico) provocando una
circulación hiperdinámica. Fármacos vasoactivos
 Clasificación de la hipertensión portal
Trombosis vena porta y vena esplénica
PREHEPÁTICA (congénita, traumática, tumoral, estado
hipercoagulación)

HEPÁTICA
Presinusoidal Granulomatosis hepática
Esquistosomiasis
Fibrosis hepática congénita
Hipertensión portal idiopática

Sinusoidal Cirrosis

Postsinusoidal Enf. Veno oclusiva

POSTHEPÁTICA Sme Budd-Chiari (trombosis v. hepática)

Enf. Cardiológicas (pericarditis, miocardiopatias)
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
 HIPERTENSIÓN PORTAL:DIAGNÓSTICO
• Anamnesis
• Ex. físico: estigmas de hepatopatía crónica
• Laboratorio: anemia macrocítica o microcítica, leucopenia,
plaquetopenia, prolongación del tpo de protrombina,
elevación de: bilirrubina, fosfatasa alcalina, gamma GT,
transaminasas; hipoalbuminemia con hipergamaglobulinemia,
marcadores virales, inmunológicos, metabólicos
• Ecografía abdominal con doppler: eje esplenoportal
• VEGD: signos de hipertensión portal
• RMI con angioresonancia
• Elastografía hepática: grado de fibrosis
• Cateterismo de venas suprahepáticas: gradiente de presión
(normal hasta 5 mmHg, mayor de 10 hipertensión portal)
 HIPERTENSIÓN PORTAL:
COMPLICACIONES
• Hemorragia digestiva por ruptura de várices
esofagogástricas (colaterales portosistémicas)
Mortalidad del 15%
Tto: médico, ligadura endoscópica de várices,
TIPS (transyugular intrahepatic portosistemic
shunt)
• Ascitis
• Encefalopatía hepática
• Bacteriemia - PBE
HIPERTENSIÓN PORTAL:TRATAMIENTO
• Dieta sin sal
• BBloqueantes no selectivos de los receptores b-
adrenérgicos (propranolol y nadolol) en pacientes
variceales para prevenir HDA
• Diuréticos: espironolactona (antialdosterona,
ahorrador de K), furosemida (diurético de asa)
• Drogas vasoactivas (vasoconstricción en lecho
esplácnico ↓la presión portal): B bloq, vasopresina,
terlipresina, octeotride
• Derivaciones quirúrgicas o endovasculares (TIPS)
• Terapias antiangiogénicas: FCEndotelial , FCPlaq
HIPERTENSIÓN PORTAL:
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
PORTAL
 ASCITIS

Cirrosis descompensada
Hipertensión portal + vasodilatación arterial
esplácnica: Hipovolemia efectiva activación
del sistema renina-angiotensina, hormona
antidiurética retención de Na y H2O e
hiponatremia aumento de la permeabilidad
capilar y linfática, ascitis, edemas MMII
 ASCITIS

Complicación muy frecuente de cirrosis

Disminuye significativamente la sobrevida del
pte cirrótico
 Hiperaldosteronismo secundario
Su tto efectivo disminuye la posibilidad de
realizar otras complicaciones: PBE, sme
hepatorrenal, hidrotórax
 ASCITIS
Vasoconstricción arteriolar renal, descenso del
filtrado glomerular y fallo renal (Sme.
hepatorrenal)
Hidrotórax: mecánico por defectos
diafragmáticos. (Sme hepatopulmonar)
 Diagnóstico: clínica, antecedentes, ex físico
(estigmas de hepatopatía, líquido
intraabdominal, edemas MMII), laboratorio
(hepatograma, función hepática y renal,
ionograma, Na urinario bajo) ecografía,
paracentesis (recuento celular, gradiente sero-
ascítico de albúmina, glucosa, LDH)
 ASCITIS
Gradiente sero-ascítico de albúmina GASA
≥ 1,1 gr/dl <1,1 gr/dl
•Cirrosis hepática 80% •Carcinomatosis peritoneal 10%
•Insuficiencia hepática aguda grave •Mesotelioma
•Hepatocarcinoma •Infección por: bacterias, parásitos, y
•Metástasis hepáticas múltiples hongos
•Trombosis portal •Ascitis quilosa: linfoma, TBC
•Sme. Budd-Chiari: oclusión venas •Hipoalbuminemia severa: sme.
hepaticas o cava inferior nefrótico, malnutrición, enteropatía
•Insuficiencia cardíaca •Poliserositis
•Mixedema •Peritonitis granulomatosa: Crohn,
sarcoidosis, TBC
 ASCITIS: TRATAMIENTO

 Dieta hiposódica < 2grs/día

 Reposo en cama, diuresis y/o peso diario
 Espironolactona (diurético antialdosterónico y
ahorrador de K): 100 - 400 mgr/día
 Furosemida (diurético de asa): 40 – 120 mgr/día
 Paracentesis diagnóstica y terapéutica: físico-
químico, citología, cultivo
 Albúmina parenteral
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
 La PBE o primaria es la infección del líquido ascítico
del pte cirrótico especialmente Child B-C, en ausencia
de un foco séptico intra abdominal
 Pacientes cirróticos con ascitis: translocación bacteriana
intestinal, alteración de la permeabilidad intestinal por
ascitis y alteración de la inmunidad
 Factores predisponentes: hemorragias
gastrointestinales, baja [proteínas] en liq. ascítico <
1gr/dl
 Bacilos aerobios gramnegativos (Escherichia Coli,
Klebsiella) y neumococos sp.
 Puede ser recurrente
 Puede ser causa de muerte
 P.B.E.: DIAGNÓSTICO
Clínica: antecedente cirrótico descompensado,
ascitis, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía
Laboratorio: leucocitosis, alteración de la
función hepática y renal, hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia
Ex físico-químico de liq ascitico: > 250
elementos polimorfonucleares
Cultivo de ascitis en frascos de hemocultivo:
Cultivo(+) monomicrobiano. 30 % Cultivo (-)
con > 250 elementos, comenzar tto ATB
 P.B.E.: TRATAMIENTO
“Comenzar tto ante la sospecha clínica y + de
250 elementos en liq ascítico”
Celalosporina 3ª: cefotaxime 2grs EV c/8 hs
Quinolonas: ciprofloxacina 200mgrs EV c/12 hs
Amoxicilina-Clavulánico EV c/ 8 hs
Tto. de ascitis: diuréticos, albúmina
Considerar resistencia bacteriana: ptes c
quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis: ciprofloxacina oral diaria/
semanal mientras persista ascitis, rifaximina 400
mgr
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
PATOGENIA
1) Falla en el aclaramiento hepático de productos
nitrogenados (amonio, amoniaco, metabolismo
bacteriano y proteínas de la dieta) absorbidos por el
intestino que pasan a la circulación sistémica y la
barrera hemato-encefálica, cómo consecuencia de
insuficiencia hepática aguda o crónica grave o de
shunt porto-sistémicos espontáneos o quirúrgicos
incluidos los TIPS
2) Cambios en los neurotransmisores cerebrales
3) Trastornos funcionales en los astrocitos por acúmulo
de la enzima glutamina
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
FACTORES DESENCADENANTES
• Aumento del aporte de nitrógeno intestinal: pacientes
cirróticos con hemorragia digestiva, constipación,
elevada ingesta proteica
• Disminución de la eliminación renal de nitrógeno:
diuréticos (hipopotasemia), vómitos, diarrea
• Disminución de la depuración nitrogenada hepática:
derivación de la sangre del sistema porta al sistema
cava, shunt espontáneos (espleno-renal, gastro-
renal),quirúrgicos o endovasculares (TIPS: shunt
portosistémico transyugular intrahepático)
• Depresión del SNC: fármacos, ingesta de alcohol,
infecciones urinarias, comorbilidades (DBT)
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Alteraciones en el sueño: hipersomnia o inversión del
sueño
 Desorientación témporo espacial
 Deterioro intelectual
 Apatía, irritabilidad, disfasia
 Alteraciones motoras: marcha, hiperreflexia, flapping
(aleteo), rueda dentada (signo extrapiramidal de
hipertonía)
 Fetor hepático
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO
• Anamnésis
• Ex físico
• Laboratorio: rutina, ionograma, pruebas de
función hepática y renales, amoniemia ?
• TAC o RMI de cráneo ?
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

TRATAMIENTO
• Restricción proteica
• Lactulosa (disacáridos no absorbibles) 60 grs/día
• ATB: neomicina, metronidazol, rifaximina
• Probióticos
• Evitar sedantes y diuréticos en exceso (hiponatremia)
• Transplante hepático
 PRONÓSTICO DE CIRROSIS

Clasificación de Child-Pugh - Score

Puntaje 1 2 3

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

Pequeña
Ascitis No Gran cantidad
cantidad

< 2 (< 3 en 2-3 (3-10 en > 3 (> 10 en

Bilirrubina (mg/dl)
CBP) CBP) CBP)

Albúmina (gr/dl) > 3.5 2.8-3.4 < 2.8

Act. Protrombina > 70% 40-70% < 40%

Clasificación de Child-Pugh - Score
Sobrevida Sobrevida
Clase Puntaje 1 año 2 años
% %

A 5-6 100 85

B 7-9 80 60

C 10-15 45 35
FIN