Bronşiolita acută

Introducere
 Bronşiolita acută
 este cea mai frecventă infecţie a tractului
respirator inferior la sugar
 spitalizările au crescut de 2,4 ori în 1996 faţă de
1980 în SUA
 mari variaţii în îngrijirea copiilor cu bronşiolită
neexplicate de severitatea bolii
 ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi
 Definiţie
 Bronşiolita = inflamaţia bronşiolelor

 Bronşiolita acută
 semne de infecţie virală (rinoree, tuse, ± febră)
 afectarea tractului respirator inferior (polipnee,
tiraj, hiperinflaţie)
 nord-americani – wheezing
 britanici – raluri crepitante ± wheezing
 Etiologie
 Virusul respirator sinciţial (VRS)
 întreg parcursul anului 70%
 lunile de iarnă 80-100%
 V. paragripale
 Adenovirusurile 27%
 V. gripale
 Mycoplasma pneumoniae 3%
 Etiologie
 Rolul primar al bacteriilor (“tipice”)
 nu există dovezi
 Infecţiile mixte viro-bacteriene (coinfecţie)
 2% cazuri - infecţie bacteriană asociată
 0,5% cazuri - infecţie asociată cu C. trachomatis
 Suprainfecţia bacteriană pulmonară
 1,2% cazuri
 Etiologie

 CONCLUZII
 Marea majoritate a cazurilor de bronşiolită acută
sunt de etiologie virală, virusul respirator
sinciţial (VRS) fiind cel mai frecvent implicat
(III).

 Infecţia bacteriană este excepţională în

bronşiolita acută (III).
 Diagnostic
 RECOMANDARE
 1) Pentru diagnosticul bronşiolitei acute se
vor utiliza următoarele criterii:
 a) elemente de infecţie virală respiratorie:
rinoree (asociată sau nu cu tuse, febră), contact
recent cu un subiect cu infecţie respiratorie
virală, epidemie cu VRS;
 b) semne de obstrucţie bronşică: expir
prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflaţie; şi
 c) primul episod bronhoobstructiv (D-IV).
 Diagnostic

 RECOMANDARE

 2) Prezenţa semnelor de detresă respiratorie

(bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj,

geamăt), precum şi vârsta  2 ani nu sunt

criterii obligatorii pentru diagnostic (D-IV).

 Evoluţie
 Studiu pe 181 de copii < 2 ani cu bronşiolită
acută trataţi ambulator
 durata medie a bolii
 12 zile
 după 21 de zile de la debut
 18% din pacienţi continuau să prezinte simptome
 după 28 de zile
 9%
 Diagnostic etiologic

 RECOMANDARE

 Deoarece identificarea etiologiei rareori

schimbă terapia bolii, testarea de rutină

pentru VRS nu este recomandată în

bronşiolita acută (D-IV).

 Diagnostic de severitate
Severitate Uşoară Medie Severă
Alimentaţia Posibilă Dificilă Imposibilă
p.o.
Detresă resp. Absentă Medie (tiraj, Severă (tiraj,
sau bătăi ale bătăi ale arip.
minimă aripioarelor nazale,
geamăt)
nazale,…)
Hipoxemie Nu Da (corectabilă Da (posibil
(SpO2  92%) prin necorectabilă
oxigenoter.) prin oxigen.)

Apnee Nu Posibil Posibil

(perioade (perioade
scurte) frecvente
sau/şi
prelungite)
 Diagnostic de severitate
 RECOMANDARE
 În bronşiolita acută, următorii parametri constituie
factori de risc pentru forme severe de boală:
 1) vârsta mică ( 3 luni);
 2) prematuritatea;
 3) alte comorbidităţi (displazia bronhopulmonară,
fibroza chistică, cardiopatiile congenitale,
imunodeficienţe);
 4) starea toxică;
 5) cianoza;
 6) polipneea; şi
 6) hipoxemia (C-III).
 Radiografia toracică

 Majoritatea experţilor - nu este recomandată

de rutină în evaluarea bronşiolitei acute
 Radiografia  utilizarea inadecvată a
antibioticelor
 90% din sugarii cu opacităţi alveolare au fost
trataţi cu antibiotice
 44% din sugarii fără aceste modificări
 Radiografia toracică

 RECOMANDARE
 Radiografia toracică este indicată în
evaluarea bronşiolitei acute în următoarele
situaţii:
 (1) formă severă de boală;
 (2) deteriorare bruscă;
 (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacentă; şi
 (4) diagnostic incert de bronşiolită (C-III).
 Hemoleucograma
 NU este utilă în diagnosticul sau ghidarea
terapiei în bronşiolita acută
 Caracteristici slabe (specificitate şi valoare
predictivă pozitivă mică) pentru identifcarea
infecţiei bacteriene

 RECOMANDARE
 Hemoleucograma nu este indicată de rutină
în bronşiolita acută (C-III).
 Gazele sanguine

 Corectarea hipoxemiei

 obiectiv major al terapiei bronşiolitei acute

 Evaluarea clinică

 acurateţe redusă în decelarea hipoxemiei

 Gazele sanguine
 RECOMANDARE
 Puls-oximetria este indicată la toţi pacienţii cu
bronşiolită acută şi detresă respiratorie (B-II).
 Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în
oxigen de 92% determinate prin puls-oximetrie
(D-IV).
 Gazele sanguine (arteriale sau capilare) sunt
indicate la cazurile severe de boală pentru
diagnosticarea acidozei şi hipercapniei (D-IV).
 Alte examinări paraclinice

 RECOMANDARE
 Hemocultura şi urocultura nu sunt indicate
de rutină în bronşiolita acută (C-III).
 Ionograma serică este indicată în formele
severe de boală pentru diagnosticarea
sindromului de secreţie inadecvată de ADH
(C-III).
 Terapia bronşiolitei acute

 Nu există consens în ceea ce priveşte terapia

bolii
 Principalele controverse
 medicaţia antivirală
 bronhodilatatoarele
 corticosteroizii
 Terapia bronşiolitei acute
 Monitorizare
 detectarea apneei, hipoxemiei şi oboselii
respiratorii
 Terapie de susţinere
 corectarea hipoxemiei
 administrare de lichide
 prevenirea oboselii respiratorii
 înlăturarea hipoxemiei
 manipulare minimă a pacientului
 Spitalizarea
 RECOMANDARE
 Spitalizarea pacientului cu bronşiolită acută este
indicată în următoarele situaţii:
 1) vârstă  3 luni;
 2) prematuritate (gestaţie < 35 săpt);
 3) patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie,
imunodeficienţă);
 4) stare generală alterată;
 5) detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide;
 6) apnee;
 7) hipoxemie (SpO2 < 92%); şi
 8) lipsa posibilităţii urmăririi atente (C-III).
 Administrarea de lichide
 RECOMANDARE
 La bolnavii cu bronşiolită acută la care aportul de
lichide p.o. este insuficient, hidratarea şi
alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică
sau pe cale i.v. (D-IV).
 Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică
detresa respiratorie se va utiliza calea i.v. pentru
hidratare (D-IV).
 În caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH
(hiponatremie fără deshidratare) se va reduce
volumul de lichide administrate la 2/3 din
necesarul calculat (D-IV).
 Oxigenoterapia
 RECOMANDARE
 Oxigenoterapia este indicată la pacienţii cu
hipoxemie (SpO2  92%) sau cu detresă
respiratorie.
 Oxigenul se administrează cu izoleta, cortul,
masca sau canula nazală.
 Debitul şi concentraţia oxigenului se reglează
astfel încât saturaţia în oxigen să fie  92% (D-IV).
 Aspiraţia nazofaringiană
 RECOMANDARE
 Deoarece aproximativ 60% din rezistenţa căilor
respiratorii este dată de căile respiratorii superioare
şi întrucât sugarii mici respiră în special pe nas, la
pacienţii care prezintă secreţii nazofaringiene se
recomandă aspiraţia nazofaringiană înainte de
alimentaţie, înainte de terapia inhalatorie şi la
nevoie (C-III).
 Înainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală
cu “ser fiziologic” (D-IV).
 Fizioterapia toracică
 Majoritatea autorilor
 manipularea minimă a sugarului cu bronşiolită
acută
 Două studii randomizate controlate
 fără beneficii clinice

 RECOMANDARE
 Fizioterapia toracică nu este indicată în
terapia bronşiolitei acute (A-Ib).
 Umidificarea atmosferei
(„mist therapy”)
 Un singur studiu randomizat controlat
 fără efecte benefice
 Umidificarea aerului inspirat
 poate să irite bronşiile producând bronhoconstricţie
reflexă
 vaporii de apă nu ajung de obicei în căile respiratorii
distale

 RECOMANDARE
 Nu există dovezi care să demonstreze eficienţa
umidificării atmosferei în bronşiolita acută (A-Ib).
 Clorura de sodiu în aerosoli
 Două studii randomizate controlate
 eficienţa soluţiei de clorură de sodiu 3%

 RECOMANDARE
 Administrarea de clorură de sodiu 3% pare
să fie benefică în bronşiolita acută (A-Ia).
 Pentru evitarea bronhospasmului această
soluţie trebuie administrată în asociere cu
un bronhodilatator (A-Ia).
 Antibioticoterapia
 Două studii randomizate controlate
 nu modifică evoluţia bolii, chiar dacă sunt
prezente opacităţi alveolare pe radiografia
toracică
 Rata de suprainfecţie bacteriană
 Fără antibioticoterapie 0,6%
 Cu antibiotice 2,3%
 Antibiotice parenteral 4,5%
 Antibiotice parenteral  5 zile 11,4%
 Antibioticoterapia
 RECOMANDARE
 Suprainfecţia bacteriană pulmonară este rară
în bronşiolita acută (II).
 Antibioticoterapia de rutină nu este indicată
în bronşiolita acută deoarece nu modifică
evoluţia clinică a bolii (A-Ib), chiar ar putea
creşte rata de suprainfecţie bacteriană (C-
III).
 Indicaţiile absolute ale antibioticoterapiei în
bronşiolita acută sunt apneea recurentă şi
tabloul clinic de septicemie.
 Antibioticoterapia
 RECOMANDARE
 Reprezintă indicaţii relative de antibioticoterapie
reapariţia febrei, agravarea bruscă, manifestările
atipice de boală, leucocitoza, devierea la stânga a
formulei leucocitare, proteina C-reactivă
crescută, prezenţa de opacităţi extinse pe
radiografia toracică (D-IV).
 Se pot folosi cefuroxima, amoxicilina-clavulanat
sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un
macrolid (eritromicină, azitromicină,
claritromicină) (D-IV).
 Beta-2-agoniştii
 Studiile randomizate controlate – rezultate
discordante:
 eficiente
 = placebo
 hipoxemie

 Două metaanalize
 efecte modeste pe termen scurt de ameliorare a
scorului respirator
 nu ameliorează SaO2
 nu reduc rata de internări
 Adrenalina

 Metaanaliză
 adrenalina pare să aibă efecte benefice
comparativ cu placebo sau cu salbutamolul

 2 studii ulterioare
 Fără beneficii
 Bronhodilatatoare
 RECOMANDARE
 Nu se recomandă utilizarea de rutină a bronhodilatatoarelor
în bronşiolita acută (A-Ia).
 Deoarece există un subgrup de pacienţi cu bronşiolită acută
care răspund la bronhodilatatoare, se recomandă
administrarea de bronhodilatatoare în cazurile mai severe, cu
vârstă peste 6 luni, sub monitorizare atentă (D-IV).
 Dacă nu se înregistrează răspuns benefic (scor clinic, SpO2)
la 15-30 de minute de la administrare, după primele două
administrări, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată (D-
IV).
 Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în
aerosoli (A-Ia).
 Corticosteroizi (GCS)
administraţi pe cale sistemică
 Metaanaliză 1
 NU par să aibă vreun efect semnificativ clinic asupra
evoluţiei bronşiolitei acute la sugari şi copii mici
 Metaanaliză 2
 sugerează un efect benefic semnificativ statistic în ceea
ce priveşte scorul clinic, durata spitalizării şi durata
simptomelor
 Metaanaliză pe sugari ventilaţi mecanic (3 studii)
 Nu s-a observat reducerea duratei ventilaţiei mecanice şi
nici reducerea duratei spitalizării
 Corticosteroizi (GCS)
administraţi pe cale sistemică
 RECOMANDARE
 GCS administraţi pe cale sistemică nu se
recomandă de rutină în terapia bronşiolitei
acute (A-Ia).
 Totuşi, formele severe de boală ar putea
beneficia de această terapie (A-Ib).
 Mucoliticele şi antitusivele
 Nu există studii cu privire la utilizarea
mucoliticelor sau antitusivelor în bronşiolita
acută
Medline 1966-ianuarie 2005

 Tratatele sau referatele recent publicate nu

menţionează nimic despre acest gen de
tratament
 Sedativele

 Agitaţia la un copil cu bronşiolită acută

 prezenţa hipoxemiei

 anxietatea secundară spitalizării

 Sedativele
 pot să agraveze scorul clinic

 pot să scadă SaO2

 Sedativele
 RECOMANDARE
 Nu se recomandă utilizarea sedativelor
pentru combaterea agitaţiei la copilul cu
bronşiolită acută (B-II).

 Excepţie - sugarii ventilaţi mecanic

Profilaxia infecţiilor nozocomiale
 RECOMANDARE
 Pentru reducerea infecţiilor nozocomiale cu
VRS, pacienţii cu bronşiolită acută vor fi
izolaţi în saloane separate (C-III).
 Personalul medical se va spăla pe mâini
înainte şi după contactul cu pacientul (C-
III).
 Monitorizare
 deglutiţia
 tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia
 aportul de lichide p.o.
 oboseala
 bătăile aripioarelor nazale
 tirajul
 frecvenţa respiratorie
 episoadele de apnee
 frecvenţa cardiacă
 saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2)
 Criterii de externare
 A. Status respirator
 1. Frecvenţă respiratorie  70/min la sugari
 2. Părintele este capabil să permeabilizeze fosele nazale
utilizând pompa
 3. Pacientul nu este oxigeno-dependent (SpO2  92% în aerul
atmosferic)
 B. Statul nutriţional
 1. Pacientul primeşte lichide şi alimente p.o.
 C. Modalităţi terapeutice
 1. Pacientul este cu medicaţie orală
 D. Social
 1. Este posibil tratamentul la domiciliu
 2. Părintele poate administra terapia
 3. Familia a participat la decizia externării
 E. Urmărire
 1. Este posibilă urmărirea prin medicul de familie (toţi pacienţii
externaţi vor fi consultaţi de medicul de familie într-un interval
de 7 zile)
 Profilaxia complicaţiilor tardive

 10 studii cu corticosteroizi inhalatori în

prevenirea wheezing-ului recurent

postbronşiolitic

 5 - reducerea numărului de episoade de

wheezing
 Bronşiolita acută
Concluzii
 Diagnostic clinic
 Tratament
 Monitorizare
 detectarea apneei, hipoxemiei şi oboselii respiratorii
 Terapie de susţinere
 corectarea hipoxemiei
 administrare de lichide

 prevenirea oboselii respiratorii

 înlăturarea hipoxemiei
 manipulare minimă a pacientului