Sunteți pe pagina 1din 52

Infecţia urinară a copilului

Infecţiile urinare înglobează un spectru larg de


sindroame clinice care au comun şi caracteristic o
cultură pozitivă şi semnificativă din urină, sub
rezerva unei recoltări adecvate.
Infecţiile urinare (IU) pot avea o definiţie
etimologică, istorică, anatomo-patologică, clinică,
bacteriologică, radiologică, evolutivă sau conform
terenului.
Definiţia bacteriologică a IU se bazează
pe concentraţia bacteriană găsită în urină, care este
cu identificarea uneia sau a mai multor bacterii,
criteriul major al interpretării rezultatului culturilor.
Acest criteriu depinde el însuşi de tabloul clinic
şi de teren.
Definiţia etimologică a cuvântului
pielonefrită se bazează pe inflamaţia bazinetului şi a
parenchimului renal, etimologia cistitei raportându-se
la inflamaţia vezicii.

Este esenţial pentru evaluarea demersurilor


diagnostice (recoltarea de urină, imagistic) sau
terapeutice de a avea definiţii clare şi comune ale
diferitelor categorii de infecţii urinare.
Infecţii urinare complicate şi necomplicate
Până la începutul anilor 80, IU atât la copil, cât şi
la adult, se definea în mod esenţial prin localizarea
presupusă înaltă sau joasă, ceea ce condiţiona
prognosticul şi tratamentul.

Căutarea criteriilor fiabile a localizării, a


criteriilor clinice, biologice sau radiologice s-a dovedit
adeseori a fi dificilă sau decepţionantă, nici unul dintre
aceste criterii neputând fi absolutizate.

De la acea dată au apărut, la început în literatura


pentru adulţi, termenii din limba engleză:
uncomplicated şi complicated urinary tract infections.
Această terminologie este dificil de “mânuit”.
Adjectivul necomplicat asociat unui IU poate să se
traducă prin:
-IU ne-complicată;
-IU simplă;
-IU primitivă;
-IU fără factor de risc.

Conceptul complicated infection nu corespunde


doar IU complicate, ci implică o dinamică posibilă spre
o evoluţie complicată şi poate fi mai apropiată de
parafraza: infecţie cu potenţial sau cu posibil risc,
eventual infecţie secundară.
Definiţiile în patologia adultului
În practică, aceşti termeni au fost utilizaţi în
infecţiile adultului, în protocoale de încercări
terapeutice, pentru a obţine clase omogene de pacienţi
şi a compara rezultatele tratamentelor aplicate. Ei au
permis definirea criteriilor de includere şi excludere,
de aceea se găsesc în directivele de elaborare a
protocoalelor internaţionale.
Astfel, în patologia adultului, Stamm a
individualizat:

» Acute uncomplicated urinary tract infection:


infecţie urinară acută necomplicată sau simplă

Este vorba de un sindrom clinic care


corespunde tabloului de cistită acută şi care survine
la femeia tânără, fără antecedente renale sau
urologice cunoscute.

Criteriile de excludere sunt cele care


orientează spre o infecţie a parenchimului renal, cu
febră ridicată + dureri lombare.
» Acute noncomplicated pyelonephritis:
pielonefrita acută ne-complicată

Acest sindrom este caracterizat clinic


prin:
 febră;
 frisoane;
 dureri lombare;
 greţuri  vărsături.

simptome care survin în general la o


femeie între 18-40 ani, fără sarcină.
» Complicated urinary tract infection: infecţia urinară cu
risc sau complicată
Acestea sunt infecţiile femeilor mai în vârstă şi, în
general, ale bărbatului dar şi alte situaţii de IU definite ca
fiind cu risc:
 prezenţa unei sonde urinare sau cateterism vezical
intermitent;
 reziduu urinar post-micţional superior la 100 ml;
 uropatiile obstructive (calcul, anomalie funcţională sau
neurogenă sau anatomică a evacuării vezicale);
 reflux vezico-ureteral sau altă anomalie urologică;
 hiperazotemie de origine renală;
 transplantul renal.
» Asymptomatic bacteriuria (bacteriuria asimptomatică),
constituie grupa 4-a
Dificultăţi şi controverse în pediatrie
Aceste criterii şi aceste definiţii sunt dificil de
aplicat în pediatrie.

Febra poate fi singurul semn clinic al unei


pielonefrite (!).

Infecţii urinare anterioare pot trece astfel


inaparent, dar să lase cicatrici renale.

Starea urologică subiacentă şi îndeosebi prezenţa


refluxului vezico-ureteral este necunoscută la prima
infecţie urinară.
O cistită poate evolua în “climat” febril, dacă
este concomitent cu o infecţie virală a căilor aeriene
superioare.

Chiar şi literatura recentă pediatrică


subliniază că aproape fiecare autor are propriile
definiţii.

Definiţiile IU au parcurs în ultimii 20 de ani


mai multe etape.
1983: Sidor şi Resnick

Aceşti autori propun modalităţile terapeutice în


funcţie de 3 categorii de bolnavi:

• Infecţiile urinare simple fără antecedente, dar există


surpriza de a le descoperi la nou-născut (şi atunci nu sunt
simple);

• Pielonefritele acute şi infecţiile cu risc, dar ele nu sunt


definite clar;

• Infecţiile recidivante.
1985: Ogra şi Faden

Ei definesc 5 categorii de infecţii urinare:


• bacteriurie simptomatică sau infecţie urinară acută ne-
complicată corespunzând clinic unei cistite;

• bacteriuria asimptomatică;

• infecţia urinară înaltă sau infecţia acută de căi urinare


complicată şi corespunzând unui abces renal, unei
pielonefrite acute sau unei infecţii care survine pe o
anomalie de căi urinare, calcul sau boală generală;

• infecţia urinară recidivantă;

• infecţia urinară persistentă.


1987: Burns şi colab.

În momentul deciziei terapeutice, aceşti autori


introduc termenii de complicat sau necomplicat.

Ei recomandă tratamentul în ambulator al


infecţiilor simple şi în spital al celor cu risc, adică:

• sugarii sub vârsta de 3 luni


• cea mai mare parte a copiilor având o
simptomatologie de pielonefrită şi cu un obstacol,
funcţional sau mecanic, pe căile urinare.
1987: Stork

Pentru acest autor, infecţia urinară ne-complicată


sau simplă este localizată jos, adică la nivel de vezică şi
uretră.

El individualizează infecţiile urinare înalte sau


pielonefritele şi infecţiile urinare cu risc, pe calcul sau
anomalie urologică.

Dar în cadrul deciziei terapeutice, el nu vorbeşte


decât de pacienţii cu o simptomatologie de cistită şi care
pot fi trataţi cu antibiotice per os şi de bolnavii care
prezintă semne de pielonefrită şi sunt trataţi pe cale
parenterală (!).
Atitudini în anii următori:

În recomandările terapeutice ale lui McCracken


(1989) termenii de infecţie urinară simplă sau cu risc sunt
utilizaţi doar în momentul discutării duratei
tratamentului.
Shapiro foloseşte doar cuvântul pielonefrită şi
decizia terapeutică este în funcţie de aspectul clinic al
copilului, de vârstă şi complianţa presupusă la tratament.

Hellerstein accentuează importanţa deciziei


terapeutice şi spitalizarea unui bolnav cu IU febrilă
(temperatura  380C). În special înaintea vârstei de 2-3
luni, toţi sugarii cu IU febrili sunt spitalizaţi.
Acest autor diferenţiază infecţia cu risc (complicată)
de infecţia simplă (necomplicată) pe un ansamblu de
criterii:
* Infecţiile urinare cu risc:
 febră superioară la 390C;
 stare generală alterată;
 aspect toxic (facies piuric);
 vărsături;
 deshidratare importantă (severă).

* Infecţiile urinare simple:


 febră moderată;
 stare generală bună;
 copil capabil de a-şi lua lichidele şi medicamentele p.o.;
 deshidratare absentă sau uşoară.
Pentru Nash şi Seigle, nici clinica şi nici examinările
biologice de rutină, nu permit de a diferenţia pielonefritele
de infecţiile urinare joase, pentru majoritatea pacienţilor.

Clinicianul este acela care judecă dacă infecţia este


limitată la porţiunea joasă a tractului urinar sau prinde
rinichiul sau dacă există chiar riscul bacteriemiei.

În 1997, Rushton revine la definiţiile clinice şi


biologice de cistită, de pielonefrită acută şi de bacteriurie
asimptomatică. El nu vorbeşte despre termenii complicated
şi uncomplicated.
Definiţia lui Batisky a infecţiilor urinare simple şi cu risc
este cea care se apropie cel mai mult de concepţia Infecţiologiei
adultului.

O IU complicată sau cu risc este cea care este asociată


unei anomalii funcţionale sau structurale a căilor urinare,
incluzând refluxul vezico-ureteral, obstrucţiile căilor urinare
(valvă de uretră posterioară, sindrom de joncţiune), anomaliile
de golire ale vezicii, gesturile instrumentale şi litiazele.

Autorul recunoaşte că aceste anomalii sunt în general


căutate şi diagnosticate în decursul unei infecţii urinare, ceea ce
face ca această definiţie să fie puţin utilizabilă pentru luarea
deciziei terapeutice iniţiale. Acest concept nu implică vârsta
pacientului şi nici impresia clinică.
Consensul unei societăţi de patologie infecţioasă asupra
pielonefritei acute
Literatura anglo-saxonă şi americană nu au căutat să
impună definiţii simple şi acceptate de către toţi pentru
diferitele infecţii urinare.
În 1990, în cadrul Consensului Societăţii de Patologie
Infecţioasă de Limbă Franceză asupra antibioterapiei
infecţiilor urinare, aceste probleme au fost subliniate şi au
fost admise următoarele definiţii pentru pielonefrita acută a
adultului:
» Pielonefrita acută: asocierea unei febre superioare la
38,50C, a unei bacteriurii semnificative şi a semnelor
biologice de inflamaţie, acest ansamblu ne-prejudiciind
importanţa leziunilor subiacente;
» Pielonefrita acută primară survine pe un aparat
anatomic normal, în absenţa refluxului,
obstacolului, corpului străin şi în afara oricărei
manopere urologice precedând infecţia.

În cursul acestui consens, numai pielonefritele


acute şi cistitele copilului au făcut obiectul
propunerilor terapeutice fără introducerea noţiunii
de infecţie urinară simplă sau complicată.
Bacteriuria asimptomatică, reşuta, reinfecţia,
suprainfecţia

Sunt mai puţin controverse pentru alte definiţii


care se referă la infecţiile urinare.
Bacteriuria asimptomatică este definită ca existenţa
unei infecţii de tract urinar afirmată de prezenţa
bacteriilor în cultura de urină în concentraţii
superioare la 105 bacterii/ml în absenţa simptomului
clinic de "prindere " a aparatului urinar.
Infecţia urinară poate să fie recidivantă prin
reşută sau reinfecţie.
Reinfecţia este dată de infecţii succesive cu
bacterii diferite.
Diferenţa suşelor este fondată pe studiul speciei,
antibiotip, biotip şi serotip.

În timpul unei reşute, bacteria izolată este


identică cu primul germene cauzal şi survine în 4
săptămâni de la prima infecţie.

O suprainfecţie este definită prin apariţia unei


noi suşe bacteriene în cursul tratamentului.
Concluzii:
Intuitiv, este destul de uşor de a individualiza
conceptele de IU simplă sau cu risc, dar trebuie să se
realizeze un acord asupra factorilor de discriminare dacă
se doreşte servirea de aceşti termeni pentru a elabora o
decizie terapeutică adecvată.
Diferiţii factori care fac "bascularea" unui IU,
indiferent care ar fi localizarea presupusă într-o categorie
sau alta, pot fi următorii:
- vârsta;
- impresia clinică de gravitate;
- anomalia arborelui urinar;
- bacteria sau rezistenţa particulară;
- imunodepresia;
- boală generală.
O mare parte a acestor criterii nu vor fi
recunoscute, însă, decât "a posteriori".

Acesta este motivul definirii cât mai


perfecte a diferitelor categorii de pacienţi, cu
scopul explorării şi tratării lor cât mai adecvat şi
omogen posibil (ideal, concept unic de judecată).
Probleme în elaborarea diagnosticului
microbiologic al IU la copil
Deoarece urina este în mod normal sterilă,
diagnosticul IU ar trebui să fie uşor. Dar prezenţa
bacteriilor nu implică, dacă sunt într-un număr
oarecare, o patologie !
Invers, o anumită patologie (balanita, vulvo-
vaginita, intertrigo, traumatisme, Trichomoniae, etc)
poate fi responsabilă de simptome care evocă o IU în
absenţa bacteriuriei.
Există numeroase cauze de rezultate eronate,
făcând examinarea neinterpretabilă şi conducând,
din păcate, la un fals diagnostic ceea ce poate avea
consecinţe terapeutice sau poate conduce la explorări
radiologice inutile.
Recoltarea urinii
Tehnici:
1) Recoltarea urinii din mijlocul jetului, este
tehnica cea mai simplă la copilul mare, după
efectuarea toaletei locale temeinic, cu apă şi săpun.

Primul jet trebuie eliminat pentru că el conţine


până la 104 bacterii/ml.

Fără a fi întrerupt, mijlocul jetului este recoltat


într-un recipient steril.
2) Recoltarea cu ajutorul unei pungi, se face mai ales
la sugar şi copilul mic. După o dezinsecţie serioasă, se
fixează punga, dar ea va fi schimbată după cel târziu 30
minute din cauza contaminării rapide cu germeni perianali.
Un studiu al lui Edelman şi colab. a arătat că
frecvenţa contaminării este în jur de 37% la prematuri,
ajungând până la 50% la fete (vaginite).
3) Puncţia suprapubiană, deşi a fost lansată cu mare
succes, este tot mai puţin folosită, fiind rezervată sugarilor
în caz de rezultate dubioase sau dacă se suspectează
bacterii anaerobe.
4) Prelevarea cu sondă, nu este recomandată
deoarece ea favorizează introducerea de bacterii în vezică şi
este responsabilă de 1-5 % din bacteriuriile constatate la
pacientul sondat.
Transportul urinii
Al 2-lea element determinant în acurateţea
diagnosticului microbiologic al IU este transportul
urinii recoltate în sticle sterile.

Nu trebuie să se depăşească 30' -maximum 60'


până la însămânţare.

Urina păstrată la temperatura camerei


reprezintă cauza cea mai frecventă a datelor fals-
pozitive.
Examenul citobacteriologic al urinii
Examenul microscopic: Ne interesează în principal
leucocituria şi bacteriuria.
Leucocituria
Ea este în mod normal inferioară sau egală cu
10/mm3 (sau 10.000/ml), ceea ce corespunde filtrării
leucocitelor de către rinichi.
Leucocituria se calculează cu hemocitometru.
O leucociturie superioară la 20/mm3 poate fi
considerată ca patogenă.
S-a demonstrat că o piurie este detectată la 96%
dintre pacienţii simptomatici care prezintă o bacteriurie
superioară sau egală cu 105/ml.
Cu toate acestea, uneori, o piurie se poate observa
fără bacteriurie.
Cauze de piurie fără bacteriurie:
- tratament antibiotic prealabil;
- boală febrilă sistemică;
- urină concentrată (deshidratare);
- iritaţie legată de prezenţa unui cateter;
- apendicită, glomerulonefrită acută, nefrită interstiţială
(abacteriană);
- calculi renali;
- gastroenterite;
- infecţii ne-bacteriene: Candida, Mycoplasma,
Mycobacterii;
- Chlamydia;
- uretrite, vaginite, leucoree;
- chirurgie reconstructivă folosind ţesuturi intestinale.
Se observă rareori şi inversul, absenţa
leucocituriei cu bacteriurie, în 3 situaţii:

• contaminarea bacteriană a unei urini sterile;

• stadiu precoce al unei infecţii dacă reacţia


inflamatorie nu a avut încă timpul să se dezvolte;

• bacteriurie asimptomatică (colonizare fără


infecţie).
Bacteriuria
Deşi mai puţin fiabilă decât bacteriuria
cantitativă, căutarea germenilor la examenul direct
poate fi foarte utilă.
Ea se observă mai bine pe urinile
centrifugate.
Un examen direct pozitiv din urina
centrifugată şi colorată corespunde la o bacteriurie
superioară la 104/ml.
Sensibilitatea examenului direct a unei urini
centrifugate variază între 60 - 100 %, iar
specificitatea este de 59 - 97 %, după diferitele
studii.
În acelaşi timp trebuie ştiut că o leucociturie
crescută poate masca bacteriile, iar unii germeni
cum ar fi Pseudomonas, care se colorează greu în
Gram, pot "trece" neobservaţi.

Examenul direct ne aduce şi alte informaţii:


- prezenţa unei hematurii;
- a celulelor epiteliale;
- a cilindrilor (!);
- cristalelor.
Un studiu relativ recent al lui Hoberman,
pe 4253 copii, concluzionează că absenţa la
examenul direct a leucocitelor şi bacteriilor
poate dispensa planul de investigaţii de cultură.

Invers, prezenţa simultană a leucocitelor


şi bacteriilor la examenul direct trebuie să incite
la neaşteptarea rezultatelor culturii pentru
începerea tratamentului într-un caz dat !
Cultura
Însămânţarea urinii se face pe mediii selective (!)
Examenul primordial este numărătoarea
germenilor.
Aceasta se realizează prin diluţie sau prin tehnica
lamei speciale.
Rezultatele sunt obţinute în 24 ore, cu excepţia
unor bacterii a căror cultură este mai dificilă,
pretinzând 48 ore de incubaţie.
De la lucrările lui Kass şi Finland, s-a stabilit că
sunt indispensabile culturile cantitative.
Kass a definit un prag superior sau egal la 105/ml ca
fiind semnificativ la adult, dar acesta nu a fost validat la
copil, deşi noi am preluat acest termen de la adult.

Acest prag este totuşi interpretabil dacă urina "stă"


3 ore în vezică, permiţând multiplicarea bacteriilor.

Acest prag, care corespunde unei culturi


monobacteriene, este specifică în 90 % din cazurile de IU,
pentru o prelevare de urină din mijlocul jetului.

Totuşi, cam în 15 % din cazuri, se constată o IU


adevărată cu o numărătoare a germenilor inferioară la
104/ml, în special pentru levuri şi coci.
Hellerstein admite un prag superior sau egal la
104 pentru băieţi, din urina recoltată din jetul mijlociu
(rămâne însă o probabilitate de 95% a infecţiei dacă
urocultura arată peste 105/ml germeni).

Un prag semnificativ de 104/ml este acceptat


pentru urina obţinută prin cateterism şi un prag de
102/ml pentru urina recoltată prin puncţie supra-
pubiană.

Cu toate acestea, un număr de factori pot


diminua numărul de bacterii şi să explice adevărata
infecţie la culturi cantitative inferioare la 105/ml.
Cauzele care explică o diminuare a bacteriuriei

- micţiuni repetate care împiedică multiplicarea


bacteriilor în vezică;
- colonizarea fără infecţie;
- prezenţa în urină a substanţelor antibacteriene
utilizate pentru toaleta locală;
- tratamentul cu antibiotice;
- microorganism cu creştere lentă (coci, Candida);
Cauzele care explică o diminuare a bacteriuriei
(continuare)

- urini "diluate": în 50 % din cazuri, numărătoarea =


< 105/ml;
- ph-urinar scăzut;
- obstrucţie ureterală completă;
- infecţie localizată pe uretră sau în altă parte decât în
vezică (prostată-rar, dar posibil şi rinichi - cu
obstrucţie concomitentă);
- infecţii ne-bacteriene.
În unele cazuri, este util de a pretinde
hemoculturi, în special la nou-născuţi băieţi.

Riscul bacteriemiei la pacienţii suferind de


pielonefrită este de 15-20%.

Interpretarea rezultatelor trebuie să fie


foarte critică, ţinând seama de toţi factorii care
influenţează bacteriuria şi leucocituria.

Următoarea schemă poate fi folosită dacă


bacteriuria este superioară sau egală cu 105/ml.
Piurie izolată Bacteriurie izolată
Piurie +
Bacteriurie

Cultură Cultură
Cultură

Pozitivă (infecţie la
Negativă Pozitivă
debut, fără reacţie
inflamatorie)

Repetarea examenului

Piurie + Bacteriurie 0
Bacteriurie

IU Bacteriurie Contaminare
Repetare ! IU
Tratament (!) asimptomatică
(tratament bine Tratament (!)
judecat)
Cazuri particulare

» Bacteriuria este inferioară sau egală la 104/ml şi


există două sau mai multe bacterii - indiferent cât este
leucocituria, este vorba de o contaminare, iar examenul
citobacteriologic al urinii trebuie din nou practicat:
- fie leucocituria este normală şi urina trebuie
considerată ca fiind sterilă;
- fie este crescută şi atunci avem în vedere
cauzele care pot explica o diminuare a bacteriuriei.
» Prezenţa a 2 germeni la o concentraţie superioară sau
egală la 105/ml. Poate fi vorba de o infecţie cu doi
germeni (5-10 % din infecţiile urinare).
Examinările trebuie refăcute pentru confirmarea
rezultatelor.
Infecţiile cu 3 germeni sunt excepţionale şi fără
contextul unei patologii rare (fistule, spina bifida),
trebuie să fie considerate ca o contaminare.

» Bacteriologic - toate bacteriile pot sta la originea unui


IU şi invers, orice bacterie poate fi contaminantă:
Stafilococ coagulazo-negativ, Enterococ, Pseudomonas,
Acinetobacter, Flavobacterium.
Valoarea testelor rapide
Marea majoritate a examenelor de urină care
parvin în laboratoare sunt suspectate ca fiind posibil
pozitive pentru o infecţie urinară şi determină o
încărcătură importantă de muncă.
Ar fi deci util pentru clinician de a dispune de un
test de depistaj fiabil şi simplu, care să permită de a nu
trimite la laborator decât urinile suspecte.
Principala metodă utilizată este cea a bandeletei,
permiţând detectarea îndeosebi a leucocituriei şi
bacteriuriei.
Leucocituria

Ea este detectată prin testul leucocit-esterazei,


bazat pe măsurarea activităţii esterazice a PMN prezente
în urină, alterate sau nu.

Pragul acestui test de detecţie este de 10


leucocite/mm3.

El se efectuează la temperatura ambiantă (excluse


urinile păstrate la + 40C) şi se citeşte în 2 minute:
•Rezultate fals negative sunt observate dacă numărul
leucocitelor este mic (inferior la 15 leucocite /mm3).
•Rezultate fals pozitive pot fi date de prezenţa
leucoreei, a unor cantităţi mari de acid ascorbic în
urină, de tratament cu nitrofurantoin sau
gentamicină, sau a unor mari cantităţi de albumină.

Sensibilitatea acestui test la adult variază între


75 şi 85,6 %, specificitatea sa este de 55-94 %,
valoarea sa predictivă pozitivă este de 39,9 -51 %, iar
valoarea sa predictivă negativă este de 81-96 %.
Bacteriuria

Ea este detectată prin testul nitriţilor. Principiul


se bazează pe faptul că marea majoritate a germenilor
responsabili de IU sunt enterobacterii, care reduc
nitraţii în nitriţi.
Pentru a fi interpretabil, acest test trebuie
efectuat pe urină care a "stat" cel puţin 3 ore în
vezică.
Pragul său de detecţie este de 106/ml.
Se citeşte în 30 secunde.
Principalele motive ale slabei sale sensibilităţi sunt:
• prezenţa de germeni care nu reduc nitraţii (Acinobacter,
levuri, unii stafilococi);
• urina diluată care nu a "stat" suficient în vezică, ceea ce
este frecvent întâlnit la copil.

Urina de dimineaţă dă rezultatele cele mai bune.

Alte cauze de rezultate fals negative sunt: un regim


fără legume, diureticele, un pH inferior la 6.

Sensibilitatea testului nitriţilor variază la adult de la


35 la 50 %, specificitatea de la 48 la 95,8 %, valoarea sa
predictivă pozitivă este de 51-67,6 %, iar valoarea sa
predictivă negativă variază de la 81 la 90 %.
În termeni practici, bandeletele pot fi de
ajutor clinicianului în cazul negativităţii celor 2
teste, permiţându-i să excludă o IU, sau în caz de
pozitivitate a celor 2 teste, evocând clar o IU, cu
rezerva unei utilizări riguroase a bandeletelor.

"Bandeleta" nu este un test diagnostic, ci


un test de depistaj rapid şi simplu, de
interpretare, în funcţie de datele clinice.
Concluzie
Examenul de urină este un examen dificil de
interpretat deoarece el este foarte dependent de
numeroşi parametrii legaţi nu numai de individ, ci
şi de numeroşi factori exogeni.

Este nevoie de un simţ critic (şi autocritic) şi


de o colaborare a clinicianului cu bacteriologul.