UMF Iaşi MEDICINĂ

Facultatea de Medicină Anul IV

Direcţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂ L. Română
Prof. Dr. Ioana Grigoraş Suport de curs

1
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

2
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

3
 CARACTERISTICI GENERALE

 sindrom – sumă de semne şi simptome, ce pot fi determinate de

numeroase cauze
 cauze multiple – acelaşi tablou clinic
 model fiziopatologic comun:
cauză

tulburări fiziopatologice primare specifice fiecărui tip de şoc

modificări compensatorii

tulburări decompensatorii

moarte
 grad mare de severitate a evenimentului cauzal
 netratat şocul duce la moarte
 tratamentul în şoc vizează tratarea cauzei şi întreruperea evenimentelor
fiziopatologice 4
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

5
 ŞOCUL
DEFINIŢIE
sindrom clinic determinat de diverse cauze şi care se
caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie
tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată

Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară

care asigură un aport adecvat de oxigen la ţesuturi, aport care
acoperă nevoile de oxigen
○ boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)
○ tablou clinic iniţial variabil (depinde de:
 severitatea deficitului de perfuzie
 factorul cauzal
 momentul evoluţiei temporale
 boli preexistente
○ tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal

6
ŞOCUL
hipoperfuzia tisulară – concept cheie –

aport inadecvat de O2 şi nutrienţi

sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a

balanţei între aportul şi consumul de oxigen al
ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi
disfuncţie a organelor şi sistemelor
datorie de O2
metabolism anaerob
acidoză metabolică
7
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

8
 ŞOCUL
CLASIFICARE (Weil şi Shubin)
 Şocul hipovolemic
scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
 Şocul cardiogen
scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
 Şocul obstructiv extracardiac
scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
 Şocul distributiv
maldistribuţie a fluxului sanguin datorită vasodilataţiei
+
 Șocul endocrin
9
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

10
 FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniţial:
 volumului sanguin circulant → şoc hipovolemic
 debitului cardiac → şoc cardiogen
maldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic

Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene

decompensatorii → cascadă de evenimente fiziopatologice ce
depind de:
 evoluţia naturală a bolii → agravare continuă
 intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi

SIRS cauză de şoc – sepsis

efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie
11
FIZIOPATOLOGIE

hipovolemia
 debitului cardiac
pot coexista în
orice tip de şoc
maldistribuția fluxului sanguin

orice tip de şoc poate în cursul evoluţiei

să treacă dintr-o formă în alta

12
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

13
DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE
ŞOC
Tabloul clinic variază funcţie de:
 tipul de şoc
 severitatea şocului
 factorul cauzal
 disfuncţii preexistente
 intervenţii terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOC

Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune arterială
Alterarea conştienţei
Oligurie
14
ŞOCUL

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL

STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la două întrebări:

Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
Este inima prea plină sau este goală?

TA = DC x RVS

15
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC
AL STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
 Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):
Extremităţi calde
Creşte amplitudinea undei de puls
Timp de umplere capilară normal
Vene periferice pline
TA diastolică mică
 Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):
Extremităţi reci
Amplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)
Timp de umplere capilară prelungit
Vene periferice colabate
16
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC
AL STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la întrebarea:

Este inima prea plină sau este goală?
 Este inima prea plină?
Vene jugulare turgescente
Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză
Dureri precordiale
Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace
Modificări ECG
 Este inima goală?
Vene jugulare colabate
Sete vie
Paloare
Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau non-
hemoragice
17
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

18
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

 Pulsoximetrie
 TA
 ECG
 Frecvența cardiacă
 Debitul cardiac şi alți parametri hemodinamici
 Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

19
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
 Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic
 Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul
încărcării cu oxigen a hemoglobinei
 Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor
 Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare:
○ Degetele de la mână, picior
○ Lobulul urechii
○ Aripa nasului
 Avantaje:
○ Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării sângelui arterial
○ Permite măsurarea frecvenţei cardiace
○ Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
○ Permite determinarea amplitudinii undei de puls
○ Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice
 Dezavantaje:
○ Nu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lac
○ Frecvente artefacte determinate de mişcare
○ Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
○ Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută
20
PULSOXIMETRIE

21
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
 TENSIUNEA ARTERIALĂ
 NONINVAZIV NEAUTOMAT
○ metoda palpatorie
○ metoda ascultatorie
 NONINVAZIV AUTOMAT
Avantaje:
○ metodă noninvazivă (fără riscuri)
○ metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)
○ măsurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
○ nu are acurateţe la valori mici ale TA
○ timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA
○ Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)
 INVAZIV
○ Cateter arterial
Avantaje:
○ Măsurare momentană a TA
○ Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA
○ Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine
○ Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)
Dezavantaje:
○ Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)
○ Necesită experienţă (puncţie arterială)
○ Necesită aparatură specială 22
CATETERUL ARTERIAL
măsurarea invazivă a TA

23
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI
CU STARE DE ŞOC

ELECTROCARDIOGRAFIA
Permite:
○ Determinarea momentană a frecvenţei cardiace
○ Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la
tratament
○ Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi
a răspunsului la tratament

24
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI
CU STARE DE ŞOC

FRECVENŢA CARDIACĂ
Se măsoară:
○ Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie
atrială)
○ Prin pulsoximetrie – puls periferic
○ Prin monitorizare ECG – puls central

25
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PARAMETRII HEMODINAMICI:
Presarcina
Presiunea venoasă centrala VD (CVC)
Volumul sistolic (ecocardiografie)
Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonară
Volumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)
Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)
Postsarcina
Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat. arterial)
Frecvența cardiacă (ECG)

26
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Parametri integrați:
Debitul cardiac
Variația volumului sistolic
Variația presiunii pulsului
Apa pulmonară extravasculară, …

MODALITAȚI DE MĂSURARE:
Cateter arterial – PICCO, LIDCO, VIGILEO
Cateter în artera pulmonară
Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană

27
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)
Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,
subclaviculară, axilară, brahială
Metode de măsurare:
○ Metoda coloanei de apă
○ Metoda automată (cu transductor)
Avantaje:
○ Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea
cordului (ventriculului drept)
○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Dezavantaje:
○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)
○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
○ la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă 28
CATETERUL VENOS CENTRAL
măsurarea presiunii venoase centrale

29
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

 Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului
într-un ram al arterei pulmonare
 Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena
cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram
principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.

30
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

31
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

32
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

33
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

34
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

35
CATETERUL
ÎN ARTERA PULMONARĂ

36
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
 Date hemodinamice:
○ Parametri măsuraţi:
 presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)
 presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)
 presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)
 debitul cardiac (metoda termodiluţiei)
 saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat
○ Parametri calculaţi:
 indexul cardiac, debitul-bătaie
 rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept)
 rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng),
 transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.
 Avantaje:
○ Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul
şocului
○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament
 Dezavantaje:
○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm.,
rupturi cord, etc.)
○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
○ interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă
37
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluţiei
○ intermitent (cateter Swan-Ganz)
○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv
○ Sistemul VIGILEO
ecocardiografia
○ transtoracică
○ transesofagiană
38
MĂSURAREA INTERMITENTĂ A DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluţiei -

39
MĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluţiei -

40
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluţiei
○ intermitent (cateter Swan-Ganz)
○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv
○ Sistemul VIGILEO
ecocardiografia
○ transtoracică
○ transesofagiană

41
SISTEMUL PICCO -cateter venos central + cater arterial special + aparat

42
SISTEMUL VIGILEO - cateter arterial special + celulă specială de presiune + aparat

43
SISTEMUL LIDCO – monitorizare minim invazivă a debitului cardiac

44
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:
 metoda termodiluţiei
○ intermitent (cateter Swan-Ganz)
○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
 metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
○ sistemul VIGILEO (cateter arterial + celulă specială + aparat)
○ sistemul LiDCO-invaziv/noninvaziv
○ Sistemul VIGILEO
 ecocardiografia
○ transtoracică
○ transesofagiană

45
ECOCARDIOGRAFIA

46
EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ECOCARDIOGRAFIA:
metodă minim invazivă de monitorizare hemodinamică

evaluează volumul telediastolic al ventriculului stâng

evaluează ejecţia ventriculului stâng
măsoară debitul cardiac
evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de
hipo- sau akinezie)
evaluează dinamica valvulară
evaluează lichidul pericardic

47
ALGORITME DE MANAGEMENT HEMODINAMIC

48
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT

(SvO2):
 măsurată în sângele atriului drept SvO2
 permite calcularea consumului de oxigen VO2
 permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O2 Da-vO2
 permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2
 permite monitorizarea răspunsului la tratament

49
ScvO2 surogat de SvO2

50
MONITORIZAREA SATURAȚIEI ÎN O2
A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT

51
 PARAMETRII HEMODINAMICI
ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul
hipovolemic
↑     ↑ ↑ 

Şocul ↑   ↑ ↑ ↑ ↑ 
cardiogen

Şocul septic ↑  ↑N N N   ↑

52
PARAMETRII HEMODINAMICI
ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC
LEGENDĂ:
○ FC – frecvenţa cardiacă
○ TA – tensiunea arterială
○ DC – debitul cardiac
○ PVC – presiunea venoasă centrală
○ PCPB – presiunea în capilarul pulmonar blocat
○ RVP – rezistenţa vasculară periferică
○ Da-v O2 – diferenţa arterio-venoasă a oxigenului
○ SvO2 – saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

53
MONITORIZAREA PACIENTULUI
CU STARE DE ŞOC
 Monitorizare respiratorie
○ Număr de respiraţii pe minut
○ Tip de respiraţie
○ Pulsoximetrie
 Monitorizare cardio-vasculară
 Monitorizare neurologică
○ Starea de conştienţă
 Monitorizarea temperaturii
○ Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
 Monitorizarea diurezei
○ Măsurarea orară a diurezei
 Monitorizarea gazelor sanguine
○ Analiza gazelor sanguine
54
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

55
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

 grup de sânge şi probă de compatibilitate

 electroliţi sanguini şi urinari
 uree şi creatinină sanguină şi urinară
 teste hepatice, amilaze
 hemoleucograma şi formula leucocitară
 trombocite şi teste de coagulare
 analiza gazelor sanguine
 ECG
 Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă

56
 STRUCTURA CURSULUI

 CARACTERISTICI GENERALE
 DEFINIȚIE
 CLASIFICARE
 FIZIOPATOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVALUAREA/MONITORIZAREA
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 TRATAMENT INIȚIAL

57
TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
instituirea precoce şi agresivă a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice

abord sistematic: ABC

58
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
 A şi B (airway and breathing):
 evaluarea clinică (număr de respiraţii şi mod de respiraţie)
paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei
 oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
 indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
○ hipoxemia ( PaO2)
○ insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)
○ semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
○ tulburări de conştienţă (  protecţiei căilor aeriene)
○ pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei 59

 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
 C (circulation):
resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât
normalizarea TA

OBIECTIVE:
 normalizarea volemiei
terapie de repleţie volemică
 normalizarea debitului cardiac
terapie inotropă
 normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
60
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
PRACTIC:
oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilator
acces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)
recoltare de sânge pentru probe
monitorizare ECG
monitorizare TA non-invaziv
cateter arterial
sondă urinară
sondă nazo-gastrică
cateter venos central
monitorizare temperatură centrală / periferică
cateter Swan-Ganz / ecocardiografie / … (dacă e cazul)

61