Dr.

Eduardo Perez Tejada

Médico Nefrólogo CNSR
Octubre 2017
 Daño renal por ≥ 3 meses,
 Anomalías estructurales o Funcionales del riñón,
 Con o sin disminución de la tasa de filtración
glomerular (TFG)
 Manifestado por:
 Anomalías patológicas
 Marcadores de daño renal,
 Alteraciones en la composición de la sangre u orina;
o alteraciones en las pruebas de imágenes.
 TFG ≤ 60 ml/min/1.73 m2 por
≥ 3 meses, con o sin daño
renal
  Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial
 > 55 años

10/10/2013 5
 FACTORES DE SUCEPTIBILIDAD

RIESGO:
Incrementan la susceptibilidad del Daño Renal.

• Edad mayor 55 años • Bajos Ingresos económicos

• Historia familiar de ERC
• Reducción de la masa
Renal
• Bajo peso al nacer
• Minorías étnicas
• Bajo nivel de educación
• Enfermedad Cardiovascular
• Antecedente de Trasplante
• Exposición a drogas tóxica
• Ciertas infecciones crónicas
• Ciertas neoplasias

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 FACTORES DE INICIO

RIESGO:
Inician directamente el Daño Renal.
:
• Diabetes • Litiasis Renal
• Hipertensión • Uropatia
arterial Obstructiva
• Enfermedades • Nefrotoxicidad
autoinmunes por Drogas
• Infecciones • Enfermedades
sistémicas Hereditarias
• Infecciones del
Tracto urinario
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 FACTORES DE PROGRESION
RIESGO:
Empeoramiento y progresión mas rápida
de la función Renal

• Proteinuria en altos niveles

• Presión Arterial elevada, no controlada
• Glicemia no controlada en Diabéticos
• Tabaquismo
• Dislipìdemia

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 Diagnostico de
Enfermedad Renal
Crónica
 Detección (Screening) de ERC
• Actividad por la cual personas en una población definida
que no tienen conocimiento de ERC son evaluadas para
identificar la enfermedad y ser posteriormente tratadas
para reducir en riesgo de progresión de ERC y sus
complicaciones.
 Detección precoz de ERC

• Evaluación de la función renal:

– Estimación de la Tasa de Filtración Glomerular
(TFG), a partir de la creatinina sérica.

• Determinación de la Proteinuria/Microalbuminuria, como

indicador de daño renal precoz.

• Evaluación de otros marcadores de daño renal:

– Hematuria
– Alteraciones de estudios de imágenes del riñón
 Medición de la función renal
• La valoración de la TFG es el mejor índice para
evaluar la función renal.

• La TFG se mide a través del aclaramiento o

depuración de una sustancia y corresponde al
volumen de plasma del que ésta es totalmente
eliminada por el riñón por unidad de tiempo.
– Hombres jóvenes: 130 ml/min/1.73 m2
– Mujeres jóvenes: 120 ml/min/1.73 m2

• La TFG varía en relación a la edad, sexo y masa

corporal.
 Depuración de creatinina
• Método más empleado como medida de la
TFG.
• Limitaciones:
– Sobrestimación de la TFG entre 10-20%,
personas con función renal normal,
– Inconvenientes en la recogida de orina de 24
horas.
– Errores en el proceso de recolección de orina;
en niños y ancianos.
• Uso indicado en situaciones
especiales:
– Evaluación del estado nutricional
– Estudio metabólico de litiasis
– Cálculo de función renal residual en
TRR.
• No proporciona mejor estimación de
TFG en relación a ecuaciones de
estimación
 Estimación de la TFG
• Fórmula del estudio MDRD:
TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -
1.154 x (Edad) – 0.203 x (0.742 si es
mujer) x (1.210 si es Afro-
Americano)

Donde, CCr es la depuración de

creatinina, SCr es la concentración
sérica en mg/dl, Edad en años y Peso
en kgs.
Comportamiento de las ecuaciones
de estimación de la función renal
• Sobreestiman la TFG para valores de < 15
ml/min/1.73 m2. (C-G)
• Mayor exactitud diagnóstica para valores de TFG
entre 15-60 ml/min/1.73 m2 (estadios 3 y 4). (MDRD)
• Comportamiento variable para valores de TFG entre
60-90 ml/min/1.73 m2, en función de población
estudiada y método de creatinina.
• Subestimación en población sana con TFG > 90
ml/min/1.73 m2 o diabéticos con hiperfiltración.
(MDRD).
• Para cualquier valor de TFG, MDRD es más precisa.
 Determinación de
Proteinuria/Microalbuminuria
• El incremento en la excreción de proteínas en orina es
un marcador de daño renal.
• Algunas condiciones pueden elevar transitoriamente la
excreción urinaria de proteínas:
– Ejercicio intenso
– Infección activa
– Síndrome febril agudo
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– Hiperglicemia marcada
– Hipertensión arterial severa
– Piuria y bacteriuria
– Hematuria
Determinación de albuminuria
 TFG,
Estadio Descripción Término relacionado
mL/min/1.73 m2

Daño renal con TFG normal

1 ≥ 90
o elevada
Albuminuria, proteinuria,
Daño renal con disminución hematuria
2 60-89
leve de la TFG

Insuficiencia renal crónica

Disminución moderada de
3 30-59 (IRC), insuficiencia renal
la TFG
temprana
Disminución severa de la IRC, insuficiencia renal
4 15-29
TFG tardía, pre-ERCT

< 15
5 Falla renal Falla renal, uremia, ERCT
(o diálisis)
Grado de recomendación: aunque la división en tramos del FG y de la albuminuria
es una recomendación sin grado, la
recomendación de clasificar la
ERC en grados de FG y albuminuria se considera de nivel 1B.
A/C: albúmina/creatinina; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular.
 Interpretación de pruebas para ERC

Marcador de Daño TFG (ml/min/1.73 ERC Plan

Renal m2) Terapéutico
+ ≥ 60 SI SI
+ < 60 SI SI
- < 60 SI SI
- ≥ 60 NO NO
Detección de ERC
 Medidas de
Nefroprotección
 Nefroprotección

• Manejo de glicemia en diabéticos

– HbA1c ≤ 7%
• Manejo de hipertensión arterial
• Manejo de Albuminuria
• Restricción de proteínas en la dieta
– Se recomienda una dieta controlada en proteínas
de 0.75-1.0 g/kg/día, para adultos con ERC.
– No está justificada una dieta baja en proteínas (≤
0.6 g/kg/día).
 Manejo de Albuminuria

• Los IECA y los BRA, son las

drogas de elección para reducir la
albuminuria en diabéticos y no
diabéticos (A) solos o
combinados.
–El objetivo debe ser la reducción
del 50% o más, intentando lograr
los niveles más bajos posibles.
Antihipertensivos y disminución riesgo de ERC
Antihipertensivos para el control de la
proteinuria y ERC
 PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
• La progresión y la evolución de la
ERC es variable.
• Evaluac. simultánea y
sistemática del FG estimado y la
albuminuria.
• Tanto la reducción del FG como
el grado de albuminuria
condicionan el pronóstico, Efecto
Sinérgico.
La progresión de la ERC se define por un
descenso sostenido del FG > 5
ml/min/1,73 m2 al año o por el cambio de
categoría

Estadio 1 a > Estadio 2

> Estadio 3a > Estadio 3b
> Estadio 4 > Estadio 5

Pequeñas fluctuaciones del

FG no indican necesariamente
progresión.
 Cuando se
detecten • Uropatía obstructiva,
criterios de • Depleción de volumen,
progresión, • Inestabilidad hemodinámica
descartar • Antiinflamatorios no
factores esteroideos, inhibidores de
potencialmente la ciclooxigenasa 2,
reversibles • Antibióticos nefrotóxicos,
de • Contrastes radiológicos
agudización

PROGRESION AGUDIZACION
En caso de progresión, se procurará
identificar factores de progresión
• Etiología de la ERC,
• Edad, Sexo, Raza.
• Tabaco, Obesidad, HTA,
• Hiperglucemia, Dislipemia,
• Enfermedad cardiovascular previa
• Exposición a agentes nefrotóxicos

Tratar aquellos modificables

Monitorizar Monitorizar Derivar

Monitorizar Monitorizar Derivar

Monitorizar Monitorizar Derivar

Derivar Derivar Derivar

Derivar Derivar Derivar

Derivar Derivar Derivar

Los pacientes de riesgo bajo se revisarán
con periodicidad 2 veces al año,
Estadio 1, 2

Los pacientes de riesgo moderado

hasta 3 veces al año,
Estadio 3a

Los pacientes de riesgo alto y muy alto se

deberán revisar tres, cuatro o más veces al
año.
 PREVENCIÓN DE LA
PROGRESIÓN Y MANEJO
DE LAS COMPLICACIONES
DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
 El manejo integral del paciente de riesgo
cardiorrenal constituye la base de la prevención
de la progresión de la ERC.

Bases para una prevención :

Aunque pueden establecerse
matices diferenciales entre
las medidas de prevención de
la progresión de la ERC y las
medidas de prevención
cardiovascular
1. Modificaciones dietéticas y
del estilo de vida,
2. Control de la HTA,
3. Bloqueo del SRA
4. Control metabólico:
- Glucémico
- Lipídico.
 Recomendaciones generales para el manejo de
la Hipertensión Arterial
El control adecuado de la presión
arterial (PA) constituye la base de la
prevención cardiovascular, renal y
global en el paciente con ERC.
Objetivo de control :

PA < 140/90 mmHg ,

Cociente albúmina/creatinina
En diabéticos o no diabéticos
< 30 mg/g (GR 1B),

PA < 130/80 mmHg

Cociente albúmina/creatinina
En diabéticos o no diabéticos
> 30 mg/g (GR 2D).
Fármacos bloqueantes del SRA, IECA o ARA II,
base del tratamiento antihipertensivo
farmacológico en pacientes tanto no diabéticos
como diabéticos con cociente albúmina/ creatinina
≥ 30 mg/g.

Utilización prioritaria en pacientes con cociente

albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g es una
sugerencia (GR 2D),

En pacientes con cociente albúmina/creatinina >

300 mg/g o proteinuria equivalente (> 500 mg/24
horas), es una recomendación (GR 1B).
Los pacientes con ERC, particularmente aquellos con grados 3a
a 5, presentan un riesgo cardiovascular más elevado al que
correspondería a la acumulación de factores clásicos como HTA
o diabetes, por lo que deben ser considerados como pacientes
de riesgo cardiovascular alto (GR 1A).

El aumento en la albuminuria incrementa

el riesgo de forma independiente del FG.

El riesgo de una complicación cardiovascular

mayor aumenta desde un 43 % en la ERC grado
3a hasta > 300 % en grados 4-5 con respecto a
individuos sin ERC
 TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
REDUCCION DE PESO (1D)

REDUCCION CONSUMO DE SAL

(1C)

EJERCICIO FISICO

OTRAS: Restriccion de Alcohol y

No Tabaco
En pacientes diabéticos se recomienda :
Objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7 %
(GR 1A),
Salvo en casos frágiles con riesgo de hipoglucemias o
con comorbilidades importantes que reduzcan la
expectativa de vida, en los que el objetivo será una
HbA1C entre 7,5 % y 8 % (GR 2C).
 • Contribuye de forma
importante en la
sintomatología y la calidad
de vida del paciente
• Impacto determinante en el
pronóstico de la ERC.
• La determinación de la
Anemia hemoglobina sérica se llevará
a cabo al menos con
periodicidad anual en
pacientes con grados 3a y 3b,
y al menos semestralmente
con FG estimado < 30 ml/
min/1,73 m2.
 • Puede comenzar en los
grados iniciales de la
ERC y aumentan a
medida que la
enfermedad empeora
Alteraciones • Incluyen la
del osteodistrofia renal y las
metabolismo calcificaciones
extraesqueléticas
óseo-mineral (vasculares)
relacionadas.
• La osteodistrofia renal
incluye a su vez la
osteítis fibrosa
 • La prevalencia y gravedad
de la acidosis aumenta a
medida que empeora la
ERC (Avanzados).
• Sugiere el tratamiento con
Acidosis suplementos orales de
bicarbonato en pacientes
con concentraciones de
bicarbonato < 22 mEq/l, si
no hay contraindicación
 • Vacunación contra la gripe en
pacientes con FG < 60 ml/min/1,73
m2 ,
• Vacunación contra la infección
neumocócica en pacientes con FG
< 30 ml/min/1,73 m2 y en casos de
Vacuna alto riesgo como los pacientes con
síndrome nefrótico, diabetes o que
ciones reciban tratamiento
inmunosupresor,
• Vacunación contra la hepatitis B en
casos con FG < 30 ml/min/1,73 m2
y riesgo de progresión.
• Vacunacion contra Influenza
 OTROS ASPECTOS DE
SEGURIDAD EN EL
PACIENTE
CON ENFERMEDAD RENAL
 Riesgo de deterioro agudo
de la función renal
• Ensombrece el pronóstico
• Pacientes con ERC son una
población de riesgo de fracaso renal
agudo (GR 1A).
• Casos de enfermedad intercurrente
ante cualquier hospitalización o
cualquier procedimiento diagnóstico o
terapéutico.
 Uso de medicamentos en pacientes
con enfermedad renal

1) Utilizar el FG para la dosificación de los fármacos (GR 1A);

2) Suspender temporalmente tratamientos potencialmente nefrotóxicos o

de excreción preferentemente renal en pacientes con FG estimado < 60
ml/min/1,73 m2 en circunstancias de enfermedad intercurrente grave,
dado el riesgo de deterioro agudo de la función;
Fundamentalmente, IECA, ARA II, antialdosterónicos,
diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, metformina,
litio y digoxina (GR 1C);

3) No emplear hierbas medicinales

4) No utilizar metformina en pacientes con FG < 45 ml/min/1,73

m2; y 5) Monitorización de la función renal, los electrolitos y los
niveles de fármacos en pacientes que reciben fármacos
potencialmente nefrotóxicos, fundamentalmente antibióticos
aminoglucósidos, litio, anticalcineurínicos y digoxina.
 • En pacientes con FG < 60
ml/min/1,73 m2 que vayan a
recibir un contraste yodado, se
recomienda evitar agentes de
osmolaridad alta, utilizar la mínima
Uso de dosis posible del radio contraste,
• Suspender previamente los
contras- fármacos potencialmente
nefrotóxicos, metformina,
tes administrar la hidratación
adecuada con solución salina
Radioló antes, durante y después del
procedimiento, y monitorizar el FG
gicos 48-96 horas después de este (GR
1, A a C ).
• Gadolinio, Recomienda evitar su
uso en pacientes con FG estimado
< 15 ml/min/1,73 m2 (GR 1B),
salvo ausencia de alternativa.
 • El uso de N-acetilcisteína o ácido
ascórbico como profilaxis
(recomendado en guías sobre
fracaso renal agudo de la S.E.N.
(Ev. B).
• No utilizar preparados orales con
Uso de fosfatos para la preparación
intestinal en paciente con FG
contrastes estimado < 60 ml/min/1,73 m2 (GR
1A).
radioló- • Evalúar el potencial daño renal por
deshidratación que producen estos
gicos compuestos más que al fósforo en
sí.
• Para los enemas podrían ser más
seguros los preparados sin fosfato
• Para la preparación oral no existen
preparados libres de fosfatos, por lo
que recomiendan evitar la
deshidratación.
La derivación a nefrología tener en cuenta:

• El estadio de la ERC
• La velocidad de progresión de la Insuficiencia Renal
• El grado de Albuminuria
• La presencia o aparición de signos de alarma

En ERC Estadios 3b, 4 y 5: Referencia

definitiva a Nefrología.
En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 o más de los
criterios siguientes:
• Decisión de una biopsia renal.
• Rápido deterioro de la función renal: disminución de la TFG >
30% en < 4 meses sin explicación, > 4 ml/min/1,73m² por año.
• Proteinuria persistente:
• Tasa de Albúmina/Creatinina en Orina > 500 mg/g.
• Diabéticos, referir si tasa de albúmina/creatinina en orina >
300mg/g a pesar de adecuado tratamiento y control de la
PA.
• Guias KDIGO: Albuminuria significativa y sostenida
(cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g; equivalente a
cociente proteínas/creatinina > 500 mg/g o proteinuria > 500
mg/24 h)
•.
 Microhematuria no justificada por otras causas, sedimento
con > 20 hematíes/campo, sobre todo en caso de
cilindros hemáticos.
 HTA resistente no controlada con 3 drogas a dosis
terapéuticas
 Alteraciones persistentes del potasio sérico
 Nefrolitiasis recurrente
 Enfermedad renal hereditaria
 Otras complicaciones en ERC: Anemia, Alteraciones del
Metabolismo Mineral Óseo.
 Manejo de enfermedades que escapan al primer nivel de
atención (Estenosis de la arteria renal, Glomerulopatías,
Vasculitis, Deterioro agudo de la función renal, etc.)
 En casos de Uropatía Obstructiva, referir al Urólogo
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
DE LA ERC
 Diabetico tipo 2 de 15 años de evolución, tratado con metformina
850mg 2 comprimidos/día y glibenclamida 5 mg 2 comprimidos /día.
 Fondo de Ojo: retinopatía diabética plana desde hace 2 años.
 ● HTA (hipertensión arterial) desde hace 5 años, tratada con
enalapril 10 mg/día, amlodipino 10 mg/día e hidroclorotiazida 25
mg/día. PAS (presión arterial sistólica) domicilio: 145, promedio; PAD
(presión arterial diastólica) domicilio: 95, promedio.
 ● No antecedentes de eventos cardiovasculares. No dolor precordial
ni disnea.
 ● Solo recibe medicación mencionada: metformina, glibenclamida,
enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida.
 ● Hace un año: creatinina, 1,45 mg/dl; proteinuria, 600 mg/l;
 HbA1c, 9%.
 ● No tabaquismo, no síndrome prostático.
 Examen: lúcido, eupneico, afebril, peso: 90 kg;
talla: 170 cm; cintura: 126 cm.
 Ventilan bien ambos campos., RCR FC: 88 lpm,
PA (presión arterial): 160/100. Resto del examen,
normal.
 Laboratorio actual: Creatinina 1,60 mg/dl
(filtración glomerular 46 ml/min), Urea 70
mg/dL; proteinuria: 1,5 g/l;
proteinuria/creatininuria: 1,8 g/g; albuminemia:
3,5 g/l. No glóbulos rojos ni cilindros en orina.
Glicemia: 136 mg/dL; HbA1c: 9%; colesterol: 240
mg/dl Ac Urico: 8,5 mg/dl.
 Señale cuál es la causa más probable de la
nefropatía.

 1. Nefropatía diabética.
 2. Glomerulopatía primaria.
 3. Nefroangioesclerosis.

 Que estadio de ERC tiene:…………………….

 Factores de riesgo

 ¿Sobre cuál de los siguientes grupos de factores de

riesgo actuaría Usted, para obtener los mejores
resultados para enlentecer la progresión de la
enfermedad renal y mejorar la sobrevida de este
paciente?

 1. Control glucídico y control de la HTA.

 2. Control glucídico, de la HTA y de la dislipemia.
 3. Control glucídico, de la HTA, de la dislipemia, de la
proteinuria, de la uricemia, del tabaquismo, del
sedentarismo, de la obesidad, de la acidosis metabólica,
de la anemia, de las alteraciones de fósforo, calcio, PTH
(hormona paratiroidea), y vitamina D y nutrición.
 Nefropatía diabética

 Acerca del control glucídico en el paciente con

nefropatía diabética. Señale la respuesta correcta.

 1. En el paciente con nefropatía diabética, debemos

lograr una HbA1c objetivo de 7%, a como dé lugar, para
prevenir la aparición y desarrollo de complicaciones
microangiopáticas.
 2. El buen control glucídico previene la aparición de
niveles de albuminuria de 30 mg/g y el pasaje de micro a
macroalbuminuria;
 3. Los pacientes con FG menor de 60 ml/min no tienen
mayor riesgo de hipoglicemias, en comparación con los
pacientes sin deterioro del FG
 Uso de hipoglucemiantes

 Señale la respuesta correcta, en cuanto al uso de

hipoglucemiantes orales en este paciente con FG de 46 ml/min.

 1. El uso de metformina tiene un mayor riesgo de desarrollar

acidosis láctica, en los pacientes con insuficiencia renal, por lo
que reduciremos la dosis un 50%, si el FG es menor 60 ml/min y
realizaremos controles frecuentes de creatinina.
Suspenderemos metformina, si el FG cae debajo de los 30
ml/min.
 2. La glibenclamida se puede mantener con seguridad, hasta
un FG de 30 ml/min.
 3. Siempre que el FG cae debajo de 60 ml/min se deben
suspender los hipoglucemiantes orales e iniciar insulina.
 Presión arterial

 El control de presión arterial en domicilio predice

mejor los eventos cardiovasculares que la PA tomada
en consultorio. En su domicilio, este paciente
presentaba una PAS promedio de 145 mmHg y una
PAD promedio de 95 mmHg. Señale la respuesta
correcta, en

 1. El objetivo de PA es 140/90.
 2. El objetivo de PA depende de la edad del sujeto.
En este paciente es 140/90.
 3. El objetivo de PA depende de la edad y la
presencia de proteinuria. En este paciente es 130/80.
 Bloqueo del sistema renina

 En relación al bloqueo del sistema renina angiotensina

(BSRA), en el paciente diabético.

 1. No aumentaremos la dosis de enalapril, por riesgo de

hiperpotasemia.
 2. Se recomienda el BSRA, ya que tiene
proteinuria/creatininuria mayor de 0,3 g/g.
 3. El BSRA pierde utilidad cuando la proteinuria supera el
rango nefrótico.
 Señale la respuesta correcta, en cuanto al manejo de
la presión arterial en nuestro paciente.

 1. Tiene un mal control tensional, por lo que voy a

aumentar la dosis de diuréticos o amlodipina, pero
no la dosis de enalapril, por el riesgo de agravar la
función renal y de hiperpotasemia.
 2. Como persiste con proteinuria e hipertensión
arterial, voy a aumentar la dosis de enalapril, como
antihipertensivo y antiproteinúrico. Si el paciente se
hipotiende, puedo reducir amlodipina o
hidroclorotiazida.
 3. No modifico la dosis de enalapril, con el objetivo
de disminuir la proteinuria, ya que este efecto es
independiente de la dosis.
 Riesgo cardiovascular

 ¿Qué riesgo cardiovascular tiene este paciente?

 1. El filtrado glomerular menor de 60 ml/min o la presencia de

niveles de albuminuria de 30 mg/g o proteinuria no agrega un
riesgo adicional de muerte CV.
 2. Los pacientes diabéticos con FG disminuido tienen menor
riesgo de muerte cardiovascular que aquellos pacientes
diabéticos que ya sufrieron un evento cardiovascular, como un
IAM (infarto agudo de miocardio) o un ACV (accidente
cerebrovascular).
 3. Los pacientes diabéticos con FG disminuido y/o
albuminuria o proteinuria son de muy alto riesgo de muerte
cardiovascular y requieren un tratamiento intensivo de su estilo
de vida y de todos los factores de riesgo vascular tradicionales y
no tradicionales (vinculados a la propia ERC), a fin de disminuir
la importante mortalidad de causa cardiovascular.
 SALUD RENAL
ERC ESTADIO 5
ALTA MORBIMORTALIDAD Y
ALTO COSTO

MEJOR
CALIDAD DE VIDA GRACIAS…..