Sunteți pe pagina 1din 91

CEFALEEA SI ALGIILE

CRANIOFACIALE
Tesutul nervos este insensibil:
 Cefaleea se produce prin stimularea
structurilor sensibile la durere din:
- arterele de la baza creierului (polig Willis)
si ramurilor acestora
- vene si sinusurile durei mater
- meninge

trauma, inflamatie, tractiune, comprimare,


infiltrare…..
■ Durerea craniofaciala provine prin
stimularea receptorilor situati la nivelul:
- arterei carotide si ramurilor
- scalpukui si ms paravertebrali
- tegumentelor
- n. spinali cervicali
- mucoasei sinusurilor
- dintilor
CLASIFICARE
 CEFALEE SI ALGII FACIALE PRIMARE:
- idiopatice, au trasaturi specifice
 CEFALEE SI ALGII FACIALE
SECUNDARE:
- cauza specifica, unele sunt periculoase
(anevrism rupt, tumori, meningite…etc) 
necesita diagnostic si tratament urgent
CEFALEEA SI ALGIILE FACIALE PRIMARE

1.Migrena
2.Cefalee de tip tensiune
3.Cefaleea de tip cluster
4.alte tipuri de cefalee primara
CEFALEEA SI ALGIILE FACIALE
SECUNDARE:
1. cefalee post-traumatica
2. cefalee vasculara (cerebrala /cervicala)
3. cefalee determinata de tumori
4. cefalee determinata de infectii
5. cefalee prin abuz medicamentos sau din
sevraj
6. cefalee/durere faciala provocata de cauze
cervicale, articulare, ORL, stomatologice
DIAGNOSTICUL IN CEFALALGII
 Cefaleea este primara sau secundara ?
* anamneza
* semne de alarma pentru cefalalgii
“periculoase”
* examen neurologic si clinic general
* investigatii complementare
 PRIMUL OBIECTIV ESTE
 EXCLUDEREA FORMELOR
SECUNDARE:

ULTERIOR STABILIREA TIPULUI DE


CEFALEE PRIMARĂ:
pe baza datelor din istoric,
a ex. obiectiv general,
a ex. neurologic
ABORDAREA PACIENTULUI CU
CEFALALGIE
 Diagnosticul de bazeaza in special pe
anamneza, deoarece:
 Examenul clinic si neurologic pot fi
NORMALE !!!!
 ANAMNEZA = cheia diagnosticului :
- pacientul lasat sa vorbeasca spontan
- ghidat prin intrebari specifice:
ANAMNEZA IN CEFALEE
 Debut
 Cat de frecvente sunt episoadele
 Durata cefaleei
 Factori declansatori
 Localizare
 Caracterele durerii: calitate, severitate
 Simptome premonitorii
 Factori agravanti / care amelioreaza
 Istoric familial
 Tratament si evaluari anterioare
 Alte probleme medicale sau neurologice
EXAMINAREA PACIENTULUI CU
CEFALEE
 Ex clinic general (TA, puls, temp…)
 Ex neurologic complet
 Ex craniului si col cervicale

 Dupa anamneza si ex clinic  exista


suspiciunea unei cefalei secundare?
 DA  ex complementare pt cauza
 NU  trat simptomatic
SEMNE DE ALARMA
 Traumatism al capului sau gatului
 Debut recent / cefalee veche, caractere noi
 Cefalee cu agravare progresiva
 “cea mai intensa durere din viata”
 Debut abrupt (“intr-o secunda”)
 Cefalee produsa de efort / tuse / Valsalva
 > 50 ani
 Prezenta de semne neurologice patologice (crize
epileptice, sdr confuzional)
 Prezenta de semne sistemice (febra, red cefei)
 Antecedente de cancer sau infectie HIV
EX COMPLEMENTARE
 In prezenta “semnelor de alarma”: suspiciune
de cefalee secundara
- CT cerebral: suspiciune de hemoragie, sau in
traumatisme
- IRM: cefalee progresiva, subacuta
- Rgr: utile pt coloana cervicala
- punctie lombara: meningita, cancer, limfom
- ex sange: VSH, toxicologie, TSH, VMA
- arteriografie cerebrala: suspic anevrism.
CEFALEEA PRIMARA
MIGRENA
Definitie
 Episoade repetate de cefalee unilaterala,
cu caracter pulsatil
 Frecvent - caracter familial
 Debuteaza in tinerete / adolescenta (chiar
mai devreme), frecventa lor scade cu
varsta
Epidemiologie
 Forma frecventa de cefalee (10%)
 Predomina la femei F/B = 3 / 1
 Apare cu frecventa mare la rudele de
gradul 1 (90% din migrenosi au istoric
familial)
 Prevalenta maxima intre 25 – 55 ani
MIGRENA: ASPECTE CLINICE
 episoade repetate de cefalee unilaterala,
caracter pulsatil, intensitate moderata sau
severa
 Localizarea unilaterala (2/3 hemicranie);
poate fi bilaterala / generalizata;
 Poate schimba partea (ex. de pe stanga pe
dreapta)
 intensitatea max a durerii atinsa in 30’
 durata 4 h pana la 3 zile (netratata); sau
dureaza toata ziua si trece dupa somnul de
noapte
 Durerea e agravata de efortul fizic
 In timpul crizei, pacientii prefera un loc linistit,
fara lumina si zgomot
 Simptome de acompaniament in criza:
* greturi, varsaturi,
* intoleranta la lumina, zgomot si mirosuri
* vedere incetosata

 Intre crizele de migrena, pacientul e normal


 Dupa o criza poate apare somnolenta,
oboseala, scaderea puterii de concentrare
 Crizele pot apare spontan sau sunt
declansate de factori:
- hormonali (femei)
- alimentari
- fizici
- emotionali
- stimuli externi
* Anterior crizei: disconfort, tulb alimentare
Factori trigger
 Dieta: foamea, unele alimente (branzeturi fermentate, dulciuri, vin,
carne rosie, muraturi), frecvent saritul peste mese sau mesele
insuficiente, renuntarea la consumul de cafea, deshidratarea.
Glutamatul monosodic este frecvent implicat.
 Fiziologici: La femei migrenele apar frecvent in preajma menstruatiei.
Si alte modificari hormonale: folosirea de contraceptive orale, terapia
de substitutie hormonala joaca un rol. Migrena in mod tipic NU apare
in trimestrele 2-3 de sarcina si dupa menopauza.
 Factori psihologici: stresul, oboseala, emotiile sau surprinzator
relaxarea dupa o perioada stresanta.
 Somnul: modificari in ritmul somnului, atat lipsa cat si somnul excesiv.
 Alte modificari ale stilului de viata: exercitiile fizice intense,
calatoriile pe distante lungi in special in zone cu diferente de fus orar.
 Factorii de mediu: lumini intense sau intermitente, mirosuri puternice
si schimbari meteorologice.
Clasificarea migrenei
 2 tipuri:
- migrena cu aura (15-30%)
- migrena comuna, fara aura
MIGRENA CU AURA
 Apare la 15% din pacienti
 acestia au semne neurologice focale care
preceda episodul de cefalee, numite “AURA”
 “aura”: - tulb de camp vizual (scotoame
scintilante sau negative
- simpt senzitive
- rar deficite motorii / tulb de limbaj
AURA VIZUALA
- Litera C, aspect de fortificatie, minge de
lumina
 Aura senzitiva: parestezii care se extind
lent (“in pata de ulei”) pe un hemicorp si
dureaza cateva minute

 “migrena hemiplegica” = genetica, rara aura


consta in deficit motor la mb superior, cu
durata de 20-30’, reversibil, urmat de
cefalee
 Rar apare numai aura
 migrena bazilara unde durerea de cap
este insotita de tulburari de vorbire, vertij,
zgomote in urechi, vedere dubla, tulburari
de constienta.
 migrena retiniana: simptome vizuale
care apar la un singur ochi ( simptomele
aurei apar la ambii ochi), in absenta unei
afectiuni oculare.
1.1. MIGRENA FĂRĂ AURĂ
A. Cel puţin 5 atacuri ce întrunesc criteriile B-D
B. Cefalee cu durată de 4-72 de ore (netratată sau fără
rezultate terapeutice)
C. Cefalee care are cel puţin două din următoarele
caracteristici:
1. Localizare unilaterală
2. Caracter pulsatil
3. Intensitate moderată sau severă (ce
îngreunează/împiedică activităţile zilnice)
4. Agravată de urcarea scărilor sau alte activităţi
fizice similare
D. Asocire cu cel puţin unul din următoarele simptome
1. Greaţă sau vărsătura
2. Fotofobie sau fonofobie
E. ABSENŢA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICĂ
1.2. MIGRENA CU AURĂ
migrena clasică, migrena oftalmică, migrena hemiparestezică, migrena
A. CEL PUŢIN 2 ATACURI
hemiplegica, migrena afazica
CE ÎNTRUNESC CRITERIILE DE LA
PUNCTUL B
B. CEL PUŢIN 3 DIN URMĂTOARELE 4 CARACTERISTICI :
1. Unul/mai multe simptome reversibile ale aurei ce indică o
disfuncţie focală a cortexului şi/sau a trunchiului cerebral;
2. Instalare progresivă pe durata a mai mult de 4 min. a cel
puţin unuia din simptomele aurei sau instalarea succesivă a
2/mai multe simptome ale aurei;
3. Nici una din manifestările aurei nu dureaza mai mult de 60
de min. ;daca sunt prezente mai multe simptome, durata
acceptată scade proporţional cu numărul acuzelor;
4. Cefaleea se instaleaza dupa un interval liber de la aură de
mai puţin de 60 de min. (poate debuta chiar şi înaintea aurei
sau simultan cu aceasta)
C. ABSENŢA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICĂ
MIGRENA LA FEMEI
 Crizele migrenoase mai frecv inainte sau
in timpul ciclului
 Crize mai frecvente in primul trim de
sarcina, apoi frecv scade
 Dupa menopauza, scade frecventa
Fiziopatologie
 Disfunctie primara a SNC (trunchi sau/si
cortex) de cauza incomplet cunoscuta
 Activarea sistemului trigemino-vascular:
 cefaleea e data de proiectiile trigeminale
pe meninge (sub forma de “hemicranie”)
 eliberarea neuropeptidelor vasoactive
(“inflamatie neurogenica”)  caracterul
pulsatil
 susceptibilitate genetica
Fiziopatologia migrenei
COMPLICATIILE MIGRENEI

 MIGRENA CRONICA: crize migrenoase


cu durata peste 15 zile si pana la 3 luni
 STATUSUL MIGRENOS: crize cu o durata
depasind 72 de ore
 INFARCUL MIGRENOS: existenta
migrenei dubleaza riscul de infarc t
cerebral: persistenta simptomatologiei
aurei peste 60 min cu identificarea
neuroimagistica a unui infarct cerebral
Tratament: masuri generale
 Evitarea factorilor
declansatori
 Evitarea
medicatiei/alimentelor
care determina cefalee:
NTG, nifedipin, cofeina
theofilin, alcool,etc
 Oprirea medicatiei
hormonale estrogenice
 Schimbarea stilului de
viata
Tratamentul specific

 Tratamentul crizei migrenoase

 Tratamentul profilactic
Tratamentul crizei de migrena
 Se incepe cat mai devreme posibil
 Medicatia se alege in functie de intensitatea
atacurilor si de efectul in crizele precedente
 obiectiv: “revenirea la normal intr-un interval
de 2 - 4 h in majoritatea crizelor”
 Se utilizeaza:
- antialgice uzuale, AINS:
- medicatie specifica: triptani
 Pt crizele usoare / medii : antialgice
(aspirina, acetaminofen, paracetamol,
algocalmin), AINS (ibuprofen, naproxen,
etc)
 Se poate asocia cofeina (Cofedol, Quarelin,
Fasconal) sau un antiemetic
(metoclopramid)
 Se pot combina cele doua
 Pt crizele severe: inhibitori ai receptorilor
serotoninergici 5-HT (intrerup transmisia
sinaptica intre neuronii sist
trigeminovascular central si periferic)
- clasa de triptani
- admin oral, intranasal, s.c.
- SUMATRIPTAN; ZOLMITRIPTAN
■ alternativa: derivatii de ergot
Tratamentul profilactic
 Daca frecventa crizelor e mare
 Scade cu 50% frecv crizelor
 Beta-blocante: propranolol, metoprolol
 Antidepresive triciclice: amitriptilina
 Blocanti can calciu: verapamil
 Antiepileptice: acid valproic
topiramat
CEFALEEA DE TIP TENSIUNE
 Frecventa la orice varsta;
 Localizata bilateral (cervico-occipital,
bitemporal, bifrontal)
 Descrisa ca o senzatie de banda stransa in
jurul craniului sau ca o apasare, sau arsura
 Durata: mai multe zile; uneori e cronica
 Intensitate usoara/moderata, nu intrerupe
activitatile cotidiene sau somnul
 De obicei nu se asociaza cu greturi, fotofobie
 Nu e agravata de activitatea fizica
 La palpare: contractura la nivelul muschilor
paravertebrali cervicali
 Rgr cervicala: normala / minime modificari (pt
excluderea radiculopatiilor de cauza
spondilartrozica)
CEFALEEA DE TIP TENSIONAL
EPISODICĂ
A. CEL PUŢIN 10 EPISOADE DUREROASE ÎN
ANTECEDENTE CE ÎNTRUNESC CRITERIILE B-D.
NUMĂRUL ZILELOR CU CEFALEE <180/AN
(<15/LUNĂ).
B. CEFALEE CARE DUREAZĂ ÎNTRE 30 DE MINUTE ŞI 7
ZILE
C. CEL PUŢIN DOUĂ DIN URMĂTOARELE
CARACTERISTICI ALE DURERII :
 Caracter nonpulsatil (apăsare/constrictiv)
 Intensitate uşoară sau moderată (interferează cu activităţile zilnice dar nu le
împiedică)
 Localizare bilaterală
 Neagravată de urcatul scărilor sau de alte activităţi similare
 Asociere cu cele două acuze menţionate mai jos :
 Greaţa sau vărsături (se poate asocia anorexia)
 Fotofobia şi fonofobia lipsesc sau este prezentă doar una dintre ele
 ABSENŢA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICĂ
CEFALEEA DE TIP TENSIONAL
CRONICĂ
A. MEDIA EPISOADELOR CEFALALGICE ESTE DE
15/LUNĂ(180 ZILE/AN) TIMP DE 6 LUNI,ÎNTRUNIND
CRITERIILE B-D
B. CEL PUŢIN DOUĂ DIN URMĂTOARELE
CARACTERISTICI :
 Caracter constrictiv sau de apăsare,
 Intensitate uşoară sau moderată(interferează cu activităaţile
zilnice dar nu le inhibă),
 Localizare bilaterală,
 Naegravată de urcarea scărilor sau alte activităţi fizice zilnice
similare.
C. ASOCIEREA CU URMĂTOARELE ACUZE (cu ambele)
 Absenţa vărsăturilor,
 Prezenţa a maxim unuia din următoarele simptome: greaţa,
fotofobie, fonofobie.
D. ABSENŢA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICĂ
 Patogeneza: contractia persistenta a
muschilor capului, maxilarelor si gatului
 Sensibilitate crescuta la durerea mio-fasciala

Asociata cu:
 Stress
 Anxietate
 Depresie
 Tratament:
- psihoterapie +++
- tehnici de relaxare (stretching, masaj,
caldura locala, )
- analgezice uzuale: aspirina, paracetamol,
acetaminofen + cofeina, AINS (scurta durata)
- miorelaxante, tranchilizante
■ in caz de recidive frecvente:
- amitriptilina (seara)
CEFALEEA TIP CLUSTER
 Cea mai dureroasa dintre formele de
cefalee primara;
 rara,
 Mai frecventa la barbati, in a 4-a decada
 Se manifesta prin episoade de cefalee
severa care se repeta o data sau de mai
multe ori /zi, cu aprox la aceeasi ora
 Episoadele de cefalee survin zilnic, pe
parcursul unui interval de 6 -12 saptamani
(“perioada cluster”); urmeaza apoi o perioada
de remisiune de cateva luni
 Sunt 1-2 perioade cluster / an
 Intensitatea durerii este extrema
 Localizare unilaterala periorbitara , uneori la
nivelul obrazului sau maxilar superior
 Durata unui atac de durere = 1 h
 Atacul dureros se insoteste de fenomene
vegetative: lacrimatie, congestie nazala,
roseata, sindrom Horner de aceeasi parte
 Atacul fiind f sever, pacientul ramane imobil
pe durata lui

 Ingestia de alcool poate fi factor precipitant


CEFALEEA CLUSTER
CEFALEEA CLUSTER

A. CEL PUŢIN 5 ATACURI:


B. DURERE SEVERĂ UNILATERALĂ ORBITALĂ,
SUPRAORBITALĂ ŞI/SAU TEMPORALĂ, DURÂND
ÎNTRE 15-180 DE MINUTE, ÎN ABSENŢA
TRATAMENTULUI
C. CEFALEE ASOCIATĂ CU CEL PUŢIN UNUL DIN
URMĂTOARELE SEMNE PREZENTE DE ACEIAŞI
PARTE CU ACUZELE ALGICE
 Congestie conjuncivală
 Lăcrimare
 Congestie nazală
 Rinoree
 Transiraţii la nivelul feţei şi a frunţii
 Mioză
 Ptoză
 Edem papilar

D. FRECVENŢA ATACURILOR: DE LA 1/ZI LA 8/ZI


E. ABSENŢA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICĂ
 Patogeneza:
- activarea sistemului trigemino-
vascular
- activarea sist parasimpatic
- disfunctie hipotalamica
 Ex paraclinice:
- nu sunt necesare, aspectul clinic si
periodicitatea sunt foarte tipice
- daca durerea este atipica  IRM cerebral
Tratamentul in cefaleea cluster

- trat in criza:
- oxigen pe masca-10 l/min
- sumatriptan s.c.
- DHErgotamine i.m.
- indometacin oral 25-50 mg x 3/zi
- instilatii intranazale cu xilina
Tratament in cefaleea cluster

- tratam unui puseu cluster:


* prednison 1 mg/kgc pe termen scurt
* DHErgotamina
- tratam de preventie pe termen lung:
* verapamil (80-160 mg)
* lithium
* valproat de Na
* methysergide; combinatii
- chirurgical: termocoagularea ggl Gasser
ALTE CEFALEI PRIMARE
■ hemicraniile paroxistice: (inrudite cu cluster)
- cefalalgii rare, unilaterale, cu durata scurta
(10-30’), episodice; durerea e severa,
maxima in reg periorbitala; se insotesc de
fenomene vegetative (lacrimatie, mioza, congestie
nasala sau conjunctivala); cateva atacuri / zi;
- femei
- cedeaza la indometacin (25-50 mg x 3)
 Cefaleea cronica zilnica:
- >15 zile cu cefalee / luna
- forme frecvente:
* migrena cronica
* cefaleea prin abuz medicamentos :
apare daca folosirea medicam este >10 zile
/ luna; medicamente implicate: analgezice,
ergotamina, barbiturice, opioide ; sevrajul de
drog determina aparitia cefaleei tipice (test
diagnostic)
 Cefaleea hipnica: crizele trezesc pacientul
din somn; la varstnici;
 Cefaleea la frig (“de inghetata”, scufundatori)
 Cefaleea de efort : precipitata de efortul fizic;
beta-blocante, indometacin
 Cefaleea de tuse: durata scurta; varstnici
 Cefaleea post act sexual; indometacin
 ultimele 3 tipuri : diagnostic diferential
cu cefaleea secundara prin IRM !!!!
CEFALALGII
SECUNDARE
CEFALEEA
POSTTRAUMATICA
 Hematomul subdural: sangerare in sp
subdural;
- daca e cronic determina cefalee
(bitemporala) + semne de focar (crize epi)
 Instabilitatea coloanei cervicale :
cervicalgii

 Cefaleea post-traumatica face parte din


sdr subiectiv post-traumatic (ameteli,
oboseala, iritabilitate, lipsa concentrare)
CEFALEEA VASCULARA
 Anevrismele intracerebrale si MAV determina
rar cefalee inainte de ruptura
 Cresterea anevrismului sau MAV poate
produce o cefalee localizata, recurenta si
persistenta, atipica: necesita angio-RMN
 Anevrismele/ MAV se pot fisura; mici
sangerari  cefalee de intens redusa, scurta
durata (“santinela”); semn important la
pacientii fara dureri de cap in mod obisnuit
Cefaleea din HSA
 Data de ruptura unui anevrism intracranian
sau a unei MAV
 Cefalee explosiva, intensitate ++++ :”cea
mai severa din viata”
 Varsaturi
 Edem papilar (cerebral)
 Alterarea constientei (somnolenta / coma);
 Sindrom meningian (redoarea cefei !!!!)
 Cefaleea agravara de miscarea capului
In caz de suspiciune:
 CT cerebrala de urgenta!!!
 Nu se face initial punctie !!!
 daca CT cerebrala este normal, si exista
suspiciune clinica: punctie lombara  LCR
xantocrom
 Arteriografie cerebrala/ angioCT/AngioRM
daca exista suspiciune de anevrism pe CT
Cefaleea din AVC
 AVC hemoragic: cefalee cu debut rapid si de
intensitate crescanda, ipsilateral cu hemoragia
-asociata cu semne neurologice de focar
si cu semne de HTIC
■ AVC ischemic: rar cefalee - moderata,
constanta, nu are caracter exploziv
■ daca cefaleea se agraveaza la un pacient cu
AVC, e posibil sa fie data de o agravare
neurologica (edem cerebral, resangerare….)
Cefaleea din disectiile arteriale
cervicale
 Sindromul Claude Bernard Horner dureros –
in disectiile arterei carotide cervicale de
aceeasi parte (cefalee, durere faciala sau la
nivel latero-cervical)

 In disectia arterei vertebrale: durere


laterocervicala
Disectia ACI drepte
Cefaleea din trombozele venoase
cerebrale
CEFALEEA TUMORALA
 50% din pacientii cu tumori cerebrale prezinta
cefalee
 De obicei e generalizata, uneori localizata la
regiunea de scalp adiacenta tumorii
 Cefaleea e mai intensa dimineata la trezire,
agravata de manevre care cresc presiunea
LCR, asociata cu greturi si varsaturi (HTIC)
 Intensitate mare a cefaleei in tumorile
ventriculare (obstacol LCR)
Cefaleea din sdr de HTIC
 Apare dimineata la trezire
 Agravata de tuse si miscarile capului
 Exista episoade tranzitorii de scadere a
vederii la trecerea din sezand in ortostat
 FO: edem papilar;
 Pareza uni / bilaterale de nerv VI
 toti pacientii trebuie investigati (RMN,
angio-RMN venos)
CEFALEEA DIN INFECTII
 Meningita acuta: cefalee+ febra+ meningism
 Meningita cronica
 Encefalitele:
- nespecifice
- specifice (Herpes v.)
 In caz de suspiciune:
PUNCTIE LOMBARA
- !!! Pacientul imuno-
deficient
CEFALEILE INFLAMATORII
ARTERITA TEMPORALA HORTON
 Este o vasculita a varstnicilor, cu inflamatia
arterelor de calibru mediu sau mare
 Afectare art temporale superficiale
 Cefaleea: constanta
 Astenie, alterarea starii generale
 Claudicatie a mandibulei
 artralgii + mialgii proximale
 “amaurosis fugax” cecitate (ocluzia ACR)
Arterita Horton
 Arterele temporale superficiale : ingrosate,
cu eritem, durere, pulsatii reduse
 Edem papilar, infarcte ale n optic
 VSH f crescut (100 mm/1 h)
 CRP crescut, anemia
 Biopsie artera temporala: infiltrat cu celule
mononucleare in media + celule gigante
 Tratament: corticosteroizi
ALTE CEFALEI SECUNDARE
CEFALEEA DIN TULBURĂRILE
METABOLICE
ÎN TULBURĂRILE METABOLICE CARE
EVOLUEAZĂ CU ALTERĂRI ALE FUNCŢIILOR
COGNITIVE (hipernatremia, hiponatremia,
tulburări ale echilibrului acido-bazic,
insuficienţă hepatică şi renală) CEFALEEA
ESTE UN SIMPTOM SECUNDAR,
 Însoţită de: iritabilitate, confuzie,
dezorientare sau chiar comă.
 HTA : este rar asociata cu cefalee, cu urm
exceptii: feocromocitom, eclampsie,puseu
sustinut de HTA (dimineata devreme)
 Intoxicatia cu CO
 Hipercapnia cronica (BPCO)
 Hipoglicemia
 Medicamente: nitroglicerina, dipiridamol
“CEFALEEA SPECIALISTILOR”
 OFTA: glaucom cu unghi inchis: ochi rosu,
cefalee frontala
 ORL: sinuzita purulenta: durere frontala +
febra + secretii nezale purulente; durerea se
accent la flexia capului
 STOMA: disfunctia artic temporomandibulare :
durere legata de miscarile ATM la masticatie,
contractura a ms masticatori