INSUFICIENŢA

VENOASĂ

Prof. Univ. Dr. Maria Puşchiţă

 Definiţie

• Insuficienţa venoasă este o anomalie a

funcţionarii sistemului venos care se
concretizează printr-o întoarcere ineficientă a
sângelui către inimă şi, secundar, stagnarea
sângelui în periferie.
 I nsuficienţa V enoasă
C ronică
Fluxul venos la nivelul membrului inferior
 Factori de care depinde
întoarcerea venoasă
• 1. Întoarcerea venoasă se datorează diferenţei de
presiune dintre capătul atrial şi capătul cav. Această
diferentă generează forţa de împingere a sângelui.
Sângele curge în corpul nostru datorită diferenţei de
presiune dintre Vs si Ad.
• 2. Aspiraţia cardiacă + efectul pe care-l are inspiraţia =
forţa de atragere a sângelui.
• 3. Mişcările diafragmei masează vena cavă.
• 4. Pulsaţiile arterei din vecinatatea venei.
• 5. Rolul valvulelor: asigură curgerea sângelui într-un
singur sens.
 Etiopatogenie
• Insuficienţa venoasă poate avea drept cauză:
• factori ereditari - în două din trei cazuri, insuficienţa
venoasă este ereditară. În medie, riscul de a avea varice
creşte de la 20% la 45% dacă unul dintre părinţi suferă din
cauza acestei afecţiuni. Dacă ambii părinţi sunt afectaţi,
riscul poate ajunge chiar la 90%, anomaliile congenitale
ale venelor + factori favorizanţi:

• factori hormonali - două treimi dintre pacienţii cu

insuficientă venoasă sunt femei, datorită hormonilor
estrogeni care acţionează preponderent în timpul sarcinii,
administrării de pilule anticoncepţionale, sau în timpul
perimenopauzei. Aceşti hormoni pot determina reţinerea
apei în organism şi creşterea permeabilităţii pereţilor venoşi
(factori care favorizează edemul).
 Etiopatogenie

• vârsta - la vârste înaintate, venele îşi pierd elasticitatea şi

capacitatea de a se contracta. Valvulele au dificultăţi în a
împiedica refluxul sanguin.
• excesul de greutate - pompa musculo-venoasă
acţionează deficitar.
• alcoolul, alimentele condimentate, favorizează
dezvoltarea insuficienţei venoase.
• statul prelungit în picioare sau poziţia prelungită picior
peste picior.
• sedentarismul- lipsa contracţiilor musculare îngreunează
întoarcerea venoasă.
 Etiopatogenie

• călătoriile frecvente cu avionul - poziţia şezândă

prelungită, cât şi diferenţele de presiune,
• căldura excesivă - provoacă o dilatare a venelor
periferice,
• eforturile fizice intense, care presupun: căratul unor
greutăţi mari sau sporturi care împlică susţinerea unor
greutăţi mari (culturism) sau opriri şi porniri bruşte
(atletism, tenis, baschet, volei).
BVC - Factori de risc

Varsta
Sex (femei)
BMI (obezitatea)
Profesia (ortostatism prelungit)
Hormoni (progesteron)
Sarcina (presa abdominala)
Boli asociate (diabet, boli cardiace, HTP, HTA)
Factori genetici
 Fiziopatologie
• În interiorul venelor sanguine există un sistem de valvule
(un fel de supape anti-refluante) care împiedică sângele să
reflueze sub acţiunea firească a gravitaţiei.
• În cazul unei deficienţe, sângele pe care venele noastre ar
trebui să-l transporte spre inimă, stagnează la nivelul
picioarelor, gleznelor şi gambelor.
• Drept urmare, apare fenomenul de stază venoasă.
 Fiziopatologie
Etapele insuficienţei venoase
A. Etapa Hemodinamică
• Stază venoasă
• Vasoconstricţie (cu intenţia de a forţa înaintarea
sângelui către inimă)
• Vasodilataţie (în momentul în care este depaşită
capacitatea de reacţie a vasului)
• Creşte permeabilitatea pereţilor vasculari
• Extravazarea lichidelor din interiorul vasului, în
spaţiul tisular
• Edem
 Fiziopatologie
Etapele insuficienţei venoase
B. Etapa Reologică
Stază venoasă
• Modificarea compoziţiei locale a sângelui
• Creşte vâscozitatea sângelui prin:
– aderenţa de leucocite şi macrofage (celule
care digeră resturi celulare moarte)
– factori inflamatori
 Fiziopatologie
Etapele insuficienţei venoase
C. Etapa Metabolică şi Tisulară
• Stază venoasă
• Scade cantitatea de O2, creşte cantitatea de CO2
• Celulele pereţilor vasculari încep să funcţioneze
fără oxigen
Aceste celule eliberează prostaglandine
(principalul factor al durerii), PAF (factorul de
hiperagregare plachetar, principalul incriminat în
apariţia inflamaţiei)
• Eliberare de enzime lizozomiale şi de radicali
liberi
 Fiziopatologie
Etapele insuficienţei venoase
D. Etapa Parietală
• Eliberarea substanţelor de la etapa metabolică
provoacă mai departe dezorganizarea reţelei de
colagen (care susţine pereţii vaselor)
• Proliferarea de celule musculare lezate
• Rupturi de fibre colagenice
• Fragmentarea fibrelor elastice
• Lezarea peretelui vascular
 Interacţiunea leucocite-endoteliu,
7
un rol major în etiologia IVC

Adeziune şi migrare
leucocitară

7.
 Tablou clinic
Principalele simptome ale insuficienţei venoase pot
aparea atât în timpul zilei cât şi pe parcursul
nopţii
• dureri (în special la nivelul pulpei),
• senzaţie de greutate în picioare,
• glezne umflate (edeme),
• crampe musculare ( furnicături),
• nevoia de a mişca picioarele
 Evoluţie şi manifestări
• Edemul de apariţie timpurie, este un indicator al
stazei venoase şi începe perimaleolar, pentru ca apoi
să progreseze proximal, în raport cu agravarea
tulburărilor de circulaţie venoasă şi limfatică.
 Evoluţie şi manifestări
• insuficienţa venoasă periferică, în
evoluţie se manifestă prin: hiperpigmentări
cutanate, atrofie a pielii, eczeme.
La suprafată, pot apărea şi mici dilataţii
vasculare, numite telangiectazii.
 Evoluţie şi manifestări

• Într-o primă etapă, pot apărea varicozităţi pe

suprafaţa interioară a coapsei
 Evoluţie şi manifestări
• Varicele sunt un stadiu mai avansat al
insuficienţei venoase, sunt vene superficiale
dilatate determinate de structura deficitară a
peretelui venos, sau pot apărea ca urmare a
obstrucţiei venoase profunde.
 Evoluţie şi manifestări
• Insuficienţa venoasă cronică este un sindrom
clinic cu etiopatogenie, prognostic şi terapeutică
deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor
tulburări cronice ale circulaţiei venoase de la nivelul
membrelor inferioare, ce antrenează modificări
importante ale interstiţiului, limfaticelor şi pielii, din
regiunea respectivă.
• Insuficienţa venoasă cronică include două
subdiviziuni, clinic aproape similare, dar deosebite din
punct de vedere al etiopatogeniei, terapeuticii şi
prognosticului:
 Evoluţie şi manifestări
• Insuficienţa venoasă cronică suprafascială,
stadiu tardiv al insuficienţei venelor superficiale şi
al varicelor. Ea are, în general, un prognostic bun.
 Evoluţie şi manifestări
• Insuficienţa venoasă cronică subfascială este
reprezentată de sindromul posttrombotic, consecinţă
a unor ocluzii şi tulburări funcţionale ale venelor
profunde. Insuficienţa venoasă cronică subfascială
(sindromul posttrombotic) nu poate fi vindecată şi
reclamă un tratament de durată ce pune adesea
probleme atât pacientului cât şi medicului.
 Complicaţii
Netratată, insuficienţa venoasă se poate complica,
dând:
• Tromboză venoasă profundă
• Embolie pulmonara
• Ulceraţii venoase
• Limfedem
• Celulită
Complicatii
i. Eczema & Dermatită
ii. Lipodermatoscleroza
iii. Hemoragie
iv. Tromboflebită, embolie pulmonara
v. Ulcer varicos
vi. Calcificari
vii. Periostită
viii.Ulcerul lui Marjolin
 Marjolin’s Ulcer

Lipodermatosclerosis
Ulcus cruris venosum
 Diagnostic clinic
• Anamneza are importanţă deosebită în diagnosticul
flebologic, ea poate identifica factori etiopatogenici sau
agravanţi

• Stabilirea diagnosticului se face pe baza prezenţei

semnelor clinice - edeme, senzaţie de greutate în picioare,
durere, crampe musculare
• + manevre de provocare pozitive
• + timpul de reumplere
• + diagnostic paraclinic
 Diagnostic clinic
EXPLORAREA SISTEMULUI VENOS SUPERFICIAL:
Manevra Trendelenburg-
Troianov
Trendelenburg pozitiv
• arată prezenţa unei
circulaţii retrograde
superficiale
Trendelenburg negativ
• arată că aparatul
valvular functionează
satisfacator
Proba Trendelenburg / Garou
Scop - pentru a localiza valvele care sunt incompetente
Trendelenberg
• Pacientul sta in clinostatism și ridica piciorul
încercand să goleasca varicele de sânge.
• Folosind fie un garou sau degetele se exercita
presiune pe JSF pentru a o inchide
• Se cere pacientului să se ridice in picioare
• Dacă varicele nu se umplu - indică incompetență
JSF
• În cazul in care se reumplu valvele permeabile sunt
mai jos
• Perforantele incontinente nu se verifica cu ajutorul
testului garou
 Diagnostic clinic
EXPLORAREA SISTEMULUI VENELOR
COMUNICANTE

Proba celor 3 garouri (Barrow):

• Trei încercare garoul: Pentru a afla localizarea
perforantelor incontinente, trei garouri sunt legate
după golirea venelor.
1. la jonctiune safeno-femurala
2. deasupra nivelului genunchiului
3. un alt garou sub genunchi.
• Pacientului i se cere să se ridice in picioare urmarind
umplerea venelor și locul de umplere. Apoi, garourile
sunt eliberate de jos în sus, pentru a vedea
incontinenta perforantelor.
 Diagnostic clinic
EXPLORAREA SISTEMULUI VENOS PROFUND

Proba Delbet Maquot:

• bolnavului aflat în ortostatism i se aplică un
garou sub genunchi şi este rugat să meargă 10-15
minute - trei posibile evolutii:
• reducere a varicelor (- vene comunicante
competente şi ax venos profund liber),
• persistenţă a varicelor (- există insuficientă
venoasă superficială şi a comunicantelor),
• accentuare a varicelor şi apariţia durerilor –
(insuficientă venoasă cronică).
- Diagnostic

C - clinica
E - etiologica
A - anatomica
P - (fizio)patologica

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
BVC - Diagnostic “C”

(36.1%)
(21.7%)
(17.9%)

(14.7%)

(7.5%)

(1.4%)

(0.7%)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “C1”

telangiectazii

vene reticulare

“trasoarele”
maleolare
(corona flebectatica)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “C2”

varice

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “C3”

edem

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “C4”

hiperpigmentare
eczema
lipodermatoscleroza (atrofie
alba)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “C5/C6”

ulcer inchis (C5) / deschis (C6)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “E”

(din nastere)
(cauza exclusiv venoasa)
sd. posttrombotic (TVP)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “A”

Cresterea presiunii hidrostatice si

Diagnosticul anatomic staza
precizeaza teritoriul venos
afectat:
au consecinte in toate teritoriile
S – superficial venoase!
P – perforant
D – profund
N – neidentificat

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
Diagnostic “P”

cel mai frecvent mecanism

(80%)

normal reflux obstructie

(tromboza)

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.

Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement.
J Vasc Surg 2004; 40: 1248-1252.
 Diagnostic paraclinic

• Dopplersonografia 'continous wave' este

diagnosticul insuficienţei valvulare a
sistemului venos periferic, în scopul stabilirii
existenţei refluxului venos.
• Sonografia bidimensionala (sonografie de
compresie) este ideală în vederea excluderii şi
evidenţierii trombozelor venoase.
 Diagnostic paraclinic
• Dupplex-sonografia: combinaţia Doppler-
sonografie bidimensională permite medicului
atât cuantificarea refluxului venos, deci a
insuficienţei valvulelor venoase periferice, cât
şi extinderea şi localizarea trombozei, cu
stabilirea limitelor distale si proximale ale
trombului.
Duplex Scan
 Diagnostic paraclinic

• Fotopletismografia cercetează modificările

volumului plexului venos subcutan.
• Fotopletismografia este cea mai eficace metodă de
diagnostic al decompensarii functionale, globale, al
sistemului venos. Ea diferentiaza insuficienţa
venoasă superficiala si cea profunda.
 Diagnostic diferenţial

• Hernie crurală
• Adenopatie inghinală
• Anevrism arterio-venos
• Tromboflebite profunde
• Angioame venoase
• Reumatismul cronic
• Sindromul postrombotic
Obiective tratament

• Stimularea intoarcerii venoase

• Scaderea vascozitatii sangelui
– fibrinogen
– lipide
• Cresterea tonusului vascular
• Scaderea hipercoagulabilitatii
– agregare trombocitara
– tromboza
• Refacerea peretelui vascular
– glicocalix
– endoteliu
Masuri terapeutice

NEINVAZIVE
 indepartarea factorilor de risc
 tratarea bolilor asociate
 corectarea regimului de viata (dieta, miscare,
etc)
 ameliorarea “pompei” periferice (compresie
ciorapi)
 scaderea vascozitatii sangelui
 prevenirea/limitarea cresterii/liza trombusului
 reducerea inflamatiei din peretele venos
 refacerea glicocalixului/endoteliului
vascular/ECM
 cresterea tonusului peretelui venos
 limitarea suprainfectarii ulceratiei
Masuri terapeutice

INVAZIVE
ABLATIE VENE - mecanica (stripping)
- termica (endovenoasa)
(laser/radiofrecventa)
- chimica (scleroterapie)
Tratament

1. Conservator
2. Tratament injectabil
3. Scleroterapie cu spuma
4. Chirurgical
 Tratament
• Metoda de tratament cea mai sigură şi mai
eficientă este cea a profilaxiei bolii,
cunoscând factorii predispozanţi (cei
mosteniţi nu pot fi influentaţi)

• se evită:
• imobilizarea prelungită, activităţile statice,
• kilogramele în plus,
• hainele prea strâmte (care jenează circulaţia),
expunerea la caldură intensă (care produce
dilatarea vaselor),
 Tratament

• sporturile care presupun creşterea presiunii

venoase (tenis, gimnastica aerobică,
echitaţie),
• contraceptivele (luate timp îndelungat,
predispun la tromboze venoase).
 Tratament
• se recomandă:
• mobilizarea activă a musculaturii gambelor în
timpul activitatilor statice (muschii comprimă
ritmic venele),
• duşuri cu apă caldă alternată cu cea rece la
nivelul gambelor (asigură tonicitata venelor),
• poziţia cu gambele ridicate în timpul nopţii şi
ori de câte ori este posibil,
• practicarea sportului (nataţie, mersul pe
bicicletă, dansul, joggingul)
• prevenirea constipaţiei.
 Tratament conservator

• Ridicarea picioarelor+ Bandaje de

compresie elastica
• Ciorapi de compresie elastica
• Compressive
bandages
 Tratament
• Terapia compresivă. Folosirea ciorapului elastic
sau a compresiei pneumatice, are un rol extrem
de important în prevenirea complicaţiilor bolii
varicoase (putând în anumite situaţii să fie
singurul tratament.
 Tratament
• preparate farmaceutice (flebotonice),
care imbunatăţesc metabolismul la
nivelul peretelui venos, reduc edemul şi
ameliorează simptomatologia.
 Ghiduri de practica
Ghidul american SVS / AVF 2011
recomanda Detralex (fractie flavonoidica purificata micronizata)
sau Vessel Due F (sulodexide) in boala venoasa cronica
 Ghiduri de practica
Ghidul american ACCP 2008
recomanda Detralex (fractie flavonoidica purificata micronizata)
sau Vessel Due F (sulodexide) in ulcerul persistent
Posologie Vessel Due F (sulodexide)

 C0-C2: 1 capsula de 2 ori pe zi, intre mese, neintrerupt

 C3-C4: 2 capsule de 2 ori pe zi, intre mese, 30-40 zile,

apoi 1 capsula de 2 ori pe zi, intre mese,
neintrerupt

 C5-C6: 1 fiola IM o data pe zi, 20-30 zile, apoi

2 capsule de 2 ori pe zi,
intre mese pana la vindecarea ulcerului,
apoi 1 capsula de 2 ori pe zi,
intre mese, neintrerupt

Doza si frecventa administarii pot fi modificate la indicatiile medicului.

www.anm.ro
Rezumatul Caracteristicilor Produsului
Posologie Detralex (fractie flavonoidica
purificata micronizata)

• 2 comprimate pe zi
Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2nd ed. London, UK: Arnold; 2001:309-321.
Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73. Lyseng-Williamson K, Perry C. Drugs. 2003;63:71-100.
Terapii de ablatie venoasa
Clasificate dupa metoda de distrugere a
venei:

1. chimică (scleroterapie)
2. termica (cu laser sau ablatie endovenoasa)
3. mecanica (excizia chirurgicala sau
stripping)
Scleroterapia constă în injectarea în interiorul venei
varicoase a unei substanţe care "irită" şi distruge vena în
interior, transformand-o în final într-un cordon de
fibroză, practic invizibil.
Scleroterapia
cu spuma
ghidata
ecografic
In ce situatii se indica scleroterapia?
• Vene varicoase mici (mai mici de 5
mm),
• Vene perforante
• Varice reziduale sau recurente dupa o
interventie chirurgicala
• Telangiectazii
• Vene reticulare
Sclerotherapy results
 Tehnici recente

• VNUS closure- Ablation catheter

TriVex
• Radiofrequency ablation- Metal prongs
• Endovenous laser ablation- Laser probe
 VNUS Closure

Cunoscuta sub numele de ablatie

endovenoasa cu radiofrecventa, aceasta
este o procedura minim invaziva utilizata
pentru a trata vena safenă mare , vena
safena mica și alte vene superficiale. Se
folosește un cateter de radiofrecvență
introdus în vena, care aplică curenti de RF
pentru a încălzi vena. Acest lucru face ca
vena să se închida complet.
VNUS closure
Ablatia prin radiofrecventa

Dispozitive de ablatie cu radiofrecvență (ClosureFast ™, RFiTT®,

ClosureRFS ™) generează un curent alternativ de înaltă frecvență în
gama de frecvențe radio.
Radiofrequency Ablation
 TriVex
Dezavantaje:
Aceasta poate provoca vânătăi,
indurația pielii.
Terapia cu laser

• Telangiectazii, vene
reticulare și varice
mici <5 mm
• Nu se foloseste
pentru varice mari
 Tratament
• Tratamentul chirurgical – flebectomia - care
constă în rezecţia safenei interne sau externe,
smulgerea subcutană a aceteia şi excizia
pachetelor varicoase.
Ligatura chirurgicală și Stripping

• tratamentul standard
• anestezie generală
• durere
• recuperare lunga
• unele complicații
• rezultate cosmetice
bune
Vă mulţumesc pentru
atenţie !