Sunteți pe pagina 1din 149

Actualităţi în alergologia pediatrică

Prof. Dr. N.Miu Release by MedTorrents.com


1. Epidemiologie generală,
diagnostic şi prevenţie precoce

 Terenul atopic este


caracterizat printr-o
dereglare a răspunsurilor
imunitare, cu o reactivitate
la alergeni orientată spre
un răspuns de tip Th2 –
predominant.
 După unii autori, această dereglare ar fi detectabilă
foarte precoce, chiar în cursul vieţii fetale. Astfel,
rezultatele studiului prospectiv al lui S.L. Prescott şi
colab. (2003), efectuat pe 60 de n.n. urmăriţi până la
vârsta de 6 ani, arată că, la naştere şi după activarea
de către mitogenele şi alergenele curente, limfocitele
(Ly) din sângele cordonului ombilical ale copiilor care
au dezvoltat ulterior boli alergice produc mai puţină
interleukină (IL12), decât copiii care rămân sănătoşi. În
plus, există o relaţie inversă între capacitatea celulelor
din sângele cordonului ombilical de a produce IL-12 şi
IL-13.
 După foarte mulţi autori, principala caracteristică
atopică nu ar fi legată de o reactivitate Th2 precoce
(fetală sau la naştere prezentă), pentru că toţi n.n. şi
sugarii au răspunsuri Th2 predominante, ci persistenţa
acestei reactivităţi Th2 (A.C. Hauer şi colab. 2003; A.
Kihlström şi colab. 2003; M.F. Böttcher şi colab. 2002),
deşi profilul Th2 al n.n.-lor cu risc atopic ridicat ar fi
consecinţa unei sensibilizări in utero, în timp ce profilul
observat la n.n. cu risc mic ar rezulta, predominant din
maturaţia fiziologică a sistemului imunitar fetal.
 Diverse studii au sugerat că riscul atopic ar putea fi
influenţat de condiţiile care afectează viaţa
perinatală, printre care:
 Vârsta mamei şi
 Condiţiile naşterii
 A.F. Dioun şi colab. (2003) arată că vârsta
mamei, de peste 30 de ani, reprezintă un factor
de risc important, pentru copil, de a dezvolta o
alergie alimentară, mai cu seamă dacă este
vorba de primul copil.
 Opunându-se colonizării tubului digestiv al
n.n.-lui de către flora bacteriană saprofită a
mamei, naşterile prin cezariană ar creşte riscul
apariţiei bolilor alergice (M. Eggesbo şi colab.,
S. Häkansson şi K. Källen (2003), P. Bager şi
colab. (2003)).
 La subiecţii predispuşi (teren atopic), riscurile
sensibilizării şi de dezvoltare a bolilor alergice sunt
influenţate de expunerile la multipli factori de mediu,
alergici şi ne-alergici.
 Prevenţia acestor riscuri se bazează pe măsuri
adaptate situaţiilor, a căror eficacitate este probabil
maximală dacă sunt luate precoce (perioada fetală şi
perinatală, primele luni şi ani de viaţă).
 Într-un studiu prospectiv, efectuat pe 4000 copii
suedezi urmăriţi de la naştere până la vârsta de 2 ani,
M. Wickman şi colab. (2003) arată că măsuri relativ
simple (alăptare naturală prelungită, evitarea
tabagismului pasiv, evitarea atmosferei poluante,
măsuri de ventilaţie adecvată) reduc semnificativ
incidenţa wheezing-ului (12,8% faţă de 24,1% la gupul
martor) şi al astmului (6,8% faţă de 17,9%).
 Influenţa benefică a acestor măsuri este semnificativ
mai importantă la copiii cu risc crescut de atopie şi/sau
astm, bazat pe antecedentele familiale, decât la cei
fără antecedente familiale.
 Efectele protectoare ale alimentaţiei naturale prelungite
şi, dacă este posibil, exclusivă şi a întârzierii
diversificării alimentaţiei, sunt confirmate de multe
studii retrospective şi prospective, care analizează
corelaţiile între tipul de alimentaţie şi riscul dermatitei
atopice (DA) (I. Kull şi colab. 2002; A. Schoetzan şi
colab. 2002), rinitei alergice, a wheezing-ului şi
astmului (I. Kull şi colab. 2002; P.C. Chulada şi colab.
2003).
 Relaţia între atopie şi infecţiile curente este foarte
interesantă. Rezultatele unui studiu prospectiv,
efectuat pe 889 copii danezi urmăriţi de la naştere,
arată că, la vârsta de 7 ani, riscul atopic, apreciat prin
istoricul clinic şi pe baza rezultatelor dozărilor IgE
serice specifice pentru alergenii curenţi, creşte odată
cu numărul infecţiilor (rujeolă, rubeolă, oreion, varicelă)
în timpul celor 2 ani de viaţă (P. Bager şi colab. 2002).
Aceste studii concordă cu rezultatele unei cercetări in
vitro care arată că temperaturile egale sau superioare
la 380C, inhibă producţia citokinelor t caracteristice
tipului Th1 şi potenţează producţia citokinelor de tip Th2
de către celulele mononucleate sanguine umane (E.M.
Boneberg şi T. Hartung 2003).
 În cazul infecţiilor cu VSR în primii 2 ani
de viaţă, dacă ele grăbesc vârsta de
debut a astmului (în medie 3 ani faţă de
5,6 ani la copilul care nu a fost infectat cu
VSR, p=0,014), ele par a nu avea nici o
influenţă semnificativă faţă de prevalenţa
dermatitei alergice, a rinitei alergice şi a
astmului la vârsta de 6-10 ani (H. Juntti şi
colab.)
 În legătura cu vaccinările, s-a pornit de la idea că,
creşterea numărului de vaccinări ar putea sta la
originea creşterii prevalenţei bolilor alergice.
 Studiul lui P. Bager şi colab. pe 2.300 femei
tinere daneze, arată că riscul de atopie, de
rinită alergică sau astm la vârsta de adult nu
este influenţată de existenţa sau absenţa
vaccinării antivariolice în copilărie.
 Diverse studii au sugerat că vaccinarea BCG
în timpul copilăriei ar putea diminua riscul
atopic şi că acest efect protector ar fi
proporţional cu imunitatea antituberculoasă
indusă. In vitro, celulele mononucleate
sanguine a copiilor atopici recent vaccinaţi cu
BCG produc mai mult IFN-gamma (p<0,001) şi
mai puţină IL-5 decât celulele sanguine ale
copiilor atopici ne-vaccinaţi (A.Ozera şi colab.)
 În acelaş timp, într-un studiu prospectiv, efectuat pe
751 copii australieni de origine asiatică, G.B. Marks şi
colab. arată că, global, între 7-14 ani, frecvenţa bolilor
alergice este identică la copiii vaccinaţi BCG la
naştere, ca şi la cei nevaccinaţi.
 Totuşi, în acest studiu, riscul relativ al Hiperreactivităţii
bronşice ne-specifice şi ale Astmului este modest, dar
semnificativ diminuat, la copiii vaccinaţi având
antecedente de atopie la părinţi, ceea ce sugerează că
vaccinarea neo-natală cu BCG ar exercita un anumit
efect protector faţă de riscul astmatic, dar numai la
copiii cu risc atopic crescut (!)
 Rezultatele studiului lui C. Grüber şi colab., pe
aproape 1000 de copii germani investigaţi
printr-o anamneză detaliată, dozarea IgE
serice totale şi a IgE serice specifice, arată că
prevalenţa Dermatitei atopice, a Astmului şi a
nivelului de sensibilizare este,la vârsta de 5
ani, invers corelată cu numărul de injecţii de
vaccinuri împotriva tusei convulsive, rujeolei,
rubeolei, oreionului şi Haemophilus influenzae.
2. Alergia respiratorie

 Numeroşi factori care acţionează asupra


foetusului (în special tabagismul pasiv in
utero), alţii care depind de n.n.: greutatea mică
la naştere, prematuritatea, condiţiile naşterii,
etc. / şi de sugar: infecţiile virale ale căilor
respiratorii, expunerea la alergene şi la
substanţe iritante ale căilor respiratorii, printre
care acelaşi tabagism pasiv, sunt capabili de a
majora riscurile de atopie şi astm la copil.
 Rezultatele unui studiu retrospectiv,
cuprinzând aproape 6000 de copii şi
adolescenţi americani ne-selecţionaţi,
exploraţi funcţional, arată că tabagismul
matern în timpul gravidităţii induce o
reducere durabilă a debitelor şi a
raporturilor debite/volume, inclusiv la
copiii ne-astmatici (F.D. Gilliland şi colab.
2003)
 Anomaliile funcţionale sunt mult mai marcate la
astmatici decât la ne-astmatici şi sunt cu atât
mai importante cu cât debutul atmului a fost
mai precoce.
 Aceste rezultate sugerează deci că efectele
nefaste ale tabagismului pasiv in utero sunt
majorate de factori genetici care predispun la
astm şi că, în familiile cu risc astmatic ridicat,
este imperativ de a suprima tabagismul în
timpul gravidităţii.
 Prevalenţa astmului este crescută la
marii prematuri şi la copiii cu greutate
mică la naştere, dar mecanismele
capabile să explice acest fenomen rămân
insuficient cunoscute.
 Într-un studiu prospectiv, care a inclus 86 n.n.
cu greutate mică la naştere şi 86 n.n. cu
greutate normală, urmăriţi până la vârsta de 12
ani, X.M. Mai şi colab. confirmă că astmul este
mai crescut la copiii cu greutate mică la
naştere şi arată că principalul factor în cauză
este legat de o oxigenoterapie sub ventilaţie
asistată prelungită (> 9 zile), probabil din cauza
efectelor sale pro-inflamatorii. În studiu însă nu
s-a pus în evidenţă nicio relaţie între greutatea
la naştere şi riscul atopic.
 Riscul atopic este semnificativ crescut prin infecţiile
căilor respiratorii (în special cu VSR) din timpul
primilor ani de viaţă.
 Rezultatele unui studiu prospectiv, pe
100 de sugari spitalizaţi pentru
Bronşiolită acută arată că Bronşiolitele
rezultând dintr-o infecţie cu Rhinovirus
sunt departe de a fi excepţionale, în
special la copiii cu Dermatită atopică (A.
Katanieni-Syrjänen şi colab.).
 În plus, astmul la 7-8 ani este semnificativ crescut la
copiii care au prezentat o Bronşiolită cu Rhinovirus, în
raport cu copiii care au suferit de Bronşiolită dată de
altă etiologie.
 Aceste rezultate sugerează deci că existenţa unui
teren atopic personal creşte riscul infecţiilor cu
Rhinovirus (probabil via o expresie crescută a
moleculei de adeziune intracelulară ICAM-I, care
serveşte de asemenea ca receptor pentru Rhinovirus)
şi că infecţiile sugarilor cu Rhinovirus reprezintă un
important factor de risc pentru astmul copilului.
 Infecţiile virale ale căilor respiratorii sunt
un important factor de risc pentru
declanşarea crizelor astmatice la copiii
astmatici.
 Studiul retrospectiv al lui A.J. Chauhan şi colab.
cuprinzând 114 copii astmatici urmăriţi timp de 13 luni,
confirmă rolul declanşator al infecţiilor virale de căi
respiratorii, dar arată de asemenea că gravitatea
crizelor induse de aceste infecţii este mărită de o
expunere la nivele ridicate de NO2 în timpul săptămânii
care precede infecţia. Pare deci că, asocierea mai
multor factori de iritaţie şi/sau inflamaţie a căilor
respiratorii acţionează în mod sinergic asupra
simptomelor respiratorii. De altfel, o poluare
atmosferică puternică, cu ozon şi derivaţi ai combustiei
hidrocarburilor, creşte de asemenea expresia
simptomelor la copiii suferind de Rinită dată de polen
(P.A. Steerenberg şi colab.). Exemplele pot continua
cu expunerile la SO2 (dioxid de sulf), gaze de
eşapament etc.
 Poluarea “casnică” poate fi de asemenea o
cauză în studiul prospectiv pe aproape 200 de
copii cu risc astmatic crescut, V. Diez şi colab.
arată că, riscul “bronşitelor asmatiforme” este
semnificativ crescut de renovarea
apartamentelor în timpul precedenţilor 2 ani.
Riscul acestor “bronşite astmatiforme” este
majorat dacă există factori adiţionali, cum ar fi
tabagismul pasiv, un grad de igrasie sau
prezenţa animalelor cu blană. Există, astfel,
noţiunea de efect cumulativ al factorilor de risc.
 În ceea ce priveşte gravitatea astmului,
rezultatele studiului prospectiv al lui R.
Kurukulaaratchy şi colab. cuprinzând 1450 n.n.
neselecţionaţi, arată că, la vârsta de 10 ani,
gravitatea astmului, apreciată prin:
 scorul medicamentos
 numărul de spitalizări
 măsurarea HRB nespecifice,
este semnificativ mai importantă la copiii care au
prezentat “sibilanţă” precoce şi durabilă, comparativ
cu cei cu “sibilianţă” tardivă şi/sau tranzitorie.
 Rezultatele studiului lui L. Bräbäch şi colab. pe
215.000 copii suedezi urmăriţi pe o perioadă
de 10 ani prin analiza datelor medicale
informatizate naţionale, arată că:
 vârsta tânără a mamei,
 greutatea mică la naştere,
 tabagismul matern,
 prezenţa în casă de fraţi şi surori mai mari,
reprezintă factori de risc de spitalizare pentru o
Bronşită acută astmatiformă înainte de vârsta de 2
ani (!)
 Riscul este în mod deosebit ridicat dacă există un
cumul de factori de risc şi în particular un tabagism la
mamă, asociat unei prematurităţi, în comparaţie cu
copiii născuţi la termen şi neexpuşi la tabagism.
 V. Siroux şi colab. într-un studiu cuprinzând 216 copii
şi adolescenţi astmatici, arată că gravitatea astmului
este pozitiv şi semnificativ corelată cu nivelul IgE seric
total, dar nu şi cu numărul eozinofilelor sanguine şi nici
cu numărul prick-testelor pozitive la alergenii curenţi.
 O alergie alimentară asociată la un astm, reprezintă un
factor de risc de gravitate al astmului infantil şi creşte
în mod considerabil frecvenţa spitalizărilor pentru astm
şi în special pentru astmul grav (astm “quasi-fatal”).
 Rolul terenului atopic ca factor de risc de persistenţă şi
de gravitate al astmului este confirmat de B. Kjellman
şi P.M. Gustafsson, care arată că, împreună cu sexul
(feminin) şi existenţa unei puternice HRB ne-specifice,
existenţa unei sensibilizări la alergenii obişnuiţi, la
animalele domestice, în timpul copilăriei, creşte
riscurile de persistenţă şi gravitate ale astmului la
vârsta adultă.
 Studiul lui W.K. Kalaajiek arată că riscul de
spitalizări repetate pentru crize de astm acut
grav este semnificativ crescut la:
 Copiii de sex masculin (raport M/F = 1,8),
 Expunere la tabagism al mamei (p < 0,02),
 Cu repetate IACRS (p<0,001)
 Vârsta mai mică de 11 ani (p<0,05)
 Prezentare de semne manifeste de atopie, cum ar fi
DA (p<0,001),
 Un nivel seric crescut la IgE serice totale (p<0,02)
 Hipereozinofilie sanguină (p<0,001)
 Literatura ultimilor ani confirmă că astmul
copilului este subdiagnosticat şi subtratat
şi că rămân de făcut multe eforturi pentru
organizarea activităţii în cadrul depistării
şi tratării astmului. (W. Maziak şi colab.)
 Prevenţia şi tratamentul astmului trec prin
asocierea cea mai complet posibilă a
diverselor măsuri cu ar fi:
 Îndepărtarea alergenelor şi a factorilor de
risc ne-alergenici;
 Un tratament medicamentos adaptat;
 O eventuală desensibilizare.
 Corticoizii inhalaţi reprezintă tratamentul
de fond, de bază al astmului moderat şi
grav, dar administrarea lor pe termen
lung face obiectul multor dezbateri.
 Într-un studiu randomizat, pe un lot de 174 copii
astmatici din Franţa, urmăriţi regulat, timp de 2 ani, C.
Roux şi colab. arată că Propionatul de fluticazon (200-
400 µg/24 ore) este superior Nedocromilului (8-16
mg/24 ore), nu numai în termeni de control al bolii
astmatice (pe bază de istoric clinic şi necesităţi
adiţionale în medicamente), ci de asemenea în termeni
de creştere a densităţii osoase. Nu s-a observat nici o
diferenţă însă între cele 2 grupe în ceea ce priveşte
creşterea taliei.
 Aceste rezultate sugerează deci că, inhalarea
corticoizilor prezintă un bun raport beneficiu/risc şi că
utilizarea lor trebuie promovată la copiii astmatici.
 Studiul suedez (G. Wennergren şi I.L.
Strannegard) arată clar că utilizarea
corticoizilor prin inhalaţie diminuă frecvenţa
spitalizărilor copiilor în vârstă de 5-18 ani, în
mod semnificativ, în schimb, frecvenţa
spitalizărilor copiilor sub vârsta de 2 ani pentru
Bronşite astmatiforme nu a fost semnificativ
influenţată de creşterea prescripţiei de
corticoizi inhalaţi, confirmând că majoritatea
episoadelor de “sibilanţă” chiar grave, rezultă
din cauza infecţiilor virale ale căilor respiratorii.
 Diversele studii au sugerat un anumit
interes al utilizării anti-leucotrienelor în
tratamentul copiilor astmatici, dar cu
importante variaţii de la un studiu, la altul.
 Într-un studiu prospectiv multicentric, pe
1000 copii astmatici între 2-14 ani, K.A.
Meyer şi colab. nu obiectivează niciun
element capabil să explice diferenţele de
reactivitate la Montelukast de la un copil
la altul (vârstă, sex, rasă, loc de învăţat
etc.). Nu se ştie încă de ce unii se
ameliorează cu Montelukast şi alţii nu.
 În schimb, studiul confirmă că
Montelukast, în priză unică şi în asociere
cu corticoizi inhalatori, previne eficient
riscul de astm de efort la copiii astmatici,
dar cu rezerva de a fi ingerat cu 12 ore
înainte de efort. Invers, el este total
ineficient dacă administrarea se face cu 2
ore sau cu 24 ore înainte de efort.
 În sfârşit într-un studiu simplu
(administrare contra placebo) pe 116
sugari şi copii mici spitalizaţi pentru o
Bronşiolită acută cu VSR, H. Bisgaard
arată că un tratament cotidian cu
Montelukast, în primele luni după
spitalizare, diminuă semnificativ tusea
spamodică şi exacerbările wheezing-ului
post-bronşiolită.
 Mai multe studii recente au demonstrat
eficacitatea desensibilizării (DS) pe cale
sublinguală a copiilor cu Rinită,
Conjunctivită şi/sau Astm, alergici la
acarieni şi la polen.
 După Di Rienzo şi colab., într-un studiu
efectuat pe 60 de copii suferind de Astm
alergic la Acarieni, din care 35 au primit DS pe
cale sublinguală şi 25 placebo, eficacitatea DS
persistă pentru o perioadă de 4-5 ani după
oprirea sa, în termeni de reducere a scorului
clinic şi medicamentos.
 O diminuare semnificativă a nivelului plasmatic
al ECP (proteina cationică a eozinofilelor), a IL-
13 şi a Prolactinei, care nu este observată
decât la copiii care au primit recent un
tratament activ şi nu la cei care au primit
placebo, sugerează că DS pe cale sublinguală
tinde să diminue reactivitatea LyT Th2
îndeosebi (!)
 Diversele studii recente au sugerat un
posibil interes al anticorpilor anti IgE
“umanizaţi” în tratamentul bolilor alergice
a copilului (R.F. Lemanske şi colab.)
 În sfârşit, dacă un program educativ de
tip şcoala astmului ameliorează
semnificativ adeziunea părinţilor la
tratamentul cu corticoizi inhalaţi de copiii
lor, acest tip de program nu diminuă
semnificativ riscul relativ al consultaţiilor
de urgenţă sau de spitalizare pentru criza
de astm (S.L. Lukacs şi colab.)
3. Alergia cutanată

 Dermatita atopică este o afecţiune frecventă a


copilului. Ea este martorul existenţei unui teren
atopic, care predispune la dezvoltarea altor
alergii, alimentare şi/sau respiratorii.
 Într-un studiu pe 1500 copii englezi în vârstă
de 10 ani, Kurukulaaratchy şi colab. arată că,
la această vârstă, prevalenţa DA este de
13,7%, dar dacă se ia în consideraţie faptul că
o proporţie din copii şi-au vindecat DA,
prevalenţa cumulată a acestei afecţiuni este
estimată la peste 40%.
 Factorii de risc ai persistenţei DA, la
vârsta de 10 ani, au fost:
 un debut precoce (56,3%)
 istoric clinic de alergie alimentară şi/sau
respiratorie
 prick-teste pozitive la unul sau mai mulţi
alergeni obişnuiţi (p<0,001)
 antecedente materne de astm (p=0,03)
 Se ştie că alergenele alimentare joacă un
rol etiopatogenetic important în DA la
copil, dar se ignoră dacă alimentele
actuale în cauză sunt aceleaşi care erau
implicate în urmă cu 10-15 ani.
 LV, oul, făina de grâu, soia, arahidele şi
peştele par a fi alergenele alimentare cel
mai frecvent implicate.
 Unele sensibilizări alimentare pot fi
oculte, după cum au arătat Monti şi
colab. într-un studiu prospectiv pe 107
sugari suferind de DA şi care nu au
consumat alimente cu conţinut de ou şi
supuşi la un prim contact cu acest
aliment, sub formă de test de provocare
orală (TPO), efectuat în mediu
spitalicesc. TPO la ou a fost pozitiv la 72
copii (67,3%).
 Se pare că sensibilitatea patch-testelor la
alimente este net superioară sensibilităţii prick-
testelor.
 Clasic, tratamentul DA se bazează pe o
asociere, cea mai complet posibilă, printre care:
 îndepărtarea alergenilor responsabili şi a factorilor
iritanţi ne-specifici
 o bună igienă a pielii
 utilizarea regulată de emoliente
 aplicarea de dermocorticoizi în perioada puseului acut
 Rezultatele studiului ETACTM au arătat că
CETIRIZINE, administrată zilnic, ar diminua
semnificativ riscul dezvoltării astmului la copiii
suferind de DA.
 Într-un studiu prospectiv multicentric, efectuat
pe 817 sugari cu DA, Diepgen şi colab. arată
că, pe lângă efectele preventive, Cetizirina
administrată pe termen lung, diminuă
semnificativ scorul medicamentos (p=0,014) şi
frecvenţa episoadelor de urticarie (p<0,001) la
copiii suferind de DA, cu excepţia celor care au
o DA severă.
 În sfârşit, noţiunea relativ recentă conform
căreia probioticele ar prezenta o anumită
eficacitate în tratamentul DA este confirmată
de rezultatele unui studiu prospectiv, pe 58
copii suferind de DA (V. Rosenfeldt şi colab.).
Autorii arată că administrarea de 2 ori pe zi al
unui amestec de lactobacili, pentru 6
săptămâni consecutive, se însoţeşte de
ameliorarea clinică semnificativă, în special la
copiii cu nivele ridicate de IgE serice totale şi
cu prick-teste pozitive cel puţin la un alergen
obişnuit.
4. ALERGIA ALIMENTARĂ
MOTIVAŢIE
• Alergia la proteinele LV
– IDPLV termen ce nu trebuie confundat
cu intolerenţa la lactoză, este cea mai
frecventă dintre alergiile alimentare ale
copilului mic cu o incidenţă estimată la
2% (0,3-7,5% după diferitele studii).
– Această alergie se caracterizează prin
caracterul său tranzitoriu şi prin
multiplicitatea simptomelor, ceea ce face
uneori diagnosticul dificil.
Manifestările clinice ale IDPLV

Manifestări digestive Manifestări extra-digestive


•Vărsături, regurgitaţii •Dermatologice: urticarie,
•Diaree eczemă
•Dureri abdominale colicative •Sistemice: şoc anafilactic
•Malnutriţie, diaree gravă rebelă •Respiratorii: astm
•Enteropatie exudativă •ORL: rinite, otite
•Rectoragii, colită •Stomatologice: afte, stomatite
•Hematemeză, melenă, gastrită •Neurologice: tulburări de
•Sângerare ocultă, anemie comportament, insomnie
feriprivă
•Enterocolită ulcero-necrozantă
•Ileus paralitic
Esofagitele eozinofilice
• Caracteristici
– Simptome clinice
• Similare simptomelor din Esofagita de reflux
– Vărsături şi regurgitări
– Pirozis
– Dureri în epigastru
– Disfagie
• Simptome diferite
– La copil
– Adolescenţă
• Caracter intermitent posibil
• Genul masculin > Genul feminin
– Semne şi simptome (> 50% din pacienţi):
• Bronhospasm
• Eczema
• Rinita alergică
– Istoric familial (35-45% din pacienţi)
• Alergii alimentare
• Astm
Gastritele eozinofilice
• Caracteristici
– Caracteristici clinice
• Greţuri
• Vărsături
• Regurgitaţii
• Dureri abdominale puternice
• Diaree, enteropatie cu pierdere de proteine
• Sângerare gastro-intestinală
• Ascită
• Obstrucţie intestinală
– > 95% antru gastric interesat (implicat)
– Eozinofilie periferică (>50%)
– Alergii asociate, eczemă, rinită, atopie
Caracteristicile proctocolitelor eozinofilice
• Simptome clinice:
– Scaune sângerânde tari (ca piatre)
– Diaree
– Dureri abdominale (oarecare)
– < 3 luni vârstă (media 60 zile)
– Creşterea ponderală normală (de obicei)
– Stare de bine aparent
– Eczemă, atopie – rar
• Laborator:
– Laucocite în fecale
– Eozinofilie periferică puţin importantă
– Rareori
• Hipoalbuminemia
• Anemia
– Prick teste, RAST-testele: negative
• Definiţia: Există o terminologie “variată” în literatură faţă de alergia
alimentară:
– Anafilaxia alimentară este termenul de descriere a alergiei clasice, reacţie
sistemică imediată la un aliment, mediată IgE
– Alergia alimentară include
• Anafilaxia alimentară IgE mediată
+
• Alte mecanisme imunologice - II (?)
- III (CIC)
- IV

– Intoleranţa alimentară este un termen general = cu reacţie adversă (?!) la


ingestia de alimente sau de aditivi şi care nu este de natură imunologică. Ea ar
include răspunsuri de tip:
• idiosincrazic
• metabolic
• farmacologic
• toxic
• nedefinit
Alergia alimentară la copil
• Corespunde ansamblului manifestărilor clinice de origine
imuno-alergică declanşată de alimente.
• Nu toate manifestările care se repetă după ingestia de
alimente “suspecte” sunt A.A.:
– A.A. implică un mecanism strict imunologic al simptomelor şi
trebuie diferenţiată de “falsa alergie alimentară” (F.A.A.) care se
poate traduce prin simptome comparabile, dar legate de un
mecanism “histaminic” ne-specific.
• Mecanismele alergiei alimentare
– Alergia alimentară adevărată
• Se poate prezenta sub 3 forme principale:
– A.A. imediată IgE dependentă
– A.A. semi-retardată mediată prin complexe imune
– A.A. retardată cu mediaţie limfocitară
Diferitele tipuri de alergie alimentară după clasificarea lui Gell şi Coombs
Clasa Gell şi Coombs Tipul I Tipul III Tipul IV
Mediatorul principal IgE +++ CIC Limfocitul T
IgG4 tip IgG şi IgM
Intervalul între Câteva minute - 2 ore 8-12 ore 1-2 zile
ingestie şi semnele
clinice
Clinică •Semne cutanate •Hemoragii Malabsorbţie
•Semne respiratorii +++ digestive
Diaree
•Vărsături •Hemosideroză cronică
•Diare acută pulmonară
•Anafilaxie
Diagnostic •Creşterea IgE totale •Diminuarea •TTL pozitiv
•Creşterea IgE specifice complem.
•Biopsie
•Prick-test + •Prezenţa de CIC digestivă +
•Test de provocare •Biopsie digestivă + •Evitarea -
orală + •Evitarea - reintroducerea
reintroducerea alimentului
alimentului
• Toleranţa intestinală la antigenele alimentare
– Antigenele alimentare sunt toate imunogene pe cale parenterală
– Pe cale orală, ele induc o stare de toleranţă sistemică dar deasemenea un răspuns
imunitar local în IgA
– Absenţa, retardul sau ruptura toleranţei sistemice indusă pe cale orală determină
o alergie alimentară (A.A.)
• Diverse mecanisme explică instalarea sau ruptura toleranţei:
– Bariera digestivă mucoasă
– Bariera imunitară
– Răspunsul imunitar normal al tubului digestiv
• Rolul IgA secretorii
– Toleranţa antigenelor alimentare. Fenomenul de excludere antigenică
• Răspunsul IgAS are ca scop de a împiedica antigenul alimentar de a ajunge
până la celulele imunocompetente şi de a declanşa o reacţie alergică nefastă
pentru organism (fenomen de “excludere antigenică”)
• Acest răspuns IgAS protector implică un efect imunogen al alimentelor şi o
activare a limfocitelor T auxiliare
• Factorii favorizanţi ai toleranţei:
– Cantitate de alergen ingerată
– Rolul mucoasei intestinale
– Rolul ficatului şi al splinei
– Rolul limfocitelor T supresoare
– Rolul Ig materne
• Factori favorizanţi ai imunogenităţii
– Atopia
– Starea nutriţională a copilului
– Simultaneitatea introducerii mai multor alimente nu facilitează
inducerea unei toleranţe
– “Hiperpermeabilitatea intestinală”
– Anomalie locală a IgA secretorii
Falsele alergii alimentare (F.A.A.)
• 3 mecanisme principale sunt implicate:
– Un consum excesiv de amine biogene
• Histamina
• Tiramina
• Feniletilamina
• Histidina
– O alteraţie funcţionlă a mucoasei digestive cu o hiperpermeabilitate intestinală
– Un organism anormal fragil la eliberarea de histamină sau hiper-reactiv la
histamină
• F.A.A. sunt mult mai frecvente decât A.A. adevărate
• Bock şi Martin consideră că A.A. adevărate nu există decât în 20% din copii cu
o simptomatologie încadrabilă într-o A.A.
• Cele 2 mecanisme, A.A. adevărate şi F.A.A. sunt asociate în 25% din cazuri
• Un acelaşi aliment (ex. peştele) poate fi responsabil de o alergie IgE dependentă
sau de o F.A.A. prin încărcare cu histamină sau histamino-eliberare nespecifică.
Alimente responsabile de falsa alergie alimentară
• Consumul excesiv de amine biogene:
– Brânzeturi fermentate, peşte afumat, legume
• Alimente histamino-eliberatoare
– Ovomucoidul din albuşul de ou, căpşuni, tomatele, ciocolata,
peştele şi porcul
• Coloranţi
– Cei mai frecvenţi sunt Eritrozina (E 127), Roşul Cochenille A (E
124) şi “Le bleu patenté” (E 131)
• Substanţele conservante
– Cele mai utilizate sunt benzoatul de sodiu, nitriţii şi metabisulfiţii
• Aromatizantele şi “relevante” ale gustului
– Sindromul “restaurantului chinezesc” atribuit ingestiei excesive de
glutamaţi a fost descris la copil
Alergeni alimentari (the “big eight”)
Proteinele LV ( lactaglobulină)
Albuşul de ou
Arahide
Proteinele din soia
Proteinele din grâu (+)
Nuci şi alune
Peştele
Crustacee
Antigenele alimentare
• Caracterele generale ale proteinelor alergizante
– Natura alergenului
• Antigenele alimentare sunt în primul rând glicoproteinele. Este vorba uneori de
haptene care provin din aliment sau dintr-un aditiv
• Se disting între ele, pentru fiecare aliment unul sau mai multe alergene
“majore” şi alergene “intermediare” şi “minore”
• Subiecţii sensibilizaţi la un acelaşi aliment pot astfel avea în serul lor IgE
specifice îndreptate contra diferitelor proteine
• Factorii responsabili de alergenicitatea unei proteine
– Este vorba de proteine de greutate moleculară cuprinsă în mod obişnuit între 20.000
şi 40.000 Daltoni, talie care asigură o bună imunogenitate şi care permite o absorbţie
la nivel de mucoase
– Laptele de femeie (NU!)
– Laptele de vacă: conţine în medie 3,2 g de proteine la 100 ml sau de 3 ori mai mult (în
medie) decât laptele de femeie
• 80% din proteine sunt reprezentate de Cazeina (G.M.=20 – 24.000)
• Lactozerul conţine 20% din proteinele considerate “solubile”
• Este vorba în primul rând de -lactoglobulina (G.M. 18.000, 10% din proteinele solubile),
de -lactalbumina (G.M. 16.000, 4% din proteinele solubile), de serum-albumină (G.M.
69.000 1% din proteinele solubile), de imunoglobulinele (2% din proteinele solubile), de
proteaze, peptone şi proteine enzimatice.
• Agentul major pentru sugar este -lactoglobulina
Semnele clinice
• Tulburări digestive • Tulburări extradigestive
1. Manifestări anafilactice:
• Sunt manifestările cele mai redutabile
• Survin în - 7,6% din A.A.
- 5% în I.P.L.V. tip I
• Apar în minutele următoare după ingestia alimentului
responsabil. Alimentele responsabile cel mai adesea la copil
sunt laptele de vacă şi albuşul de ou.
• Poate exista un prodrom de tipul sindromului LESSOF (edem
facial, labial “Picotements Vélo-Palatins”)
• Şocul propriu zis având în diverse grade - Paloare
- Cianoză
- Tahicardie
- Hipotensiune arterială
• Evoluţie fatală în 2,6% din cazuri
• A fost incriminat în moartea subită a sugarului
• Apariţia poate fi favorizată de ingestia prealabilă de aspirină şi de efort
2. Manifestări gastro-intestinale
Predomină la sugar şi variază în funcţie de tipul imunologic al I.P.L.V
– Forme reaginice
• diaree acută şi/sau vărsături în jet după fiecare biberon
• diagnosticul este uşor (apar în minutele următoare ingerării, dispar după câteva
ore şi reapar după o nouă ingestie de lapte)
• pot să apară de la primele biberoane de lapte (sensibilizare “in utero”)
– Formele nereaginice
• sunt dominate de enteropatia la proteinele L.V. sau la proteinele de înlocuire
(soia)
• apare la mai multe zile după înţărcare = un mecanism de hipersensibilitate
întârziată
• diaree cronică  retard ponderal
• uneori vărsături
• anorexia
• meteorismul abdominal
• sindrom de malnutriţie
– Mai pot exista: gastropatii alergice cu eozinofilie periferică; manifestări colitice
(rectoragii); colici abdominale intense la sugarul până la 4 luni; colon iritabil,
enteropatie exudativă, ileus paralitic.
3. Manifestări cutaneo-mucoase
– sindromul oral LESSOF: poate fi izolat sau să constituie prodromul
manifestărilor mai generale  şoc anafilactic
– localizare electivă a edemului Quincke la buze sau regiunea faringo-
laringiană este evocatoare pentru A.A. la fructe sau legume dacă subiectul
este deja alergic la polen
– o urticarie acută a sugarului evocă înainte de toate o I.D.P.L.V. chiar în
absenţa semnelor digestive
– urticarie cronică este mult mai adesea în raport cu F.A.A. (40-50% din
cazuri) şi doar 3% din cazuri cu o A.A. adevărată
– leziunile cronice de eczemă apar în 10-50% din formele digestive de
I.P.L.V.
• asocierea lor la o diaree cronică şi la vărsături este foarte evocatoare
pentru boală
• modificări frecvente ale permeabilităţii intestinale există în eczema
atopică chiar dacă aceasta este sau nu în relaţie cu alergia alimentară
– relaţia dermita atopică izolată şi A.A. = mai mult de 50% dintre copii cu
dermatită au o A.A.
– dermatita herpetiformă = afecţiune cronică cutanată pruriginoasă
reprezintă o expresie clinică a sensibilizării la gluten diferită de boala
celiacă
4. Manifestări respiratorii
– predomină la copilul mare
– relaţia între A.A. şi astm este foarte controversată
• incidenţa A.A.: în astm este de 5-8,5% dintre cazuri la copil
• ne gândim la A.A. în faţa unui astm:
– bilanţ al căutării unei sensibilizări la pneumoalergeni negativi
– bilanţ pozitiv pentru pneumoalergeni dar eşec al unei desensibilizări bine conduse
– astmul cu declanşare diurnă şi postprandială asociat cu alte simptome cum ar fi
rinite ritmate de mese, furnicături velo-palatine, aftoză bucală
– otite seroase recidivante
– manifestări respiratorii în raport cu o I.P.L.V. de tip III (!) = sindromul HEINER
= infiltrate pulmonare cu reşute evocatoare pentru o hemosideroză pulmonară, o
anemie feriprivă şi precipitine serice dirijate împotriva L.V. în raport cu
fenomenul Arthurs
5. Manifestări renale - au fost communicate câteva cazuri de sindrom
nefrotic cu leziuni glomerulare minime
După efectuarea anamnezei şi a examenului obiectiv se
recurge la:
• Dietă de eliminare
• Teste cutanate la alergeni alimentari (Skin prick tests - SPT) se
fac în suspiciunile de alergie IgE -mediate
Un rezultat negativ confirmă absenţa reacţiei mediate IgE, cu o
acurateţe de 95%.
În cazul unei reacţii pozitive se poate determina IgE total, dar mai
ales se va dovedi nivelul ridicat al IgE specific (RAST).
• Radioallergosorbent tests (RAST) sunt metode de identificare
a anticorpilor specifici de tip IgE
Testele cutanate de alergie (nu sunt evocatoare în IPLV)
• Prick - testelor li se acordă o sensibilitate de 70-75% şi mai ales
o valoare predictivă negativă de 90% (probabilitatea ca un
pacient care are un test negativ să nu fie cu A.A.)
– sunt puţin costisitoare
– realizare tehnică uşoară
– rezultatele sunt rapide
– poate fi testată o cantitate mare de antigene
• Sunt reacţii care se pun în prezenţa alergenului cu IgE prezente
la suprafaţa polinuclearelor bazofile şi a mastocitelor cutanate.
Examinări biologice in vitro
• IgE serice totale
– sunt crescute în 80% din alergii, dar ele pot fi crescute în
numeroase afecţiuni non-alergice (parazitoza, mucoviscidoza,
tranzitoriu în unele viroze respiratorii)
– 15-20% dintre pacienţii alergici au un nivel normal al IgE =
subiecţii puţin stimulaţi de către alergenele sensibilizante sau care
dispun de un nr. crescut de mastocite pentru a fixa IgE pe care ei le
sintetizează)
– valori normale 100-250 UI/ml
• IgE specifice serice
– determinate prin două tipuri de teste:
• teste radio-imunologice sau radio-alergo-sorbentest (RAST) =
sensibilitate mai mare
• teste imuno-enzimatice (FAST)
• Teste multialergice
– permit orientarea diagnosticului spre un grup de alergene
• dozarea IgE specifice fixate pe celule prin testul de degranulare al bazofilelor
umane (TDBH) sau măsurarea histamino-eliberării din celulele în contact cu
antigenul care permit de a testa precis alimentul incriminat pentru pacient
• dozarea IgG4 specifice
– este actualmente foarte dezbătută
• complexele imune (C.I.) sunt prezente la subiecţii care prezintă o I.P.L.V. de tip
III, dar de asemenea la 2-5% dintre subiecţii normali sau cei cu altă patologie
cum ar fi numeroase infecţii sau ciroză
• testul de transformare limfoblastică
– limfocitele sensibilizate vor suferi în contact cu antigenul specific, betalactoglobulina
o transformare limfoblastică T.T.L. este pozitiv dacă indexul de transformare este
superior sau egal cu 1,5
– în I.D.P.L.V., T.T.L. este adesea pozitiv (35-60%) însă subiecţii fără I.P.L.V. au un
test TTL pozitiv în 9,5% din cazuri (specificitate discutabilă)
• teste bazate pe producerea de limfokine (leucocyte-migration-inhibition factor =
LIF)
Biopsiile digestive

• Biopsiile jejunale: sunt utilizate pentru a face diagnosticul


formelor semi-retardate sau retardate de I.P.L.V.: atrofie
vilozitară de grade diferite, o accentuare a mitozelor la
nivelul criptelor şi o infiltraţie limfocitară T în lamina
proprie şi la nivelul epiteliului
• biopsiile gastrice: pot confirma diagnosticul gastritei cu
eozinofile
• rectosigmoidoscopia: efectuată în faţa semnelor clinice
evocatoare în mai mult de 80% din cazuri arată semne
histologice moderate de inflamaţie şi în 7% din cazuri o
“prindere” colică severă superpozabilă recto-colitei
hemoragice.
Enterocolita limfocitară
TRATAMENTUL ALERGIEI
ALIMENTARE
– Cea mai corectă atitudine terapeutică rămâne cea preventivă de eliminare a
alergenului alimentar, urmată apoi (după vindecarea modificărilor funcţionale
şi/sau lezionale) de tratamentul specific de hiposensibilizare la alergen
– Atitudinea de eliminare completă a unui alergen alimentar este însă posibilă
numai pentru unele alimente.
– Ea apare ca foarte dificilă pentru acele alimente indispensabile unei raţii
alimentare echilibrate şi variate îndeosebi la copilul în creştere.
– Cum alergiile alimentare reale sunt mai frecvente la vârsta copilăriei iar
severitatea manifestărilor clinice poate pune în pericol creşterea şi dezvoltarea,
se impun măsuri de supraveghere strictă a dietei: alimente folosite, mod de
preparare şi de conservare.
– Se vor evita alimentele şi medicamentele care cresc histaminogeneza şi se vor
corecta disfuncţionalităţile legate de tubul digestiv sau leziunile enterale
provocate de alte cauze, ce pot favoriza absorbţia unor antigene alimentare
insuficient degradate.
– În nici un caz nu se vor prescrie regimuri foarte severe pe perioade îndelungate.
Se vor utiliza substitutive cel puţin pentru unele alimente indispensabile.
TRATAMENTUL NESPECIFIC ÎN ALERGIILE
TUBULUI DIGESTIV
• Divesitatea manifestărilor clinice, complexitatea etiopatogenetică a
alergiei digestive, evoluţia variabilă de la caz la caz, impune un
tratament individualizat.
• Este evident că tratamentul nespecific în afecţiunile alergice digestive
este util în cel puţin 3 circumstanţe:
– atunci când tratamentul etiologic, de îndepărtare a alergenului cauzal sau
hiposensibilizarea specifică nu sunt posibile
– în situaţiile în care etiologia alergiei nu poate fi precizată
– ca adjuvant în tratamentul etiologic
• Tratamentul nespecific are ca obiective:
– restabilirea funcţionalităţii normale a tubului digestiv
– îndepărtarea consecinţelor disfuncţiei sale prin mijloace care vizează
• patogenia
• fenomenele clinice
• A. MEDICAŢIA PENTRU COMBATEREA MECANISMELOR
PATOGENETICE
– 1. În cazurile de anafilaxie se aplică de urgenţă epinefrina (adrenalină) -0,1-0,5
ml/doză
• Se poate continua cu hemisuccinat de hidrocortizon când persistă fenomenele
de tip anafilactic.
• Poate fi administrat şi în cure prelungite cu preparate per os, numai în formele
severe de alergie digestivă cu evoluţie cronică care asociază fenomene de colită
hemoragică, utilizându-se doza minimă eficientă.
– 2. Antihistaminicele sunt mai puţin eficiente în alergiile digestive
• Se pot utiliza antihistaminele blocante ale receptorilor H 1 histaminergici de
tipul romerganului sau ferinaminului care au şi efecte anticolinergice
(antispastic, antisecretor). Se utilizează în alergiile digestive asociate cu
tulburările dischinetice gastro-bileo-duodenale.
• Antihistaminicele anti-H 1 convenţionale sunt înlocuite în prezent cu cele de
generaţia 2-a
– astemizol -6-12 ani -5 mg/zi,
> 12 ani /10 mg/zi
– terfenadina - < 6 ani -1/2 linguriţă sirop /zi
- 6-12 ani -2x 1/2 linguriţă /zi
– loratadina
– cefirizina
– 3. Inhibitori ai degranulării mastocitului de tipul Cromoglicatului disodic
(Lomodal, Intal).
• Este utilizat în alergiile digestive, pentru uz oral -sub denumirea de Nalcrom -
se prezintă sub formă de capsule de 100 mg pudră de cromoglicat disodic.
• Se poate administra şi ca terapie profilactică (pe perioadă scurtă) a fenomenelor
anafilactice la nivelul tubului digestiv.
• Pentru copii între 2-14 ani -1 caps. 3-4x/zi
> 14 ani -2 caps. 3x/zi
• Este util şi în asocierea cu corticoterapia
• B. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE SIMPTOMATICĂ ŞI
ADJUVANTĂ
– Sunt vizate următoarele grupuri de medicamente
• 1. Corectoare ale tulburărilor secretorii sau de motilitate digestivă.
• 2. Antiseptice intestinale uneori antimicotice antiparazitare
• 3. Protectoare ale mucoasei digestive
• 4. Factori care corectează permeabilitatea intestinală.
– Deşi acest plan terapeutic pare a fi laborios, el va fi simplificat şi adaptat în
funcţie de condiţiile etiopatogenetice ale fiecărui caz în parte.
Rolul infestaţiilor cu helminţi
• Trebuie subliniat că infestaţia cu helminţi nu numai că determină
producerea de Ac de tip IgE dirijaţi faţă de Ag parazitare, dar
favorizează formarea de Ac de tip IgE şi faţă de antigene alimentare
asemănătoare (ex. la ovalbumina) (Jarrett şi Stewart)
• Concluzii:
– infestarea helmintică acţionează ca mecanism adjuvant în apariţia alergiei clinic
manifeste la indivizi atopici.
– nivelul IgE seric, îşi pierde orice valoare de test pentru starea de atopie şi în
cazul când individul este infestat cu helminţi.
TRATAMENTUL INTOLERANŢEI DIGESTIVE LA
PROTEINELE LAPTELUI DE VACA
• A) PRICIPII GENERALE
• 1. Suspendarea din regim a proteinelor laptelui de vaca pentru mai
multe luni, acesta fiind înlocuit fie prin produşi de substituţie din
lapte, care au suferit o hidroliza enzimatică nelăsând în principiu să
existe peptide cu greutate moleculară superioară la 3000 daltoni, fie
dacă este posibil cu lapte de mamă.
– Există mai multe forme de hidrolizate de proteine:
• Hidrolizate de caseină: Nutramigen, Prégestimil;
• Hidrolizate de proteine din lactozer: Alfaré, Gallieva, Peptijunior;
• Preparate de soia: Prégomine, Al-soy, Nutricare soya.

– Formula este considerată ca hipoalergenică dacă ea induce un procentaj foarte


mic de reacţii alergice la subiecţii sensibili sau cu risc faţă de proteina pe care o
conţine.
– La unii autori există tendinţa de a indica laptele de soia, deşi se ştie că proteina
din soia induce ca orice proteină străină 7-50% sensibilizare. A schimba o
proteină cu o alta nu este soluţia cea mai logică.
– Dispunem azi de două mari categorii de lapte puţin alergenice.
• Prima este reprezentată de preparatele de lapte denumite HA sau starter a
cărei proteină a suferit o hidroliză parţială.
• A 2-a categorie este cea în care proteina a suferit o hidroliză foarte importantă
şi care corespunde formulelor care ar putea fi calificate ca “analergenice”. Din
punct de vedere ştiinţific, această etichetare este oarecum abuzivă, deoarece la
nici un produs nu se poate “pretinde” că s-a redus la zero riscul antigenic al
unei proteine străine. Rămâne în plus de clarificat termenul de “hidroliză foarte
importantă” care nu este suficient de clar.

– Cele mai eficiente formule sunt: Alfaré, Galliagene, Nutramigen, Peptijunior,


Pregestemil, Nidal H.A.1, Nidal H.A.2, NAN H.A.
– Cu toate acestea, numeroşi autori au raportat cazuri de accidente alergice la copii
prezentând o intoleranţă la proteinele laptelui de vacă, hrăniţi cu astfel de
proteine. Alergia se poate instala şi la laptele de capră sau la proteinele din soia.
• Studiile realizate de Centrul de Cercetări NESTLE, privitoare la formulele HA au
demonstrat o scădere a sensibilizării la PLV de la 40% la 6% şi a manifestărilor
atopice de la 56% la 25% (la 3 ani) şi de la 60% la 28%.
• Cele mai cunoscute preparate de HPLV sunt:

Proteine hidrolizate Talia maximală a Indicatii


peptidelor reziduale
1. Formule extensiv
hidrolizate
Alfaré Proteine din lactoser 6.000 daltoni Tratamentul
Pepti Junior Proteine din lactoser 6.000 daltoni alergiilor deja
Galliagene Progress Cazeină 1.500 daltoni instalate
Nutramigen Cazeină 1.500 daltoni
Prégestimil Cazeină 1.500 daltoni

2. Formule moderat Realizarea


hidrolizate desensibilizării şi
NAN H.A. Proteine din lactoser profilaxia atopiilor
În cazul alergiei la formulele lactate hipoalergenice

• Prima posibilitate este de a schimba tipul de hidrolizat. În


experienţa multor autori, sugarii sau copiii alergici la proteinele din
lactozer ar tolera hidrolizatele de cazeină.
– Din păcate la cea mai mare parte a cazurilor există o alergie asociată la cele
două tipuri de HPLV ceea ce nu permite substituirea unuia de către un alt
preparat
• A 2-a posibilitate este de a utiliza o formulă elementară pe bază de
acizi aminaţi liberi. Din literatură rezultă că VIVONEX (Lab.
Eaton) şi NEOLATE au fost utilizate cu succes. Aceste produse
pun totuşi probleme de gust care obligă uneori utilizarea unei
nutriţii enterale pe sondă gastrică şi mai ales probleme legate de
osmolaritatea prea ridicată care poate duce la o diaree osmotică.
• A 3-a posibilitate este de a utiliza laptele de femeie (mamă);
problemă dificilă ca organizare, ca preţ (!)
• Mulţi autori au propus de asemenea (ceea ce ar constitui a 4-a
posibilitate) utilizarea preparatelor pe bază de proteine din
soia, dar 10-45% dintre copiii alergici la PLV sunt alergici şi
la proteinele din soia.
• În sfârşit, în toate cazurile o diversificare precoce este
salutară, cu obligaţia asigurării unei suplimentări calcice din
cauza absenţei alimentelor lactate.
• 2. Reintroducerea laptelui de vacă
– prima tentativă de reintroducere se poate face între 9 luni şi un an. Modalităţile
de reintroducere a laptelui de vacă diferă de la autor la autor.
– Tehnica pe care o recomandăm noi este:
• I zi 1 ml LV la 8 ore
• II zi 10 ml LV la 8 ore
• III zi 100 ml LV la 8 ore
– trebuie realizată în mediu de spital, deoarece există posibilitatea ca după o
excludere prelungită a alergenului să se producă o “desaturare” a receptorilor
mastocitelor, acestea putând fi responsabili de un şoc grav în momentul
reintroducerii laptelui, chiar dacă copilul nu a mai prezentat manifestări
anafilactice.
– Copilul poate părărsi clinica sau spitalul după trei zile.
– Uneori se poate întâmpla ca după mai multe zile sau săptămâni să reapară
manifestări de intoleranţă: anorexie, vărsături, diaree, stagnare sau scădere
ponderală. În acest caz se supune bolnavul în continuare, la dietă de excludere,
aproximativ 6 luni. În rare cazuri şi după acest interval poate apare recidivă, din
aceste cazuri recrutându-se gastro-entero-colopatiile alergice de mai târziu.
• 3.Desensibilizare pe cale orală
– imunoterapie pe cale orală, practicată teoretic după 3 eşuări de reintroducere
simplă a LV sau de la bun început dacă este vorba de o formă clinică gravisimă
cu risc de şoc anafilactic.
– Principiul său se bazează pe asocierea reintroducerii alergenului pe cale orală
foarte lent, progresiv cu administrarea unui antidegranulant intestinal pe cale
orală şi anume: cromoglicatul de sodiu. Acesta din urmă este prescris şi el în
posologie progresivă pentru a alege după 3 săptămâni doza adecvată.
– Reintroducerea LV se începe cu o picătură în prima zi, crescând cu o picătură/zi
timp de 3 săptămâni pentru a atinge 1 ml
– creşterea este apoi de 1 ml/săpătămână timp de 2 luni, până la cantitatea de 10
ml/zi, apoi 10 ml/săptămână, până la o cantitate de 50 ml/zi
– atenţie însă, cromoglicatul de sodiu se va întrerupe progresiv în jur de 12 luni
după reintroducere.
b) Realizarea practică a regimului în intoleranţa digestică
la proteinele LV
• Alimente recomandate:
– La sugarul alimentat cu lapte de mamă, dar cu risc (antecedente familiale şi
personale alergice!). Se va da o perioadă cât mai lungă lapte de mamă, iar
mamei I se va recomanda să nu se alimenteze cu lapte de vacă, existând şi în
acest mod riscul de sensibilizare.
– Se vor utiliza preparatele hipoalergenice, adaptându-ne concret toleranţei
bolnavului.
– Se vor recomanda în momentul diversificării carnea, peştele, ouăle cu condiţia
evitării laptelui şi derivatele în timpul preparării lor.
– Dintre cereale se recomandă mai ales făina de orez, porumb, cartof.
– Dintre grăsimi: uleiuri, margarina (fără conţinut de lapte).
– Se vor folosi legumele şi fructele ca în orice diversificare, fără restricţii, la fel
sucurile de fructe şi glucidele obişnuite.
• Alimente excluse:
– Produsele lactate şi derivaţii lor: laptele de vacă intergral, semi-ecremat, total
ecremat, orice preparat de lapte praf (!), iaurt, brânzeturi, deserturile lactate.

• Indicaţiile regimului fără proteinele laptelui de vacă


– Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă de tip I reaginic.
– Intoleranţa la proteinele LV în formele sale semi-întârziate sau întârziată.
– Toate afecţiunile care antrenează o suferinţă funcţională sau organică a
mucoasei intestinale
c) Mijloace medicamentoase
• Cromoglicatul de sodiu
– diminuiază permeabilitatea mucoasei la macro-molecule şi stabilizează
membrana mastocitelor din mucoasa intestinală cu care acestea vin în contact
– este eficace cu deosebire în manifestările reaginice ale intoleranţei digestive la
proteinele LV şi este utilizat fie în caz de eşec la restricţia alimentară singură, fie
pentru a preveni riscul unei ingestii accidentale
• Ketotifenul - zaditenul
– este un medicament atât antihistaminic H 1, cât şi antidegranulant mastocitar.
– el este cu deosebire eficient în urticarie, dermatită atopică şi în falsa alergie
alimentară izolată sau asociată unei alergii adevărate.
– acţiunea sa este complementară cromoglicatului de sodiu, iar ambele
medicamente se scriu asociat în special în polisensibilizări
• Medicamente cito-protectoare
– au fost utilizate pentru a potenţa efectul anti H 1 crescând eficacitatea barierei
mucoasei şi stimuând secreţia de mucus;
– eficacitatea asocierii Terfenadinului (antihistaminic H 1) cu un anticolinergic -
Pirenzepinul şi cu un medicament apropiat de prostaglandine -Rosaprastol;
d) Prevenirea alergiei alimentare:
• Se admite că patologia alergică rezultă din asocierea factorilor
genetici şi de mediu. Dacă nu este posibil (sau este extrem de dificil)
de a modifica terenul, se pot totuşi identifica factorii predictivi care
sunt următorii:
– antecedentele alergice ale părinţilor; riscul statistic de a dezvolta o alergie este:
• 5-15% la un copil fără antecednte ale părinţilor,
• 20-40% dacă unul din părinţi posedă antecedente de atopie
• 40-60% dacă alergia este prezentă în antecedente la ambii părinţi, dar diferite
• 50-80% dacă ambii părinţi prezintă aceeaşi simptomatologie alergică
– nivelul IgE din sângele cordonului la naştere, deşi acest criteriu a fost apo
controversat
• Hattevig şi colab. au arătat că sugarii mamelor care evită laptele de
vacă, ouăle şi peştele în primele 3 luni de alăptare dezvoltă de 2 ori
mai puţin eczemă până la vârsta de 6 luni, comparativ cu copii
alimentaţi la sân de mame cu un regim alimentar normal
e) Diversificarea alimentaţiei

• La sugarii cu risc alergic, în primul rând la proteinele LV, înţărcarea


trebuie să se facă cât mai tardiv, diversificarea începând din luna a 5-
a, alimentele nou introdu-se distanţându-se la interval de 15 zile.
• Apariţia unei gastro-enterite virale sau bacteriene contraindică
introducerea unor alimente în următoarele 2-3 săptămâni, din cauza
hiperpermeabilităţii intestinale pe care o induce infecţia (inflamaţia) şi
din cauza riscului de trecere transepitelială a macromoleculelor
alergizante.
• La începutul diversificării se vor introduce alimente mai puţin
alergizante.
• Peştele şi albuşul de ou se vor administra către un an.
Prebiotice şi Probiotice
1. Colonizarea bacteriană a intestinului
după naştere şi modularea sistemului
imunitar

2. Influenţa alimentaţiei asupra florei


intestinale

3. Efectele biologice ale modificatorilor


florei intestinale.
I.1 Colonizarea bacteriană a intestinului după
naştere şi modularea sistemului imunitar

Perioada perinatală constituie un moment


unic în cursul vieţii, perioadă în care, printre
altele, mucoasa tubului digestiv, sterilă a priori,
este expusă stimulărilor antigenice de natură
microbiană şi alimentară, iniţiindu-se astfel
procesul de apărare imunitară locală şi asigurarea
toleranţei la antigenele alimentare.
Maturizarea mecanismelor toleranţei
alimentare pare a fi uşurată de “invadarea
bacteriană armonioasă” asociată unei introduceri
progresive a alimentaţiei (ideal LM !) şi apoi a
unei diversificări a alimentaţiei în jurul vârstei de
6 luni.

Natura selecţionează, de la sfârşitul primei


săptămâni de viaţă, sub influenţa LM, floră
“fermentativă” compusă în special din bacterii
acido-lactice (BAL) şi din bifidobacterii.

Diversificarea alimentară ulterioară va


permite constituirea progresivă a unei flore
comensale mai stabile.
Fixarea bacteriană neonatală pe mucoase
este o etapă determinantă în iniţierea imunităţii
înnăscute a corionului submucoasei.
Aderarea bacteriană de mucoasă permite
apariţia de “cuiburi” specifice datorită unei
glicozilări a glicocalixului, asociată unei
modulări genice a enterocitului, realizându-se
astfel un parteneriat.
Intensitatea reactivităţii enterocitului,
adică expresia diferitelor tipuri de receptori la
nivelul polului bazal al celulei, este variabilă, în
funcţie de tipul de bacterie.
Această etapă este capitală şi informaţia

dată de către enterocitul corect stimulat

sistemului imunitar înnăscut specializat al

corionului submucos va condiţiona răspunsul

limfocitului naiv, permiţând, în special, un

răspuns adecvat imunităţii adaptive.


În alţi termeni, acest fapt înseamnă analiza
corectă de către macrofage a naturii stimulului
antigenic, fie el bacterian sau alimentar,
informaţie prezentată la nivelul polului bazal al
celulelor devenite imunocompetente: enterocitele
activate şi celulele M, acestea din urmă “coafând”
nodulii limfoizi grupaţi sub numele de placa Peyer
şi de care va depinde răspunsul imunitar ulterior.
Ag

L
L

Antigen ce trece neprocesat printr-o celulă M de la nivelul epiteliului intestinal


pentru a veni în contact cu agregatul limfocitar subjacent.
În special, acesta este răspunsul legat de
echilibrul balanţei de diferenţiere a limfocitului
efector naiv CD4, cu orientarea sa de tip Th1 (mai
degrabă celular, punând în joc răspunsul
macrofagic şi limfocitele supresoare) sau de tip
Th2 (răspuns umoral, cu maturaţia centrală a
limfocitului B, capacitatea de memorizare şi
sinteza de anticorpi !).

Aceste diferenţe limfocitare Th1/Th2, pornind


de la limfocitul naiv CD4, se bazează pe tipul de
citokine pe care acesta este capabil să le
sintetizeze în funcţie de informaţiile culese atunci
când este activat de sistemul macrofagic.
Limfocitele cu orientare imunitară Th1, de
tip cu deosebire celular, vor secreta aceleaşi
citokine, care au contribuit la diferenţierea lor,
adică IFN-, IL-2, care vor fi mai apte pentru a
favoriza intervenţia macrofagelor şi a celulelor T
supresoare şi pot favoriza astfel toleranţa
antigenului alimentar.

Limfocitele cu o orientare Th2, adică


umorală, vor secreta mult mai specific IL-4, IL-5,
IL-6 şi IL-10 care vor permite sinteza diferitelor
tipuri de anticorpi şi transformarea eozinofilică.
Calea de diferenţiere a celulei T

Limfocitele T naive (THo) se pot diferenţia în trei subseturi separate, fiecare având
funcţii diferite, determinate de profilul de citokine secretat.
Fiecare din aceste linii exercită un

control negativ asupra sintezei celeilalte.

Astfel, IL-4 este o puternică frână a

dezvoltării liniei Th1, în timp ce IFN- 

contribuie în frânarea dezvoltării liniei Th2.


Ştiind că nou-născutul se naşte cu o balanţă
limfocitară dezechilibrată în sensul Th2, ceea ce este un
mijloc de adaptare imunitară al mamei pentru a permite
buna desfăşurare a sarcinei, dezechilibru accentuat prin
creşterea transportului gammaglobulinelor materne
spre fetus, spre sfârşitul gestaţiei, este logic de a gândi
că invadarea bacteriană masivă iniţială să fie probabil
mijlocul pe care natura îl utilizează pentru a corecta
progresiv acest dezechilibru şi pentru a favoriza
dobândirea toleranţei imunitare printr-o stimulare
orientată mai mult spre Th1 şi o optimizare a
răspunsului Th2 (sinteză de IgM într-un prim timp, dar
mai ales de IgA secretor în continuare, în funcţie de
achiziţionarea maturităţii imunitare).
Acest răspuns Th1 optimizează inducţia
macrofagică şi activarea limfocitelor
intraepiteliale, care sunt prezente în număr foarte
mare la nivelul mucoasei intestinale şi care
aparţin clasei limfocitelor supresoare CD8.

Ele joacă un rol capital în procesul de


dobândire a toleranţei antigenului alimentar prin
apoptoza pe care o induc la nivelul celulelor
imunocompetente din lamina propria împiedicând
astfel răspunsul inadecvat al activării imunitare.
Mecanismele incriminate în răspunsul
imunitar: majoritatea celulelor imunitare
prezente în lamina propria, la fel ca enterocitele
şi celulele M, sunt capabile, datorită receptorilor
specifici (TLR2, TLR4, TLR9) exprimaţi la suprafaţa
lor, de a recunoaşte constituenţii microbieni.

Această recunoaştere transmisă sistemului


macrofagic favorizează un răspuns Th1 pornind
de la L T efector via stimularea factorului nuclear
k-B (NF-kB).
Dacă este bine controlată, această
orientare limfocitară induce mult mai specific
secreţia de IFN-γ, secreţia acestei citokine,
fundamentală în acest proces de dobândire a
toleranţei alimentare, fiind ea însăşi întreţinută
de sinteza macrofagică de IL-12.

În perioada de nou-născut, acest răspuns


este de asemenea prezent, chiar dacă există un
deficit în secreţia de IFN-γ, element care
favorizează intoleranţa alimentară tranzitorie,
care poate fi considerată “aproape” ca fiziologică.
 Cu toate acestea, unele date experimentale
recente demonstrează o mai mare sensibilitate a
enterocitului imatur la activarea factorului NF-kB în
prezenţa lipopolizaridului bacterian (LPS), element
care este de natură să favorizeze procesul
inflamator al enterocolitei necrozante la prematur,
dar poate de asemenea să determine şi o mai bună
toleranţă alimentară la acesta.

 Se poate, deci, presupune că în mod deosebit


secreţia de IFN-γ, unul din componenţii răspunsului
Th1, la fel ca şi secreţia de IL-12 de către macrofag,
sunt tranzitoriu imature la nou-născut.
 Studii la animal arată importanţa florei
intestinale la vârsta mică, demonstrând că această
colonizare bacteriană iniţială este chiar
indispensabilă dobândirii acestei toleranţe
alimentare.

 Se pare că anumite bacterii, mai mult decât


altele, prin calitatea transformării antigenelor
alimentare şi prin mesagele precise la nivelul
receptorilor enterocitului, ar interveni în mod
pozitiv în favorizarea elaborării de citokine, care ar
diminua riscul unei deviaţii Th2.
 Aceşti germeni, mai interesanţi, aparţin cel mai
mult bacteriilor acido-lactice (BAL).

 Mai mult, influenţat de mesagele bacteriene,


enterocitul ar favoriza mai specific răspunsul
secretor de IFN-γ, fără a afecta eliberarea de
alte citokine pro-inflamatorii (IL-1, TNF-).

 Răspunsul sistemului limfocitar CD4 naiv al


“corionului submucos” ar fi mai adecvat, în mod
deosebit balanţa între activarea şi supresia
limfocitară, cu sau fără apoptoză, ar rămâne
mai echilibrată.
 Pare însă puţin probabil ca dobândirea
toleranţei să fie limitată doar la conceptul
balanţei Th1/Th2.

S-a demonstrat că două noi sub-clase de


limfocite CD4+ supresoare, Th3 şi Tr1 (T regulator
1), intervin în mod preponderent în controlul
activării limfocitare din corionul submucos, iar
acţiunea lor este mai puternică prin informaţia
adecvată a florei intestinale asupra receptorilor
anterior menţionaţi.
 Această acţiune de control limfocitar se
realizează prin “eliberarea” a două citokine
specifice (TGF- pentru sub-clasa Th3, IL-10
pentru Tr1). Aceste citokine intervin ca formatori
ai inducţiilor limfocitare Th1 şi Th2, permiţând
anergia şi/sau apoptoza limfocitară.

 Pe de altă parte, acţiunea TGF- asupra


sistemului Th1 este dependentă de concentraţia
unei alte citokine, IL-2:
• în concentraţie slabă, TGF- inhibă
• în concentraţie mare, TGF- stimulează
linia limfocitară Th1.
 Pe de altă parte, TGF- secretat de alte celule
imunocompetente, printre care unele
macrofage, favorizează mai specific un răspuns
Th2 mergând în sensul sintezei IgA secretor.

 Celula epitelială, ea însăşi, este capabilă de a


elabora diferite citokine printre care TGF- şi
IL-10. Ea este deci capabilă de a induce
anergia celulelor limfocitare şi de a participa
direct la procesul de toleranţă alimentară.
Acest sistem este complex şi demonstrează
existenţa unor mecanisme extrem de subtile, de
interfaţă, între sistemele imunitare: înnăscut şi
adaptativ.

Deci:
1. Calitatea activării iniţiale – neonatale – a
acestui sistem imunitar al mucoasei intestinale este
fundamentală.

Această activare este probabil optimizată de


primul contact cu flora “de calitate”, în cadrul
căreia se recrutează în special bacteriile
acidolactice, între care Lactobacillii şi
Bifidobacteriile ocupă un loc principal.
2. Este nevoie de timp pentru o maturizare
armonioasă a sistemului imunitar, înţelegând
prin aceasta că diversificarea alimentară, care se
însoţeşte de un veritabil “bombardament”
antigenic asupra mucoasei, trebuie să fie lent
progresivă şi după vârsta de 6 luni (!), ideal fiind
respectarea alimentaţiei naturale până la
această vârstă, timp în care se realizează
maturaţia lentă şi progresivă a mecanismelor
anterior descrise.
I.2. Influenţa alimentaţiei asupra florei
intestinale

După cum s-a arătat anterior, microflora


gastro-intestinală (MFGI) joacă un rol important
pentru sănătate.

MFGI se caracterizează printr-o bogăţie


microbiană, atât prin bio-diversitatea speciilor
dominante care o compun, cât şi prin complexitatea
interacţiunilor lor.
În timp ce stomacul şi intestinul subţire
proximal conţin cantităţi relativ mici de
microorganisme, în colon numărul lor creşte enorm,
putând atinge 1011-12 bacterii pe gram de scaun.

Este vorba de:


 Bacteroides;
 Eubacterium;
 Clostridium;
 Coci gram pozitivi anaerobi (ex. Bifidobacterium).
Diversitatea speciilor dominante în cadrul
florei fecale apare azi ca specifică fiecărui individ
şi foarte stabilă în timp, la adult.

În cursul sarcinii, fătul se găseşte într-un


mediu steril, iar în momentul naşterii, tubul
digestiv al nou-născutului constituie un mediu
necontaminat.

Contaminarea microbiană începe însă după


primele ore ale vieţii extrauterine, aceasta fiind un
proces secvenţial, în cadrul căruia câteva
constante sunt bine stabilite.
La puţin timp după naştere, microorganisme
“pionieri” colonizează colonul.

Este vorba de bacterii anaerobe facultative


cum ar fi enterobacteriile, în special Escherichia
coli, şi Streptococi care se instalează în primele
24-48 ore după naştere.

Apoi, bacterii aparţinând genurilor


Staphylococcus, Enterococcus şi Lactobacillus vor
coloniza şi ele colonul.
Aceste microorganisme care colonizează
tubul digestiv contribuie activ la evoluţia sa
fizico-chimică, realizând un mediu anoxic,
epuizând oxigenul.

Din acest moment, bacteriile anaerobe cum


ar fi Bifidobacterium, Bacteroides şi Clostridium
pot să apară în scaun.
După prima săptămână de viaţă nivelul
total al populaţiei bacteriene fecale creşte
rapid, pentru a atinge 109-10 bacterii pe
gram/scaun.

A fost stabilit impactul diferiţilor factori


externi cum ar fi tipul naşterii şi modul de
alimentare asupra colonizării intestinului.
Tipul naşterii

În timp ce naşterea pe cale naturală


favorizează contactul nou-născutului cu flora
mamei sale, naşterea prin cezariană
favorizează interacţiunile cu bacteriile de
mediu, astfel încât bacteriile anaerobe la nou-
născuţi prin cezariană apar mai tardiv.
Într-un studiu vizând determinarea nivelului
colonizării cu bifidobacterii şi lactobacili, Grönlund
şi colab. au arătat că, complexitatea florei unui
nou-născut de 10 zile după o naştere naturală
poate fi activă imediat, pe când în cazul naşterii
prin cezariană acest lucru se întâmplă o lună mai
târziu.

Autorii remarcă de asemenea că, cuibărirea


Cl.perfringens este favorizată în timpul naşterii
prin cezariană. Nivelul colonizării cu aceste
bacterii la un nou-născut prin cezariană este de
57% şi de numai 17% la un nou-născut pe cale
naturală.
De asemenea, diferenţe în compoziţia şi
viteza colonizării sunt observate şi la
prematuri.

În general, în aceste cazuri, colonizarea


cu lactobacili şi bifidobacterii se produce mai
tardiv. Aceasta poate fi legată de faptul că
prematurii sunt puşi într-un mediu aseptic
după naştere şi deci vin imediat în contact cu
mamele lor.
Modul de alimentaţie

Multă vreme s-a admis că bifidobacteriile


sunt mai frecvente în flora fecală dominantă a
nou-născuţilor hrăniţi la sân.

Aceasta a fost explicată prin faptul că


laptele de mamă, contrar preparatelor artificiale
pentru sugar, ar aduce un factor “bifidogen”,
care ar stimula creşterea bifidobacteriilor.
Această observaţie pare a fi mai puţin
frecventă azi.

Analiza comparativă a compoziţiei florei


fecale a nou-născuţilor alimentaţi la sân sau
cu preparate pentru sugari arată nivele
variabile ale bifidobacteriilor, E.coli şi
Bacteroides până în ziua 3-a după naştere.
În ziua 7-a, la nou-născuţi hrăniţi cu LM,
bacteriile enterice şi bifidobacteriile reprezintă
un mare procentaj din flora totală.

Lactobacilii şi apropiaţii sunt de asemenea


prezenţi într-o cantitate destul de importantă.

La nou-născuţii alimentaţi cu preparate


“umanizate” clasice, se găsesc mai degrabă
genurile Bacteroides, Clostridium şi
Eubacterium, care devin dominante.
Aceştia din urmă sunt markeri ai absenţei
LM în alimentaţia nou-născuţilor.

LM pare a întârzia apariţia dominantă a


unei flore diversificate şi compusă din genurile
Bacteroides, Clostridium şi apropiaţii lor.
Tabelul de mai jos (Martin F şi colab. 2000)
arată procentajul de ARN ribosomal al diferitelor
grupe microbiene în scaunele nou-născuţilor în
vârstă de o săptămână, hrăniţi cu LM şi cu un
preparat de lapte pentru sugari

Bacteroides Enterici Bifido Lacto Cl. Cl.liptum Alţii


bacterium bacillus coccoides

LM 1 34 22 12 1 0 30

Preparat
de lapte 35 11 1 2 7 9 35
pt.sugar
Un studiu clinic a arătat de asemenea că
LM are un efect protector împotriva Enterocolitei
infantile, mult mai marcat în ţările în curs de
dezvoltare.

Variabilitatea florei în funcţie de modul de


alimentare se însoţeşte de asemenea de o
diferenţă în ceea ce priveşte activitatea
enzimatică fecală.
Analiza comparativă a activităţii ureazei şi
a -glucuronidazei arată că nivelul acestor
activităţi enzimatice este superior în scaunele
copiilor hrăniţi cu un preparat pentru sugari,
aceasta mai probabil corelată cu diversitatea
mai importantă a florei intestinale la aceşti
copii.

Activitatea enzimatică creşte foarte mult


după trecerea la alimente solide.
În timpul perioadei de înţărcare, flora
tubului digestiv este mai complexă şi foarte
variabilă.

La modul general, după vârsta de 2 ani,


compoziţia şi metabolismul microflorei
intestinale la copil sunt apropiate de cele ale
adultului.
Motivarea utilizării probioticelor şi
prebioticelor la nou-născut

Termenul de “probiotic” a fost definit pentru a


califica microorganisme vii, care după ingestie au un
efect benefic asupra sănătăţii.

Principalele organisme utilizate ca probiotice


aparţin genurilor Lactobacillus şi Bifidobacterium.

Prebioticele sunt compuşi care acţionează ca


un substrat ce favorizează creşterea mai mult sau
mai puţin selectivă a bacteriilor autohtone ale
tubului digestiv.
Scopul utilizării de probiotice şi prebiotice
este de a asigura starea de bine a copilului
diminuându-se riscul bolilor intestinale, la fel ca şi
alergiile pe perioada alimentaţiei lactate.
La copiii de vârstă mică unele probiotice ar
putea influenţa sistemul imunitar:

*Administrarea de Lactobacillus rhamnosus GG la


copiii suferind de diaree cu Rotavirus a crescut
numărul celulelor care secretă IgM specifice
pentru Rotavirus şi IgA.

*Incidenţa diareii cu Rotavirus poate fi


semnificativ redusă la copiii care primesc un
supliment care conţine B.bifidum şi Streptococcus
thermophilus sau Lactobacillus casei (suşa DN-
114001).
Conform lucrărilor unei echipe
finlandeze, utilizarea de probiotice cu titlu
preventiv sau curativ la copiii cu risc de
dezvoltare a dermatitelor atopice este o
problemă promiţătoare, deşi explicaţia nu
este încă satisfăcătoare.
I.3. Efectele biologice ale modificatorilor
florei intestinale

Funcţionalitatea florei digestive nu se


limitează doar la controlul populaţiei diverşilor
componenţi ai acestei flore, pro- şi prebioticele
având efecte biologice potenţiale ne-neglijabile.
*Activităţile de fermentaţie

Flora digestivă adultă fermentează


glucidele, producând acizi graşi cu lanţ scurt cum
sunt: acidul lactic, acetic, propionic şi butiric.

Ei reprezintă o sursă esenţială de energie,


cum ar fi butiratul, care este principala sursă de
energie a colonocitelor.
La sugarul alăptat, sunt produşi mai ales
acizii acetic şi lactic, deoarece flora nou-născutului
nu are capacităţi de a produce acid butiric şi
propionic.

Altă caracteristică este un pH scăzut al


scaunelor în timpul perioadei de alăptare.

Copiii care primesc preparate lactate au un


profil al acizilor graşi cu lanţ scurt cu o
concentraţie mult mai mare de acid propionic şi
butiric şi un pH al scaunelor apropiat de
neutralitate.
Adăugarea de pro- sau prebiotice în
formule ar putea modula profilul fermentaţiei
după cum s-a observat la adult, dar acest fapt nu
a fost încă suficient studiat la copilul nou-născut.

Singura observaţie este o diminuare a pH-


ului fecal, în urma adiţiei de prebiotic în formule,
fapt legat de o schimbare a profilului
fermentaţiei.
*Tranzitul intestinal

Utilizarea prebioticelor sau probioticelor


este descrisă ca putând creşte excreţia fecală la
adult, dar nici aici datele din literatură nu sunt
foarte multe, iar la nou-născut nici atât. Există,
totuşi, unele studii care dau unele indicaţii în
acest sens (Saavedra J şi colab. 1994, Saavedra J
şi Tschernia A 2002, Firmansyah A şi colab.
2001).
*Imunitatea sistemică şi intestinală

Sistemele imunitare specifice şi


nespecifice, aşa cum s-a arătat, nu au atins
maturitatea în momentul naşterii.

Colonizarea tubului digestiv de către flora


intestinală este un stimul esenţial implicat în
maturaţia răspunsurilor imunitare. Cu toate
acestea, impactul specific al fiecărei specii este
încă insuficient cunoscut.
Probioticele au un potenţial activ asupra
acestor parametrii. Mai multe lucrări arată
impactul probioticelor (Lactobacillus rhamnosus
GG şi Bifidobacterium lactis) asupra răspunsului
post-vaccinal al IgA secretorii (!) (Fukushima Y şi
colab. 1998; Kaila M şi colab. 1995).
Unii “fructanţi” par a avea de asemenea un
impact asupra sistemului imunitar al copilului.

Un studiu (Saavedra J şi colab. 2002)


sugerează creşterea capacităţilor de apărare
împotriva diverselor infecţii, în urma ingestiei
regulate de prebiotic, pentru o perioadă de 6
luni, la sugari de 11-12 luni.
Un alt studiu realizat la sugari de 7-9 luni
a permis de a arăta o creştere a nivelului IgG
vaccinal la 10 săptămâni după imunizarea
copiilor contra rujeolei şi aceasta datorită
administrării de cereale suplimentate în
“fructanţi” (Firmansyah A şi colab. 2001).
Sunt necesare studii suplimentare
pentru a înţelege mecanismele de acţiune ale
acestor “ingredienţi” funcţionali.
5. Alergiile la
medicamente şi substanţe
biologice
 Reacţiile anafilactice la vaccinuri care conţin
anatoxine sunt absolut rare şi rezultă, în cea
mai mare parte a cazurilor, dintr-o alergie la
anatoxina tetanică.
 Vaccinurile adsorbite pe gelatină pot fi la
originea:
 reacţiilor alergice de tip imediat (dependente de IgE)
 reacţiilor de hipersensibilitate semi-întârziată
(dependente de IgG)
 reacţiilor de hipersensibilitate întârziată (retardată,
HSR)