Sunteți pe pagina 1din 21

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI

INVESTIGAŢII ÎN PROTEINURIA
LA COPIL
 Proteinuria la copil este relativ frecventă şi
de cauză variabilă. Pentru practician este
important de a răspunde la câteva
întrebări esenţiale:
– reprezintă proteinuria expresia unei boli renale
silenţioase până în momentul descoperirii;
– are caracter permanent sau tranzitor;
– are origine glomerulară sau tubulară;
– în final trebuie definită etiologia şi iniţierea
unor măsuri terapeutice şi de supraveghere
adecvată.
Definiţie
 Proteinurie patologică: orice pierdere de proteine pe cale
urinară mai mare de 20 g/mol creatinină urinară.
 Microalbuminuria patologică: albuminurie mai mare de 1,2
g/mol de creatinină urinară.
 Proteinurie funcţională: orice pierdere de proteine pe cale
urinară întâlnită în condiţii particulare: febră, efort
prelungit, insuficienţă cardiacă. Condiţia esenţială pentru
definirea acestei entităţi este negativarea proteinuriei după
dispariţia condiţiilor particulare care au generat-o.
 Proteinurie ortostatică: proteinuria întâlnită doar la indivizi
în poziţie verticală, dispărând în clinostatism.
 Proteinurie secundară prezenţei unei proteine plasmatice
nespecifice: o proteină plasmatică anormală şi în cantitate
importantă ce nu poate fi reabsorbită la nivel tubular.
Condiţii de apariţie: mioglobinurie, hemoglobinurie,
amilazurie, proteinurie Bence-Jones.
Fiziopatologie
 Proteinuria glomerulară
– Prin ultrafiltrarea plasmei la nivelul capilarelor glomerulare
rezultă urina primară. Această filtrare are caracter selectiv.
Glomerulul permite trecerea liberă a apei şi a electroliţilor,
reţinând toate macromoleculele cu greutate moleculară mai
mare de 70000 Daltoni. Membrana bazală glomerulară,
endoteliul fenestrat şi procesele podocitare constituie bariera
principală care se opune pierderii de proteine pe cale urinară,
orice alterare a uneia din structuri va duce la apariţia
proteinuriei patologice. În condiţii normale, mici cantităţi de
albumină GM 66000 Daltoni trec prin filtrul glomerular, dar
este reabsorbită la nivelul tubului contort proximal, urmată de
catabolizare în lizozomii tubulari.
– O creştere a excreţiei urinare de albumine poate fi consecinţa
unei permeabilităţi crescute a barierei glomerulare, sau din
contră, diminuarea reabsorbţiei tubulare. Termenul de
microalbuminurie este utilizat pentru a descrie prezenţa unor
mici cantităţi de albumină în urină, ce pot apărea în stadiile
precoce ale unor nefropatii, în special în cazul nefropatiei
diabetice. Cu toate acestea nu este posibil de a se distinge
cauza glomerulară sau tubulară a microalbuminuriei.
 Proteinuria tubulară
– Proteinele cu GM mică sub 40000 Daltoni sunt filtrate şi
reabsorbite la nivelul tubului contort proximal. Este cazul
2 microglobulinei, retinol binding protein, 1
microglobulinei, lizozim, hormoni (vasopresină,
parathormon, insulină).
– În situaţii patologice (anoxie, toxicitate
medicamentoasă, etc) capacitatea celulei tubulare este
depăşită cu apariţia proteinuriei patologice cu GM mică.
Ca şi particularitate clinică, în aceste situaţii edemele
sunt absente. Prototipul proteinuriei tubulare în pediatrie
este reprezentat de sindromul Fanconi primar sau
secundar intoxicaţiei cu metale grele, cadmiu, litiu,
toxicitate la aminoglicozide.
 Proteinuria Tamm-Horsfall
– Proteina Tamm-Horsfall este o proteină
a cărei excreţie este fiziologică, prin
secreţie tubulară activă la nivelul ansei
ascendente Henle. Nu are semnificaţie
patologică.
Metode de detectare a
proteinuriei
 Metoda calitativă
– Metoda bandeletei urinare (Albustix, Labstix) constituie
metoda cea mai rapidă şi fiabilă pentru detectarea
proteinuriei. De elecţie metoda decelează cel mai adesea
albumina, fără a decela proteinele cu greutate
moleculară mică. Dacă se suspectează o aminoacidurie,
este imperios necesar să se detecteze proteinele tubulare
specifice, fie să se solicite electroforeza acizilor aminaţi
urinari. Se pot stabili şi corelaţii calitativ-cantitative
(Tabelul I).

+ 0,3-1 g/l
++ 1-3 g/l
+++ 3-10 g/l
++++ > 10 g/l
 Cauze de eroare a metodei:
– Fals pozitiv:
– urină foarte concentrată
– urină foarte alcalină (pH>7,5)
– hematurie, piurie, bacteriurie
– interpretare tardivă
– soluţii dezinfectante în recipienţi
 Fals negativ:
– urina foarte diluată
– urina acidă (pH<4,5)
– proteinurie tubulară
 Metode cantitative
– Studiul proteinuriei pe un spot urinar constituie metoda
de elecţie în pediatrie, corectând astfel erorile legate de
corectitudinea recoltării urinii pe 24 de ore, la care se
adaugă şi variaţiile circadiene ale proteinuriei în pediatrie.
– Se preferă raportul proteine/creatinină urinară pe un
eşantion de urină de dimineaţa, preferabil între orele 2-7,
valorile normale ale acestui raport fiind în relaţie cu
vârsta cronologică (Tabelul II).

Vârsta Proteine/creatinină urinară


(g/mol)
1-5 luni 80
5 l – 1 an 60
1-2 ani 45
2-3 ani 30
3-5 ani 20
5-7 ani 19
7-17 ani 18
 În practica curentă orice raport
proteine/creatinină urinară superior valorii
de 20 g/mol trebuie să fie un semnal de
alarmă. O valoare superioară celei de 400
g/mol corespunde unui sindrom nefrotic
cert. O valoare cuprinsă între 20-400
g/mol este mai frecvent întâlnită în
glomerulopatii. Totuşi, ideală ar fi
monitorizarea diferenţiată a albuminuriei
în comparaţie cu proteinuria globală, însă
metoda este puţin accesibilă
laboratoarelor de rutină.
 Studiul proteinuriei pe 24 de ore
– Metoda presupune recoltarea constantă pe
parcursul a 24 de ore a întregului eşantion de
urină, deziderat greu de realizat în pediatrie.
– Se defineşte ca limită superioară a normalului
o excreţie urinară de proteine < 4 mg/m2/oră
sau 100 mg/m2/zi. O excreţie urinară de
proteine superioară valorii de 40 mg/m2/oră
este specifică sindromului nefrotic. La adult
orice valoare ce depăşeşte 300 mg/zi este
considerată patologică.
Caracteristicile proteinuriei
 Caracteristicile proteinuriei glomerulare
– În condiţiile unei patologii glomerulare în urină se vor decela
proteine cu GM mare, în mod egal cu albumină, ca expresie a
celui mai important component plasmatic. Pentru utilitate
teoretică se poate calcula şi indicele de selectivitate, raportând
clearence-ul IgG la clearence-ul albuminei.
concentraţia urinară/ concentraţia plasmatică a IgG
Index de selectivitate =
concentraţia urinară/ concentraţia plasmatică de albumină
– În caz de sindrom nefrotic un index de selectivitate inferior
valorii de 0,1 (proteinurie selectivă) permite de a prezice
corticosensibilitatea, în timp ce o valoare mai mare de 0,2
(proteinurie nonselectivă) prezice o rezistenţă la cortizon.
 Caracteristicile proteinuriei tubulare
– O gamă largă de proteine sunt utilizate în practica
curentă pentru caracterizarea proteinuriei tubulare.
– 2 microglobulina cu GM 16600 Daltoni constituie cel
mai frecvent marker fără a avea o legătură cu
concentraţia plasmatică.
– Retinol binding protein (RBP) cu GM 21200 Daltoni are
avantajul de a fi mult mai stabilă decât 2
microglobulina, este de asemenea mai stabilă în urina
acidă.
– 1 microglobulina cu GM 27000 Daltoni este mult mai
stabilă decât 2 microglobulina. Pentru exprimare se
foloseşte raportul în relaţie cu creatinina urinară
(Tabelul III).
Proteine Valoare creatinină urinară (g/mol)
Proteine totale <20
Albumine 0,14-0,17
RBP <0,024
2 microglobulina 0,6-0,04
Lizozim 0,01-0,065
 Markerii necrozei tubulare
– Proteine cum sunt N acetil--D-
glucozaminidază şi
alanilaminopeptidază, proteine specifice
celulelor tubulare, pot fi decelate în
cantităţi importante în urină, în
condiţiile unei necroze tubulare, fără a fi
în relaţie cu filtrarea glomerulară.
PROTEINURIE INTERMITENTĂ
-proteinurie ortostatică
-febră
-efort fizic mare
-uropatie obstructivă

 Etiologia -insuficienţă cardiacă

proteinuriei la copil PROTEINURIE PERSISTENTĂ


Cauze glomerulare
– În evaluarea Leziuni ale membranei bazale glomerulare
-glomerulonefrite postinfecţioase
proteinuriei la copil -glomerulonefrită membrano-proliferativă

practicianul trebuie să -LES


-glomerulopatie diabetică
recunoască principalele -purpura Schönlein – Henoch

entităţi etiologice Diminuarea sau pierderea încărcăturii anionice a membranei bazale


-sindrom nefrotic cu leziuni minime
întâlnite în pediatrie, în Permeabilitate crescută pe nefronii reziduali
relaţie cu incidenţa, -insuficienţă renală cronică terminală
-status postnefrectomie
vârsta pacientului, etc. Modificări hemodinamice
Cauzele de proteinurie -hiperfiltrare în diabetul zaharat
Cauze tubulare
glomerulară şi tubulară Diminuarea reabsorbţiei tubulare a proteinelor filtrate
la copil sunt sintetizate -sindrom Fanconi
-sindrom Löewe (oculo-cerebro-renal)
în Tabelul IV. -galactozemie
-boala Wilson
-intoxicaţie cu vitamina D
-intoxicaţie cu metale grele
-pielonefrite
-necroza tubulară acută
Exces de proteine plasmatice (cu depăşirea capacităţii de reabsorbţie tubulară)
-maladia Waldenström
-crioglobulinemie
Proteinurie secretorie
-proteinurie Tamm-Horsfall
 Prevalenţa
– Studii populaţionale pediatrice extinse
indică o prevalenţă a proteinuriei în
procente de 1-10%.
Evaluarea practică a proteinuriei

 În faţa unei proteinurii patologice + sindrom


edematos se recomandă în practică următorul
protocol:
– 1. Confirmarea proteinuriei pe mai multe eşantioane de
urină conform tehnicilor enunţate mai sus.
– 2. Anamneză şi examen clinic:
 Antecedente familiale: proteinurie la alţi membrii din
familie, fraţi, surori, alte antecedente (surditate, cecitate),
antecedente renale (polichistoză, hipertensiune arterială,
nefropatie diabetică, insuficienţă renală).
 Antecedente personale: infecţii urinare în repetiţie, poliurie,
enurezis, dureri abdominale, infecţii cronice, consum de
toxice exogene, medicamente, etc.
 Examen clinic: măsurarea tensiunii arteriale, curbă staturo-
ponderală, examen cutanat (LES, purpură Schönlein –
Henoch), examen cu lampa Wood în caz de suspiciune de
scleroză tuberoasă Bourneville, examen urogenital
amănunţit, etc.
3. Examinări
Bandeleta urinară: proteinurie +  +++

paraclinice Confirmarea proteinuriei prin raportul


proteine/creatinină urinară
 Investigaţiile
paraclinice propuse Cercetarea unei atingeri extrarenale -investigaţii precise

trebuie să (febră, efort fizic, insuficienţă cardiacă) -repetate examinări

încadreze cât mai


fidel dacă este Proteinurie izolată fără atingere renală
sau sistemică (examen clinic normal, TA,
Proteinurie cu atingere renală sau sistemică
asociată (HTA, hematuriei, edeme, sindrom
vorba de o uree, creatinină, clearence creatinină
endogenă, electroliţi, albumine, proteine
nefrotic, funcţie renală alterată, anomalii de
complement)
proteinurie totale, sediment urinar, C3, C4, normale)

ortostatică, Caracteristicile proteinuriei


intermitentă sau Evaluare aprofundată
persistentă (Figura Ortostatică Intermitentă Persistentă
1). - monitorizare - monitorizare
la 3 luni
non-ortostatică

Biologie Imunologie Imagistică Biopsie renală


- cuantificarea - C3, C4 - ecografie
proteinuriei - ASLO renală
- colesterol - AAN - U.I.V.
- trigliceride - AADN
- proteinurie - ANCA
- electroforeza - Markeri VHB,
proteinelor urinare VHC, HIV
- măsurarea FRG
Caracteristicile diferitelor entităţi de
proteinurie:
 Proteinurie ortostatică: în eşantioanele matinale proteinuria
este absentă, după câteva ore de efort sau ortostatism eşantionul
de urină se pozitivează pentru proteine. Biochimic proteinuria
ortostatică nu este selectivă. Patogeneza ei este incertă şi are o
evoluţie favorabilă în timp. Se impune totuşi prudenţă în
afirmarea proteinuriei ortostatice.
 Proteinurie intermitentă: se impune totdeauna un bilanţ clinic
şi nefrologic amănunţit cu repetarea reevaluării după 3 luni. Dacă
proteinuria persistă se va reevalua biologic, metabolic şi
imunologic şi se va lua în discuţie puncţia-biopsie renală.
 Proteinurie persistentă: se impune evaluarea funcţiei renale
(uree, creatinină plasmatică, clearence creatinină endogenă,
măsurarea tensiunii arteriale, cercetarea hematuriei, ionogramă
sanguină, electroforeza proteinelor serice, albumine, colesterol
plasmatic, imunologie – C3, C4, AAN, AADN, ANCA, ASLO, etc),
ecografie renală. După acest bilanţ complet şi în contextul clinic se
va lua în discuţie puncţia-biopsie renală.
Indicaţiile PBR în proteinurie la
copil
 1. Proteinurie cu FGR < 50 ml/1,73m2/min (exceptând
convalescenţa după o glomerulonefrită acută).
 2. Proteinurie > 40 mg/m2/zi (1 g/zi la adolescent şi
adult) sau raport proteine/creatinină urinară > 400 g/mol.
 3. Proteinurie cu anomalii persistente ale sedimentului
urinar (leucociturie, eozinofilurie, hematurie).
 4. Proteinurie cu persistenţa unor valori scăzute a
fracţiunii C3 a complementului (exceptând convalescenţa
unei glomerulonefrite acute poststreptococice).
 5. Proteinurie cu modificări serologice sugestive pentru o
boală de sistem.
 În concluzie: prezenţa unei proteinurii la
copil este un semn relativ alarmant. Cel
mai adesea poate semnifica o infecţie
urinară, dar poate de asemenea
acompania o glomerulopatie severă, cu
debut silenţios până la decelarea
proteinuriei. În absenţa unor cauze
iatrogene, investigaţiile trebuie să
demareze imediat şi sistematic. În condiţii
bine codificate examenul histopatologic
prin PBR va stabili un diagnostic definitiv.