Taller:

SEGURIDAD DEL PACIENTE y LA CALIDAD

DRA. ANGELA LOURDES SALGADO

MÉDICO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD
ANTECEDENTES:

 La falta de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pública que afecta a los
países de todo nivel de desarrollo.

 Se estima que, a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren lesiones
incapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura.

 En mayo de 2002, la 55. ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS) adoptó la resolución

WHA55.18 “Calidad de la atención: seguridad del paciente” por la que se urge a los Estados
Miembros “a prestar la mayor atención al problema de la seguridad del paciente” y a
“establecer y fortalecer los sistemas científicos necesarios para mejorar la seguridad de los
pacientes y la calidad de la atención”.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD
ANTECEDENTES:

 En respuesta a la anterior resolución, en 2004 la 57.ª AMS propuso formar la Alianza Mundial
por la Seguridad del Paciente (AMSP), cuyo lanzamiento por parte del Director General de la
OMS tuvo lugar en octubre del mismo año en la sede de la OPS/OMS en Washington DC.

 En mayo de 2006 tuvo lugar el Primer Taller Regional de Pacientes en pro de la Seguridad del
Paciente en San Francisco (EE.UU) donde profesionales y pacientes de la Región establecieron
una primera red de líderes regionales.

 En marzo de 2007 se celebró el primer taller regional del primer Reto Mundial de la AMSP,
“Una atención limpia es una atención más segura”, en San José, Costa Rica.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD

ANTECEDENTES:

 En marzo de 2007 se celebró el primer taller regional del primer Reto Mundial de la AMSP,
“Una atención limpia es una atención más segura”, en San José, Costa Rica.

 Además, en marzo de 2007 se celebró en Buenos Aires la primera reunión de trabajo del
proyecto de investigación en seguridad del paciente (IBEAS), cuyo objetivo es conocer la
frecuencia de efectos adversos en una muestra de más de 20 hospitales de Argentina,
Colombia, Costa Rica, México y Perú.

 En Honduras, del 28 al 30 de Noviembre de 2012, la Secretaría de Salud, con el apoyo técnico

de la OPS/OMS en Honduras, realizó taller para sensibilizar sobre las complicaciones y la
mortalidad derivada de la atención quirúrgica, a través de la sistematización de medidas de
seguridad, de acuerdo a las normas de la OMS.
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La Secretaria de Salud cuenta con la Unidad de Gestión de Calidad, a través de la cual desde hace 10
años ha implementado el proceso de la Mejora Continua de la Calidad. Ha capacitado a más de
3,500/7000 (50%) personas en los servicios públicos de atención directa en conceptos de Calidad de
Atención. Las iniciativas de mejora continua de la calidad desarrolladas en el país incluye una serie de
acciones entre ellas tenemos la:

1. Reducción de la mora quirúrgica; “Triage” (clasificación del grado de urgencia), implementación de

la “Unidad Funcional al Usuario”,
2. Sistema de información de calidad,
3. Control de infecciones intrahospitalarias,
4. Lista de chequeo quirúrgica,
5. Monitoreo de los indicadores de proceso de atención materna e infantil (de acuerdo a la normativa),
6. Sistema de referencia y respuesta,
7. Aplicación de las encuestas de satisfacción al usuario.

 Las iniciativas anteriores se han visto fortalecidas por los avances en la reforma.
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En Honduras, la Secretaría de Salud reportó 6,025 defunciones hospitalarias de todas las
edades en el país en el año 2012, aunque podría existir un sub-registro dada las limitaciones
de información de algunos centros hospitalarios.

La principal causa de mortalidad hospitalaria fue:

 Afecciones originadas en el periodo perinatal (15.6%), seguida de

 Diabetes mellitus (8.7%),
 Malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas (6.5%),
 Enfermedades cerebrovasculares (6.4%) y
 Enfermedades isquémicas del corazón (4.4%).

No existen datos estadísticos sobre cuántas muertes prevenibles ocurren en los Hospitales de
Honduras, y menos aún, cuántas se deben a eventos adversos que podían haberse evitado a
través de intervenciones basadas en la evidencia y de fácil aplicación.
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 En Honduras, en el año 2015, el equipo técnico de la Unidad de Gestión de la Calidad de la
SESAL, con el acompañamiento técnico de OPS/OMS, realizó una revisión sistemática de
fuentes secundarias de la evidencia científica sobre estrategias e intervenciones costo-
efectivas para mejorar la calidad y seguridad de la atención en los establecimientos de salud
de Honduras.

 Las 6 estrategias identificadas son: 1) Promover una cultura de la calidad y seguridad del
paciente; 2) Identificación inequívoca del paciente; 3) Comunicación efectiva; 4) Uso seguro
del medicamento; 5) Atención limpia y; 6) Cirugía Segura.

 Es importante tomar acciones inmediatas a nivel nacional para que el Sistema de Salud de
Honduras cambie hacia la excelencia, a través de la prestación de servicios de calidad,
efectivos, seguros, eficientes, accesibles, apropiados y orientados hacia la satisfacción del
paciente/usuario(a).
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ANTECEDENTES:

 La seguridad del paciente es uno de los elementos claves para alcanzar la calidad en la
atención.

 La seguridad del paciente comprende acciones de mejora de desempeño, seguridad

ambiental y gerenciamiento de riesgo, así como también incluye el control de infección, el uso
seguro de medicamentos, equipamientos seguros, la práctica clínica segura, entre otros.
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La seguridad del paciente se centra en temas como :

 La reducción de los errores de medicación.

 los problemas de equipamiento.

 las infecciones nosocomiales.

 la mejora de la calidad en los cuidados intensivos.

 Evitar caídas en el manejo de accesos vasculares

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DEFINICIONES GENERALES

 Seguro: libre y exento de todo peligro.

 Seguridad: permanecer libre de lesiones psicológicas y

fisiológicas
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Seguridad del Paciente:
Reducción del riesgo de daños innecesarios Barrera de Seguridad:
relacionados con la atención en salud hasta
un mínimo aceptable, el cual se refiere a las
Accion o circunstancia que
nociones colectivas de los conocimientos reduce la probabilidad de
del momento, los recursos disponibles y el
contexto en el que se presta la atención,
presentación del incidente o
ponderadas frente al riesgo de no dispensar evento adverso
un tratamiento o de dispensar otro.

Sistema de Gestión del Evento

Adverso:
Conjunto de herramientas ,
procedimientos y acciones utilizadas
para identificar y analizar la
progresión de una falla o producción
de daño al paciente con el propósito
de prevenir o mitigar sus
consecuencias.
Sistema de Gestión del Evento
Adverso:
Conjunto de herramientas , procedimientos
y acciones utilizadas para identificar y
analizar la progresión de una falla o
producción de daño al paciente con el
propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CALIDAD
Falla de la Atención en Salud:
Inicio de atención insegura:
Deficiencia para realizar una
Acontecimiento o circunstancia
accion prevista según lo
que puede alertar acerca del
programado o la utilización de un
incremento del riesgo de
plan incorrecto lo cual puede
ocurrencia de un incidente o
manifestar mediante accion u
evento adverso.
omisión.

Incidente:
Complicación:
Evento o circunstancia que
Daño o resultado clínico no
sucede en una atención clínica
esperado, no atribuible a l la
de un paciente que no le genero
atención en salud sino a la
daño pero que en su ocurrencia
enfermedad o ala condición
se incorporan fallas en los
propia del paciente
procesos de atención.
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Evento Centinela:
Tipo de evento adverso en donde esta
presenta una muerte o daño físico o
psicológico severo de carácter
permanente que no estaba presente
anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio
permanente al estilo de vida.
Evento Adverso no evitable:
Lesión en le paciente no
intencional causado por la
exposición al Sistema de Salud
sin error, no por la patología de
base.

Producto de atención en salud

Evento Adverso;
Es el resultado de una atención No intencional
en salud que de manera no
intencional produjo daño
Produjo daño en el paciente
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD

Pero para generalizar el éxito de este esfuerzo

Se necesita de una cultura de seguridad implantada

en toda la organización del cuidado . Pero….para
generalizar el éxito de estos esfuerzos
 SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD

 Este cambio cultural supone un proceso liderado de aprendizaje colectivo, que

elimine el concepto de culpa y adopte un enfoque centrado en el individuo, con
énfasis en la comprensión de las causas-

 La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la Organización Mundial de la

Salud y sus colaboradores han diseñado estrategias de bajo costo para hacer frente
al gran problema mundial que existe con respecto a temas sobre la seguridad y la
calidad de la atención médica
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Diez Estrategias de Seguridad del Paciente establecidas por la OMS:

1. IDENTIFICACION INEQUIVOCA DEL PACIENTE

2. MANEJO ADECUADO DE MEDICAMENTOS
3. COMUNICACIÓN EFECTIVA O ASERTIVA
4. CIRUGIA SEGURA
5. PREVENCION DE CAIDAS
6. CLIMA ORGANIZACIONAL
7. FACTOR HUMANO
8. INFECCIONES NOSOCOMIALES
9. USO DE GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PLANES DE CUIDADO
10. COORESPONSABILIDAD PACIENTE – FAMILIA
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Las establecidas en el país son:

 ATENCIÓN LIMPIA.

 IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA.

 CIRUGÍA SEGURA.

 MEDICAMENTO SEGURO.

 COMUNICACIÓN EFECTIVA.

 CULTURA DE LA CALIDAD
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MUCHAS GRACIAS
 Taller:
SEGURIDAD DEL PACIENTE y LA CALIDAD
GUIA DE ATENCION LIMPIA

DRA. ANGELA LOURDES SALGADO

MÉDICO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
 Contenido de la Guía
1. Introducción Pág.
1. Objeto Pág.
1. Campo de aplicación Pág.
1. Términos y definiciones Pág.
TABLA
1. DE CONTENIDO
Acrónimos, símbolos y términos Pág.
abreviados

1. Documentos relacionados
1. Cuerpo Sustantivo Pág.
SEGURIDAD DEL PACIENTE y LA CALIDAD
Marco teórico
Metodología
Pág.
Pág.
GUIA DE ATENCION LIMPIA
1. Estándares e indicadores Pág.
1. Anexos Pág.
DRA.
1. ANGELA LOURDES
Bibliografía Pág. SALGADO

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